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《灵枢.四时气第十九》讲记 金谷子
春温秋凉，夏热冬冷，四时各不同气；病非一端，种种不一，各有起因。在针灸治疗中，我们以什么为准则进行操作呢？ 就是说，是依四季为准，还是以病因、病状为准呢？ 这个问题，看似简单，实则答法不一。今天执天气四季者有之，执人身病症，不见天气者有之，所以讨论实属必要。 四时温凉不一，天日不在同一位置，地上万物景象不一，各有所在；针灸的规律是，以不同的气穴治不同的病症。 注意！不是以天气四季定，而是以人的气穴定。 既然不以天气定，以气穴定，内经复言“春刺、夏刺”等者是什么意思呢？ 春刺时刺表浅略深，“春取经、血脉、分肉之间，甚者，深刺之，间者，浅刺之”，是否一到春天，在深浅的尺寸上、在层次上、在所刺的位置上就这样一定了呢？显然不是。请看后一句的甚者、间者，有病重的深，间断发作的浅，还是以病轻重为准，而不是以季为准。 夏刺络出血，止于皮肤的层次就行了。同样，不是所有的病，在这个季节都这样刺。说夏，是说病阳盛如夏，才如夏法刺。当然，夏季天气阳热，皮肤病、火热病多，这也是多用的法。或者说有流行病学的意义，而不是所有个体的具体病例，不分什么病皆如此治。 这说法有根据吗？有！注意：“夏取盛经孙络”，而不是仅言“孙络”，加了一个“经盛”，说明有是病、有这个盛候、有这个类似夏天的阳气盛的病、有这样的经的盛阳表现，才能取其络。还是开始的结论——“气穴为定”。 秋天怎么治疗？或说是秋病、秋候、秋因、秋位等阴阳气之多少升降类似秋的病怎么治疗？“取经俞”“取之合”。 冬天，“取井荥，必深以留之”。 这里有两个问题。 一、秋，提到“邪在腑”，另三季没提。这是详略的方法。 春夏为阳，病在分肉、皮肤；秋冬为阴，病在内、在脏腑。 秋为阴之阳，在腑；没说的冬，必然是在脏。 此以四时阴阳论病邪阴阳深浅所不同位也。 二、井荥在肢端，最浅，为什么还叫深？能深到哪里去？一分二分？深者，在骨在深，一分至骨，不可谓不深。合穴再往上，肉丰处，刺一二寸仍在肉者，也是还浅。所以这里浅深，当是皮、肉、脉、骨的层次上的深浅。 综合而言，天不可不执，时至流行病多发，多如此刺；又不可拘执，具体一个病看具体情况而治；病类什么季节的阴阳之象就是什么样的病，就必按什么季节来治。这就是有定法——无定法——无定法中的必定法的具体范例。 其它运气、流注者多如是。 黄帝问于岐伯曰：夫四时之气，各不同形，百病之起，皆有所生，灸刺之道，何者为定？岐伯答曰：四时之气，各有所在，灸刺之道，得气穴为定。故春取经、血脉、分肉之间，甚者，深刺之，间者，浅刺之；夏取盛经孙络，取分间绝皮肤；秋取经俞。邪在腑，取之合；冬取井荥，必深以留之。 这是今天讲的灵枢，学生没电脑的不方便，有电脑的没空闲。本来我是不想打的，说了一遍够麻烦的了，还再打一遍，费事！ 也请诸网友多提意见。 今天接昨天继续讲本篇。
为方便阅读，原文用朱色，讲解用墨色。 温疟汗不出，为五十九痏，风（疒水）肤胀，为五十七痏。取皮肤之血者，尽取之。
这里讲了两个病的具体治疗。 五十九、五十七痏，在素问和后面的篇章中会有具体的论述。 这里讲了具体的刺法，是用“夏刺”刺皮刺血的方法。 用“尽”取之，盛候用泻法，见而泻之，不拘穴之多少。 那么这就联想到用穴的多少问题。取穴多的医生高明，还是少的高明？脱离了具体的病症谈这个是没意义的，要看治什么病用。按需求而用，不能拘于形式，用少的说用多的是“刺猬法”、“草船借箭”法，用多的说用少的“蜻蜓点水”等，皆不见真实之论。 汗之不出与肤胀之风水，皆盛候，外盛，自然就用泻法。 飧泄补三阴之上，补阴陵泉，皆久留之，热行乃止。
讲飧泻的治疗，言补，认其为虚证也；补其阴，病在三阴也，久留未言几呼者，标准以“热行乃止”。此论中论断飧泻是“三阴虚寒”，治三阴经，阴陵泉是代表性的穴位。 还有个问题，热行乃止，是指哪里的热行？注家有言是针下热行，似乏确证。个人认为是病寒之处觉有热行。当然也无更多证据，但结合前面病去乃止的论述，这个说法个人觉得更可能接近原义。如果能从其它篇章中找到更明确的证据，则事理无争。临床事实时上，寒处得热，更真实。 转筋于阳，治其阳；转筋于阴，治其阴。皆卒刺之。
