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还纳 与 肠 造 口 1 什么是肠造口？  肠造口是指在某些特殊情况下为挽救生命而暂时或永久性地将肠管提至腹壁作为排泄物的出口。 2 何种病患须接受肠造口手术？ ⏹低位直肠癌 ⏹肠梗阻 ⏹肠坏死 ⏹肠外伤 ⏹炎性肠病 ⏹家族性腺瘤性息肉病等 3 临床常见造口术式  ⏹经腹会阴联合切除术 ⏹直肠癌Haitmann术 ⏹横结肠袢式造口术 ⏹回肠造口术 4 结肠单腔永久性造口  乙状结肠单腔造口术多用于Miles术或Hartmann术。 5 结肠双腔造口术  用于直肠外伤、梗阻及狭窄，做暂时结肠造口，以保证修补处的愈合。 6 术前的各种准备 术前评估：身体，心理，精神状况。 皮肤评估：是否有局部或全身皮肤疾病。 术前护理方法： （一）肠道准备： 1.饮食术前前三天流质饮食，术前晚8时开始禁食。 2.药物：前三天给口服肠道抗菌药，术前口服泻药。 3.远端肠管 ：从原肛门处灌肠。每次100—200毫升，至流出水无粪便为止。 （二）造口位置的选择 确定造口位置前，要了解切口部位和造口种类，以患者人都具体情况而决定。考虑病人的文化，背景，宗教信仰；避开腹部横纹，易引起造口周围皮炎。（病人参与挑选位置）。 7 造口定位方法  脐与髂前上棘连线中上1/3交界处 8 最理想的造口状态  ⏹病人自己能看到 ⏹足够的位置黏贴造口袋 ⏹无漏的问题发生 ⏹造口器材贴于造口上时无不适感觉 ⏹位于肢直肌上。（有收缩功能，控便，避免造口并发症）
9 造口术后初期护理  ⏹造口的观察 ⏹观察造口排气情况 ⏹更换造口袋 ⏹造口的健康宣教，造口的观察 ⏹造口粘膜的颜色 ⏹造口周围皮肤完整性 ⏹排气、排便是否通畅 ⏹粘膜与皮肤紧密性 10 造口的评估与观察  （一）造口的颜色 正常：鲜红或粉红色，平滑且湿润 苍白：贫血 暗红或淡紫色：缺血 （二）造口的外形 水肿是术后正常现象，一般4～6周逐渐消退 （三） 造口的形状 圆形、椭圆形或不规则形 （四）造口排气情况 造口有气体排出是肠造口手术后观察肠道功能恢复的主要指证。 术后三四天，造口开始有排泄物排出，无论是哪一种大便造口，其排泄物多呈液体或半固体状，其后会逐渐排出接近固体或成型的粪便。 11 功能恢复的评估  1、空肠造口：术后48小时开始排泄，最初流出物为透明或深绿色水。24小时2400毫升，注意水电解质。 2、回肠造瘘：术后48~~72小时开始排泄，最初为粘稠绿色有光泽。肠蠕动恢复阶段，每天500~~1800毫升，应嘱患者多进食。 3、结肠术后：（横结肠）术后3~~4天开始排泄。（降结肠或乙状结肠）术后5天恢复，大便通畅柔软成型。 12 术后饮食  建议饮食：术后伤口修复最需要的是蛋白质,尤其是优质蛋白,如瘦肉、牛奶、蛋类等。优质蛋白中的一些氨基酸对伤口愈合和抗感染有着积极作用。 不宜饮食：吃辛辣刺激以及生冷油腻的食物，也不要吃油炸的食物，比如各种动物内脏和猪蹄肉皮以及蟹黄等，还有冰淇淋和火锅、辣椒的食物也是禁止摄入的。 13 术后各种指导  ⏹指导术后3个月内避免提重物、性生活、进行重体力劳动和剧烈运动，避免造口旁疝、造口脱垂等并发症的发生。 ⏹指导患者造口及造口并发症的预防及处理。 ⏹必要时指导患者或生活照顾者扩肛方法。 ⏹必要时指导结肠造口灌洗。 ⏹指导会阴部伤口的处理方法。 ⏹指导术后定期复查造口。 14 造口及造口周围 并发症处理 1.造口出血预防：1: 柔软材料清洗2: 避免直接摩擦造口粘膜。 →处理 ·用棉球或纱布稍加压迫即可止血 ·若出血较多较频，可以用1％肾上腺素溶液浸湿的纱布压迫或用云南白药外敷 ·更多的出血则可能需要拆开1~2针粘膜皮肤 缝线，找寻出血点加以钳扎，彻底止血 2.肠造口缺血坏死（常发生在术后头24-48小时） 原因：1) 手术损伤肠边缘动脉 2) 提出肠管时张力故大3) 肠造口开口太小或缝合过紧 4) 造口底盘裁剪过小 处理 ·去除一切加重缺血、坏死的因素 ·积极进行护理辅导－心理、造口袋选择 ·严重－外科治疗造口重建 3.皮肤黏膜分离 原因：手术缝合不恰当；肠造口黏膜缝线脱落；造口周围感染；血循环不良；清创后造成分离 护理措施 1）探查、冲洗海藻类敷料或用亲水性敷料粉剂填上后贴造口袋 2).指导病人剪裁造口底板要恰当 4.回缩-------原因 1): 肠游离不充分，产生牵拉2:) 肠系膜过短3) 缝线固定不足或缝线过早脱落 4):造口周边愈合不良 5:) 襻式造口的支架拔除过早 6:) 体重急剧增加。 护理措施 Ø情况不严重的病例可使用凸面猪油膏底板，严重病例可能需要手术治疗 Ø皮肤有损伤者，可用皮肤保护粉或无痛保护膜 Ø乙状结肠造口而皮肤有持续损伤者，可考虑结肠造口灌洗法 Ø减轻体重 5.狭窄-----原因： 1) 造口周边愈合不良－血循不良 －造口皮肤粘膜缝线感染 2) 筋膜或皮肤疤痕组织收缩－皮肤开口太小－腹壁肌层开口小－肿瘤压迫－克隆氏病复发 治疗： 1) 扩肛：时间：每天一次，带手套并润 滑进入造口停留3-5分钟 2) 泌尿造口－留置导尿 3) 情况严重者－外科手术 6脱垂------ 造成造口脱垂的原因有：1: 肠管固定于腹壁不牢 2: 腹壁肌层开口过大 3: 腹压增高 4: 腹部肌肉软弱。 处理 1）.回纳脱出部分,并用防疝带固定 2）选择能够容纳脱垂部分的造口器材 3.）手术治疗修复和固定 7.肉芽肿---------原因1:大部分由于缝线引起2: 由于坚硬物品刺激造口边缘 护理处理： 1)遵从造口周围皮肤护理的基本原则 选用合适的造口护理用品 2) 用硝酸银涂点灼，3-5天一次 3) 检查造口周围缝线有无脱落 8撕裂-----原因由于更换造口袋技术不过关,多发生在脱垂的造口,用硬手纸抹造口 护理措施 ·重新评估病人的换袋技术 ·重新评估病人的造口底板是否柔软及尺寸是否正确 ·轻度损伤，可涂保护粉或亲水性敷料粉剂 ·若有流血则用止血敷料（如海藻） ·脱垂病人避免穿着过紧衣物 ·一旦撕裂部位形成瘘管，则需要手术治疗 15 预防性造口几个月还纳？常见并发症有哪些？ 16 还纳的时机 01. 当前对于造口还纳时机当前并未形成统一意见。 02. 现有的观点 （1）一般建议在造口术后 2 个月之后，多数在 3~6 个月； （2）放化疗的患者，至少待结束 2 个月后； （3）快速康复外科认为，还纳可在术后 2~4 周早期还纳。 17 常规造口还纳的缺点 （1）术后相关并发症较多，如造口脱垂、造口旁疝、皮肤刺激等。 （2）影响患者的生活质量。 （3）增加再次入院率。 （4）延期化疗。 18 早期还纳的优点 （1）减少造口相关的护理。 （2）减少造口相关的并发症。 （3）降低相关的费用。 （4）可降低术后的肠梗阻发生率。 19 早期还纳的缺点 切口感染的发生率较高。原因：造口周围水肿；机体免疫力未良好恢复；造口缝合方法相关。 20 符合当前临床应用观点 围手术期术前准备良好，术后 3 个月以上还纳。 21 还纳术前需要排除的情况 01. 结直肠癌病例并发吻合口狭窄和肿瘤复发。 02. 尚不能确认吻合口愈合良好的吻合口瘘病例。 03. 术前未排除小肠及结肠多处损伤性狭窄的开放性腹部外伤病例。 22 还纳手术方案 01. 手术方式：传统开腹手术；腹腔镜辅助手术。 02. 吻合方法：手工缝合；器械吻合。 03. 不同造口还纳的具体操作方法 （1）双腔造口还纳手术：于造口周围做横向或平行于腹外斜肌的梭形切口，游离肠管后将其切断，然后用 4-0 可吸收线实施手法端端吻合。 （2）单腔造口还纳手术：采用原切口剖腹探查，首先解剖近端与远端肠管、并适当游离，然后从腹壁上游离造口肠管，进而实施手法或管状吻合器端端吻合。 （3）乙状结肠造口还纳手术：采用原切口剖腹探查或腹腔镜进行游离，手术重点之一是寻找游离远端直肠、并适当游离，必要时切除部分远端肠管，因为直肠癌术后辅助放疗可导致直肠缝合处附近肠管闭锁，然后从腹壁上游离造口乙状结肠，从肛门插入吻合器实施器械吻合。 23 注意事项 重建连续性时不必强求端端吻合，以减少手术创伤、降低污染以及减少粘连为原则。文献表明，吻合平面越低，吻合口瘘的发生率越高，因此，在游离肠段时尽可能减少远端肠道的游离和修整，游离足够的近端肠道以行合适的吻合方式。 24 可能的意外 1）重度腹腔粘连，肠粘连松解手术很困难和费时间。 （2）远端肠管 (尤其是直肠) 内充满黏液粪石，且造成吻合不佳，因为术前没有充分清除远端直肠而造成管状吻合器插入困难。 （3）术中找不到远端直肠，导致造口还纳手术失败。多见于直肠癌 Hartmann 手术辅助放疗病例。分析原因是对放疗后盆腔及远端直肠炎症状估计不足、并且术前没有实施经肛门钡剂灌肠 X 线检查所致。 （4）术中发现肠管远端遗留癌。因第 1 次手术未发现直肠癌，仅满足诊断为特发性直肠穿孔，再次手术前未进行肠镜等检查所致。 （5）术中未发现造口肠远端存在多处肠损伤性肠狭窄。 25 反思及准备 对于肠造口还纳手术病例要充分考虑还纳手术的难度，如腹腔广泛重度粘连、腹膜折返以下的直肠残端长度、肠管狭窄、盆腔放疗及瘘管愈合情况等，并在手术前应常规实施钡剂灌肠 X 线检查、肠镜检查等。 26 还纳术后并发症及预防措施 01. 肠梗阻 减少不必要的粘连松解，遵循「无粘连外科」原则，术后早期下床活动等。 02. 切口感染 选择合适的造口处腹壁缝合方法、充分的术前评估、肠道准备及腹部多次消毒。 03. 吻合口瘘 （1）术前准备完善； （2）排除潜在的吻合口瘘因素，如远端肠管的狭窄、梗阻、有无病变等； （3）减少手术创伤，仅分离造口肠段附近的行必要的粘连松解； （4）对于合并其他瘘的，如肛门直肠阴道瘘，术前需要确保其瘘口愈合。 04. 肠穿孔及腹膜炎 （1）减少非必要的粘连松解； （2）留置腹腔引流管； （3）做好术前肠道准备。 |
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