|
名医谈病
体重超标或肥胖，并伴有高血压、血脂异常、高血糖等一系列病变，医学上称为代谢综合征。医学研究发现，患有代谢综合征的人群发生糖尿病和心血管疾病的危险性高于一般人群，动脉粥样硬化病变的严重程度也高于一般人群，糖尿病与心血管疾病并存时心脑血管事件发生率更高。所以在临床上，确认代谢综合征对预测个体发生心血管病和糖尿病有着重要的意义。
特约专家：中山大学附属第一医院心内科教授陈国伟
第二军医大学长海医院内分泌科教授张家庆
中国疾病预防控制中心教授刘尊永
代谢综合征的名称出现才十多年，以前曾称为X综合征或胰岛素抵抗综合征，还有人称之为“富裕综合征”、“死亡四重奏”等。所谓综合征，是指一些征候的集结，而不是一种独立的疾病。近年来，代谢综合征的发病率越来越高，约占世界人口的1/4，而且它与心脑血管病、糖尿病、高血压、肥胖等有关。有代谢综合征的人死于心脑血管病者为正常人的2倍，发生心肌梗死及脑中风者为正常人的3倍，发生2型糖尿病者为正常人的5倍。
您患有代谢综合征吗
代谢综合征是以糖代谢异常（糖尿病或糖调节受损）、高血压、血脂异常、中心型肥胖等多种主要疾病或危险因素在人体聚集为特征的一组临床症候群。尽管现在对代谢综合征的本质和起因还了解不深，但对它的危害性医学界已取得共识：与代谢有关的多种疾病或致病因素同时出现在一个个体身上，它们互相协同作用，产生了比单一病因作用强得多的致病（主要是心血管病和糖尿病）作用，严重危害人类健康。
怎样知道患有代谢综合征呢？
2005年，国际糖尿病联盟推出了一个希望全球临床应用的诊断标准——
1个必备条件肥胖是诊断代谢综合征的必要条件。这里所说的肥胖特指中心性肥胖，而不是一般的肥胖，以腰围作为指标。考虑到种族和性别差异，其标准也不同。欧洲男性腰围≥94厘米，女性≥80厘米；中国男性≥90厘米，女性≥80厘米为准（编者注：要注意这不是指居住国家，而是指种族。因此在国外的华人应用中国人标准）。
2个多选条件在有中心性肥胖的情况下，以下4项中有2项达标即可诊断。
◇甘油三酯≥1.70毫摩尔/升；
◇高密度脂蛋白胆固醇：男性＜1.03毫摩尔/升，女性＜1.2毫摩尔/升；
◇血压≥130/85毫米汞柱（或收缩压≥130毫米汞柱或舒张压≥85毫米汞柱）；
◇空腹血糖≥6.1毫摩尔/升（100毫克/分升）或餐后2小时血糖≥7.8毫摩尔/升（140毫克/分升）或有糖尿病史。
如果以上4项原来已经超标，现在经过治疗后虽未超标者仍应该算为异常。
三大目标，让您远离代谢综合征
患有代谢综合征者，其心脑血管病的死亡率较正常人高几倍。而我国目前的主要疾病死亡原因，除了癌症外，就是心脑血管病。因此，需更早、更及时地排除心脑血管病的“定时炸弹”——代谢综合征。
那么，是否有了代谢综合征就必须立即住院呢？这大可不必。代谢综合征是由不良生活方式所造成的。主要是热卡过剩，脂肪过多，尤其是饱和脂肪过多，加上不运动所造成。由此可见，代谢综合征的发生并非一朝一夕之事，而要治疗（预防）代谢综合征，也必须改变不良的生活方式，而不能企望单靠药物或某种保健品“毕其功于一役”。
所有研究都证实，要想控制代谢综合征，应围绕降低或控制各种危险因素，采取综合防治措施，包括减轻体重、降低胰岛素抵抗、控制血糖、改善脂代谢紊乱、控制血压等。总的来说，必须达到以下３大目标——
