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（３）滋补肝肾法：肝肾阴虚比较多见，杞菊地黄汤、二至丸。 （４）温补肾气法：肾气不固，肾阳偏虚，青少年比较少见，左右归（丸）、肾气丸。 （５）阴阳双补法：禀赋不足，肾阴、肾阳均虚，但各有偏重，二仙汤，左、右归丸（饮）。张介宾创制左、右归丸（饮）是本着“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭”的原则，故其方实有阴阳双补之妙，特别是方中血肉有情之品，为补精血、调阴阳的要药，至于附、桂之温而刚燥，可根据病情取舍。 ２．中年人重调肝的原理及治法肝主疏泄，藏血；冲为血海，任主胞胎，二脉起于胞中，联系肝肾。古人谓女子以肝为先天，故肝与冲任参与调节月经。３５岁左右的中年妇女，每多操劳，稍有不遂，情怀不开；或有隐私，难言于口；房劳太过，生育哺乳，人流手术等，均可损伤冲任，肾精亏虚，水不涵木等等。故中年妇女的功血病与肝的关系最为密切，特别是肝不藏血，肝郁气滞致瘀、化火最多。具体治第二卷４３３法，当于前面肝气论治节中求之。 ３．老年人重健脾胃的原理及治法脾胃为后天之本，气血之化源，能统摄血液。《内经》谓女子五七、六七，阳明脉衰少，面焦发白，继而（七七）任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子。《内经》又谓人年四十，阴气自半，当然，阳气亦自半，与现代医学上认为从３９岁开始，生物学上开始退化衰老是一致的。女子４０岁以后在生殖上是“老年”期，月经周期有所变化，经血稀少，逐渐过渡到更年期（近十多年来，妇女更年期有普遍提前的趋势）。《内经》谓阳明脉衰，就是指脾胃已虚弱，气血化源不足。中年妇女既多肝气病，则首先是乘脾犯胃。临床上４０岁以后的妇女脾胃病比同一年龄阶段的男性发病率高。脾胃虚损，化源不足，则气不能摄血，肝不能藏血，心无所养，肾无所济，势必影响月经以时下，导致崩漏。因此，老年人（指生殖年龄的后期至更年期）功血重在治脾胃也是很重要的。 王氏治疗老年功血病最常用的是归脾汤、补中益气汤，其它治脾胃法，在治脾胃病经验中求之。 王氏指出，青少年重治肾、中年重治肝、老年重治脾是基本原则，有时需要肾肝、肝脾、脾肾同治；同时要急则治标，来势急，出血量大者，止血为要，不管什么年龄，当治肾则治肾，当治肝则治肝；缓则治本，可运用上述治疗原则。 蒋某某，女１７岁，中学生，住化工机械厂宿舍。患“功血”４年余，历经使用黄体酮、睾丸酮及止血剂治疗，能控制出血，但不巩固，１５～２０天又出血，开始量多，以后淋漓不尽，导致严重贫血（血红蛋白６０ｇ／Ｌ）。笔者按心脾两虚用归脾汤合二仙汤，兼顾脾肾，止血补虚疗效颇好，服２０余剂后，血红蛋白上升到９０ｇ／Ｌ，惟不能建立正常月经周期，行经时间５～１５天不等，量不多，但时止时来，淋漓不尽。改为补肾为主，用左、右归丸方去肉桂加细辛，在不出血时每月服５剂，出血时仍用归脾汤、二仙汤、胶艾四物汤、生化汤等。调治４个月后，月经周期建立（２６～３５天不等），经量偏少，有腰痛。考虑贫血尚未纠正，可能经量偏少是一种代偿机制，故未予处理。一年后患者已工作，身体健康。 名案评析 一、湿热发烧叶某某，男，６０岁，贵阳工具厂退休工人。 主诉：低烧２０余天。 现病史：２０多天前先感到头昏、乏力、不思饮食，继则微恶寒，午后潮热，在厂医务室查体温３８℃左右，按“感冒”治疗（用药不详），低烧不退，又在某医院查血象：白细胞４１×１０９／Ｌ，中性７０％，淋巴２９％，诊为“沙感”，用“氨苄青霉素”、“氟哌酸”治疗一周，低烧时退时进，并见咳嗽、胸闷。遂于１９９３年７月２３日来本院门诊求中医治疗。症见头昏重痛，微恶寒，午后潮热，汗少，手脚心热，咳嗽痰多，咯痰不爽，胸闷，不思饮食，精神倦怠，尿黄少，大便稍干，脉细弱，舌第二卷４３４淡红，苔黄腻。 