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直肠癌手术，有保留肛门不行肠造口的，有保留肛门行预防性造口的，有不保留肛门行永久造口的，那么行肠造口的，能不能还纳、什么时候还纳呢？下面简要介绍一下直肠癌手术方式及造口还纳时机。 直肠癌病人保留肛门术后肠造口、目前常见的方式是 ① 直肠癌保肛术中，行预防性保护性回肠造口。 ② 直肠癌保肛术吻合口瘘发生后，行治疗性横结肠造口。 ③ 直肠癌Hartmnn术，行乙状结肠造口。 （一）直肠癌保肛术中，行预防性保护性回肠造口。 （1）手术时机 在直肠癌保肛术中，为预防吻合口瘘，行保护性回肠造口。回肠造口还纳的时机一般选择在手术后6周左右或手术3个月后，外科医生在确定吻合口已愈合后将造口还纳。 （2）术前检查 a. 应行直肠指检观察有无吻合口狭窄、有无吻合口复发、肛门收缩功能。 b.可行电子肠镜检查或经肛门行大肠造影检查，观察有无吻合口狭窄、有无吻合口复发。 c. 可行盆腔CT或MRI检查，观察有无盆腔局部复发。 d. 常规做胸X片、肝胆B超、血CEA检查排除远处转移。 (3)手术治疗 a.一般在确定无肿瘤复发、无转移情况下，并在确定和解除吻合口狭窄情况下才准备行回肠造口还纳术。 b.由于废用性萎缩，回肠造口术后造口远端肠管变细，回肠造口还纳术前须准备好切割缝合器，术中采用侧侧吻合远比端端吻合方便。 （二）直肠癌保肛术吻合口瘘发生后，行治疗性横结肠造口。 （1）手术时机 一般选择在6月后，确定无吻合口复发、无盆腔肿瘤复发、无远处转移后，将造口还纳。 （2）术前检查 基本同前。 （3）手术治疗 ①吻合口瘘已愈合，无狭窄和无复发。 在将横结肠造口还纳术中，考虑肠系膜下动脉根部可能在第一次手术已离断，有时结肠肠段的血供靠边缘血管维持，因此术中尽量用切割缝合器行侧侧吻合，从而避免损伤边缘血管。 ②吻合口瘘未愈合，或并发吻合口管状狭窄。该部位肠管须切除。 a.吻合口瘘发生后，盆腔可能存在慢性感染、窦道，吻合口狭窄，直肠残端可能过短，再次手术可能无法用双吻合器手术的方法做吻合。 主刀者须做好切除盆腔中的直肠残端，做好将结肠经肛门拉出方法（改良Bacon术）的准备。 b.主刀医生须做好游离左半结肠或右半结肠，将结肠经小肠系膜（打孔）贴腹后壁、经肛门拉出；或右半结肠逆时针旋转180度，将横结肠经肛门拉出的准备。 c.术中应请泌尿外科置双侧输尿管导管，防止输尿管误损伤。 （三）直肠癌Hartmnn术，行乙状结肠造口。 （1）手术时机 一般选择在3～5年后，确定盆腔无肿瘤复发后将造口还纳。 （2）术前检查 基本同前。 （3）手术治疗 a.一般在确定无肿瘤复发、无转移情况下，准备行造口还纳术。 b.术前一天经肛门清洁灌肠排空直肠内大便。 c.做乙状结肠造口还纳术前，主刀医生应意识到须准备行游离结肠脾曲或左半结肠的准备。 d. 术中应请泌尿外科置双侧输尿管导管，防止输尿管误损伤。 d.术中根据直肠残端的长度，行端侧吻合或端端吻合或结肠经肛门拉出。 i.如直肠残端足够长，游离直肠残段前壁，将造口近端的肠管与直肠残段前壁做端侧吻合。 ii.如直肠残端不是足够长，应游离直肠残端。尽量将闭合端表面筋膜淋巴脂肪组织清除并确定闭合钉位置，否则吻合后易发生吻合口狭窄或吻合口瘘。 iii.如在游离直肠残端过程中损伤肠管，亦可切除外科肛管以上的直肠残端，将结肠经肛门拉出（改良Bacon术）。 e.再次手术中如吻合不满意，考虑做保护性回肠造口。 一般在直肠手术中，仅需游离下腹部和盆腔中的大肠即可。但在造口还纳的手术中，经常须要游离结肠脾曲或左半结肠，在大肠手术中已达到手术范围的最高处即“天”。有时须将外科肛管上方的直肠残端全部切除，仅保存外科肛管，在大肠手术中已达到手术范围的最低处即“地”。因此外科医师要具备“顶天立地”的精神，方能安全将造口还纳。 
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