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对待距肛门2～5厘米的、病理分化好的、局限型直肠癌（T2之内），可采用经括约肌间隙切除（intersphinct resection,ISR）保肛术。 （1）ISR理论基础 ①直肠癌淋巴转移规律 直肠癌的淋巴转移多数在直肠系膜内扩散，并向乙状结肠系膜基底部转移；极少晚期直肠癌的向上转移的淋巴管道堵塞后，才向两侧或向下方转移。 ②远切缘法则 对局限型的直肠腺癌远端切缘1～2厘米足够。 ③先天性间隙 直肠肌层末端在外科肛管内形成肛门内括约肌，肛门内括约肌在睡眠时维持肛门闭锁状态。肛门内括约肌与肛门外括约肌存在先天性间隙。 （2）ISR手术方式 腹组医生游离乙状结肠系膜根部至盆腔，进一步游离直肠及直肠系膜至盆底。会阴组医生由白线开始做环形切口，经肛门内外括约肌间隙向上分离，与腹组医生操作会师后，切除标本（包括直肠及直肠系膜和乙状结肠系膜基底部），完成结肠肛管一期手工间断缝合。 为防治吻合口瘘，常规做保护性回肠造口。过3月检查确定吻合口愈合后，将造口还纳。 （3）ISR手术的不足之处 ISR手术为防治吻合口瘘，常规做保护性回肠造口。但由于吻合口的近端结肠有向盆腔回缩的趋势，可能导致吻合口崩开而发生吻合口瘘。一旦发生吻合口瘘，结果是灾难性的，一般以后造口是不能还纳的，将永久性贴造口袋。 （4）改良ISR的优点 改良ISR切除范围与ISR完全一致。但改良ISR游离范围较大，不仅须要游离乙状结肠和直肠，一般还需要游离结肠脾曲或者左半结肠。 改良ISR手术的结肠与肛门连续性重建不同于ISR。改良ISR手术不是将结肠与肛管直接缝合吻合，而是游离左半结肠和直肠，切除标本后，将结肠经肛门拖出3厘米左右，待结肠与肛管愈合牢靠后再切除多余肛门外多余结肠（类似改良Bacon术的重建方法），这样将吻合口瘘发生的可能性降低到最低限度。 改良ISR手术与改良Bacon术一样，不需做保护性回肠造口。 （5）可伸缩肛门镜在改良ISR中的应用 开放或者腹腔镜直肠癌保肛术中，最困难的盆腔操作部分是盆底附近的分离，其是制约直肠癌保肛手术发展的一个重要因素。 南京医科大学附属逸夫医院肛肠中心黄平博士发明出可伸缩肛门镜。在腹腔镜改良ISR手术中，会阴组医生首先由白线开始做环形切口，经肛门内外括约肌间隙向上分离1厘米后予以间断缝合闭锁。再分离一段距离后置入可伸缩肛门镜，直视下向上分离距离7厘米左右，这样就大大减少了腹组医生在盆底附近的分离难度和强度。腹组医生游离左半结肠和直肠，向下分离与会阴组分离会师后，切除标本。 可伸缩肛门镜的应用，为改良ISR手术的开展提供了极大的便利。 图1：可伸缩肛门镜的应用。  图2：腹腔镜游离结肠脾曲。  图3：腹腔镜下会阴组医生将结肠经肛门拉出3厘米。  |
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