精神药物概述
所谓的精神药物是指凡是能影响人的精神活动，改善精神症状的药物统称为精神药物。
抗精神药物主要是用于控制和调解患者的兴奋、妄想、幻想、幻觉等异常心理和行为，临床上用于精神分裂症、情感性精神障碍之躁狂症、心因性精神障碍、躯体疾病伴发的精神障碍、脑器质性精神障碍等疾病的治疗。
古往今来，人们都对精神病患者存有偏见、歧视，而把这样的“人”不当人来对待，蔑视、唾弃、辱骂，而且称为“疯子”、“魔症”。漫长的历史长河冲洗不掉他们倍受的耻辱，直到1952年氯丙嗪的问世，才把无数的精神病患者解放出来。氯丙嗪的发现和使用于临床，是精神病治疗史上的一个里程碑。
自从氯丙嗪在临床广泛应用以来，精神分裂症患者的病情很快就得到了控制，许多患者甚至可以痊愈。这又引起了一场研制新药、开拓市场的竞争。于是新药、特药、祖传秘方广告、传单纷至沓来。尤其是最近几年，广告的力度往往决定药品的价值，人们盲目追求广告，相信广告中的新药、贵药。有的盲目服用，常招致与宣传不符的后果。当然也有些药品仍然被患者和医师看中，至今仍在广泛地运用于临床，并越来越展示它治疗精神疾病的功效。
1954年Kline应用利血平对精神分裂症患者作临床治疗而取得疗效。1957年Crane和1959年Kuln分别应用异丙肼和丙咪嗪治疗抑郁症也取得了很好的疗效，推动了抗抑郁药物的发展。1960年利眠宁的问世又为精神药物多了一个新家族。细算一下，自1949年利用碳酸锂对躁狂症治疗有效以来，到1960年的利眠宁的问世，仅仅10年时间，抗精神病药就基本上搭好了框架，在以后的40年里，抗精神病药物不断发展。临床经验告诉我们，治疗精神分裂症的这些抗精神病药物确实能够使某些病例的症状消失或完全消失，但对有些病例仅只缓解症状，达不到治愈的目的。即使国内医师多年来喜欢应用的氯丙嗪，对一些病例还是没有显效。因此，仍有不少的科学家和致力于抗精神病药物研究者刻苦实践着为精神病患者开拓新药。应当毫不夸张地说，随着抗精神病药物的研究和发展，在精神疾病的治疗和预后方面已经取得了较好的经验，为精神卫生工作的发展奠定了良好的基础。
中医对精神病病因病机的认识
祖国医学经历了几千年的风风雨雨，沧桑的磨难不但没能蚀去它的光辉，反到越来越光洁璀璨，显出它不朽的魅力。
远在春秋早期，精神疾病与精神心理活动的关系就已被人注意。如《左传·昭公元年》中就谈到疾病及“出入(起居)饮食哀乐之事”。《国语，周语》中有记载说：“若视听不和，而有震眩，则味人不精。不精则气佚，所佚则不和(指身体不顺和)。于是乎有狂悖之言，不眩惑之明……”。分析了感知觉障碍(视听和)，导致躯体的病变(震眩)及其感觉异常(味不精)，进而出现气佚，导致身体失和；这些病变又可引起狂悖、眩惑等心身障碍。数千年前，我们的祖先就能从朴素的感知觉(当时肯定没这个名词)来揭示精神心理与身体之间病理上的因果互动关系，实在令人叹为观止!
春秋时期的文学著作尚能如此，被尊为医学泰山北斗的《黄帝内经》对精神活动的记载就更为详明了。如《内经》把人的精神活动归之于心神的功能：“心者，君主之官，神明出焉”。说明心不只“藏神”，“心神”还能主持人的精神活动及统管人的五脏六腑。故有“心者，五脏六腑之大主也，精神之所舍也”。而且还证明了“神”是物质基础上表现的功能活动，进一步做出了：“人生十岁，五脏始定，血气已通……百岁，五脏皆虚，神气皆去，形骸独居而终也”的形终神髓的论断。《内经》又认识到这种形神合一的整体，如能与外界复杂的环境协调统一，则身体健康、精神饱满。《素问》中说：“法于阴阳，和于术数，食饮有节，起居有常，不妄作劳，故能形与神俱，而尽终其天年，度百岁乃去。”“虚邪贼风，避之有时；恬淡虚无，真气从之；精神内守，病安从来。”只有这样内外协调，阴阳平衡才会“终尽天年，度百岁乃去，”而放纵过劳，精神忧郁，则如《素问》所说：“嗜欲无穷，而忧患不止，精气弛坏，荣泣卫除，故神去之而病不愈矣。”还提出：“人生有形，不离阴阳，”“阴平阳秘，精神乃治，阴阳离央，精气乃绝。”只有阴阳平衡，躯体与精神的平衡统一，则“精神乃治”，否则“精气乃决”。《难经》还对阴阳失调产生的精神症状“重阳者狂，重阴者癫”。“狂”、“癫”的原因从阴阳失衡上加以阐述，而且“狂”，“癫”也是我国最早的精神疾病的命名。
《内经》对神志的活动以“五神”和“五志”来表现的，其又分屑于“五脏”。《素问·宣明五气》：“五藏所藏，心藏神、肺藏魄、肝藏魂、脾藏意、肾藏志”的“五脏”与“五神”(神、魄、魂、意、志)的领属关系。又在《素问·阴阳应象大论》里说：“人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐”。并且认为：心在志为喜、肝在志为怒、肺在志为忧、脾在志为思、肾在志为恐。“七情”即是在此基础上发展为“喜怒忧思悲恐惊”的。即为中医病因学中内因学的基础，也构成精神病的病因学之一。如有所谓“百病皆生于气”，大怒伤肝、大喜伤心、思虑伤脾、悲忧伤肺、惊恐伤肾的“七情内伤”说。
《内经》还对精神疾病的癫、狂、痛作了形象的描述，如《素问·阳明脉解论》说：“其妄言骂詈，不避亲疏而歌者”，以及“弃衣而走，登高而歌，或毛不食数日，踰垣上尾，所上之处皆非其素所能也”。《灵枢·癫狂》中说：“癫疾者，疾发如狂也。”又说：“狂始发，少卧不饥，自主贤也，自辨智也，自尊贵也，善骂詈，日夜不休……狂言、惊、善笑，好歌乐，妄行不休也……”。“狂，目妄见、耳妄闻、善呼者”。《素问·至真要大论》就产生精神错乱的病因加以说明：“诸躁狂热、皆属于火”；“火热受邪，心病生焉”。病因为“火”，明确肯定了“火”为狂证的主要发病机理。治则：“服之以生铁落饮”的治疗方药。
随着历史的更替，历代医家对精神疾病有了更新的认识。特别是汉代医圣张仲景，在其(伤寒论)中对热病发狂的记载较多。对热病或传染病所致的精神紊乱的描述更为细致。在治疗和预防上也有独到的见解。
《金匮要略》写道：“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸。”“奔豚病气从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止，皆从惊恐得之”。这些“脏躁”“奔豚气”的临床描述，很像现代医学中的神经官能症和癔病。
金元四大家中河间派的刘完素发挥《内经》“诸躁狂热，皆属于火”的理论，强调火热过亢而引起癫狂，主张治必泻火，倡导“火热过亢”论。张从正和朱丹溪则认为“痰”是引起癫狂的病因。明·李梃在《医学入门》中对月经期和产后突发的精神疾病的病因病机提出了“血迷心包”论。李东垣将精神病患者的言语障碍分为郑声、谵语、狂言等三类。(丹溪心法)把癫和狂区别成两组精神病，并进行论证：“癫属阴，狂属阳，癫多喜而怒多狂，癫者神不守舍，狂言如有所见，经年不愈，心经有损，是为真病。”为以后对此三类精神病的鉴别打下基础。
精神病的病因病机，历来医家说法不一，但总的看来不外乎以下几种。
1.六淫侵袭 六淫即风、寒、暑、湿、燥、火，是自然界气候的自然发生的现象，一般并不致病，称为六气。只有在气候失常的情况下，才可致病故又称六淫。六淫当中与精神疾病有关的主要是风暑火三种。《素问》有：“伤于风者，上先受之，”和“诸燥狂热皆属于火”的理论。但无论是“风、暑”，还是“燥火”总在人体的虚弱时，才可乘虚而人致病。但“火热过亢”目前仍被视为病因病机的重要方面。
