史丽丽教授：常用抗焦虑抑郁药物使用技巧

中国卒中学会卒中与眩晕分会第一届年会

特别报道

精神疾病患病率高、社会负担重，这已成为全社会的共识。焦虑障碍和抑郁障碍是其中较常见的疾病类型。在药物治疗方面，临床医生需要掌握对常用药物的正确使用。

在中国卒中学会卒中与眩晕分会第一届年会上，来自北京协和医院心理医学科的史丽丽教授对常用抗焦虑抑郁药物进行了总结，并透露了一些“密不外传”的用药技巧。

抗焦虑和抑郁药物的种类

常用的抗焦虑药物有苯二氮䓬类药物和5-HT1A受体部分激动剂。常用的抗抑郁药物包括选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRIs）、5-HT和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）、去甲肾上腺素及特异性5-HT能抗抑郁剂（NaSSAs）、三环类和杂环类药物（TCAs）、单胺氧化酶抑制剂（MAOIs）、可逆性单胺氧化酶A抑制剂（RIMAs）。此外还有抗焦虑和抗抑郁的复合制剂，如氟哌噻吨美利曲辛。

一、5-HT再摄取抑制剂

5-HT再摄取抑制剂（SSRIs）为一线用药，主要有氟西汀（Fluoxetine）、帕罗西汀（Paroxetine）、舍曲林（Sertraline）、氟伏沙明（Flovoxamine）、西酞普兰（Citalopram）、艾司西酞普兰（Escitalopram）。

5-HT再摄取抑制剂（SSRIs）的适应证包括抑郁障碍、广泛性焦虑症、惊恐障碍、社交焦虑障碍、强迫障碍、创伤性应激障碍。禁忌证包括对药物过敏者、严重肝肾病及孕妇慎用；禁与MAOIs、氯米帕明、色氨酸联用。

5-HT再摄取抑制剂（SSRIs）常见的不良反应包括以下几种。胃肠道不良反应常见恶心、呕吐、厌食、腹泻、便秘；神经系统不良反应常见头疼、头晕、焦虑、紧张、失眠、乏力、困倦、口干、多汗、震颤、痉挛发作、兴奋、转躁；过敏反应以皮疹多见。性功能障碍常见阳痿、射精延缓、性感缺失；其他不良反应包括罕见低钠血症、白细胞减少。

表：常用的SSRIs类药物比较

二、5-HT和去甲肾上腺素再摄取抑制剂

5-HT和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）常用的药物有文拉法辛（Venlafaxine）和度洛西汀（Duloxetine）。该类药物起效较快，有明显的抗抑郁剂抗焦虑作用。

SNRIs类药物禁忌证包括严重肝肾疾病、高血压、癫痫患者应慎用。禁与MAOIs和其他5-HT激活药联用，避免出现中枢5-羟色胺综合征。该类药物常见的不良反应可见恶心、口干、便秘、腹泻、头晕、疲乏、出汗、嗜睡等。

表：常用SNRIs类药物比较

三、去甲肾上腺素及特异性5-HT能抗抑郁剂

常用的去甲肾上腺素及特异性5-HT能抗抑郁剂（NaSSAs）药物有米氮平。该药无明显抗胆碱能作用和胃肠道症状，对性功能几乎没有影响，改善睡眠障碍，有促进食欲的作用。适用于明显焦虑、激越、失眠的患者。推荐剂量为30mg/d，必要时可增至45mg/d，晚上服用。

米氮平常见的不良反应有镇静、倦睡、头晕、疲乏、口干、食欲和体重增加。少见有心悸、低血压、皮疹、震颤和水肿。该药的禁忌证包括严重心、肝、肾病，白细胞偏低的患者慎用。不宜与乙醇、苯二氮卓类和其他抗抑郁药物联用。禁与MAOIs和其他5-HT激活药联用，避免出现中枢5-羟色胺综合征。

表：常用NaSSAs类药物比较

四、传统抗抑郁药物

传统的抗抑郁药物有三环类抗抑郁药（TCAs）和四环类。常见的TCAs药物例如阿米替林（amitriptyline）、米帕明（imipramine）、氯米帕明（clomipramine）、多塞平（doxepine）。常见四环类药物有马普替林（maprotiline）。

表：传统抗抑郁药物比较

TCAs的不良反应包括：①中枢神经系统：过度镇静、失眠、惊厥、记忆力减退、转为躁狂发作；②心血管：体位性低血压、心动过速、传导阻滞、有可能出现心源性猝死；③抗胆碱能：口干、视物模糊、便秘、排尿困难；④其他：体重增加、性功能障碍。

五、苯二氮䓬类药物

苯二氮䓬类药物短期使用时可用于应激所致GAD样反应，严重的焦虑、惊恐发作，需要尽快控制焦虑症状等。该类药物的不良反应包括镇静、肌肉松弛及呼吸抑制，过量使用时可导致共济失调。此外，该类药物容易产生耐受性，不宜单一长期使用，尤其是短效苯二氮䓬类药物。

表：常用苯二氮䓬类药物比较

六、5-HT1A受体部分激动剂

5-HT1A受体部分激动剂为抗焦虑药物，常用的有丁螺环酮（15-30mg/d）和坦度螺酮（30-60mg/d）。该类药物的优点为不良反应轻微，没有依赖性和耐药性，缺点为起效较慢。适用于慢性焦虑。

药物治疗技巧

1、惊恐障碍的药方：一线用药包括SSRI、BZ、SNRI。二线用药包括加巴喷丁/普加巴林、MAOI、三环类、米氮平、曲唑酮。辅助治疗包括安眠药、认知行为疗法、SDA/DPA、拉莫三嗪、托吡酯。

2、广泛性焦虑障碍的治疗药方：一线用药包括SSRI、BZ、SNRI、丁螺环酮。二线用药包括加巴喷丁/普加巴林、三环类、米氮平、曲唑酮。辅助治疗包括安眠药、认知行为疗法、SDA/DPA。

图：抑郁的治疗流程

图：焦虑的治疗流程

焦虑和抑郁药物治疗的时候，在开始治疗阶段需要注意对患者进行关于服药的患者教育，从低剂量开始，滴定加量。1-2周时评价耐受性、依从性和治疗进展。一般4-6周后达到推荐剂量。达治疗剂量后4-8周内，每2周评估一次，尽可能单一用药，足剂量、足疗程用药。在药物减停阶段应逐渐减少药物剂量，密切观察。减药过程中出现症状，应及时加回到之前的剂量。一般停药通常需要数周时间或更长。

图：焦虑抑郁的初始治疗及停药

在治疗开始阶段应注意：

*关于服药的患者教育；

*低剂量开始，滴定加量；

*1-2周时评价耐受性、依从性和治疗进展；

*4-6周后达推荐剂量；

*达治疗剂量后4-8周内，每2周评估一次；

*尽可能单一用药，足剂量、足疗程。