辨证分析：气阴两虚体质，又嗜烟酒，内生湿热；复感于盛夏暑湿之邪，暑伤气液，湿与热合，阻遏气机，阳气不宣，郁而发低热。 诊断：湿热病（湿热阻遏气机）。 治法：化湿、清肺胃。 方药：三仁汤合泻白散加藿香、佩兰。３剂煎服。忌油腻、生冷饮食。 １９９３年７月２８日复诊：服药３剂后低烧渐退，咳嗽、胸闷减轻，舌苔转白腻，脘腹胀，不思饮食。辨证为湿阻气机，脾虚不运，改用藿朴夏苓汤加扁豆、砂仁、连翘、石菖蒲芳化醒脾为治。 １９９３年８月４日三诊：服药３剂，低烧不再发，惟仍感倦怠乏力，脘腹胀气，不思食，脉弱，舌淡红，苔白略腻。辨证为湿邪未尽，脾胃已虚，从健脾理气化湿论治，方用香砂六君汤合平胃散加山药、扁豆、焦三仙、鸡内金、藿香、大腹皮。 ［评析］时值盛夏，暑气主事；热蒸湿动，故暑必夹湿；患者素有内湿，内外相合，阻遏气机。初诊用三仁汤后，舌苔转白腻，是湿胜于热，并显示脾胃本虚。改用藿朴夏苓汤后，湿去而低热退，显露脾胃虚弱的征象，遂用香砂六君汤、平胃散合方加味治其本。方随证变，丝丝入扣。 二、产后发热吴某某，女，２６岁，住贵阳市观水路１１１号。 主诉：低烧１周。 现病史：产后４５天，多汗，畏寒，食少，且恶露未尽。１周前因洗冷水受凉，先恶寒，继而往来寒热，多汗而皮肤湿冷，于１９９３年７月１４日来诊。查体温３８５℃，血象：白细胞５５×１０９／Ｌ，中性８０％，淋巴细胞２０％。症见往来寒热，少腹坠胀隐痛，不思饮食，动则汗出，舌淡，苔薄白，脉弱。 辨证分析：产后气虚血少，营卫不调，腠理不固，复感受寒邪，本恶露未尽，邪高痛下，是正虚邪实。 诊断：产后发热（表卫不固，寒客太少）。 治法：益气固表，和解太阳少阳。 方药：玉屏风散、桂枝汤、小柴胡汤合方。３剂煎服。忌生冷饮食。 １９９３年７月１６日二诊：服药后冷汗明显减少，往来寒热减轻，但口干，便秘。继用前方加玄麦甘桔。３剂煎服。 １９９３年７月２１日三诊：已不发热（体温正常），自汗而不湿冷，但仍怕风，少腹仍坠胀。方用补中益气汤、生脉饮合方加桃仁、红花、川芎、赤白芍。服５剂后，不再发烧，恶露尽，少腹坠痛也消失。 ［评析］产后气血亏虚，腠理开泄，汗出湿冷而易感外邪。今寒邪客于太、少两经，营卫失调，枢机不利。故用玉屏风散益气固表，托邪外出；柴胡桂枝汤两解太、少之邪，方中寓黄芪建中汤意，亦甘温除热法。服药后口干、便秘，乃甘温剂的通常反应，不可以为病属实热，犯苦寒清下之误，王氏用玄、麦以监制其温燥，很得法度。少腹坠胀隐痛，是中气不足，兼夹血瘀（恶露第二卷４３５未尽），补中益气汤甘温除热，宜于虚人外感；合桃红四物汤养血祛瘀，配伍得当，切中病机。 三、胃脘痛高某某，女，３５岁，贵阳建筑设计院技术员。 主诉：胃脘疼痛８年，加重２年。 现病史：因工作流动性大，生活不安定，饮食不规则，反复胃脘疼痛８年，加重２年。经胃镜检查，先后诊为“肥厚性胃炎”、“慢性萎缩性胃炎”、“返流性食管炎”、“胃下垂”。常用“胃仙优”、“三九胃泰”、“猴菇菌片”、“陈香露白露”等，效果不佳，且每因劳累，或外感，或饮食不慎而加重。近来情志不畅，胸脘痞闷灼痛，甚或呕吐，于１９９３年６月１８日来本院门诊求治。症见胃脘及胸骨后隐隐灼痛，时或如针刺，嗳气频频，吞酸泛恶，脘腹饱胀，进食则胀甚，食少喜温暖，大便稀，神疲乏力，脉弦细，舌淡，苔黄腻。 辨证分析：饮食不调，劳累太过，情志不畅等综合因素损伤脾胃，胃气虚则纳少，失于和降；脾气虚则失运，故食则胀；水湿不化，便溏或泻；湿阻气机，升降反作，气滞血瘀。 诊断：胃脘痛（脾胃气虚，湿阻气滞夹血瘀）。 治法：健脾和胃化湿，理气行瘀。 方药：香砂六君汤、平胃散合方。 木香９克、砂仁６克、泡参９克、白术９克、茯苓１５克、法夏９克、陈皮９克、厚朴９克、苍术９克、佛手片９克、香橼皮９克、藿香９克、川芎９克、丹参１５克、白蔻仁６克、大腹皮９克。３剂煎服，嘱注意饮食规律，忌食生冷瓜果、辛辣和豆类。 ６月２３日复诊：服药３剂后呕吐止，嗳气减少，仍有脘腹饱胀灼痛，食欲差。守前方加金铃子散、白芍，４剂煎服。 ７月１４日三诊：疼痛已显著缓解，但脘腹饱胀又加重，嗳气，口渴烧心。舌质转红，苔黄略腻，脉细弦。辨证为脾胃气阴两虚、胆胃不和，兼夹湿热气滞，拟益气阴，和降胃气，理气化湿。 方药：参苓白术散合黄连温胆汤加石斛、玉竹、玄参、麦冬。连服１４剂后，全部症状消失。随访半年，胃脘痛未复发，体重增加５千克。 ［评析］本例患者病程较长，病情复杂，因胃脘痛反复发作，影响工作和生活，情绪低落。 初诊用香砂六君汤、平胃散合方加味，疗效不够满意，第三诊辨证为气阴两虚，改用参苓白术散加石斛、玉竹、麦冬、玄参气阴双补，以黄连温胆汤清胆和胃，效不更方，取得满意效果。王氏学宗易水学派，善用甘温调补阳气，但也从实际出发，必要时也使用甘凉柔润养阴。认为脾喜燥胃喜柔润是相对的，脾气虚，胃气也常不足；胃阴虚，脾阴也常不足，脾阴胃阴不宜截然分开。 凡脾胃气阴两虚，常用参苓白术散合增液汤，或加石斛、玉竹、麦冬等味，疗效很好。王氏还认为，胃气上逆的原因很多，胆热不降是其中之一，常用黄连温胆汤清胆和胃。返流性食管炎多表现为胆热上逆，使胃失和降，即《内经》所谓“邪在胆，逆在胃”。黄连温胆汤适当加减，对返流性食管炎有较好的疗效。 第二卷４３６四、湿热痹雷某某，男，４７岁，织金县北门外村民。 主诉：四肢关节、肌肉疼痛３年，加重１月。 现病史：因４年前搬进新盖住房，居处潮湿，一年后四肢关节、肌肉发麻酸痛，以下肢为甚。 常服“安乃近”、“去痛片”和“风湿药酒”，可暂时缓解。发作严重时双侧膝关节红肿跳痛，不能屈伸。于１９９３年６月４日来贵阳求治。 查抗“Ｏ”低于５００ｕ，类风湿因子（－），血沉５８ｍｍ／小时；血常规：白细胞５５×１０９／Ｌ，中性７５％，淋巴细胞２５％；尿常规（－）。症见双膝关节红肿发亮，扪之发热，微恶风，肌肉酸痛，四肢皮肤未见红斑、结节，舌红苔黄腻，脉弦数。 辨证分析：中年体盛，久处卑湿之地，湿从下受，留连不去，阻于关节肌肉，郁而化热，又误以寒湿痹服中草药酒，益增湿热。 诊断：湿热痹。 治法：清热除湿，通络宣痹。 方药：当归拈痛汤加鸡血藤、络石藤、地龙、桑枝。１０剂煎服；停服酒药。 １９９３年６月２５日复诊：服药１０剂后关节红肿疼痛及肌肉发麻酸痛基本缓解，能行走十余里。舌质红，苔略黄腻，脉弦细。血沉降至３８ｍｍ／小时。继按湿热痹证论治，当归拈痛汤合四妙散，再进１０剂。 １９９３年７月１８日三诊：症状全部消失。患者专程来询问是否需再服药。本来可以停药，因念其远道而来，遂结合病史和体质特点，投以养血通络剂，方用四物汤加鸡血藤、桑枝、秦艽、石斛、玉竹、丹参调理。 ［评析］湿热痹在临床上并不少见，但有效治疗方药报导很少。王氏运用当归拈痛汤加减治疗湿热痹效果很好。张元素《医学启源》自注本方时说：“治湿热为病，肢节烦痛，肩背沉重……遍身疼，下注于胫，肿痛不可忍，……”这段文字描述很符合湿热痹的临床表现，通常还有口渴、尿黄、舌红、苔黄腻。当归拈痛汤清热、除湿、祛风、通络，对湿热痹关节、肌肉红肿热痛确有疗效。王氏应用本方的经验是病位在腰膝合四妙散，病位在四肢、肌肉加藤类祛风通络药。 这与薛生白《湿热病篇》谓“湿热证，……四肢牵引拘急，甚则角弓反张，此湿热侵入经络脉隧中，宜鲜地龙、秦艽、威灵仙、滑石、苍耳子、丝瓜藤、海风藤、酒炒黄连等味”的经验是一致的。 五、剖腹产后肠粘连便秘吴某某，女，４３岁，住贵阳东郊龙洞堡。 主诉：便秘１０余年。 现病史：１０多年前剖腹产，术后肠粘连，以后常有腹痛便秘，大便３～７天一次，干燥如羊粪，必须服番泻叶、牛黄解毒片、大黄或用开塞露才能排便，伴腹胀，腰痛，饮食少，神疲乏力，脉弱，舌红淡，少津，苔薄略黄，于１９９４年４月１日来诊。 辨证分析：剖腹产后，伤气伤血，气滞血瘀，肠液不足，无水舟停；久腹泻下药复伤脾胃，使第二卷４３７推动无力，均致糟粕不能及时排出而便秘。 诊断：便秘（脾虚气滞、肠液不足）。 治法：健脾理气，润肠通便。 方药：香砂六君汤合麻子仁丸加味。 