目标一：甘油三酯＜1.70毫摩尔/升；高密度脂蛋白胆固醇：男性≥1.03毫摩尔/升，女性≥1.2毫摩尔/升
38岁的赵先生在某肉联厂工作，平时走十几步路就会觉得心慌气短，活动后明显加重。经检查，他的心脏前壁广泛心肌梗死，大部分心肌坏死，无收缩力。冠状动脉造影显示，供应心脏的三支主要血管，一支全堵了，另外两支像糖葫芦一样（称之为串珠样改变），多处严重狭窄。胆固醇和甘油三酯都很高，抽出来的血可见上面一层油，他的上眼皮可见明显的“黄色瘤”。
大量研究证明，血脂异常是伤害心血管的“第二杀手”，低密度脂蛋白胆固醇每降低1毫克，冠心病风险减少1％，而高密度脂蛋白胆固醇升高1毫克，则使冠心病风险降低3％。血管好比一根吸管，吸起水来很容易，但是吸起油来就困难了，管子里油越多越容易造成堵塞。“油”多了，就容易形成动脉硬化斑块。
动脉硬化斑块会使血管狭窄。如果血管狭窄25％，就如同一条四车道的公路堵了一条，另外三条车道一样能开，情况还不是很严重；如果血管狭窄50％，如同四条车道堵了两条车道，行车就不顺畅了。如果斑块突然破裂，血小板聚集，形成血栓，只要几分钟到几小时就可以使血管大部分或全部堵塞，造成急性心肌梗死或猝死。就好比本来很通畅的马路，两车一撞，过路人都来看热闹，马路很快就会被堵死，影响交通的顺畅。所以，要尽量减少血管内斑块的形成，并避免斑块的破裂。那么，如何才能保护好血管呢？办法是从改变平时不良生活开始。
◆ 饮食疗法
少吃高脂食品高脂食品主要指动物食品（当然植物油也不能进食过多）。动物食品高脂有两种情况，一种是胆固醇高，像蛋黄、鱼子、猪肝等，胆固醇的含量非常高；另一种是脂肪多，如猪油、肥肉、牛油或奶油。如果单独吃一种，还不是很严重；两类食物合在一起吃，如煎鸡蛋，又是鸡蛋黄，又有很多油，如果经常吃，油就过多了。曾有一个动物实验——让兔子吃蛋黄拌猪油，4周后，兔子胆固醇增高，8周开始动脉硬化，16周即患上冠心病。
多吃低脂食品蔬菜、水果、燕麦、黑木耳、各种食用菌、海参、紫菜等海产品，不仅不升胆固醇，还有一定的防治作用。
(《家庭医药》提示：饮食总的原则是：什么都吃，适可而止。但如果您的血脂已经出现异常，高脂的食品就尽量不吃；如果胆固醇不高，就可以适当吃。)
◆ 运动疗法
最好的运动是步行。步行的最大好处，是可以使脂肪减少，肌肉增多，体型优美，精力充沛，防止血管硬化或使已发生硬化的血管恢复弹性，血管内斑块稳定甚至逆转。科学家做过冠脉造影对比研究，只要坚持步行一年以上，在一部分病例中就可以观察到动脉斑块的适度消退。除了步行以外，游泳、骑自行车、太极拳等一些有氧运动也是非常有益的。
◆ 药物疗法
调脂常用的药物有贝特类和他汀类。贝特类可降低甘油三酯水平，常用药物有非诺贝特、苯扎贝特、吉非罗齐等。他汀类降低总胆固醇作用较强，也可降低甘油三酯水平，升高高密度脂蛋白胆固醇。常用药物有辛伐他汀、阿伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀等。
目标二：空腹血糖＜6.1毫摩尔/升（100毫克/分升）或餐后2小时血糖＜7.8毫摩尔/升（140毫克/分升）
我们知道，不抹糖的鸭，烤出来不焦脆；抹糖后，烤出来又焦又脆。糖尿病患者的动脉内膜就像抹上糖的烤鸭一样，又焦又脆，很容易导致斑块破裂脱落、形成血栓，造成心肌梗死。因此，降低血糖就显得非常重要。