哪里的筋病治哪里，这个好理解，说得也明白。三阴三阳经筋所过皆可病转筋，前面经筋篇已讲过，治皆当燔针焠刺之。有注家言“卒”是“猝”，猝然急刺之使不知，个人认为是不对的，不符合转筋病治闻前面提到的方法。焠刺，合于前面说法，临床可验。 徒（疒水）先取环谷下三寸，以铍针针之，已刺而筩之，而内之，入而复之，以尽其（疒水），必坚。来缓则烦悗，来急则安静，间日一刺之，（疒水）尽乃止。饮闭药，方刺之时徒饮之，方饮无食，方食无饮，无食他食，百三十五日。
我在经历了中西临床多年操作治疗这个病以后，再看这里提到的这个方法，深深地震撼了我。 腹水的治疗操作步骤。 1、选择穿刺点，脐下三寸； 2、做皮肤的切开，然后导入引流管或筒——“筩之”。 3、引流管进入后，再回抽一下——入而复之，“之”字有本言是“出”，稍回抽一下。以尽其水，反复前后调整水位，达到全放出。 4、快速地刺入后，放出水，放出水后，立即束紧腹部，增加腹压。及时地增加腹压后病人安静没异常表现，不及时增压，腹部水出，经脉空虚，血气来聚，下实上虚，心失其血则烦冤。 现代医学临床腹水穿刺的步骤中，选点、麻醉、刺入，放水后加压防止腹压突然减轻后的低血压心悸晕厥，和这个一样。 从这里可见灵枢的高度。也可看到后来中医徒用汤药来调，妄用毫针调经之虚妄不实。传统的真实技术和现代的临床完全一致。当然在今天，这个操作完全可以照现代医学的技术来完成，不能说你用这个就不是中医了，正好相反，这才是真实治病的中医传统医生。 必坚“来”，有本曰是“束”字。有可能，形似而误。后面来急来缓，是束急束缓之误，也很可能。坚同急。 5、放水的间隔时间，隔日一取，这也是在临床中一直在用着的。 6、放水后的药物和饮食调理，疗和是四个半月。 闭药，应是当时成熟的专门方案。和饮食的关系：刚刺后，只用药就了，以后进食时和饮食间隔开，在空腹时用。食疗如后世的鲤鱼汤、现代医学的静滴白蛋白，皆可代食。 今天先讲到这里，累了，歇会儿。 接上文继续往下解：
着痹不去，久寒不已，卒取其三里。骨为干。肠中不便，取三里，盛泻之，虚补之。疠风者，素刺其肿上。已刺，以锐针针其处，按出其恶气，肿尽乃止。常食方食，无食他食。 这是两段，讲了三个问题，其中有六个小问题： 1、三里治疗着痹； 湿胜为着痹，此言久寒。卒取即焠取，火针治疗。三里骨为干，或言“骨为干”是衍文，即取三里，或言是三里处的着痹所在之骨，意无别，考乏征，不论。 2、三里治肠中不便 1）不便，应是不痛快，包括大便的不正常，非指不大便。 三里作为合穴，治在处之痹；还治内腑。 2）一穴而盛虚皆取用，所别唯在补泻。只言“取”，视病之虚实，取用不同的补泻。 这里就有个问题：有人说，三里能补脾胃，能健脾，保健穴等，真如此吗？穴者，所在耳；功 用者，医之取为用也，在怎么用上。 3、疠风病的治疗方法和具体操作。 1）素刺，或训为索刺，数刺义。麻风病的治疗，是说该病的麻风瘤的治疗，属传染病，集中控制后今少见。明确所用的针具---锐针。 2）刺局部病变皮损处，目的是出其恶气；刺的程度是肿尽为止。 3）饮食宜忌。方食，训曰“宜”食，内经有篇地法方宜，方同宜，常食该食的食品。皮肤病的忌口问题，有通常的，还有个人所宜所忌的，经常注意。 上面这一段明确了这几个问题； 一个穴可以治不同的病； 一个病的虚实相反同样可以用一个穴治疗； 一个全身性的病，造成的局部损害，可以从局部针刺手术治疗； 针刺治疗不同的病皆有操作规范可遵循，所谓经典，正是提供这个不变的标准； 一个多发的病变，可以反复多次治疗； 对引起局部病变的全身病，注意长期的饮食调整。 仅是个人读此小段经言的体会，未必正确，欢迎大家指正。 经典，处处皆用实例指示了临床的法则，一小段是这样，通篇多是这样。 所以粗读会忽略，细看皆规则。 |
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