木香９克、砂仁６克、泡参９克、白术９克、茯苓１５克、陈皮９克、法夏９克、甘草９克、厚朴９克、枳壳９克、大黄６克（后下）、白芍１５克、杏仁９克、炒莱菔子９克、连翘１５克、生地１５克、玄参１５克、大腹皮９克。４剂煎服。忌食辛辣，多食水果。 ４月２０日复诊：服药３剂后已排大便２次，秽臭色黑，仍不畅快，矢气多，腹胀、腰痛有缓解。继服原方４剂。 ５月６日三诊：因饮食不慎致令胃脘饱胀疼痛，嗳腐、口苦、便秘又加重。证属脾虚，食滞、气滞，仍按前方去生地，加焦三仙、槟榔，寓保和丸于其中。 ７月１日四诊：前方服４剂后胃脘痛已止，大便较通畅，又在当地药店购６剂服完。大便基本通畅，１～３天一次，已不觉腹胀。仍按香砂六君汤、增液汤合方加当归、肉苁蓉、火麻仁调理。 ［评析］剖腹产后肠粘连便秘的诊断依据尚嫌不足。中医辨证抓住剖腹产后气血损伤，肠液不足。气虚推动无力，液亏不能濡润，使粪便不能按时排出，在肠中停留过久，水分被吸收，化燥伤津，形成恶性循环，遂成习惯性便秘；第二步是抓住病人久服泻下通便药，进一步损伤脾胃，脾胃虚弱而运化传导失职，糟粕停聚，必阻遏气机而致腹胀腹痛腰胀痛。治疗上抓住脾虚气滞，香砂六君汤健脾理气；郁结化燥，肠液不足，火麻仁丸润肠通便，易火麻仁为炒莱菔子以消食滞；无水舟停，增液汤增液润肠。辨证论治，理法方药，丝丝入扣；有方守方，缓缓图治，调理两月而愈。服药时间要稍长，既是“习惯性”便秘，要养成习惯性规律排便，也要一个过程才能形成。这确实是中医治疗习惯性便秘的关键。 医论医话 医论、医话是医家个人学习心得、学术批评、医药趣闻、诊治偶得等的点滴记录，相当于杂记、散文、小品之类，短小精悍，要言不繁，每多独到见解。如徐大椿的《医学源流论》、陆以的《冷庐医话》、王孟英的《潜斋医话》等等，是中医文献中的一颗明珠，很有学术价值。王氏在医疗教学中也有不少言简意赅的医论、医话，现择要整理出十则，积腋可以成裘，何逊于宏篇巨制。 一、几种参的不同用法古方中的人参，大多数是党参。以小柴胡汤为例，不论从病情还是从用量上分析，方中的人参应该是党参。汉代许慎《说文解字》说：“参，人参；药草，出上党。”可见汉代称产自上党的党参为人参。而现在所用的人参，是产自我国东北或朝鲜的吉林参或高丽参，当然也包括各地人工培植的人参。人参的炮制不同，常分生晒参、红参、糖参。人参是驰名中外的强壮药，单用第二卷４３８人参一味即可救治某些危重病，如失血性休克。古人谓有形之血不能骤生，无形之气所当急固。可见人参的强壮补虚之力之大。小柴胡汤证显然还不需要用到人参，就从本方的配伍及用量上分析，原方参与黄芩、甘草、生姜都是３两，即使相当于现今的３钱或９克左右，也只能是党参的用量标准，而不可能是人参。现代研究发现人参对机体各个系统都有很强的药理效应，也有毒、副作用。有人观察到内服３％人参酊剂１００ｍｌ后，即可有轻度的不安和兴奋，服２００ｍｌ，可出现全身玫瑰疹、瘙痒、眩晕、头痛、体温升高、出血等中毒现象；曾有内服人参根酊剂５００ｍｌ而导致死亡的报道。如果小柴胡汤用９克左右的人参，可能毒副作用不小。古人有“人参杀人无过”的告诫，当时不明药理，但也知道大剂量或久服人参的后果。 因此，《伤寒论》中除少阴病的回阳救逆方外，其他如桂枝新加汤、吴茱萸汤等，其中的人参均以党参为宜，即使特殊情形下要用人参，也要减量；白虎加参汤最好用西洋参或太子参。王孟英清暑益气汤用西洋参，很有经验。西洋参不温不凉，益气作用强，气阴两虚最宜。 党参以潞党参为好，温润和缓，凡中气不足，清阳不升，与黄芪、白术、甘草配伍，有升举阳气的作用，如补中益气汤、升阳益胃汤类。若脾胃虚弱，本来容易气滞不运，党参则有益气横中之虑，故参苓白术散、六君子汤宜用泡参。气阴两虚者，泡参、太子参、北沙参较好，不要嫌其力薄。魏玉璜一贯煎、吴鞠通益胃汤、桑杏汤都选用北沙参，很恰当。生脉散中的参，作为救急用的生脉针，非用人参或西洋参不可；若为汤剂使用，则以党参、泡参、太子参为宜。 二、脾胃病重舌诊舌诊和脉诊是中医诊病辨证的重要手段。对于脾胃病来说，舌诊具有特殊意义。