◆ 药物控制，减少胰岛素抵抗
研究发现，空腹血糖受损（IFG）和高甘油三酯血症，是糖耐量受损（IGT）发展为2型糖尿病的主要因素，而空腹血糖受损+高甘油三酯血症+大腰围的组合会更加容易引起2型糖尿病。因而控制高血糖，减少胰岛素抵抗就显得十分重要。
目前，常采用的药物有二甲双胍、胰岛素增敏剂即噻唑烷二酮类药物（如吡格列酮、罗格列酮）。二甲双胍主要作用于肝脏和肌肉组织，可显著减少肝脏葡萄糖的输出和糖异生。研究表明，二甲双胍引起体重减轻主要是内脏脂肪的减少（总体脂肪减少9％，皮下脂肪减少7％，内脏脂肪减少15％）。可见二甲双胍是控制高血糖，减少胰岛素抵抗的首选药物。噻唑烷二酮类药物主要作用于脂肪组织，它通过逆转肥胖者体内的游离脂肪而使脂肪的含量下降。
◆ 运动不合理控制不了血糖
但是，除用药物控制血糖，减少胰岛素抵抗之外，合理饮食、适量运动也是控制血糖必不可少的。不合理的饮食、运动不但达不到降低血糖的目的，反而可使血糖升高（编者注：糖尿病患者的正确饮食，请参见《家庭医药》2008年第1期第38页《糖尿病饮食宝典》一文）。
王大妈的血糖控制一直不稳定，忽高忽低。后来，她从朋友那里得知运动可使血糖降低、稳定，非常兴奋。她很喜欢跳舞，于是就把跳舞当成自己降低血糖的运动方式，每天连续跳两三个小时，跳得满身是汗，实在没有力气才离开。回到家后，她自己监测血糖，却发现血糖不但没降反而升高。王大妈觉得奇怪，为什么别人运动都能降血糖，自己却是不降反升呢？
王大妈的降糖法其实是误解了“运动疗法”的含义，由于运动量过大，体力消耗过多，在她感到没有力气的时候，大脑司令部不得不下达命令，让肝脏赶快释放肝糖原到血液中，令升糖激素更快地分泌，便造成高血糖。
同时，不合理的运动不仅不利于降低血糖，还可能会造成血压上升，引发心脑血管意外。因此，有些细节老年人应该注意，比如在锻炼时不要屏气使劲。平时，胸膜腔内压力低于大气压，称胸腔负压，这有利于静脉血液流回心脏，而屏气时胸腔内压力骤然升高，使血液回心不畅，心排出量减少，大脑的血液供应也减少，易发生头晕、目眩，严重者可发生晕厥；而屏气完毕时，血液骤然大量回心，会使心排出量骤增，血压上升，脑部血供也猛然增加，易发生脑血管意外。因此老年人运动时一定要注意呼吸顺畅自然，切忌屏气使劲。
目标三：血压＜130/85毫米汞柱
高血压可谓是危害心血管的第一个杀手。合理膳食有利高血压患者血压的控制，相反，膳食结构不合理，摄入高能量、高脂肪和高盐的膳食，可诱发或加重高血压。
减重建议体重指数控制在24以下【体重指数＝体重（千克）/身高（米）2】。减重对健康的利益是巨大的，如体重下降5～10千克，收缩压可下降5～20毫米汞柱。高血压患者体重减少10％，则可使胰岛素抵抗、糖尿病、血脂异常和左心室肥厚得到改善。减重的关键是“吃饭适量，运动适度”，一方面是减少总热量的摄入，强调少脂肪并限制过多碳水化合物的摄入；另一方面则需增加体育锻炼，如跑步、骑自行车、游泳、太极拳、健美操等。在减重过程中还需积极控制其他危险因素，老年高血压需严格限盐等。减重的速度可因人而异，但首次减重最好达到5千克，以增强减重信心。同时，有研究认为，每周减0.5千克是最安全、最有效的减肥方法。
