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【专家论坛】超声内镜在食管胃底静脉曲张治疗及预后评估中的作用

2019-12-13  临床肝胆...
食管胃底静脉曲张是门静脉高压症最常见的并发症,其出现后1年内破裂出血发生率在10%~15%,病情凶险可危及患者生命。随内镜检查治疗手段的发展,急症出血治疗有效率已显著提高,但治疗后再出血率仍居高不下,可达70%~80%,病死率更可高达25%~50%。因此近年来,门静脉高压静脉曲张治疗重点已由原来的急症止血,转移至预防首次出血、治疗后复发及再出血。Tsochatzis等提出以肝静脉压力梯度为观察指标将门静脉高压分为不同阶段,根据病情进展采取相应防治措施。然而,结合我国国情则需考虑患者经济情况、依从性等问题,且目前门静脉高压症治疗手段多样,包括药物、内镜下治疗、外科手术以及经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)等。需要全面评估门静脉高压侧支循环建立情况,预判治疗效果,方能为患者选择合理、有效、个体化的治疗方案。而超声内镜(EUS)在上述领域具有其他检查手段无法比拟的优势。近年来有研究表明EUS在预测静脉曲张破裂出血风险和评价治疗后复发风险中发挥着重要作用。EUS引导下的食管胃底静脉曲张治疗较传统内镜治疗,更具靶向性,亦可显著提高疗效,并降低复发率。

EUS既可观察常规胃镜下可窥及的食管胃静脉曲张,还能检测普通内镜无法观察的消化道壁内外血管影像。国外学者将食管外侧支静脉分为两类:一类为食管周围侧支静脉,相邻于食管肌层的表面,与食管壁无明显分界;另一类为食管旁侧支静脉,位于食管肌层以外,不与食管壁接触,与食管壁有明显的高回声分界。两者通过交通支与黏膜下层的食管曲张静脉相连。通常穿支静脉和侧支静脉只有EUS才能观察到(图1)。此外,由于胃底贲门附近胃壁组织结构较厚,部分胃曲张静脉膨隆不明显难以与胃黏膜皱襞区分,可经EUS诊断。而另有一部分膨隆静脉,因其不易与黏膜下肿瘤鉴别,临床中甚至有因误判而行黏膜活组织检查导致大出血的病例,这种风险亦可通过行EUS检查而避免。既往研究表明,EUS对胃底静脉曲张的诊断敏感性高于常规胃镜检查(图2)。


EUS在食管胃底静脉曲张预后评估中的优势

EUS对于静脉曲张的预后评估主要包括:未进行治疗的静脉曲张首次出血风险;已进行治疗的静脉曲张复发及再出血风险。

国内外许多研究表明,EUS可预测门静脉高压静脉曲张近期出血的风险。Bissonnette等认为通过阵线式EUS对食管下段及贲门部血管的扫查,测量曲张静脉及周边血管直径、数量,可尝试从解剖学角度解释门静脉高压曲张静脉的成因及其预后。Miller等研究显示采用超声微探头扫查食管末端曲张静脉,测量其数量及直径,计算总横断面积,结果提示总横断面积每增加1 cm^2,患者每年静脉曲张破裂出血的危险度将增加76倍。崔毅等将40例门静脉高压并食管胃底静脉曲张患者按照有无消化道出血分为两组,研究结果提示,食管和胃底周围静脉曲张及穿支静脉在出血组的检出率更高,提示食管静脉曲张破裂出血风险更大。 食管胃底曲张静脉主要通过奇静脉来引流,有研究表明奇静脉对肝硬化食管胃底静脉曲张出血危险性有预测值;周怀力等通过环扫EUS对52例肝硬化合并门静脉高压患者进行检查,同样发现出血组患者奇静脉最大直径、食管周围静脉及穿通支最大直径、食管壁内外曲张静脉总横断面积值较未出血组相比,两者存在统计学差异。

针对已进行治疗的静脉曲张,EUS在预测其复发方面有独特优势。门静脉高压不仅可引起食管壁内的静脉曲张,而且可导致食管侧支静脉及穿支静脉的出现,由于EUS可清晰观察并评估上述静脉,以往许多研究采用EUS预判静脉曲张复发的风险因子。Kume等通过对23例门静脉高压食管静脉曲张行套扎术治疗的患者行EUS检查,结果表明存在食管侧支静脉及穿支静脉的患者经内镜治疗后更易发生静脉曲张的复发。此外,Deangeli等研究发现在内镜治疗后食管壁内仍残留有曲张静脉者,静脉曲张复发率可达73%,而根除者仅有27%复发。笔者所在团队对60例行食管静脉曲张套扎术的患者于术前行环扫EUS检查,术后随访1年,结果发现重度多发食管周围静脉、重度食管旁静脉为静脉曲张复发的危险因子,且总预测价值较高。由此推论,患者套扎治疗术前行EUS检查有助于预测治疗术后食管静脉曲张的复发率(图3,4)。