《内经》讨论舌诊的内容不多，但在生理病理上，舌与脾胃的关系甚为密切。例如：“脾者，主为卫，使之迎粮，视唇舌好恶，以知凶吉”；“上焦出于胃上口，并咽以上……循太阴之分而行，还注阳明，上舌，下注足阳明”；“脾足太阴之脉……入腹属脾络胃，上膈，夹咽，连舌本，散舌下；其支者复从胃，别上膈，注心中。是动则病舌本强，食则呕，胃脘痛，腹胀善噫，得后与气（大便和矢气）则快然如衰（腹中通畅而空），身体皆重，是主脾所生病者，舌本痛，伴不能动摇（舌强），食不下，心烦。心下痛（胃痛），泄……”这些都是脾胃病重舌诊的理论依据。 宋代以前，都重视脉诊，对舌诊研究较少，元代才有杜清碧、史介生专门研究舌诊的专著《伤寒金镜录》，以后才开始重视舌诊。自清代到现代，中外对舌诊的研究达到热点，可以说方兴未艾。 《内经》以脉象推测胃气，以胃气判断疾病预后：有胃气则生、无胃气则死。脉可测胃气，判断预后；舌也可以测胃气，判断预后。例如，舌卷、舌强、舌纵、舌萎软、舌震颤、舌偏瘫……都是危重证，舌光无苔如去膜猪腰子也是危重证。从某种意义上讲，舌诊比脉诊更客观、更易掌握。 当然，少阴病，心慌心悸，甚至厥脱，脉诊又很重要。 《内经》说“足太阴气绝，则脉不荣肌肉，唇舌者，肌肉之本也，脉不荣则肌肉软，肌肉软则舌萎，人中满……”这说明，舌体、舌质是人体肌肉的一个重要部分，舌的变化，可测知脾的病变。 如舌质淡胖，是脾阳脾气虚，湿邪盛；舌质红瘦，是脾胃阴虚，或有热；舌纵萎软，是脾胃化源匮乏，肌肉失养。舌苔为胃中浊气所化，可判断胃中湿浊的性质和多少。《内经》说“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍……其浊气出于胃，走唇舌而为味”，说明舌苔与胃中浊第二卷４３９气有密切关系。脾主升清，胃主降浊。当然，胃中浊气是相对清气而言的，不一定全都是糟粕，但其中也包括湿浊、痰饮、宿食、瘀血这类浊气，而这些浊气都可以反映在舌苔上。如果舌上光而无苔，甚至如镜面、如去膜猪腰子，是胃气将绝。古人比做不毛之地，毫无生机；舌苔从无到有，是胃气渐复，如土得雨露滋润，地苔生长。胃肠疾病，舌苔变化最为敏感，而且客观。苔的多少，或腐或腻，或润或燥，或老或嫩，或黄或白，或灰或黑，或两色相兼等等，是辨脾胃病是否夹湿浊，湿浊是多是少、属寒属热，是否夹食滞、痰瘀等的重要依据。 舌本身是消化系统的一个部分，故有人说舌是胃肠的一面镜子和寒暑表，我们也可以说舌苔还是脾胃病的湿度表，此不为过誉。具体诊法和染色的辨别，当于舌诊专著中求之。这里只谈脾胃病重视舌诊的理论根据和个人体会。 三、脾阴刍议关于“脾阴”的问题，古医籍有零星记载，但未予重视。近些年来，又对这个问题进行讨论，还有人作专题研究。这无疑是有益的。 最早提出“脾阴”的是明代医家缪希雍。他说：“胃气弱则不能纳，脾阴亏则不能消，世人徒知香燥温补为治脾虚之法，而不知甘凉滋润益阴之有益于脾也。”自清代至民国时期，对脾阴的讨论才多起来，分析其背景，一是温病学说形成期间，特别重视温热病伤阴津的特点，当然首先考虑脾胃之阴；二是唐容川、张锡纯等中西汇通派从现代胃肠生理学知识中得到启发。不论出于何种考虑，从生理上认识脾胃阴阳是对的。 《易传》说：“一阴一阳谓之道”；张介宾说：“道者，阴阳之理也；阴阳者，一分为二也。”道即法则、规律。不论是用阴阳来定义法则、规律，还是用法则、规律来定义阴阳，阴阳的对立统一既是绝对又是相对的。缩小到五脏来讲，每一脏都可分阴阳，如心阴、心阳，肾阴、肾阳……；相对而论，肺分肺气、肺阴，肝分肝气、肝血，也是阴阳。当然，脾也可以分脾阴、脾阳。六腑中，胃可分胃阴、胃阳，而其他五腑则习惯上不提胆阴、胆阳，膀胱也不分阴阳，肠也不分阴阳。但与五脏相配，就赋予六腑为阳的概念了。这就是习惯上很少称“脾阴”的道理。 脾与胃的关系比较特殊。古人非常明白，脾在饮食物的消化吸收上占主导地位，但脾的概念比较抽象，不像其余四脏在抽象概念中各有一个相对的实物。胃也是消化的器官，虽然从属于脾，但胃确实有形有物可见。