2．七情内伤 七情即喜、怒、忧、思、悲、恐、惊，是人精神活动的正常表现，但如果超过了正常限度或受到突然及长久的刺激，而又缺乏心理应激能力和处理技巧，就会导致生理及脏腑功能失调、经络功能紊乱而发生精神疾病。
此外，还有痰迷心窍、气血凝滞、阴阳失和、遗传、近亲结婚、脑外伤、脑器质性疾病、中毒等。
为加深对精神病的认识和理解，就必须了解其病因病机，便于更有效地运用于临床，并加强防治，消除精神病患者的痛苦，使之早日康复。
抗精神病药
所谓的抗精神病药是指用于治疗精神病症状的药物。临床上主要是治疗精神分裂症，对于具有精神病症状和其他精神障碍者也有一定的疗效。这类药物用于治疗剂量时，可有效地抑制精神病患者的妄想、幻觉及行为障碍，而且此类药物长期应用也不会产生对药物的依赖性。一般来说，此类药品对患者的意识状态不会产生影响。
氯丙嗪的问世，开启了药物治疗精神疾病的先河。近40多年来，抗精神病药物的研究和开发取得了丰硕的成果。几十种临床应用的药物都取得了不同的疗效。这些药物按其化学成分分为三环结构和非三环结构两大类。
(一)三环结构抗精神病药物
基本的结构是两个苯核连接而成的三环化合物，又可分为三类。
1．吩噻嗪类 主结构为吩噻嗪环，又分为三个亚类。
(1)二甲胺类：以氯丙嗪为代表。该药是最先运用于精神分裂症的治疗，井取得满意疗效，至今仍广泛应用。其作为抗精神病的标准药物，具有较强的镇静作用，对精神病的阳性症状，药效最为理想。但服用本品能引起中等程度的锥体外系统副反应，而且会引起内分泌失调，导致性欲减退，月经不调，还能阻断去甲肾上腺素受体，导致体位性低血压。
(2)哌嗪类：主要药物有奋乃静、氟奋乃静和三氟拉嗪等。此类药如按质量计算，药效为氯丙嗪的10倍，故日剂量小。镇静作用明显低于氯丙嗪，其抗幻觉、妄想作用比氯丙嗪强。奋乃静，按其命名的本义是“使兴奋者安静”，此药嗜睡和镇静作用不明显，副作用较小，故年老体弱者适宜此类药物。治疗精神分裂作用与氯丙嗪相似。其锥体外系副反应较明显。如二便排泄困难、口干、视觉模糊等，但对血压影响不大。氟奋乃静及三氟拉嗪等带氟的药物，除与奋乃静有相同作用外，还有一定的振奋作用，能改善木僵退缩状态。
(3)哌啶类：代表药物有硫利达嗪(甲硫达嗪)和哌普嗪。硫利达嗪药理作用与氯丙嗪相似，但效价较低，锥外反应较少。哌普嗪有抗幻觉妄想及振奋作用，有轻度的锥外反应，治疗慢性精神分裂症时，临床上常用其长效制剂。硫利达嗪锥体外系反应多为性欲障碍，尤以男性阳痿多见。
2．硫杂蒽类(或称噻吨类) 主环结构与吩噻嗪环相似，仅差一个原子。该类药有两种亚类，相当于吩噻嗪类的二甲胺和哌嗪类，主要药物有泰尔登、氖噻吨和三氟噻吨及氨砜噻吨。泰尔登是第一种应用于临床的硫杂蒽类抗精神病药。药理性能与氯丙嗪相似，但对精神分裂症疗效不如氯丙嗪，其镇静效果好，对睡眠障碍效果较好。锥体外系反应稍轻，嗜睡和低血压的可能性较大，大剂量是可能促发癫痛。氯噻吨和三氟噻吨的结构类似吩噻嗪类的奋乃静和氟奋乃静，作用也与之相似。氨砜噻吨是硫杂葸类抗精神病药中药理作用最强的一种。效价较高，所以剂量较小。有振奋作用，适用于慢性精神分裂症的阴性症状者。锥体外系反应较明显，主要反应为失眠。
3．二苯氮 类 属三环结构，主结构为二苯氮环，由于主环中置换不同的原子O、N或s，而产生氯氮平(氯扎平)、洛沙平(克塞平)等抗精神病药物。以氯氮平为代表，其抗精神病作用较强而几乎没有锥体外系反应。镇静作用强，对幻觉、妄想、兴奋躁动都有效，对阴性症状效果很明显。美国Kane等进行了氯氮平和氯丙嗪双盲对照治疗难治性精神分裂症286例的研究，发现氯氮平组的疗效高达30%，而氯丙嗪对照组的疗效仅为4%，从而确立了氯氮平对精神分裂症的疗效优于其他药物的地位。目前对氯氮平抗精神病的作用，已被公认为最佳药物。氯氮平主要副反应为嗜睡、流涎、便秘及体位性低血压。少数病例初用此药可出现白细胞计数增多，但很快恢复正常。为防止白细胞减少和粒缺的发生，用药期刚开始半年里，每隔2-4周检查一次周围血象，以后可逐渐加宽间隔时间，减少检验次数。
(二)非三环结构抗精神病药
1． 丁酰苯类 丁酰苯类以氟哌啶醇为最常用的药品。该药镇静作用不大，但抗幻觉妄想效应良好，也同氯丙嗪一样具有常见的锥体外系副作用，同类药物还有三氟哌丁苯等。
2．二苯丁哌啶类 也为丁酰苯类亚类药物，药理作用与氟哌啶醇相似。这类药最大特点就是在体内半衰期长，具有长效作用。口服一次五氟利多可有一周的疗效，哌迷清可每天服一次。在长效抗精神病药物当中呈微晶状态的药品只有氟斯必林。
3．吲哚类 是吲哚衍化物类。主要有吗啉酮和氧哌丁。此类药既可抗精神病，又有抑制抑郁的效应，对精神症状的阳性和阴性均有效。锥体外系副作用不明显。
4．苯酰氨类 此类药主要有舒必利和舒多普利。舒必利为苯酰氨类抗精神病药的典型代表。此类药物阻断D2受体，药用效应专一，对其他受体影响不大。镇吐作用很强，镇静作用极小，几乎没有，也没有嗜睡反应。本晶对植物神经有振奋作用，有待继续研究证实。舒多普利则是选择性地阻断D2受体，对其他受体影响较小。它与舒必利不同的是镇静嗜睡作用较强。
(三)其他药物
1．苯并唑类 现投入临床使用的一类新型的抗精神病药，主要为利培酮。该药对精神病情感性症状和精神分裂症阴性症状效果显著，使用剂量小，无严重副作用，与心律失常药物合用时注意心律变化。锥体外系反应很少，可出现嗜睡、失眠、流涎、疲乏等反应。
2．萝芙木类 本类药品的代表为利血平，是由植物萝芙木中分离提取出的生物碱制成。这是一种比氯丙嗪还早应用于临床的抗精神病药。目前仅用于少数的难治病例，现在几乎被淘汰。
使用抗精神病药物一定要注意以下几个原则：
1．一定要根据病情的发展阶段选择用药。如有的药物对控制兴奋有效，有的药物对慢性、退缩的阴性症状有效，有的专门起控制幻觉、妄想的作用等。家属和监护人也必须了解常用抗精神病药品的分类、性能、用途、剂量、用法和服药后的锥体外系反应及副反应。
2．选定药物之后，应观察掌握其有效剂量和有效时间，因患者病程与个体耐药量等差异，对药物的耐受力和作用时间均有不同。如氯丙嗪，治疗剂量为300～600 mg/日，如每日用量为300mg以下，对急性患者就看不出治疗效果。如加大剂量，每日用600mg，也得使用4～6周后，观察患者的症状反应如何，有效则说明开始用量少，若无效再考虑换药。轻易更换药物会给治疗带来许多困难。有的药可能对症，或是有效，但因剂量不足没显效或是因不够疗程，结果就认为“此药不好”，而一再换药，最终贻误治疗时机，加重病情。
3．盲目使用新特药，有许多人因病求医和求好药心切，容易轻信宣传媒体的误导，只相信省优、部忧、国家重点保护品种的新药、特药，更相信一些贵重药品，结果时常是把最有效的而又价格低廉的药物置之不理。在这讲经济效益的时代大多数医师也对廉价而有效的药物不愿问津。因此患者看病时不要太“大方”，应少花钱见实效。
4．治病一定要在专科医师的指导下用药。正确使用药物，对症、药量、时间等十分重要。只有专科医师才具有专科研究和临床经验。家属更不能在没有医护人员指导下，私自用药或对精神病患者的药量随意增减，这样往往会造成病情加剧、副反应增加，锥体外系反应增强，激化并延长病情。正确的方法应该是经专科医师依据症状确定药物之后，护理人员和社区保健人员应根据病情和患者的耐受程度缓慢地调整剂量。如氯丙嗪每日剂量300-600mg，先给300mg，经几天观察，精神症状没有改观，就应逐渐增加剂量。如果一次就加到600mg，往往会产生严重的后果。精神疾病的治疗是长期的反复性的，因此家属也必须掌握用药原则，正确、有效地配合医师进行合理的治疗。
