《黄帝内经》“阴虚则内热”辨析

《黄帝内经》“阴虚则内热”辨析     “阴虚则内热”，出自《素问?调经论篇》，类似的内容还多次出现于《黄帝内经》的其它篇章中。教课书解释为：阴虚，指人体阴气不足，滋润、宁静、潜降、成形和制约阳热的功能减退，阴不制阳，因而出现燥、热、升、动和化气太过等阳偏亢的病理状态。按照这种思路而筛选出的知柏地黄汤、六味地黄汤、青蒿鳖甲汤、百合固金汤等方药，来治疗临床上的阴虚症，疗效并不尽人意。重新审视《黄帝内经》原文，感觉与我们的认识却不尽相同。        《素问?调经论篇》中说：“阳虚则外寒，阴虚则内热，阳盛则外热，阴盛则内寒……阴虚生内热奈何?岐伯曰；有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不周，胃气热，热气熏胸中，故内热”。《黄帝内经》认为，阴虚是内热产生的原因，关键在于劳倦之后而形气衰少，也就指劳倦伤脾，脾气不能运化水谷，饱食水谷郁于胃中，郁而化热。这与我们当今认识的“阴虚则内热”有本质的不同，所以说，我们拿现代的滋阴降火方药，并不能改善“阴虚则内热”证候群。李东垣倡导用补中益气汤来治疗这种发热，他认为这种发热，其根本原因是“阴气上冲”所致，这种发热可导致两组证候群，一组是脾虚气陷证，如饮食减少、体倦肢软、少气懒言、面色萎黄、大便稀溏、舌淡脉虚等症；一组是气虚发热证，如身热自汗、渴喜热饮、气短乏力、舌淡、脉虚大无力等症。这也就是后世发挥的甘温除大热，这与《黄帝内经》中“阴虚则内热”认识不同，与后世的“阴虚则内热”差别更大。这说明，自金元之后，历代医家对“阴虚则内热”的认识多有疑问，近代发挥的“阴虚则内热”及其理法方药思想体系，虽然解说圆满，可临床疗效却往往事与愿违。        阅读清代名医郑钦安《医理真传》、《医法圆通》之后，笔者才从中得到了解答。郑氏在《医法圆通》万病一气论说中云：“病有万端，发于一元。一元者，二气浑为一气者也。一气盈缩，病即生焉。有余即火，不足即寒……病也者，病此气也。气也者，周身躯壳之大用也。用药以治病，实以治气也。”人身有一元气，如天之元阳，天以此气而运行不息，动则为阳，静则为阴。而“阳气者，精则养神，柔则养筋。……阴者，藏精而起亟也；阳者，卫外而为固也”(《素问?生气通天论》)，由此而强调阳气的主导作用。郑钦安认为要想使“阴亏”得到顺利的滋补，若是没有“阳气”的参与，那一定是“独阴不生”，因为《黄帝内经》云“阳生阴长”，阳要长，阴要升，只有阳升之后，阴津才能增长。这就是张景岳所说的“善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升，而泉源不竭”(《景岳全书》)，这些解释，正好验证了《黄帝内经》中强调阳气的主导作用。        对《黄帝内经》中“阴虚则内热”，后世也有的理解为“阴虚火旺”，关键在于“火旺”一词误导固深。这个“火”来源于何处？明明是阴分不足，由于阴阳二者的不可离、不可分性，阴虚必是阳亦亏，这里那来的“火邪”？李东垣独具慧眼，他虽然没有弄清楚《黄帝内经》解释“阴虚则内热”之原意，但却发明了“阴火上冲”之假想，也并没有解说“阴虚则火旺”之语，可见后世之解多有曲意说。而郑钦安之说：“有余即火，不足即寒”，现明明是阴虚阳损，完全是不足之象，哪里还会“火旺”呢?如果阴亏过甚，阴不抱阳，而真阳上浮，则这时阳气“火旺”便是虚阳上越之假象，更没有“火旺”之来源。而只有外来之火邪或是气之有余，才会“火旺”，而这种“火”郑钦安认为“邪火始所伤阴”，像白虎汤证，才是这样的“火旺”证候。        关于“阴虚则内热”的治疗上，如果我们参照李东垣的补中益气汤，可以给我们启发，而郑钦安对“阴虚”证治疗经验，则对我们提高认识更胜一筹。如郑氏阴虚症问答中，第9条中说：“平人干咳无痰者，何故?答曰：此元阴不足，而肺火燥也。夫肺为金，生水之源也，元阴不足，由于肺燥不能生水，肺燥实由于元阴不足而邪火生，火旺克金，故肺燥。治宜苦甘化阴养血为主，方用甘草千姜汤合当归补血汤，加五味子治之。郑氏补肺阴之不易，方选补血汤加五味子，此不难理解，原因是虽补阴，又补气，气阴双补，气能生阴；而不可思议的是，甘草干姜汤，甘草用炙，干姜用炮，干姜辛温，炮黑即苦，辛甘化阳，而苦甘化阴，阳属气，能统血，能胜寒，能温中；阴属血，能胜热，能润燥，能养筋。同时，郑钦安认为“独参汤一方，乃补阴之第一方也……正当用参以扶立极之元阴，元阴盛而周身之阴血自盛”，故而阴虚症可愈也，这种症情，若用当今之思维方法，绝对不会首选独参汤或当归补血汤主之，可见。“善治阴者，于阳中求阴”，此难明之理也。        “阴虚则内热”，《黄帝内经》认为是中气郁滞而发热，与后世解释的不尽相同，同时又说：“阳胜则阴病，阴胜则阳病”，更说明阴阳的互根性，而且“孤阴不生，独阳不长”，要想弄清楚其原意，而我们不仅要在临床实践中去认知，更重要的是要用以经解经的方法，找到精确的答案。