因此，《内经》在确定了脾与胃各自的功能后，又往往将脾与胃相提并论，甚至当互词使用。这也是脾与胃常常同治的道理，既然脾与胃关系密切，共同完成饮食物的消化吸收，故脾气既虚，胃气也不足；胃阴既虚，脾阴也不足；补脾气之药，也可补胃气，滋胃阴之药，也可滋脾阴。临床上，有脾胃气阴两虚者，而很少有脾阳虚与胃阴虚同时存在，也很少有脾阴虚与胃阳虚同时存在的情形。叶天士时或提及脾阴，实际上也是胃阴的互词。原则上，“纳食主胃，运化主脾；脾宜升则健，胃以降则和；太阴湿土，得阳始运；阳明阳土，得阴自安，以脾喜刚燥，胃喜柔润”是正确的，脾胃同治也是对的，要把四君子汤理解为补胃气，把益胃汤理解为滋脾阴，又未尝不可，因为目前还没有公认的鉴别脾阴虚还是胃阴虚的可靠指标。脾实质的现代研究，目前多是从口腔、胃肠分泌液中找指标，脾胃同治，更有依据，也许脾阴、胃阴也就是同一个问题的两种提法。 第二卷４４０四、年高胃强不可恃陆以《冷庐医话》谓“年高胃强不足恃”，见解深刻，但未分析其所以然。 老年人胃口好本来是好事，但如果恃其胃口好而忽略饮食宜忌，甚至暴饮暴食，反而是坏事。通常情况下，老年牙齿大多松动或脱落，虽镶假牙，但总是很难细嚼慢咽，全凭唾液将食团送到胃里，易伤食道，也加重胃消磨负担。老年人胃口就算尚可，但脾的运化能力实际有限，运动量又少，消耗也小，过多的饮食物反而是负担，消化吸收不好，便为湿浊。老年人精血不足，水液减少，肠液亏虚，胃肠排空力较差，不能按时排出大便，多见便秘。种种因素说明，老年人胃口差，饮食相对较少是正常的，是符合生理需要的，正因为胃口差，很自然地喜欢暖、软、少、精的食物，更不至于暴饮暴食，这可能是老年人自稳调节的自然表现形式，不至于暴饮暴食，不但保护了脾胃，而且不至于诱发老年人易发的疾病，如中风。年高而胃口好，如果掌握饮食宜忌，也能长寿；倘若仗恃其胃口好而不知节制，营养过剩，过于肥胖，气不胜肉，精神外露，五内空虚，反而有害。正因为胃口好，易暴饮暴食，轻则损伤脾胃，重则诱发潜在的某些老年多发病、易发病。有不少老人中风或冠心病心肌梗塞都发病在筵席上。故老年人即使胃口好，也要懂得节制。 五、慎用金石、贝壳、昆虫类药物中医治病，每选用一味药物都要考虑对脾胃的影响，特别是脾胃功能不好，要慎用金石、贝壳、昆虫类药物。因为这类药使用不当，易损胃气，特别是小儿、老年人和肠胃本身有病的人，反应比较明显。 金石类药物，多为成分复杂的矿物，质地较重，不易煎煮出药性，多打成粉末，用少了药力不够，用多又损胃气。这类无机物每有毒性，如朱砂含汞，自然铜含铜，代赭石含铁，对于人体，汞、铜、铁等等均属微量元素，目前还不能准确掌握其吸收控制机制，大量或长期服用这类药物，潜在的、远期的毒副作用还不能逆料，古医籍每多帝王久服含金石长寿药殒命的记载。有机植物药不如血肉有情之品，无机物又不如有机植物药（有毒者除外）。张仲景用石膏、代赭石都配以粳米、人参护胃，是很有道理的。 贝壳类药物，如龙骨、牡蛎、瓦楞子等，毕竟是动物的“骨头”，比起金石类药物来，毒副作用又小得多，但也不利于胃气。乌贼骨、瓦楞子可以制胃酸，若辨证不准，胃酸本身缺乏者，也是有害的。 昆虫类药物虽然是生物有机体的“尸体”，但昆虫类有一种自我保护的本能，其中包括能分泌某些毒素，例如蜈蚣、蝎子、蟾蜍。昆虫死了，毒素并不死，对人体有利也有害。服蜈蚣致胃痛的报道不少，服斑蝥致死的也有；蚂蚁、蜂蛹、蚕蛹都含有大量激素，没经验盲目使用，孰能无害？古人说：“医者，意也。”以上看法，一是凭经验，二是凭推测，是否有科学道理，以正高明。 第二卷４４１六、消导健胃药的应用神曲、山楂、谷麦芽、鸡内金是很温和的消导健胃药，常炒至焦苦健胃，故前三种合称焦三仙。古人有神曲消谷食积、山楂消肉食积、谷麦芽消面食积之分。实际上不用分这么绝对，三味合用效果更好；鸡内金是鸡胃的粘膜部分，属脏器疗法。现代研究证明，这四味药含有多种消化酶，能刺激胃泌素分泌，提高食欲，有助消化。前人谓虚证忌用，其实也可以用，老人、小儿尤宜。 