在治疗的过程中，还必须掌握各类药物的使用方法。如能合作的精神病患者，则应采用口服给药的方法。通常都是把每日剂量分3次服用。临床实践及对服药者血药浓度的监测，认为可以把给药次数改为两次或每晚一次为好，可以减轻精神病患者白天的镇静作用。药量大则分为午、晚各一次：如果用药剂量小，可以每日晚间一次给药。口服的长效制剂服后能储存在人体的脂肪组织内，吸收进出脑组织的速度缓慢，所以作用时间长，可每周服药一次。
对那些服药不合作、藏药、毁药和有自杀伤人企图的患者，可采用门诊长效制剂注射的方法治疗。目前氟哌啶醇癸酸酯(哈利多)是常用于临床的长效制剂。肌注每2-4周一次，每次50-100mg。还有一种长效制剂是哌普嗪棕榈酸酯，肌注每次100mg，可长达4周一次。应用长效制剂当发现效果不佳时想换药都很困难，因其药效延续时间长。
在抗精神病药治疗过程中，多数人会出现思睡乏力的反应。早期治疗的患者，因为不适应或药量掌握不准，往往反应明显，但经过一段时间的治疗后，耐药和镇静作用的减弱，此类反应就会逐渐消失。应注意的是，服药期间应避免从事危险性较高的工作，如高空作业，车辆驾驶等。要把药物作用和生活习惯同懒散者区别对待。对懒散者绝不姑息，应让他们和正常人一样起居生活。老年人的“自病”心理严重，应和用药反应区别开来。药后嗜睡，应注意醒后起床必须有人搀扶，否则未清醒状态起床，容易跌倒。
使用抗精神病药还要从药物产生的副作用方面来考虑禁忌情况。抗精神病药种类繁多，各类药物作用于人体均有交叉或不同的影响。禁忌也各不相同。
1．锥体外系反应性疾病，主要禁用硫杂葸类和丁酰苯类及吩噻嗪等锥体外系反应明显的药物。
2．严重的急性感染，特别是原因未明的急性感染。
3．血液病、造血功能障碍，主要禁用氯丙嗪、氯氮平和泰尔登等药物。
4．严重脏器病变，如重症肝炎、急性肾炎、急性心脑血管疾病等。
5．内分泌系统疾病，尤其是有肾上腺皮质功能减退和甲状腺机能减退疾病的患者，禁用硫杂蒽类、吩噻嗪类对下丘脑垂体功能影响明显的药物。
6．孕妇，尤其是怀孕头三个月的妇女或哺乳期妇女禁用抗精神病药物。
各类抗精神病药物的临床应用特点见表9-1。
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药名 |
适应证 |
用药后的不良反应 |
禁忌 |
剂型 |
剂量与用法 |
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氯丙嗪
（冬眠灵、氯普马嗪） |
镇静作用
较强，抑制兴奋状态、幻觉、妄想 |
嗜睡，血压体位性降低、二便困难、视觉模糊、体重增加 |
心、肝、肾疾病、孕妇、哺乳期妇女 |
片剂肌注针剂静注 |
300～600mg/日
每次25～50mg
每日1～3次
100～200mg
5%葡萄糖、生理盐水稀释滴注 |
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奋乃静 |
幻觉、
妄想、
思维障碍 |
锥体外系反应、震颤、肌强直、二便困难 |
孕妇、哺乳期妇女 |
片剂
针剂 |
初次4～8mg/日分2次服用可增至20～40mg/日
长效1～4周肌注一次1ml |
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氟奋乃静 |
幻觉、
妄想、
思维障碍 |
锥体外系反应、过敏反应 |
孕妇、哺乳期妇女 |
片剂 |
2～10mg/日可高达40～60mg/日维持量
5～20mg/ 日 |
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三氟拉嗪 |
幻觉、
妄想、
思维障碍 |
锥体外系反应、过敏反应 |
孕妇、哺乳期妇女 |
片剂 |
初次2～5mg/日分2次服用，常用量10～60mg/日 |
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硫利达嗪
（甲硫达嗪） |
紧张、
焦虑、
幻觉、
妄想 |
体位性低血压、性欲障碍、多见阳痿、对心脏有一定影响 |
心脏病、孕妇、哺乳期妇女 |
片剂 |
常用量
200～600mg/日
维持量
25～600mg/日 |
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氯丙噻吨
（秦尔登） |
兴奋、
紧张、
焦虑 |
嗜睡、低阳压、肝损、体重增加 |
心脏疾病、肚脏疾病 |
片剂 |
常用量
200～600mg/日 |
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氟哌噻吨
（三氟噻吨） |
慢性精神分裂症、退缩性 |
锥体外系反应、肌强直、体重增加 |
孕妇、哺乳 |
常规片剂
长效针剂（三氟哌噻吨癸酸酯） |
治疗常用量
20～40mg/日
剂量20～40mg/2～周 |
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氯噻吨
（氯哌噻吨） |
兴奋、
幻觉、
妄想 |
锥体外系反应明显、嗜睡、口干、视觉模糊 |
孕妇、哺乳 |
片剂、
普通
针剂
长效
针剂 |
40～100mg/日
5～20mg/次
2～4次/日
20～40mg/
2～4周 |
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氟哌啶醇 |
兴奋、
幻觉、
妄想 |
锥体外系反应、静注或静滴时发猝死 |
孕妇、哺乳 |
片剂
肌注
静注
静滴 |
8～32mg/日
5～30mg/日
5～10mg/次加
入25%缓慢静推
10～30mg/日
加入5%葡萄糖静滴 |
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五氟利多 |
幻觉、
妄想、
退缩 |
静坐不能较为明显 |
孕妇、哺乳 |
片剂 |
20～60mg/周
一次服或分2次服 |
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氯氮平
（氯扎平） |
难治性精神分裂症、幻觉、妄想、兴奋、退缩 |
嗜睡，流涎、便秘、体位性低血压、粒细胞减少或缺乏 |
肾脏疾病 |
片剂 |
常用量
200～500mg/日
必要量可增至600mg/日 |
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舒必利 |
慢性精神分裂症、木僵、紧张症、镇吐 |
多见静坐不能、乏力、食欲不振 |
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片剂
肌注
静注 |
200～1000mg/日
100～200mg/次
2次/日
100～400mg/日
加入5%葡萄糖
溶液中静滴 |
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舒托必利 |
镇静嗜睡作用强、兴奋、幻觉、妄想 |
嗜睡较甚、锥体外系反应、低血压 |
抑郁、癫痫、心肝肾疾病 |
片剂
滴剂
（每滴含10mg） |
