医师在线·消化专刊病例

食管胃底静脉曲张伴肝硬化失代偿期、胆囊息肉1例

解放军总医院 江华

病案资料

　    患者，男性，59岁。因“间断黑便6年”于2012年3月28日入院。患者于2006年7月中旬无诱因出现黑便，每日2～3次，量不详，无恶心、呕吐及呕血，伴反酸、烧心，伴心悸、头晕。曾在当地医院住院诊治，诊断为：食管胃底静脉曲张、丙型肝炎后肝硬化，给予止血、降门脉压、保肝综合治疗后，大便转黄。2012年2月4日在日本旅游时再次出现黑便，每日3～4次，量不详，伴恶心、头晕、乏力，无腹痛及呕血。在日本当地医院查胃镜示：食管胃底静脉曲张破裂出血。给予药物止血、抑酸及补液治疗，黑便次数减少，回国后继续在其当地医院诊治，期间呕血1次，量约400ml，并发肝性脑病，给予纠正血氨代谢及止血、输血综合治疗，患者意识转清，大便转黄。出院后未服用保肝、降门脉压药物。2天前患者排糊状不成形黑便2次，伴头晕、乏力，活动后气短。
　　来我院急诊查血常规：白细胞计数4.00×109/L、血红蛋白测定70.0g/L、红细胞计数3.00×1012/L、血小板计数60×109/L。肝功能：丙氨酸氨基转移酶19.0U/L、天冬氨酸氨基转移酶25.5U/L、血清白蛋白24.7g/L、直接胆红素10.1μmol/L、碱性磷酸酶92.7U/L、γ-谷氨酰基转移酶30.5U/L。给予抑酸、补液后收住消化科进一步治疗。
　　患者无吸烟史，饮酒史30年，60g/日。配偶患丙型肝炎。
　　入院体格检查：体温：36.7℃，脉搏：76次/分，呼吸：18次/分，血压：100/60mmHg，神志清醒，贫血貌，自主体位，无肝掌、蜘蛛痣。左肺肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音，右肺中下部叩诊实音，未闻及呼吸音。腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脏未触及，脾脏未触及，Murphy氏征阴性，肾脏无叩击痛，无移动性浊音。双下肢无浮肿。

 

实验室及辅助检查

　　入院后查血常规：白细胞计数2.29×109/L、血红蛋白测定66.0g/L、血小板计数50×109/L。肝功能：丙氨酸氨基转移酶19.5U/L、天冬氨酸氨基转移酶28.1U/L、血清白蛋白26.3g/L、总胆红素14.7μmol/L、碱性磷酸酶94.6U/L、γ-谷氨酰基转移酶28.8U/L。电解质：钙1.97mmol/L、钾3.99mmol/L、钠139.0mmol/L。肿瘤标志物：癌胚抗原3.53μg/L、甲胎蛋白3.44μg/L、CA125102.60U/ml。丙肝抗体阳性、乙肝表面抗原阴性、乙型肝炎病毒表面抗体阳性、乙型肝炎病毒核心抗体阳性。血凝四项：凝血酶时间测定15.8s、血浆凝血酶原时间测定18.4s、血浆凝血酶原活动度测定55%、国际标准化比值1.51。腹部CT示：肝硬化、门静脉关于、胃底、脾门邻近侧支循环形成，脾-肾静脉交通支，右大量胸腔积液，右中叶、下叶完全萎陷。腹部彩超示：①肝硬化，脾大，门脉高压；②肝右叶低回声结节，建议超声造影检查③门静脉、肝静脉瘘形成；④胆囊壁息肉样病变；⑤胆囊继发性改变。胸腔彩超示：右侧胸腔积液。

 

入院诊断

1.食管胃底静脉曲张；2.丙肝肝硬化失代偿期、门脉高压、脾功能亢进、胸腔积液；3.胆囊息肉。

 

