|
作者：方仕文 黄松涛 郑智航 康超 沈海林 刘珏 刘宝华 【关键词】 Dixon术后 随着人们对生活质量的要求越来越高，以及医疗器械的不断发展，Dixon手术（直肠癌前切除术）已逐渐成为治疗直肠癌的主要手术方式。术后吻合口瘘不但造成病人身心痛苦，经济费用增高，而且也是围手术期死亡的主要原因，目前尚无有效的预防措施，使外科医师深受困扰。本文结合我院近5年来124例直肠癌Dixon手术发生吻合口瘘的原因及防治探讨如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 1999年1月～2003年12月间，我院共开展直肠癌Dixon手术124例，其中男56例，女68例。年龄26～81岁，平均56岁。平均住院天数22d，吻合口距肛缘>7cm41例，3～7cm83例，平均6.8cm。使用吻合器113例，手工吻合11例。组织学分类:腺癌108例，粘液腺癌16例。细胞分化按Broder分级:Ⅰ级17例，Ⅱ级91例，Ⅲ级16例。Dukes分期:A期23例，B期38例，C期63例。术后病理检查上下切缘均未见癌细胞。 1.2 临床表现 吻合口瘘主要表现为术后盆腔引流液浑浊、有粪汁及异味;不明原因的体温升高、血白细胞计数增高、腹膜炎、出现肠瘘等。 1.3 手术方法 1.3.1 术前准备 检查心、肺、肝、肾功能，了解患者全身状况，纠正贫血或低蛋白血症，治疗高血压、糖尿病等内科疾患。术前口服甲硝唑0.2g，每日3次，丁胺卡那霉素1.0g，每日3次，肠道准备3～5d。术前晚及术晨清洁灌肠，术前预防性静脉滴注抗生素。 1.3.2 手术方式 按常规术式操作，结肠全系膜切除，并充分游离左半结肠减少吻合口张力。保护切缘血管，剔除吻合肠管周围软组织。远端切缘距肿瘤>3cm，近端>25cm。术中均仔细探查吻合口可靠，盆腔内放置双腔管从腹膜外引出，持续负压引流7～10d。 1.3.3 术后处理 术后均静脉滴注抗生素5～7d，根据患者全身状况给予营养支持。肛门排气后拔除胃管，饮食从全流质、半流质到软食渐次进行。 2 结果 全部病例均1次吻合成功。4例发生吻合口瘘，发生率3.22%（4/124），分别出现于术后6、7、9和10d。吻合口距肛缘均在7cm左右。病理分期B期1例，C期3例。全部病例经积极抗感染、禁食及支持治疗，2例行横结肠造口，术后吻合口瘘愈合，无一例死亡。 3 讨论 吻合口瘘分为临床及亚临床吻合口瘘2类，后者无临床症状，只能通过肠镜或肠道造影诊断 ［1］ 。吻合口瘘的发生率国内外文献报道不一致。Dixon等 ［2］ 报道为1%左右，而Dehni及Rullier等 ［3，4］ 报道约10%。国内报道 ［5～7］ 为4.05%～9.3%。亚临床吻合口瘘的发生率可高达50%以上 ［8］ 。低位吻合术后的发生率则明显高于高位吻合术。 3.1 吻合口瘘的发生原因 3.1.1 术前肠道准备不充分 术前肠道准备时间过短、泻剂或肠道抗生素用量不够，致使肠腔内粪便存留或细菌数量过高，吻合口感染很容易形成瘘。 3.1.2 手术操作技术的误差 吻合肠管断端脂肪血管剔除范围过多，影响了吻合口的血供，局部缺血影响了正常愈合;肠管切除过多或游离不够松弛，勉强拉拢吻合引起吻合口张力过大;吻合口断端脂肪血管保留过多而使软组织嵌入其中;缝合不严密或过密;止血不彻底;使用器械吻合时动作粗暴、撕扯牵拉等。 3.1.3 盆腔引流不畅或负压过高 Dixon术后骶前间隙增大，容易引起积血或积液，如果引流不畅极易造成盆腔感染，吻合口长期浸泡其中必然形成瘘;引流时负压过高或引流管侧孔太大，肠壁组织吸入也可造成引流不畅，另外拔管时易损伤肠管造成肠瘘。 3.1.4 全身营养状况差 病人合并贫血、低蛋白血症、严重的糖尿病等，吻合口愈合能力受抑制，另外维生素C、锌等微量元素也一定程度地影响愈合。 3.2 吻合口瘘的预防 为了有效地预防吻合口瘘的发生，术前必须进行有效、彻底的肠道准备，特别对于伴有梗阻的病人要适当延长准备时间，不能盲目、侥幸，充分纠正贫血、低蛋白血症，治疗肝、肾、糖尿病等内科疾病;术中操作轻柔、止血彻底、缝合可靠，分离肠管时保证血供充足，吻合时避免软组织嵌入，充分扩肛，对合并梗阻病人必要时行肠道灌洗，并仔细检查吻合口切缘是否完整、吻合口有无渗漏，确保吻合口的可靠性;术后保持盆腔引流管通畅在位，负压适中，留置时间适当，并给予必要的营养支持及抗生素预防感染。 3.3 吻合口瘘的处理 吻合口瘘诊断一旦成立，病人宜暂停进食，静脉补充营养，加强全身支持治疗;确保引流管通畅，加强盆腔冲洗;积极抗感染。本组资料中2例病人经上述保守治疗，吻合口瘘均自行愈合。当保守治疗无效，引流液量增多，出现发热、腹痛或腹膜刺激征时，必须果断地剖腹探查，近端横结肠造口。术后6～12个月行造口还纳术。 参考文献 1 Grabham JA，Moran BJ，Lane RHS.Defunctioning colostomy for low anterior resection:a selective approach.Br J Surg，1995，82（10）:1331. 2 Dixon A，Maxwell W，Thorton HJ.Carcinoma of the rectum:a10-year experience.Br J Surg，1991，78（3）:308. 3 Dehni N，Schlegel RD，Cunningham C，et al.Influence of a defunctionˉing stoma on leakage rates after low colorectal anastomosis and colonic J pouch-anal anastomosis.Br J Surg，1998，85（8）:1114. 4 Rullier E，Laurent C，Garrelon JL，et al.Risk factors for anastomotic leakage after resection of rectal cancer.Br J Surg，1998，85（3）:355. 5 郁宝铭，李东华，郑民华，等.双吻合器在低位直肠癌手术中的地位.实用外科杂志，1996，16（3）:140. 6 傅传刚，金国强，屠岳，等.双吻合器吻合法在直肠癌保肛手术中的应用.中华普通外科杂志，1999，14（1）:48. 7 张明德，高友福，王宏强，等.直肠癌前切除吻合口漏发生原因分析及预防.中国普外基础与临床杂志，2000，7（5）:315. 8 黄筵庭.腹部外科手术并发症.北京:人民卫生出版社，2000，415.
|
|
|