200～1000mg/日
400～1000mg/日 |
抗躁狂药
抗躁狂药是指能调解情绪障碍，特别是能缓解和治疗躁狂症状的一类药物。典型的抗躁狂药，在治疗躁狂发作时不会导致情绪的逆转，也没有转郁的可能。当躁狂发作平息之后，仍然用药在维持剂量，可防止躁狂或抑郁的复发。
目前抗躁狂药中，最常用的也是效果最理想的就是锂盐。
锂盐最早曾被人们用于治疗糖尿病、痛风和癫痫，均以无效而终止。对心、肾疾病需限制钠盐摄人的患者曾用氯化锂代替食盐用，往往导致严重的中毒和死亡。1949年有人发现锂盐的镇静功能而用于临床治疗躁狂症获得满意效果。也许这是一种最早作用于躁狂症而有效的精神药物。因而得到了广泛的应用，在美国甚至把它称为躁狂症的“克星”。但抗躁狂药物的发展是极其缓慢的，在以后的数十年间，锂盐作为一种仅有的抗躁狂药物因其毒副作用较大，险些被扼杀，代之的将是电休克疗法和抗精神病药。20世纪60年代以后，人们用血锂的监测改进了锂的治疗，并降低了锂的毒副作用，才又被广泛应用于临床。80年代以后，一些抗躁狂药才陆续被发现，至今已是种类繁多。
一、抗躁狂药
(一)锂盐
锂是最轻的碱金属元素，与钠钾同属一类，但更活跃，因此总以盐的形式存在。多种锂盐(如碳酸锂、硫酸锂、醋酸锂)均可作为抗躁狂药物，但临床最常用的是碳酸锂的片剂或胶囊。
锂盐中起治疗作用的是锂离子，它可以抑制对去甲肾上腺素敏感的腺苷酸环化酶，它可以重新调解钙通道，可以降低多种神经受体的敏感性及多个传递系统的受体密度。锂还有对抗甲状腺激素的作用。锂对情感性障碍有明显的调节作用，对躁狂症的治疗更具有其特殊作用，有效率可达70%-90%，还可预防双相情感障碍(躁狂和抑郁)的复发。锂盐是效果很好的典型的抗躁狂药，但应在血锂浓度的监测下使用方可减少其毒副反应。
(二)抗癫痫药物
1．卡马西平(酰胺咪嗪) 本品虽常用于抗癫痫，但又确定其抗躁狂的作用。其化学结构类似于丙咪嗪，含有酰胺基的三环化合物。卡马西平抗躁狂作用有效率为55%-70%，其对双相障碍防复发效率与锂盐相似，副作用比锂盐少。
2．丙戊酸钠(镁) 其化学结构属二丙基乙酸类，为一种新型广谱抗癫痫药物，并能有效控制躁狂发作，显效率可达70%，维持治疗时也能预防情感障碍的复发。副作用相对较小。常用于锂盐、卡马西平禁忌或无效的患者。与锂合用时疗效更好，并有维持治疗作用。
(三)苯二氮革类药物
1．氯硝安定(氯硝西泮) 为安定类中镇静、焦虑及抗惊厥偏强的药物，也常用于治疗癫痫。该药抗躁狂作用肯定，其他副反应也较少。
2．氯羟安定(罗拉) 也属于苯二氮革类衍生物，可作为辅助治疗，以控制极度激越的急性躁狂病患者，因而其镇静催眠作用显著。
(四)其他药物
1．抗精神病药 其中氯丙嗪、氯氨平和氟哌啶醇等抗躁狂作用都比较明显，对躁狂的发作能有效地控制。但是，在双相病例当中，有时可产生转郁作用。
2．异博定 是一种钙通道阻滞剂。有改善抑郁作用和抗躁狂效果，副作用明显小于锂盐。
3．氯压定 是一种α2拮抗剂降压药物，也是有效的抗躁狂药，但有引起转郁的可能。
二、抗躁狂药的药理作用及作用机理
情感调整作用：抗躁狂药物又被人们形象地称为情感稳定剂，也就是说，调整情感障碍是其主要的药理作用。抗躁狂药不是用镇静来降低兴奋，却对行为激越和感情高涨类的治疗有特殊的作用，而且还对双相型情感性障碍的抑郁发作有效。维持用药还可预防躁狂和抑郁的反复发作。
锂为一种轻金属元素，人体内的钠钾钙镁等多种阳离子可以同摄人的锂离子进行置换；影响细胞膜泵，并使神经细胞内外电解质的含量和分布改变，进而改变神经的传导性，导致神经细胞的兴奋性降低，以抑制躁狂。
锂可影响多种神经递质的作用。锂能降低去甲肾上腺素的活性，增加5-羟色胺能的活动。无论是躁狂还是抑郁，5-羟色胺功能不足的状态轻重不同都存在。在此基础上，躁狂和抑郁均取决于去甲肾上腺素活性的高低。锂的治疗作用即基于5-羟色胺和去甲肾上腺素的调整。现在的观点认为，大多数抗癫痫药物的作用都与增加脑内γ-氨基丁酸有关，因为癫痫发作是脑内γ-氨基丁酸的减少所致。
钙的因素也为现代人所重视。曾发现躁狂发作时常伴有血钙升高，钙通道阻滞剂治疗躁狂症有效支持了钙在情感性障碍中的作用，锂也具有钙通道阻滞剂的某些效能。
三、适应证和禁忌证
(一)适应证
1．急性躁狂症 抗躁狂药物主要适应证就是躁狂的发作。碳酸锂是治疗躁狂症的首选药，有效率约为80%，此外对躁狂症还有预防作用。卡马西平等与碳酸锂作用基本相同，但没有锂盐特殊的抗躁狂作用。
2．抑郁症 锂盐对预防复发型单相抑郁的复发也有效。对单用抗抑郁药疗效不满意的抑郁患者，加用锂盐后也可有效。但锂盐通常不被用作抗抑郁症的首选药物。
3．双相情感性障碍的防复发 双相情感障碍的复发，通常都用锂盐和卡马西平的维持量治疗。对单相复发型抑郁有预防复发的作用。
4．发作性情感障碍 抗躁狂药对发作性情感障碍有治疗作用，对明显情感障碍症状的患者治疗效果较好。
5．精神运动性兴奋和冲动 锂盐和卡马西平对精神分裂症所致的兴奋和激越有抑制作用。
(二)禁忌证
1．锂盐的禁忌怔
(1)由于锂对肾脏有毒性作用，因此原来有肾功能障碍者不宜用此药。
(2)锂会降低甲状腺功能，有甲状腺功能减退的患者不宜用此药。
(3)锂还可影响心脏窦房结的功能，心脏功能不全或心肌梗塞者禁用。
(4)脑器质性病变。
(5)孕妇，特别是妊娠前3个月的及哺乳妇女。
(6)老年患者慎用。
四、临床应用
(一)锂盐
1，治疗方法 在治疗开始前，应住院对患者进行必要的体格检查，特别是肾脏功能，因锂盐经肾排出。还要对血象、甲状腺功能(T3，T4、TSH)和心电图做一次检查。要告知患者服用锂盐会引起的副作用，如恶心，呕吐，多饮，腹泻，乏力，手抖，多尿等，这些反应一般都是临时性的，继续治疗则自然消失。但也有个别患者副反应可存在于整个治疗过程当中。
锂盐的治疗剂量较难掌握，过量则中毒，不足则无效，必须根据血浓度来调节剂量。不同患者服用同一剂量可出现不同的血浓度。剂量还得观察确定。
碳酸锂口服后吸收很好，一般服药后1~2小时血浆浓度即可达到峰值，其半衰期为24小时，服药5~7日可达到稳态血浓度。
2．给药方法
(1)缓给法：开始0．5～0.75g/日，后每隔1～2日增加0.25～0.5g,约一周后加至1.5～2.5g的有效治疗量。此法起效慢，但安全。
(2)快速法：本法适用于躁狂严重、躯体情况较好、耐受力较强的患者。开始就用2.0～3.0g/日，3日后根据疗效和副作用反应情况，结合血锂浓度适度调整用药量。用碳酸锂治疗时，每日剂量应当2～3次分服，饭后服。
锂盐治疗的奏效时间约为4～10日，有效就持续服用4周，然后用维持量治疗。无好转则应考虑联合治疗或是更换药物。
血锂浓度：血锂的治疗浓度为0.5～1.4毫摩尔/升，这个治疗量与中毒剂量很接近，多数患者均不需达到上述血浓度的上限，一般0.8毫摩尔/升左右即可获得疗效。锂治疗时，需经一周左右的固定剂量，血锂浓度才能达到稳定状态。由于此药起效较慢，因此在增量过程中，有时应先达较高血浓度，然后根据患者躁狂症状改善情况逐渐减量，以达最低有效血浓度。如果预防或维持治疗，血浓度还可更低些。少数患者血锂低于1.5毫摩尔/升时就可能出现中毒征象。躁狂症急性发作期治疗时需每周测一次血锂，如遇特殊情况还应随时测定。维持治疗时也应定期监测血锂浓度，维持治疗至少耍在6个月以上。躁郁症发作频繁的患者应长期进行防复发治疗。一般情况下1～2个月检查一次血锂浓度，还应检查甲状腺功能，可以在6个月或1年时检查一次。