人不管生什么病，大多影响食欲；胃肠功能本身不好，或小儿、老人，稍多饮食，即停滞不行。因此，在主方中稍加些消导健胃之品，有益无害。 张锡纯谓生麦芽能藉其升发之机而疏达肝气，现代研究认为山楂能降脂、活血，可以参考，但主要还是用于消导健胃。 七、“良药苦口”与“恨病吃药”之我见“良药苦口利病”、“恨病吃药”是劝慰、鼓励病人服药的两句常用语。但医生不能认为开给病人难服的药都是合理的。 中药大多数是苦的。良药可能苦，但苦口的就不一定都是良药；不惟苦口的药难服，酸、甘辛、咸太过也令人难服；阿魏、乳香、没药更令人难服。人总是喜欢听顺耳的话、吃可口的食。 药物太苦太臭太腥，总是厌恶，即使恨病吃药，胃不受纳，也易吐出。人生病了，连香甜的食物都吞不下，何况苦恶的汤药。故临证处方，既要重视对证治病，也要懂得调味。中药配伍讲君、臣、佐、使。“佐”是辅佐，也可以比作烹调食物用的“佐料”。佐料用得恰当，就是调味；用不得法，则主菜难吃。甘草、大枣、生姜，可以比喻为中药方中的“佐料”，适当配用，可以使气味不佳的方药味道改善，病人容易接受，能长期服用，配合治疗。治疗黄疸的茵陈蒿汤，配用３０克大枣，不影响该方疗效，大枣还能降转氨酶，药味变得香甜微苦易服（茵陈味苦气香）。 植物药大多含有苦味素，久煎则苦味素被煎出，不但难服，还可败胃，降低食欲。故即使滋补药也不宜久煎。 难服的药物，如乳香、没药、阿魏等，宜在饭后一小时左右服用；若空胃或饭后即服，易引起恶心呕吐。由此可见，“良药苦口”、“恨病吃药”只是对病人的要求，却忽略了医生的责任。 八、藿朴夏苓汤治口舌糜烂唇、舌、口腔为脾胃辖区。过食辛辣肥甘醇酒，必然米、面、蔬、果少进，既生湿毒积热痰火，又缺乏必需的营养。脾运不及，胃浊不降，湿毒、积热、痰火上犯，遂致口舌糜烂生疮。墨守口舌生疮从心火论治，或可治标，但不久又发。余常用藿朴夏苓汤加减治疗，每多获效。一武警战士王某某，嗜烟酒厚味，患口舌糜烂（多发性的口舌溃疡）经年不愈，口苦热痛，进食困难，脘腹闷胀，便干不畅，舌苔黄白相兼，略腻，投霍朴夏苓汤去淡豆豉加石斛、玉竹、焦三仙，服３剂后证减，原方又加连翘、苦参４剂而愈，１年未复发。若属脾气虚弱或胃阴不足者，又当补其第二卷４４２虚。虚证病程长、治疗慢，要详辨有无心火脾湿，以法论治。治疗期间，总要注意饮食宜忌，否则影响疗效。 九、鳖甲、牡蛎、海螵蛸配伍软坚散结鳖甲、牡蛎、海螵蛸配伍能软坚散结，是已故南京名医张简斋的经验用法，余常在相应的方中配伍此三味软坚散结药，治疗乳癖、瘿瘤确有良效。花溪一小学教师林某某患甲状腺瘤，因不愿接受手术治疗，于１９９４年２月１８日来求余诊治，根据辨证，先后投以柴胡疏肝散、桃红四物汤、桂枝汤等，配伍鳖甲、牡蛎、海螵蛸、大贝母、连翘、夏枯草、王不留行，服药三月余，结节性甲状腺瘤逐渐变软变小，基本消散。又治六砂一女性患者敬某某子宫肌瘤，小腹胀痛，阴道出血淋漓。用桃红四物汤、四君子汤合方加鳖甲、牡蛎、海螵蛸、丹参、郁金等治疗，服药１０剂后腹胀痛显著减轻，很少出血。 十、博采强记名医名方张仲景“勤求古训、博采众方”，为他著《伤寒卒病论》打下坚实的基础。中医学术经验是以师带徒的形式传递下来的。老师首先要求弟子必须强记方药后才能随师临证。现在从学校教育出来的中医生，或者只记教科书上的部分代表方，或只记得某方其中的几味，甚至只记方名。 临证时不能按法遣方，本来记不得某方，便以某方“加减”为名，加入不该加的药，减去记不得的药，掩饰其短；或者来个“自拟方”。 李士材说“方者，定而不可易者也；法者，活而不可拘者也，非法无以善其方，非方无以疗其病”。因此，对好的成方（包括经方、时方）要博采强记。 中医讲各家学说。某位医学家的学术经验就体现在他的几首代表方中。李东垣强调升阳气、降阴火，其代表方就是补中益气汤、升阳益胃汤、升阳除湿汤、升阳散火汤；张介宾重肾阴肾阳，其代表方就是左右归饮；朱丹溪强调阴常不足，又善治六郁，其代表方就是大补阴丸、越鞠丸；清代余师愚一生只著了一本《疫疹一得》的小册子，代表方就是一个清瘟败毒饮。