胆心反射和胆心综合征

胆心反射

　　很多外科医生把胆心反射和胆心综合征的概念互相混淆，包括部分经验丰富的内科医生同样如此，即使是简单的问题也应该细致的了解。
胆心综合征是由于胆道疾患所引起的冠状动脉供血不足、心脏活动失调以及心电图异常的临床综合征。与胆心反射存在本质区别。但二者有内在的密切联系。
　　胆心综合征的发病机制：心脏受Ｔ２—８脊神经支配，而胆囊、胆总管受Ｔ４—９脊神经支配，二者在Ｔ４～５脊神经处存在交叉。当胆道有炎症及胆管内压力增高时，通过Ｔ４—５神经反射引起冠状动脉收缩，血流减少，诱发心脏活动失调。另外，血液中胆红素及胆酸浓度增高时可兴奋迷走神经，引起迷走神经反射，也可直接抑制心肌细胞能量代谢，降低心脏活动功能。
　　临床上部分胆心综合征的病人，常被误认为冠心病等，经治疗效果不好，主要原因是未能根除原发病。急慢性胆囊炎、胆囊结石、胆总管结石是引起胆心综合征的主要原因。急慢性胆囊炎、胆囊结石，经手术切除胆囊后，或胆总管结石取除后，心前区疼痛及心电图异常获得改善。
　　胆心反射是指胆道手术时由于牵扯胆囊，或探查胆道时所引起的心率减慢、血压下降甚至心跳骤停等现象。它的发生是建立在完整的反射弧基础下，即胆囊壁内脏神经感觉纤维受到刺激，经左侧迷走神经内传入纤维将兴奋传至延髓内副交感低级中枢(迷走神经脊核)，释放冲动再经过左侧迷走神经内副交感纤维到达心脏。
　　胆心综合征只有手术治疗才能使继发的心脏损害得以改善。当伴有严重感染的病人可能存在中毒性新陈代谢失调时，必须先控制炎症，改善新陈代谢，提高机体抵抗力，术前需常规使用胆碱能Ｍ受体阻滞剂如阿托品、６５４—２，手术中常规１％普鲁卡因封闭胆囊三角，以减少胆心反射的发生。

胆心反射的发生机制： 在胆囊心脏之间通过左侧迷走神经的上、下行纤维构成一个完整的反射弧，其具体途径是:胆囊壁的内脏感觉神经未梢受到刺激，经左侧迷走神经的传入纤维将兴奋传导至延髓内副交感低级中枢(迷走神经背核)，释放冲动再经左侧的迷走神经内副交感纤维到达心脏.其结果是: 冠状血管痉挛，窦房结兴奋性降低，特异性传导系统的传导速度减慢，心肌收缩力减弱，心输出量减少，血压下降，甚至是心跳骤停

当手术牵连胆囊时患者血压或心率下降幅度等于或大于基础血压或心率的20%，并伴ECG改变时定义为胆心反射。胆心反射一旦发生，立即通知手术医师暂停手术，同时加快输液200~300 ml，给予静注升压药麻黄素10~15 mg,阿托品0.5 mg，待血压、心率平稳后行手术。老年人、原有心脏病术前检查发现有ECG改变者、急诊手术者易发生，可能与急诊手术前准备不够充分，部分患者存在酸碱、水电解质紊乱有关，故为了有效预防胆心反射的发生，应加强术前准备，尽量改善心功能，避免不必要的急诊手术，即使急诊手术也应尽量完善术前准备。有条件者，尤其是老年患者、急诊患者、原有心脏疾患、术前ECG有改变者应首选全麻。体会：①手术前应常规肌注抗胆碱药阿托品0.5 mg。②老年、ECG异常或条件允许应考虑选用全麻。③手术开始常规应用镇静药及面罩吸氧。④外科医生进腹后行Calot三角封闭。⑤出现胆心反射应立即暂停手术，静注阿托品、麻黄素，适度扩容，待血压、心律恢复正常后再继续手术。⑥围术期加强监测。