3．副作用 锂治疗的过程中会出现较多的副作用，有些患者常常拒绝治疗。
(1)肾脏：锂对肾脏的影响大多是可逆的，停药后即可好转。但少数患者和有肾病患者服此药后有肾组织损害现象，常表现为服药后多尿(60%患者)、口干烦渴。尿量常与血锂浓度及疗程长短呈正相关。
(2)甲状腺：长期锂治疗者中有10%～20%的患者可有甲状腺功能下降，尤其是女性。有30%的患者可出现甲状腺功能增高。由于甲状腺功能的变化可影响情感障碍者的病程，因此应对T3、T4及TSH进行定期检查。钙值高者不宜使用此药治疗，如严重过高应立即中止治疗。
(3)神经系统：锂盐治疗可引起多种神经症状，如约50%的患者两手静止性震颤、乏力、神情倦怠等。这些症状往往是不经处理即自行消失。如果发生意向性震颤、注意力不集中、嗜睡等，应考虑是否中毒。
(4)胃肠道：很常见的反应是胃部不适，厌食，特别是恶心及腹泻。通常认为是锂对胃粘膜的刺激作用所致，故应于饭后服用锂制剂为好。开始治疗时出现此类症状，以后可逐渐消失，如治疗过程中出现则应注意，可能是用药过量。治疗过程中如有严重胃肠道症状反应时，要考虑是否为中毒症状。
(5)体重增加：这是锂治疗常见的副作用。有两种可能，一是饮食中碳水化合物撮人过多，二是药物引起糖代谢紊乱。
(6)血象：最常见为白细胞升高，最高可达正常值的5倍以上，多数为良性反应，可不处理，如严重升高，可减少服药量或停药。
(7)药物作用：①利尿药可使血锂浓度增高；②茶碱可使血锂浓度降低；③钠盐可加快锂的排泄速度；④四环素、部分非甾体消炎药及卡马西平、苯妥英钠等药物均可增高血锂浓度。
4．锂中毒及其治疗 锂在脑内基本上是各部位分布均衡。如体内血锂浓度高于2.0毫摩尔研，脑内锂的浓度也必然显著增高，可发生锂中毒性脑病，可分为轻、中、重三度。
(1)轻度：血锂浓度在1.5～2.0毫摩尔/升时，临床表现为下列症状：口干、呕吐、腹痛、眩晕、眼球震颤、兴奋或昏睡等。
(2)中度：血锂浓度一般在2.0～2.5毫摩尔/升。临床表现为：持续呕吐、不思饮食、视力模糊、肌肉颤动、脑电异常、循环障碍等。
(3)重度：血锂浓度超过2.5毫摩尔/升，临床表现为少尿(肾功能衰竭)，全身性持续抽搐，或死亡。
大多数锂中毒有症状表现，经血锂浓度测定即可确诊，脑电图α节律减少，尤以额叶慢波增多，即可确定诊断。一旦确定中毒，必须立即停药。如一次误服大量药物锂中毒，可马上施行洗胃或催吐或吞服活性炭。如果是积蓄中毒，应充分输液并补充钠盐，利尿剂应用(氨茶碱，速尿及甘露醇)可加快锂的释出，碱化尿液(碳酸氢钠)，增高肾的锂廓清率。血锂超过3.0毫摩尔/升时应考虑是否做血液透析。在整个抢救过程中一定要进行血锂、电解质和心电图的监控。如抢救及时，方法得当，多数患者可在一周内恢复，严重者则慢些。少数病例可致死，或造成永久性神经损害。
(二)卡马西平(CBZ)
1．治疗方法 卡马西平是一种理想的锂盐替换药。对部分用锂盐治疗无效的双相情感障碍及不能耐受锂盐副作用的患者均有效。对慢性难治性并频繁发作的躁狂症病例效果更好。对快速循环型躁狂症可作为首选药物。
卡马西平的开始剂量一般为200mg/日，分2次服用，以后逐日递增200～400mg，一周内可增至1600～2000mg/日的治疗剂量。每日剂量应分2～3次服用。一般治疗一周后可改善症状，症状缓解后可用每日400～800mg的维持量治疗半年或一年。
2．副作用
(1)眩晕、嗜睡、乏力等占10%～30%，为常见的副作用反应。高剂量卡马西平(CBZ)的副作用有恶心、复视、眼球震颤和共济失调等，这些反应在缓慢加量时可减至最小。
(2)最严重的副作用是再生障碍性贫血，其发生率极小，不到1/5000。白细胞降低较常见，其发生率为10%左右。轻度贫血约为5%。伴有感染者应立即停药，并采取相应的医疗措施。
(3)过敏性皮疹的病例约为10%。严重的可导致终止治疗。
(4)房室传导阻滞见于少数病例，应做心电图监测。
(三)酉戊酸钠(VPA)(丙基乙酸钠、DPA)
1．治疗方法 丙戊酸钠是新型抗癫痫药，对急性躁狂发作有控制作用，而且疗效确切。本药口服后易吸收，1～4小时血浆浓度就可达到高峰。每日2次，连续服3～4日后血药浓度即可达稳态水平。药经吸收后广泛分布于脑、肝、肾等组织，血浆半衰期为9.5～17.7小时。
它对情感性障碍具有急性和预防性效应，常用于锂盐和卡马西平禁忌和无效的患者。与锂合用效果更好。
剂量范围每日800～1800mg，缓慢加量，饭后分次服用。急性躁狂发作时的剂量为900～3600mg/日，每日至少要服药2次。一般情况下，几天后就可出现抗躁狂作用。
2.副作用 副作用的出现一般是以用药剂量来决定的，量多则副反应也就多。最常见的副反应是恶心、呕吐等胃肠道刺激症状，所以应饭后服药为宜。一过性肝脏转氨酶升高，轻度者常见，偶见肝炎。急性胰腺炎虽少见，但也应加以注意。
血液的副作用少见，但能影响血小板功能，出现出血和凝血异常。也可有白细胞减少，如白细胞计数低于3000，且持续两周以上者，应停药或减量，密切观察。如伴有感染立即停药，并采取相应的医疗措施。
(四)联合用药
为迅速有效并增加抗躁狂效果抗躁狂药物合理地联合运用。
用碳酸锂治疗躁狂症起效较慢，可于早期与苯二氮革类药如氯硝安定或氯羟安定等合用，可增进疗效。锂联用氟哌啶醇会增加锂对中枢神经系的毒性，应引起重视。
卡马西平与碳酸锂或者其他抗精神病药联合应用，治疗难治性躁狂症疗效较好，卡马西平的抗利尿作用可减少碳酸锂引起的多尿反应。
抗抑郁药
抗抑郁药是一类主要用于治疗和预防各种抑郁症和抑郁状态的药。其中一些药物也适用于强迫症，焦虑症和恐怖症。这类药可增加精神抑郁患者的精神活力，提高其情绪。
以往的抗抑郁药仅有单胺氧化酶抑制剂和三环类抗抑郁药两大类。近年来，抗抑郁药发展很快，5-羟色胺回收抑制剂就是新型抗抑郁药物的代表。主要优点是服用过程中，副反应明显减少，年老体弱者也能接受抗抑郁治疗。
一、单胺氧化酶抑制剂
单胺氧化酶抑制剂单胺化酶抑制剂(MAOI)是20世纪50年代最先被发现的抗抑郁药。在此之前还没有治疗精神疾病的有效药物，但是单胺氧化酶抑制剂被发现并广泛应用于临床之后，实践中又发现其有高血压、肝脏损害等毒副反应，不久就被新发现的三环类抗抑郁药所取代。80年代，经过许多人的研究发现，单胺氧化酶抑制剂肯定对抑郁症，特别是对典型的抑郁症有很好的疗效。对贪食症、焦虑症，恐惧等发作也有一定效果，经重新评价之后，人们又把它作为抗抑郁症的主要药物应用于临床，但只对轻型抑郁症足量足程应用方有显效。
(一)作用机理与体内代谢
神经组织或非神经组织(肠、肝)内含有大量的单胺氧化酶(NAo)，单胺氧化酶的作用是促使具有重要生理功能的单胺类神经递质，如去甲肾上腺素(NE)，5-羟色胺(5-HT)，多巴胺(DA)脱胺。单胺氧化酶抑制剂可抑制单胺氧化酶的活性，减少单胺递质的降解，从而提高突触间隙有效递质的水平，发挥其抗抑郁作用。新近发现单胺氧化酶抑制剂还可以下调肾上腺素β-受体和5-HT受体。受体的改变被视为抗抑郁药(包括三环类药物)共同的作用机理。
虽然单胺氧化酶抑制剂对单胺氧化酶的抑制作用发生得较快，但临床反应往往需1-2周。肼类单胺氧化酶抑制剂的主要代谢途径为乙酰化，乙酰化速率由遗传决定。在个体之间，乙酰化过程有快、慢之分，对疗效有影响。乙酰化快者，由于药物代谢速度快而易失去活性，疗效可能较差；乙酰化慢者，由于药物代谢速度较慢，疗效可能要好些。乙酰化慢者产生的副作用也比快者多。