这样的例子太多了，不胜列举。但是，现在的情形是收集方的多，真正记方的少，近十年来，出版的方书太多，收集的方成千上万，不断重复，又良莠不分，像《成方切用》、《医方集解》、《成方便读》、《和剂局方》之类的实用方书反而很难买到。余以为，方不在多，而在少而精，有实效；方不在偏，而在平正通达，切合实用；名家的代表方就具备这些特点。这些方是业经长期临床使用证明是行之有效的，现行的许多新方，实际上就是常用方加减化裁而成。不记现成的有效方，盲目相信偏方、秘方、自拟方，就像西医生第一线的药物都还未用过，就急急忙忙推出第二线、第三线药一样，都是不合理的。当然，我们也反对执古方而治今病。但没有基本功，就谈不上创新。 第二卷４４３经验方 一、和养疏化汤组成：羌活５克、炒干地黄１５克、防风６克、桑枝９克、桑寄生１５克、独活５克、细辛３克、淡姜５克、法夏９克、陈皮９克、茯苓１５克、炙甘草３克。煎服，每日１剂。 功能：和养肾气，疏解风寒之邪。 主治：男子房事不节，感受风寒，症见头作昏眩而痛，后脑尤甚，肢体酸楚，腰脊为甚，腿膝酸软无力，寒热不扬，略有烦躁少寐，口淡，舌质淡嫩，苔白，脉虚浮，两尺无力。 加减运用：如兼见腰背痛者，加杜仲１５克，熟附片９克（先煎３０分钟）。 按语：本方系从张洁古九味羌活汤化裁而成。方用炒干地黄、桑寄生和养肾气而不滋腻，独活、细辛祛足少阴肾经之风寒，羌活、防风、桑枝、淡姜疏足太阳膀胱经之表邪，佐以二陈汤和胃。对男子房事不慎外感风寒者，颇有效验。 二、小儿慢性腹泻方组成：北沙参６克、炒白术６克、茯苓９克、炙甘草３克、陈皮６克、砂仁３克、炒谷麦芽各６克、鸡内金５克、荷叶３克、煨诃子５克。煎服，每日１剂；３岁以下两日１剂。 功能：健脾益气升清，消导积滞。 主治：３～７岁小儿，每因饮食不节辄患消化不良腹泻，泻出粪便多为未消化的食物残渣，若不及时治疗，可演变成慢性腹泻，造成营养不良，厌食，腹胀如鼓，形体消瘦，面色不华，舌淡，苔少，指纹淡黄或脉细弱。 加减运用：兼见呕吐、嗳气、腹胀甚者，加法夏６克，厚朴５克，和胃除湿消胀。 按语：方中北沙参、炒白术、炙甘草健脾益气；茯苓、陈皮渗湿理气；砂仁醒脾开胃；炒谷麦芽、鸡内金消食导滞；荷叶、煨诃子升清止泻。对小儿慢性腹泻疗效很好。 三、健脾和胃汤组成：太子参１０克、苍术、白术各９克、茯苓１５克、炙甘草３克、法夏９克、陈皮９克、木香６克、砂仁６克、白蔻６克、厚朴６克、佛手片９克、香橼皮９克、川芎６克、丹参１５克。煎服。 功能：健脾和胃，理气除湿化瘀。 主治：西医诊断的慢性浅表性胃炎，症见食少纳呆，食后胸脘胀闷或疼痛，兼见呃逆，脉缓弱，舌淡苔白腻者。 加减运用：如患者舌红、口干、便结者，去苍术，加玉竹、石斛、生白芍、火麻仁；舌苔厚腻，口粘、便溏者，加霍香、佩兰、苡仁、煨诃子；兼食滞嗳气、腹胀者，加神曲、山楂、麦芽、大腹皮。 按语：本方系从古方香砂六君汤、平胃散化裁而成。方中香砂六君汤健运脾土，平胃散加第二卷４４４白蔻和胃降逆除湿，佛手片、香橼皮理气宽胸，川芎、丹参活血化瘀。 四、软坚散结化症汤组成：鳖甲１５克、牡蛎３０克、海螵蛸３０克、丹参３０克、川芎９克、贝母１２克、法夏９克、三棱１０克、莪术１０克、连翘１５克、黄药子２０克、甘草６克，煎服。 功能：软坚散结，行气活血化症。 主治：乳腺包块、结节性甲状腺瘤、腹部包块、子宫肌瘤等。 加减运用：气虚者加黄芪、党参、白术、黄精；血虚者加当归、熟地、制首乌；阳虚自汗者合桂枝汤；肝郁气滞者合四逆散。 按语：方中鳖甲、牡蛎、海螵蛸能软坚散结，系已故名医张简斋的经验用药；丹参、川芎行气养血化瘀；贝母、法夏消痰散结；三棱、莪术行气活血化症；连翘、黄药子清热、解毒、消肿。本方作用温和，宜于久服，对某些原因不明的肿块或肿瘤有较好的效果。 （吴光炯编）第二卷４４５ |
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