预防性造口几个月还纳？常见并发症有哪些？

造口患者术后是痛苦的，既是对生理的严重打击，也是对其心理的严重摧残，术后患者的生存质量差，因此需要对能还纳的患者尽可能的去实现这一基本想法。

临床实践经验让我明白，一名患者对术后造口还纳的诉求有多大，但凡告诉他有还纳的可能，其主观意愿还纳甚至成为一种执念。

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还纳时机

01. 当前对于造口还纳时机当前并未形成统一意见。

02. 现有的观点

（1）一般建议在造口术后 2 个月之后，多数在 3~6 个月；

（2）放化疗的患者，至少待结束 2 个月后；

（3）快速康复外科认为，还纳可在术后 2~4 周早期还纳。

03. 常规造口还纳的缺点

（1）术后相关并发症较多，如造口脱垂、造口旁疝、皮肤刺激等；

（2）影响患者的生活质量；

（3）增加再次入院率；

（4）延期化疗。

04. 早期还纳的优点

（1）减少造口相关的护理；

（2）减少造口相关的并发症；

（3）降低相关的费用；

（4）可降低术后的肠梗阻发生率；

05. 早期还纳的缺点：

切口感染的发生率较高。原因：造口周围水肿；机体免疫力未良好恢复；造口缝合方法相关。

06. 符合当前临床应用观点：围手术期术前准备良好，术后 3 个月以上还纳。

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还纳术前需要排除的情况

01. 结直肠癌病例并发吻合口狭窄和肿瘤复发。

02. 尚不能确认吻合口愈合良好的吻合口瘘病例。

03. 术前未排除小肠及结肠多处损伤性狭窄的开放性腹部外伤病例。

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还纳前提

01. 造口的原因解除，如远端梗阻解除或可行决定性手术、肿瘤无复发、远端损伤或吻合口瘘愈合等。

02. 造口远侧肠道无狭窄或新的瘘管形成。常用的方法是直肠指诊、肠镜检查或钡灌肠检查。

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还纳手术方案

01. 手术方式：传统开腹手术；腹腔镜辅助手术。

02. 吻合方法：手工缝合；器械吻合。

03. 不同造口还纳的具体操作方法

（1）双腔造口还纳手术：于造口周围做横向或平行于腹外斜肌的梭形切口，游离肠管后将其切断，然后用 4-0 可吸收线实施手法端端吻合。

（2）单腔造口还纳手术：采用原切口剖腹探查，首先解剖近端与远端肠管、并适当游离，然后从腹壁上游离造口肠管，进而实施手法或管状吻合器端端吻合。

（3）乙状结肠造口还纳手术：采用原切口剖腹探查或腹腔镜进行游离，手术重点之一是寻找游离远端直肠、并适当游离，必要时切除部分远端肠管，因为直肠癌术后辅助放疗可导致直肠缝合处附近肠管闭锁，然后从腹壁上游离造口乙状结肠，从肛门插入吻合器实施器械吻合。

04. 注意事项

重建连续性时不必强求端端吻合，以减少手术创伤、降低污染以及减少粘连为原则。文献表明，吻合平面越低，吻合口瘘的发生率越高，因此，在游离肠段时尽可能减少远端肠道的游离和修整，游离足够的近端肠道以行合适的吻合方式。

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还纳手术中的难点及反思

01. 可能的意外

（1）重度腹腔粘连，肠粘连松解手术很困难和费时间。

（2）远端肠管 (尤其是直肠) 内充满黏液粪石，且造成吻合不佳，因为术前没有充分清除远端直肠而造成管状吻合器插入困难。

（3）术中找不到远端直肠，导致造口还纳手术失败。多见于直肠癌 Hartmann 手术辅助放疗病例。分析原因是对放疗后盆腔及远端直肠炎症状估计不足、并且术前没有实施经肛门钡剂灌肠 X 线检查所致。

（4）术中发现肠管远端遗留癌。因第 1 次手术未发现直肠癌，仅满足诊断为特发性直肠穿孔，再次手术前未进行肠镜等检查所致。

（5）术中未发现造口肠远端存在多处肠损伤性肠狭窄。

02. 反思及准备

对于肠造口还纳手术病例要充分考虑还纳手术的难度，如腹腔广泛重度粘连、腹膜折返以下的直肠残端长度、肠管狭窄、盆腔放疗及瘘管愈合情况等，并在手术前应常规实施钡剂灌肠 X 线检查、肠镜检查等。

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还纳术后并发症及预防措施

01. 肠梗阻

减少不必要的粘连松解，遵循「无粘连外科」原则，术后早期下床活动等。

02. 切口感染

选择合适的造口处腹壁缝合方法、充分的术前评估、肠道准备及腹部多次消毒。

03. 吻合口瘘

（1）术前准备完善；

（2）排除潜在的吻合口瘘因素，如远端肠管的狭窄、梗阻、有无病变等；

（3）减少手术创伤，仅分离造口肠段附近的行必要的粘连松解；

（4）对于合并其他瘘的，如肛门直肠阴道瘘，术前需要确保其瘘口愈合。

04. 肠穿孔及腹膜炎

（1）减少非必要的粘连松解；

（2）留置腹腔引流管；

（3）做好术前肠道准备。

策划 | 张洁