单胺氧化酶抑制剂主要有肼类和非肼类两种。较老的单胺氧化酶抑制剂对单胺氧化酶的抑制作用无选择性，单胺氧化酶一经被抑制后即不可逆地失去活性。之后学者发现了对不同的单胺氧化酶有选择性的药物，井进一步合成可逆性单胺氧化酶抑制剂。
1．可逆性单胺氧化酶抑制剂
该制剂是此类药物中较有希望的一类药物，起效快、剂量容易掌握，而且副作用少，临床应用较安全。代表药物为氯苯酰胺。
2．不可逆性单胺氧化酶抑制剂
(1)肼类：苯乙肼为此类较常用的代表药，它与异菸肼是同系产物。在用异菸肼治疗结核病时，发现此药有欣快、活动增多等中枢神经兴奋作用，因而试用并获得成功。后因其对肝脏有不良作用，逐渐被淘汰，代之而用的是苯乙肼。
(2)非肼类：以超环苯丙胺为代表，此类药对患者产生的副作用多而严重，必须谨慎使用。但其抗抑郁，起效快，疗效较好，还是被应用于临床。
(二)副反应和注意事项
1．副反应
(1)植物神经反应：MAO1有抗胆碱作用，但也可引起口干、便秘、排尿困难、体位性低血压等副反应。
(2)高血压反应：富含酪胺的食物和拟交感胺类药物摄入体内须经单胺氧化酶降解转化；当单胺氧化酶被单胺氧化酶抑制剂抑制后，胺的转化作用减弱，体内大量积累的去甲肾上腺素影响而引起高血压危象，表现为剧烈头痛，心悸，出汗，呕吐，面部潮红，烦躁不安等症状。可用α-肾上腺素阻断剂芬妥胺(酚妥拉明)5mg静脉滴注或氯丙嗪25-50mg肌肉注射。近年来有报道说用钙离子拮抗剂硝苯吡啶(利心平)及心痛定舌下含服也可起缓解作用。
(3)肝脏毒性作用：肼类药物对肝细胞有毒性作用，可引起中毒性坏死性肝炎，苯乙肼虽然毒性较小，但对肝功能的损害不得不防。
2．注意事项
(1)禁食含丰富酪胺的食物，如奶酪、奶油、啤酒、鸡肝等食品。因在单胺氧化酶抑制剂使用期间，服用这些食品后容易出现高血压危象和蛛网膜下腔出血，重者可致死亡。原因是单胺氧化酶抑制剂在抑制脑内的单胺氧化酶的同时肠道内的单胺氧化酶也受到了抑制，使酪氨酸生成大量的儿茶酚胺被释放致高血压危象。
(2)禁与拟交感胺药物如肾上腺素、苯丙胺联合使用。
(3)不可与三环类抗抑郁药和选择性5-羟色胺回收抑制剂及氯丙咪嗪合用。
(三)代表药物
1．苯乙肼 是肼类单胺氧化酶抑制剂的代表药，常用于内源性抑郁症，本药对外源性或反应性抑郁效果不明显。一般片剂规格为15吨，口服开始剂量15mg/次，渐增至15mg/日，分2-3次服用。维持量15mg/日。
2．超环苯丙胺 为非肼类单胺氧化酶抑制剂的代表药，作用较肼类单胺氧化酶抑制剂快，疗效相似，常用于严重抑郁症而对三环类抗抑郁药无效、又不宜运用电休克疗法治疗的患者。片剂规格为5mg和10mg两种。剂量20mg/日，分次服用。
二、单胺回收抑制剂
1.三环类抗抑郁剂 三环类抗抑郁剂因其化学结构不同而有三个亚类。
（1）咪嗪类：为三环类的标准药物，以丙咪哮为代表。氯丙咪嗪则属第二代三环药。此类药物抗抑郁作用明显，但镇静和激活作用则各自不同。以镇静见长的有氯丙咪嗪和三甲丙咪嗪，介于镇静和激活二者之间的药物为丙咪嗪。振奋激活作用最强的是去甲丙咪嗪。
(2)替林类：抗抑郁效果逊于丙咪嗪，替林类标准代表药物阿米替林，它具有很强的镇静作用。
(3)二苯并 类：主要为多虑平(多塞平)，其镇静和抗焦虑作用强。另一药物为异戊塞噻平，具有若干抗精神病效能，镇静作用也较明显，是第二代抗抑郁药物。
2，非三环害抗抑郁药 此类药物有双环、四环化学结构各异及其他化学衍生物组成。它们对单胺递质有选择性的回收阻滞，因而属于新一代的抗抑郁药物。这种药的副作用明显小于三环类抗抑郁剂。
(1)双环类抗抑郁剂：包括其他类在内，如丁氨苯丙酮等。双环类药物有苯氧吗啉、溴苯丙啶、氟苯甲喹等。这些药物大多数镇静作用较差，但副作用少，对体弱和老年患者较适宜。
(2)四环类抗抑郁剂：这一类的代表药物为麦普替林(马普替林)，该药的抗抑郁和镇静作用近似于阿米替林。另一种多环类药物甲庚吡嗪(米塞林)，有抗抑郁作用和明显的镇静作用。该药几乎没有阻断单胺回收的作用，却能阻断突触前去甲肾上腺素受体，并增加去甲肾上腺素的释放与合成。
3．选择性5-羟色胺回收抑制剂 此类药物因能对5-羟色胺(5-HT)进行选择性的阻滞回收而起到抗抑郁的作用。使用较早的药物有氟西丁、氟伏草胺和三唑酮。近年使用较广的抗抑郁药氟西丁，没有镇静的作用，副作用小。帕罗西丁作用基本与氟西丁相似。因这类药是新一代的抗抑郁剂，选择性地抑制5-羟色胺的再摄取，对其他神经递质没有什么影响，因而它无抗组胺，抗胆碱能及心血管方面的副反应，更适于老年及伴躯体疾病的患者。这类药物半衰期长，口服只需每日一次，剂量为lO～20mg/日。
4．第三代抗抑郁药选择性5-羟色胺回收抑制剂
(1)临床应用
①适应证和禁忌证：各种轻、中、重度抑郁症和抑郁状态，某些三环类抗抑郁药对难治性抑郁可能有效。
通常也适用于强迫、焦虑及贪食症。
禁忌：老年人严重肝、肾病慎用；儿童、哺乳期妇女有药物过敏史者及癫痫患者禁用。
②剂量及用法
A．氟伏草胺：口服剂量100～200mg/日，一次或分次服。最大剂量不应超过300mg/日。
B．氟西汀(氟苯氧丙胺、百忧解)胶囊剂20mg。口服剂量20～40mg/日，早餐后一次服。最大剂量60～80mg/日，可分2次服。
C．帕罗西汀：片剂10mg和20mg。老人肝、肾病者以10mg起用，其他人可20mg起用。注意观察患者反应而确定递增药量，最高每日50mg，早餐后一次服。
(2)副作用：选择性5-羟色胺回收抑制剂抗胆碱能和心血管副作用都轻于三环类抗抑郁剂。因此，即使过量使用也比较安全。因其能影响胃肠道5-羟色胺的功能，副作用主要就是胃肠反应，如恶心、呕吐、腹泻、厌食等。治疗后的1～2周才会出现反应，随着治疗症状可逐渐减轻。
其他副作用有：白天嗜睡，晚上失眠，焦虑，口干，多汗，震颤，便秘及性功能障碍。
抗焦虑药
抗焦虑药以往称为弱安定药，是一类能稳定情绪，消除紧张焦虑和恐惧症状，并兼有镇静催眠作用，用以治疗神经症性障碍的药物。
焦虑是最常见的情感反应之一，也是各型神经症的中心症状。对焦虑的治疗应针对病因和发病机理。焦虑时常伴有交感神经兴奋症状，因而被认为可能与肾上腺素有关。焦虑的继发性占多数，主要继发于社会心理应激或躯体疾病。
对焦虑的治疗，长时间以来人们均用镇静-催眠药物。这些药物的抗焦虑效果并不乐观。而且可引起明显的嗜睡、耐药性及成瘾，过量使用易导致中毒等副反应。有鉴于此，对新抗焦虑药提出了新的要求：①长期服用不会成瘾，无耐药性；②副作用小，不致引起并发症，安全性大；③抗焦虑作用应比镇静作用大。在这些要求的约束下，50年代初期，研究合成了安宁(眠尔通)和安泰乐，抗焦虑治疗用于临床获得成功。
但这两种药副作用较多，尤其是眠尔通更兼耐药成瘾，会导致急性中毒，现已被淘汰。安泰乐则不会引起依赖，故至今仍应用于临床，但其系二苯甲烷类抗组胺药，抗焦虑作用较差。
现应用最广的抗焦虑药为苯二氮类，品种多达20～30种。此类药物问世于20世纪60年代，其代表为利眠宁和安定。这类药物也能产生药物依锁并基本符合上述抗焦虑药的理想标准。倍受重视的是广泛的药理作用及对肝药酶不产生影响，此类药物即成为抗焦虑药的主要研究方向，并成为应用最多的跨世纪的抗焦虑药物。
许多人在临床实践中发现其他有些药物也有抗焦虑作用，如有些抗抑郁药对抑郁-焦虑有较好疗效：心得安为一种β-肾上腺素能阻断剂，躯体性焦虑和期待性焦虑患者服用后均产生良好效果。
