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不少直肠癌根治术病人因为各种原因做了改道手术，部分病人还保留了肛门。保留了肛门的病人中有的希望能从新恢复从肛门排气排便，需要将造口还纳。因造口类型的不同，造口还纳手术的难易程度也不同。南京医科大学第一附属医院结直肠、肛门外科黄平 保留了肛门的直肠癌术后病人常采用的肠造口类型有： （一）直肠癌保肛术、保护性回肠造口。 （二）直肠癌保肛术吻合口瘘发生后、左上腹横结肠造口。 （三）直肠癌Hartmnn术、乙状结肠造口。 以下一一分析： （一）直肠癌保肛术、保护性回肠造口。 （1）手术时机 在直肠癌保肛术中，为防治吻合口瘘并发症，行保护性回肠造口。回肠造口还纳的时机一般选择在手术3个月后，外科医生在确定吻合口已愈合后将造口还纳。 （2）术前检查 ①应行直肠指检观察有无吻合口狭窄、有无吻合口复发、肛门收缩功能。 ②可行电子肠镜检查或经肛门行大肠造影检查，观察有无吻合口狭窄、有无吻合口复发。 ③可行盆腔CT或MRI检查，观察有无盆腔局部复发。 ④常规做胸X片、肝胆B超、血CEA检查排除远处转移。 (3)手术方式 ①一般在确定无肿瘤复发、无转移情况下，并在确定和解除吻合口狭窄情况下才准备行回肠造口还纳术。 ②由于废用性萎缩，回肠造口术后造口远端肠管变细，恢复回肠通道连续性最好采用侧侧吻合的方式。 （二）直肠癌保肛术吻合口瘘发生后、上腹部横结肠袢式造口或者端式造口。 （1）手术时机 一般选择在1年后，确定无吻合口复发、无盆腔肿瘤复发、无远处转移后，将造口还纳。 （2）术前检查 基本同前。 （3）手术方式 在将横结肠造口还纳术中，考虑肠系膜下动脉根部可能在第一次手术已离断，横结肠造口的远段结肠血供仅靠结肠系膜边缘血管弓维持，因此横结肠通道连续性的恢复必须保护好结肠系膜边缘血管弓不受损伤。 ①吻合口瘘已愈合，无狭窄。 左上腹横结肠造口还纳可采用端端吻合或者侧侧吻合的方式。 ②吻合口瘘未愈合，或并发吻合口管状狭窄。 须将病变肠管切除即将盆腔中的肠管部分或者全部切除。一般来说如果盆腔中的直肠残端过短，再次手术可能无法用双吻合器手术的方法做吻合，主刀者须做好切除盆腔中的全部直肠残端、仅保留外科肛管的准备。 在准备行结肠与盆腔中的直肠残端或者与肛管吻合前，须评估结肠的长度是否足够长。如果结肠的长度不够长，主刀医生须做好游离左半结肠甚至右半结肠，将结肠经小肠系膜（打孔）贴腹后壁、经肛门拉出。为了保障有足够长度的结肠能经肛门拉出外，在手术中需注意尽量不要浪费结肠肠管的长度，在左上腹横结肠造口还纳时尽量做结肠端端吻合的方式。 （三）直肠癌Hartmnn术、乙状结肠造口。 （1）手术时机 一般选择在3～5年后，确定盆腔无肿瘤复发后将造口还纳。 （2）术前检查 基本同前。 （3）手术方式 ①一般在确定无肿瘤复发、无转移情况下，准备行造口还纳术。 ②术前一天经肛门清洁灌肠排空直肠内大便。 ③做乙状结肠造口还纳术前，主刀医生应意识到须准备行游离结肠脾曲或左半结肠的准备。 ④术中根据直肠残端的长度，行端侧吻合或端端吻合或结肠经肛门拉出。 a.如直肠残端足够长，游离直肠残段前壁，直肠前壁几乎不存在淋巴脂肪组织，可将造口近端的肠管与直肠残段前壁做端侧吻合。 b.如直肠残端不是足够长，应游离直肠残端，最好将结肠断端与直肠残端的闭合钉做切割吻合，但实际运用中却很难做到。由于直肠残段表面已经瘢痕化，很难精准确定直肠残端闭合钉的具体位置，直肠残端表面淋巴脂肪与肠壁之间的间隙亦变得比较致密；必要时打开直肠残端，显露肠腔，切除闭合钉，看清直肠壁的断端，沿着直肠壁表面剔除附着的淋巴脂肪组织；再次用闭合器或者切割缝合器闭合直肠残端准备吻合。 c.如直肠残端太短，或者在游离直肠残端过程中损伤肠管，亦可切除外科肛管以上的直肠残端，用电刀火花灼烧去除齿状线以上的粘膜，保留肛门内外括约肌，将结肠经肛门拉出（改良Bacon术）。 d.再次手术中如吻合不满意，考虑做保护性回肠造口。 一般在直肠手术中，仅需游离下腹部和盆腔中的大肠即可。但在造口还纳的手术中，经常须要游离结肠脾曲或左半结肠，在大肠手术中已达到手术范围的最高处即“天”。有时须将外科肛管上方的直肠残端全部切除，仅保存外科肛管，在大肠手术中已达到手术范围的最低处即“地”。因此外科医师要具备“顶天立地”的精神，方能安全将造口还纳。 |
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