诊治经过

　　患者入院后予以保肝、胸腔穿刺放液及补充蛋白利尿综合治疗。
　　第1次胃镜治疗（2012年3月30日）：距门齿32cm以下见3条曲张静脉呈蛇形样，延伸至齿状线下，RC征＋，未见糜烂、红色血栓、白色血栓。胃底大弯近贲门见一巨大结节样静脉曲张，大小约3cm×4cm，表面未见糜烂溃疡及血栓头。胃底体黏膜水肿、光滑，黏液湖清亮。予胃底曲张静脉内分两点各注射国产组织胶3支，顺利，曲张静脉硬化满意。于食管下段曲张静脉内分2点注射聚桂醇共20ml，退镜。印象：食管胃底静脉曲张Ⅲ期（F3CbRC++EoLmG)，第一次硬化及组织胶注射治疗（图1）。

 

图1

 

　　第2次胃镜治疗（2012年4月6日）：距门齿32cm以下见3条曲张静脉呈蛇形样，延伸至贲门区可见一浅溃疡形成，RC征＋，未见糜烂、红色血栓、白色血栓。胃底组织胶注射处曲张静脉较前明显萎缩。胃底体黏膜水肿、充血，黏液湖清亮。胃窦、角黏膜光滑。予食管下段曲张静脉内分3点注射聚桂醇共30ml，过程顺利。印象：食管曲张静脉第2次硬化治疗，胃底组织胶注射后（图2）。

 

图2

 

　　第3次胃镜治疗（2012年4月13日）：距门齿32cm以下见2条曲张静脉呈蛇形样，延伸至贲门区可见一巨大溃疡形成，RC征＋，胃底组织胶注射处曲张静脉较前明显萎缩。予10点位曲张静脉内注射20ml聚桂醇，2个注射点喷射样出血，予出血点注射国产组织胶2支，出血停止，退镜。印象：食管曲张静脉第一次组织胶注射，第3次硬化治疗。

　　第4次胃镜检查（2012年4月20日）：食管中上段曲张静脉血栓化明显，下段延伸至贲门区可见一巨大溃疡形成，胃底组织胶注射处曲张静脉较前明显萎缩。胃底黏膜呈鱼鳞样改变。印象：食管静脉曲张硬化及组织胶注射治疗术后溃疡形成，胃底组织胶注射术后，建议1个月复查。
　　患者经综合治疗症状明显改善，内镜下检查食管静脉曲张血栓化改变明显，胃底静脉曲张明显萎缩近闭塞，病情稳定，于2012年4月20日出院，门诊随访（图3）。

 

图3

 

 

点评

　　该患者丙型肝炎肝硬化失代偿期、门脉高压以及食管胃底静脉曲张破裂出血的诊断明确，外院曾多次行药物保守治疗效果差，反复出血，即使在日本这样内镜技术非常发达的国家，对食管胃底静脉曲张破裂出血的急诊内镜治疗和内镜二级预防治疗亦并未十分普及（2012年2月4日在日本旅游时出现黑便及休克表现，日本当地医院仅行胃镜检查及内科药物治疗，未行内镜下治疗）。入笔者所在科室后经腹部增强CT扫描，未见明显胃-肾分流道，遂决定首选内镜下治疗。经内镜观察，患者胃底见巨大（3cm×4cm）瘤样静脉曲张，食管中下段静脉曲张亦较粗大，决定胃底曲张静脉内予组织粘合剂注射治疗，同时食管曲张静脉内予硬化剂注射治疗。在第二次硬化治疗期间，食管曲张静脉注射孔出现喷射样出血，此时组织粘合剂注射起到确切的即刻止血作用。该患者仅经3次组织粘合剂及硬化剂注射联合治疗，胃底巨大静脉曲张明显萎缩，几近完全闭塞，食管曲张静脉全程血栓化改变，预计一个月后复查可达到静脉曲张完全根除的效果，是一个食管胃底静脉曲张内镜治疗较为满意的病例。