20世纪80年代后期上市的新型抗焦虑药丁螺环酮，其化学结构与苯二氮类不同，比苯二氮类更安全，副反应更小，并无依赖性，现正推广使用。
一、苯二氮类(BDZ)
(一)药理作用及作用机理
苯二氮类药物的基本结构是苯二氮核，各种苯二氮类药物的药理性质基本相似。主要作用就是抗焦虑、镇静、肌肉松弛和抗痉挛等。
1．对中枢神经系统方面
(1)抗焦虑：临床实践证明，苯二氮类药物经服用后可以减轻或消除神经症患者的焦虑不安、精神紧张、恐怖情绪等。还有抗惊厥和中枢性骨骼肌松弛作用。剂量较高时还有催眠作用，BDZ有很强的抗惊厥作用，这是其对某些类型癫痫状态和多种原因所致的惊厥有效的药理基础。近年来的研究发现，BDZ抗焦虑的作用关系到对某些神经受体的特殊作用。
(2)肌肉松弛作用：由于本类药品有增强γ-氨基丁酸的活性，抑制脊髓和脊髓上的运动反射，所以在不影响正常活动的情况下，会促使肌张力下降，能引起显著横纹肌松弛，可解除肌肉痉挛。
(3)镇静催眠作用油于苯二氮类药对中枢神经系统有抑制作用，所以小剂量服用可使患者镇静，大剂量使用可以催眠。可诱导生理性睡眠，是这一类药物运用于催眠的一大优点。主要是缩短睡眠的潜伏期，升高醒觉阔值，使快动眼睡眠减少，净睡眠时间延长。但对正常人影响不大。
2．对周围神经的效应 在一般性用药时，BDZ对周围神经是没有什么药理效应的，药理效应只有在大剂量使用时才会显现出来。特别是在静脉注射时，常常会使心脏收缩力减弱，输出量减少，反射性心率加快。在用药过程中，一般治疗剂量对呼吸和心血管无影响，静脉注射5～10mg就可轻度抑制呼吸，井对血压和心输出量有轻度影响。肺心病患者应慎重使用此药，尤其是静脉注射时更应加倍注意。另外此类药还可以抑制夜间胃酸的分泌作用。
(二)临床应用
1．适应证 抗焦虑药出现后就得到广泛的应用，非精神科医师不比精神科医师用得少。如内科、外科、妇产科、神经科、皮肤科等都曾广泛应用。对缓解焦虑、稳定情绪、消除紧张、促进睡眠、镇静、抗惊以及产前和麻醉前都起到了有效的治疗作用。
(1)焦虑症：此类药对焦虑有肯定的疗效，急性应激性焦虑病程，短很难做出疗效的评定，临床上主要用于治疗神经症性焦虑。常用的药物有安定、利眠宁、阿普唑仑和劳拉西泮等。肝病或老年患者常选用奥沙西泮和劳拉西泮，因为这两种药物是安定代谢的最终产物，不需肝脏进行代谢。半衰期较长的药物如安定，如睡觉前服下，可改善夜间睡眠，第二天还继续发挥抗焦虑作用。适用于发作性焦虑症的半衰期较短的药物有阿普唑仑和劳拉西泮。
(2)内窥镜检查及麻醉前诱导：通常都用美达唑仑，因为这种药作用快而且脂溶性高，可以迅速进入脑内。
(3)催眠：BDZ类药在睡前用较大剂量，一次服用都可起到催眠作用，但氟西泮是第一个专门作为催眠药而推出的苯二氮类药物。初步使用就优于传统的催眠药物。因其服药后产生的睡眠质量好，副作用小，且使用安全，所以BDZ用于催眠效果较好，而且其适用于各种类型的失眠。
(4)抗惊厥和抗癫痫：BDZ药物中抗惊厥最强的要数氯硝西泮，硝基安定和溴安定，这三种药对癫痫和惊厥均有较好的疗效。
(5)戒酒：服用苯二氮类药物不能饮酒，因此类药与酒精有交叉耐受性。又因本药对心血管及呼吸影响较少，所以可作戒酒标准治疗，也可用于酒精中毒的治疗。
2．副作用
(1)神经系统：服用此类药常会出现嗜睡、乏力、困倦、健忘等症状，一般情况下没什么影响，但对快速灵活反应的职业则可能影响其反应速度而发生意外。大剂量使用会出现共济失调，讲话含糊及轻度意识障碍。有躯体疾患的老年患者或与其他镇静药合用时，容易引起昏迷和呼吸抑制。
(2)药物依赖：有酒或其他药物依赖者易于对BDZ类药物产生依赖。还有的患者对这类药品是治疗剂量的依赖，应引起重视。
(3)戒断症状：长期用药者突然停药可出现戒断症状，其表现为失眠、抑郁，原有症状反复，如原治疗用高剂量而突然停药的严重者可发生全身抽搐，最简单有效的处理办法就是立即恢复给药，待戒断症状好转后再慢慢减量逐渐减掉。其方法是：每日服药．但剂量逐渐递次减少，也可日剂量不变，但要间隔给药，如第1周隔1日服药，第2周隔2日服药，第3周隔3日服药，第4周隔4日服药，第5周隔5日服药，到第6周就可终止服药。
(4)对孕产妇的影响：BDZ类药物严重影响胎儿成形，因此怀孕头3个月的妇女禁用此类药物。怀孕后期服用此药，婴儿出生后可表现出肌张力低、体温低，这是因婴儿受药物影响的表现，所以整个孕期最好不用。哺乳期的妇女最好也不要服用此药，因服用后部分药会经乳汁排出而影响孩子生长发育。
(三)剂量及用法
1．苯二氟类(BDZ)
(1)氯氮(甲氨二氮 、利眠宁)。规格：5mg、10mg。常用剂量：每日10～60mg,分2～3次口服，或每晚临唾前服10～20mg以催眠。肝、肾功能减退者和老年人应慎用。
(2)苯甲二氮(安定、地西泮)。规格：片剂，每片2．5mg，针剂每支10mg(2毫升)。片剂常用量5～30mg/日，分2～3次服用，每晚睡前口服。针剂可静推或静脉点滴，每次10～20mg。注意事项：本药不能与其他药合并使用。
(3)硝基二氮(硝基安定)。规格：每片5mg，常用量10～20mg/日，一般每晚睡前口服，治疗癫痫时可每日1～3次服用。
(4)氟苯安定(氟安定、妥明当)。胶囊制剂，每粒15～30mg。常用量15～30mg/日，一般为每晚睡前口服，主要用于治疗失眠。注意事项：年老体弱者每晚服药不宜多于15mg。肝肾功能不全者慎用。
(5)去甲羟安定(舒宁)。规格：每片15mg,常用量：30～60mg/日，分2～3次口服。本药适用于老人及肝肾功能不良者。
(6)氯羟安定(罗拉)。规格：每片0.5 mg，常用量：1～10mg,分2～3次口服。
(7)三唑氯安定(舒乐安定、三唑氮、艾司唑仑、忧虑定)。规格：每片1～2mg，常用量2～6mg/日，分2～3次口服。用于催眠，可于晚临睡前口服2～4mg。治疗癫痫，每次2～4mg,每日可服3次。特点：作用强，但毒副作用小，对肝肾功能、骨髓造血均无影响。
(8)氯硝安定(氯硝西泮)。规格：片剂0.5mg、2mg，针剂每支1mg(1毫升)。口服片剂常用量2～12mg/日。针剂4～8mg/日，肌注每次1～2mg。抗癫痫治疗4～20mg，静注，于30分钟内缓慢注射。用于治疗癫痫维持状态，成人为1～4mg/次。
(9)氟硝基安定(氟硝西泮)。规格：1～2mg，常用量1～6mg/日，每晚睡前服。
(10)甲基三唑氯安定(佳乐安定、佳静安定)。规格：0．4mg(片)，常用量0．8～2．4mg/日，2～3次分服。每晚睡前服。
2．二苯甲烷类 羟嗪(安他乐)。规格：每片25mg。常用量25～150mg/日，分1～3次口服。
3．β-肾上腺受体阻断剂 ，心得安(普萘洛尔)。规格：10mg(片)。常用量：10～60mg/日，分1～3次服。
4．三环、四环类抗抑郁药
(1)多虑平(凯儿舒)。规格：25mg，抗焦虑常用量25～75mg/日，分1～3次口服。
(2)阿米替林。规格：25mg，抗焦虑常用量25～75mg/日分1～3次口服。
(3)太息定。规格：5mg，常用量15～60mg/日,分2～3次口服。
(四)注意事项
为防止产生药物依赖性，选择用药时可依照以下原则：
1．严格掌握适应症状，掌握好剂量，防止滥用。
2．服用此类药物一般在3～4个月为好。
3．治疗方法应灵活掌握，可采用间断，短期，交替或小剂量治疗的方法给药。