目前,笔者所在团队通过对800余例肝硬化门静脉高压患者胃镜、EUS、病情进展及转归等情况进行总结、追踪、随访,在原有门静脉高压食管胃底静脉曲张治疗专家共识的基础上,将EUS作为判断门静脉高压侧支循环建立情况的重要依据,并尝试应用于临床。与原专家共识相比,有如下调整:(1)普通胃镜未见静脉曲张者,如EUS提示存在明显的侧支循环建立,则需警惕黏膜下静脉曲张的发生,增加内镜随访频率。(2)普通内镜提示轻度静脉曲张患者,需根据EUS侧支循环建立情况,确定内镜随访频率。如存在多发或重度侧支静脉曲张,建议缩短胃镜复查时间间隔。(3)普通内镜提示中、重度静脉曲张患者,为预防首次静脉破裂出血建议进行一级预防,而对于既往曾有出血病史的患者,需进行二级预防。但预防治疗方法多样,如EUS提示侧支静脉曲张程度轻,可酌情选择药物或内镜预防性治疗。而对于EUS提示侧支静脉曲张程度重的患者,预示单纯内镜治疗后复发率高,则可结合患者体质、经济等多方面因素,酌情联合外科手术或TIPS进行综合治疗(图5)。


EUS在食管胃底静脉曲张治疗中的优势

目前内镜下治疗食管胃底静脉曲张的方法,主要分为两类:(1)食管静脉曲张套扎术(EVL)治疗,目前已成为治疗食管静脉曲张的首选方法;(2)硬化剂联合组织黏合剂注射治疗,该方法常用于胃底静脉曲张的治疗。但二者相比,各有利弊。

食管静脉曲张应用EVL治疗后静脉曲张复发率较高,通常是由于黏膜内出现再生静脉或是原曲张血管再通。但无论何种原因都与侧支静脉、穿支静脉的存在密切相关。单纯的EVL仅能闭塞管腔内的曲张静脉,对于黏膜下血管无计可施。故在EVL治疗后,序贯EUS引导下硬化剂注射治疗,可更加准确、有针对性地封堵黏膜下血管,提高疗效。尚瑞莲等研究表明EUS可清晰显示EVL术后食管下段残留曲张静脉及穿通支,套扎术后序贯实施EUS引导下硬化剂注射操作安全,对减少曲张静脉复发及穿通支更具优势。

胃底静脉曲张常采用内镜下硬化剂联合组织黏合剂注射的方法进行治疗,和EVL相比复发及再出血发生率低,但易出现严重并发症,如注射部位穿孔、坏死、异位栓塞等,重者可以致死。只有将适量的硬化剂或组织黏合剂准确注入曲张静脉,使之完全闭塞,可最大限度减少上述情况的发生。EUS引导下可更准确地将硬化剂或组织黏合剂注射至曲张静脉内,并可对治疗后静脉闭塞情况进行有效评估。国外学者研究亦显示EUS引导下注射组织黏合剂治疗胃底曲张静脉,较传统方法可降低再出血率,提高生存率。Romero等对5例胃底静脉曲张患者在EUS引导下注射黏合剂,注射部位选择在胃底曲张静脉与穿通支连接部位,结果证实操作安全,无术中及术后并发症,5例患者随访1年均未发生再出血。此外,来自美国加利福尼亚太平洋医学中心的Bhat等采用弹簧圈联合组织胶注射法治疗胃底静脉曲张。由于弹簧圈材质为合成纤维,与组织胶共同注入曲张静脉内,既起到固定支架的作用使组织胶存留在曲张静脉内,又减少了组织胶用量及异位栓塞的发生。笔者所在团体已尝试在EUS引导下治疗胃底静脉曲张患者数十例,随访至今,效果理想(图6)。


本文节选自

李爽, 陆伟, 崔树波,等. 超声内镜在食管胃底静脉曲张治疗及预后评估中的作用[J]. 临床肝胆病杂志, 2016, 32(12): 2268-2272.

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