盆筋膜的盆底解剖在腹腔镜直肠癌ISR极限保肛术的意义

外科手术如在间隙中分离如入无人之境，但是如何精确突破两个间隙之间的壁垒从一个间隙进入另一个间隙从才是外科手术的精髓所在。
盆筋膜分为壁层和脏层。附着于盆壁的盆筋膜称盆筋膜壁层，位于骶骨前的盆筋膜壁层又称Waldeyer筋膜。包绕直肠系膜的盆筋膜称盆筋膜脏层，又称直肠固有鞘膜。盆筋膜壁层与盆筋膜脏层之间存在着潜在性的间隙，腹腔镜下的盆腔分离在盆筋膜壁层与盆筋膜脏层之间的分离比较容易。
超低位直肠癌保肛手术不仅需要在盆筋膜壁层与盆筋膜脏层之间的间隙分离，常常需要突破该间隙的最低部即盆底筋膜返折移行部，向下切除外科肛管中的“直肠”演变成的部分或者全部内括约肌。而为了完成部分或者全部内括约肌切除的工作一般需要经肛门内外括约肌间隙逆袭由下向上分离与腹腔镜经盆筋膜壁层与脏层间隙由上向下分离会师。

盆筋膜壁层与盆筋膜脏层的最低部在外科肛管与直肠的交界处的位置返折并移行。ISR经肛门内外括约肌间隙逆袭向上分离到此处位置被盆筋膜壁层与脏层的返折移行部盆底筋膜所挡住。新手行ISR手术经肛门内外括约肌间隙分离到此处遇到像膜屏障的盆底筋膜返折移行部有时像遇到水帘洞一般不敢突破，或者不自觉地进入到盆筋膜壁层的外侧。
ISR如果越过盆筋膜壁层外侧稍许（5～10毫米左右），应该有意识地转头向内侧方向收拢，精确突破盆筋膜壁层进入到盆筋膜壁层与盆筋膜脏层之间的间隙，才能与腹腔镜下的盆腔分离会师。

为了防止ISR术中经肛门内外括约肌间隙逆袭向上分离走错路，提倡在肛管与直肠交界处的后方向下45度突破盆筋膜进入直肠后间隙，再向两侧拓展。这种分离方法较为简单、安全、可靠。
ISR前方的分离应该主要依靠手法分离，锐性结合钝性很容易在间隙中分离。
一般来说，ISR在外科肛管中的内外括约肌间隙中的分离是侧方分离优先，将侧方间隙分离清晰后向前方和后方拓展间隙，即侧方分离带动后方和前方的分离。在盆腔的分离是后方和前方的分离优先，将后方间隙和前方间隙分离清晰后向两侧包抄，即后方和前方的分离带动侧方的分离。