4．参照特点选择用药。一般认为，抗焦虑药物的作用强弱依次为氯羟安定>去氧安定>利眠宁>硝基安定。镇静催眠作用强弱依次为佳乐安定>舒乐安定>硝基安定和氟安定>安定>利眠宁>去氧安定。肌肉松弛大小为：氯羟安定>安定>舒宁。
苯二氮类药物以其适用范围广，疗效确切，见效快而副作用小，并安全可靠等优点已被广泛运用于临床。根据其毕衰期长短，可将其分为长效和短效药。药物半衰期长，药效作用时间长的，如利眠宁、安定、氟硝基安定、硝基安定等。此类药物每日只需服用1～2次或晚睡前顿服就完全可以维持疗效。再如羟基安定、氯羟安定等药，服用后，清除快、副作用小，很适合老年人或肝、肾功能不良的人使用。
二、丁螺环酮(布斯哌隆)
丁螺环酮是80年代推出的抗焦虑新药，是新型抗焦虑药阿扎哌隆类的典型代表。较苯二氮类治疗更安全，副反应更小，与其他类药比，最为值得信赖的是此药投有依赖性，不产生明显镇静，一般不会影响患者的日常生活和作业功能，与其他抗焦虑药，特别是BDZ合用时不增加副作用，也不加强酒精的抑制作用。
(一)药理作用和作用机理
丁螺环酮主要是通过减少5-羟色胺能神经递质的作用以产生抗焦虑效应。它可能有两种形式影响着5-羟色胺的存在。即，完全的突触前激动剂功能和突触后部分激动剂功能。当丁螺环酮作为一种突触前激动剂时，它可减少焦虑症过高的5-羟色胺的活力，起到抗焦虑作用。而作为一种突触后部分激动剂，它又可以相对提高5-羟色胺神经递质的活力，这可能与丁螺环酮具有抗抑郁作用有关。丁螺环酮不具有神经阻滞剂的药理作用，也无镇静功能，但可以增加去甲肾上腺素能神经递质。
可能与这特点有关的是，苯二氮类会引起警觉性和注意力的下降。丁螺环酮起效较慢，治疗急性焦虑发作时应合用其他药物。
(二)临床应用
1．适应证 丁螺环酮主要用于广泛性焦虑，还可用于伴有焦虑症状的强迫症、酒精依赖、冲动攻击行为和抑郁症。
(1)广泛性焦虑：丁螺环酮在治疗广泛性焦虑症方面与苯二氮类药物的作用相似，肯定比安慰剂的治疗效果好。其疗效可达50%-90%。临床上焦虑症伴抑郁症的患者为多见，最高可达40%左右。丁螺环酮在缓解焦虑症状的同时又可对抑郁症有显效的这一特性上，明显优于苯二氮类药物。
(2)酒精依赖性：用丁螺环酮对广泛性焦虑合并酒精滥用或依赖的患者治疗后，焦虑症状得到缓解，酒精的需要量也明显减少，这已为双盲试验所证实。
(3)冲动攻击行为：脑5-羟色胺水平与人的攻击行为的产生有关。用丁螺环酮治疗精神发育迟滞患者的反复攻击性行为，攻击行为明显减少。
(4)抑郁症：丁螺环酮治疗抑郁症和严重的抑郁疗效与其他抗抑郁剂相似，可达65%。对抑郁反应焦虑症状的患者也有明显的疗效。但由于其半衰期短，治疗抑郁症时用2倍于抗焦虑剂量来应用于临床才会获显效。
2．用法用量 规格：片剂5mg、10mg。口服吸收快，约0．5～1小时就可达到血药浓度高峰。因本药半衰期短，常用量为20～30mg/日，分3次服。对抑郁症的治疗，药量可加大为60～90mg/日，分3次服，疗程应在8周左右。抗焦虑治疗时，一般也应4～6周为一个疗程。
3．副反应 丁螺环酮治疗期间不良反应较少，67%～80%的患者无任何不良反应。少数病例不良反应表现为头晕、头痛、失眠、胃肠功能紊乱等，对其他方面诸如反应的时间、精神运动速度、警戒性及记忆等均无影响，而且本药还不具耐受性和依赖性，戒断症状在长期用药情况下也无明显反应，但为安全起见，儿童孕妇及肝肾功能不良者应慎用。
三、临床疗效的观察和评价
精神药物随科学的发展和时间的推移而正呈迅速发展的势头。为评价各类药物临床效果，均普遍使用症状评定量表。其方法简便、实用，而又客观、统一，很利于推广和使用。用于评定抗焦虑药物临床疗效的症状量表已有数种，其中以Ham-ilon量表应用比较广泛，特抄录如下，以供参照。
|
项目 |
提示 |
无 |
轻 |
中 |
重 |
极重 |
|
焦虑心境 |
烦恼、灾难临头、可怕、激动 |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
|
紧张 |
紧张感、易疲劳、惊慌、易流泪、哆嗦、不安心、不能放松 |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
|
害怕 |
怕黑暗、生人、孤单、人多、动物、交通等 |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
|
睡眠障碍 |
入睡困难、睡眠中断、睡不安宁、醒后疲劳、多梦、恶梦、夜惊 |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
|
智能症状（认识） |
注意力难以集中、记忆力不好 |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
|
抑郁心境 |
兴趣丧失、对爱好缺乏快感、心情抑郁、早醒、晨晚情绪波动大 |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
|
躯体症状（感觉） |
耳鸣、视力模糊、潮冷潮热、虚弱感、刺痛感 |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
|
心血管症状 |
心动过速、心悸、胸痛、感到血管搏动、晕厥感、心跳间歇 |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
|
胃肠系症状 |
吞咽困难、放屁、肚子痛、烧灼感、肚子胀、恶心、呕吐、肠鸣、腹泻、体重减轻、大便干燥 |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
|
呼吸系症状 |
胸部压迫或紧缩感、胸闷、叹气和呼吸困难 |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
|
泌尿生殖系症状 |
尿频、尿急、闭经、痛经、阴冷、早泄、性欲缺乏、阳痿 |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
|
植物神经症状 |
口干、面红、苍白、多汗、眩晕、紧张性头痛、毛发竖立 |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
|
交谈时的行为 |
坐立不安、来回走动、手抖、皱眉、面部紧绷、叹气或呼吸急促、脸色苍白、吞咽、嗳气、肌腱迅速抽动、瞳孔扩大、眼珠突出 |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
Hamilton焦虑量表的测试对象为已确诊的神经症性焦虑状态，其他精神病，如激越性抑郁症、器质性痴呆以及精神分裂症等的焦虑则不适用。强迫状态的焦虑也不宜使用。
表中把神经症性焦虑状态的主要症状概括为精神和躯体两大类，共计12项，又将躯体症状进一步分为肌肉和感觉两项，“交谈之行为”则属精神方面。表中共列14项内容，躯体性焦虑和精神性焦虑各占一半。1～6加14项属精神性，7～13项属躯体性的，又根据症状的轻重程度分为0～4五个等级；0为未出现，1为轻度，2为中度，3为重度，4为极重度。按上述等级和按患者的症状表现程度进行数字连线评定显示，对纵观病程的发展变化作用很大。