减少钠盐建议每人每日食盐量不超过6克。我国膳食中约80％的钠来自烹调或含盐高的腌制品，因此限盐首先要减少烹调用盐及含盐高的调料，少食咸菜及盐腌食品。
减少膳食脂肪，补充适量优质蛋白质有研究显示，即使不减少膳食中的钠和不减重，而将膳食脂肪控制在总热量25％以下连续40天，可使男性收缩压和舒张压下降12％，女性下降5％。另一项研究表明，每周吃鱼4次以上与吃鱼最少的相比，冠心病发病率减少28％。因此，人们应改善动物性食物结构，少吃含脂肪高的猪肉，多吃含蛋白质较高而脂肪较少的禽类及鱼类。蛋白质质量从高到低依次为：奶、蛋、鱼、虾、鸡、鸭、猪、牛、羊、植物蛋白（其中大豆最好）。
注意补充钾和钙有研究表明，钾与血压呈明显负相关，国人膳食低钾、低钙，应增加含钾多含钙高的食物，如进食绿叶菜、鲜奶、豆类及其制品等。
多吃蔬菜和水果研究证明，增加蔬菜或水果摄入，减少脂肪摄入，可使收缩压和舒张压有所下降。其降压的作用可能基于水果、蔬菜、食物纤维和低脂肪的综合作用。
限制饮酒尽管有研究表明，少量饮酒可能减少冠心病发病的危险，但是饮酒与血压水平及高血压患病率之间却有一定关系，大量饮酒可诱发心脑血管事件发作，还增加服用降压药物的抗性。因此不提倡用少量饮酒预防冠心病，高血压患者应戒酒，更不能饮高度烈性酒。
药物控制降低血压首选血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素II 受体拮抗剂（ARB），不但有降低血压之功用，而且尚可增加胰岛素的敏感性，保护心血管。常用ACEI药物有卡托普利、依那普利、培哚普利、雷米普利、福辛普利等；ARB药物有氯沙坦（科索亚）、厄贝沙坦（安搏维）、缬沙坦（代文）等。亦可选用钙离子拮抗剂（CCB）如硝苯地平缓释片（伲福达）、硝苯地平控释片（拜新同）、非洛地平（波依定）、氨氯地平（络活喜、安内真）等。但要注意的是，选用降压药，应避免对糖、脂代谢有影响的药物。β受体阻滞剂（如倍他乐克、比索洛尔、卡维地洛等）和噻嗪类利尿剂，偏大剂量时均可影响糖耐量和增加胰岛素抵抗，升高总胆固醇和甘油三酯，故不宜选用。
编后：代谢综合征的提出加深了对危险因素聚集重要性的认识，是人们在征服心血管病和代谢疾病征程中的一次重要努力。当然，征服心血管病的路程还十分遥远，任务还十分艰巨，需要全社会共同努力、提高自我保健意识才能取得成效。
相关链接
最近一项代谢综合征的研究表明，代谢综合征与语言表达能力及概念理解能力的下降呈弱相关。
该研究证实了高血压与认知功能下降之间存在的联系。认为高血压与语言表达能力、概念理解能力、语义记忆能力、空间辨别能力及大脑认知功能相关，是独立的代谢性危险因素。
2007年5月16日上午，国家“十一五”科技支撑项目“代谢综合征的发病趋势和综合控制研究”在北京正式启动。该研究项目由卫生部心血管病防治研究中心、中国医学科学院阜外心血管病医院牵头负责，联合国内50多家心血管疾病医疗和防治机构共同参与。该项目旨在通过追踪随访，进行调查研究，评估联合强化生活方式、降压、降糖的单类药或二类药联合治疗对代谢综合征的临床疗效，提高代谢综合征患者的控制率，预防心血管病和糖尿病发生的作用，探索代谢综合征防治方案，为制定代谢综合征防治指南提供科学证据。 | 
