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一，啥叫“痛风”？什么样的风会痛？
人们常把感冒叫“伤风”，把脑血管病叫“中风”。但是痛风这个词却有很多人不了解。其实，痛风在我国的患病率逐年上升，这种病与血尿酸升高有关。大家是否知道，目前我国我国部分地区高尿酸血症发病率已达13. 3%，与欧美地区的2% ～18%相当，而痛风的发病率亦从1998年的0.34%上升至2003年的1.33%。痛风已逐渐成为严重威胁人们健康的常见多发病。 另外还有一个问题大家要注意，痛风是一组临床综合征，包括无症状高尿酸血症、痛风性关节炎、痛风石形成、痛风性肾病（包括慢性高尿酸血症肾病、急性高尿酸肾病、尿酸性肾结石）等。痛风这种病历史悠久，最大的特点是突然出现某个关节红肿，疼痛非常剧烈，古人形容就像一滴流动的液体在体内跑，跑到那里那里就疼痛难忍。也有人这样来解释痛风，就是关节剧烈疼痛，病人的关节甚至不能忍受旁边的风吹过。 近年来，由于高尿酸血症及痛风常常与高血压、糖尿病、高血脂、肥胖、各种心脑血管疾病合并存在，加重了肾脏及心脑血管等重要器官的损害，因此，让大家了解高尿酸血症及痛风的特点、如何诊断和治疗十分必要。 二，高尿酸血症与痛风的流行趋势：重男轻女 以往观点认为患者绝大多数为男性，但目前研究发现男女比例为3.6：1，且女性患病率随年龄增大而明显增加。绝经后女性痛风发病率明显增高，75岁以上的高龄患者中痛风的发病率男性为7%，女性为4%，而育龄期女性痛风罕见。 高尿酸血症是痛风发作的重要原因，并且血尿酸浓度与痛风发生关系密切。研究证实血尿酸高于0.6 mmol/L时痛风的发生率为30.5%；而血尿酸低于0.42 mmol/L时痛风的发生率仅为0.6%。高尿酸血症的程度亦与痛风的发作年龄密切相关，当血尿酸低于0.42 mmol/l时痛风发作的平均年龄为55岁，而血尿酸高于0.52 mmol/l (9 mg/dl)时发作的平均年龄为39岁。 大多数高尿酸血症人群可保持终生无症状，但向急性痛风转变的趋势随血清尿酸盐浓度升高而增加。尿酸性肾结石发生的风险随血清尿酸盐浓度升高及尿尿酸排泄量增多而增加。急性痛风关节炎90%为急性单关节炎，50%的患者首发症状为第一跖趾关节。但近期许多研究发现，目前非典型部位急性痛风关节炎的发生率明显增高，包括下肢其他部位或上肢小关节，而老年女性甚至出现多关节炎。对于高尿酸血症患者，若未治疗5年后12%可出现痛风石，20年后出现痛风石的比例为55%。痛风石可能更早地出现在合并骨关节炎的患者、女性肾功能不全的患者、接受利尿剂治疗的心衰患者以及接受环孢素治疗的器官移植患者。其他发生痛风石的危险因素包括发病年龄轻、酗酒、血尿酸水平过高及药物治疗效果不佳。在骨关节炎患者中，存在肥大结节部位出现痛风石的时间明显缩短，该现象提示对于骨关节炎合并高尿酸血症患者更应该注意短期内出现痛风关节炎的风险。 肾结石在原发性痛风患者中的发病率为10%~25%，高于一般人群。痛风患者发生肾结石的可能性随血清尿酸盐浓度升高和尿尿酸排泄增多而增大。50%以上的肾结石患者血清尿酸盐值高于13mg/dL，或24h尿尿酸排泄率超过1100mg。 三，急性痛风关节炎：来也匆匆，去也匆匆 男性患者首次发作急性痛风性关节炎通常在40～60岁，女性则在60岁之后。25岁前发生急性痛风性关节炎可能与遗传或使用某些特殊药物有关。 85%～90%的患者首次发作为单关节受累，最常见部位是第一跖趾关节。最近的研究显示，以下肢其他关节或上肢单关节发病的患者明显增多，而首次发作即为多关节受累者约占3%～14%。尤其常见于老年女性患者中。 急性痛风性关节炎患者常见受累的关节依次为足背、踝关节、足跟、膝关节、腕关节、手指和肘关节。大多数患者的首次发作骤然发生，常于夜间熟睡后突然疼醒。发作数小时内，受累关节即出现红、肿、热及极明显的压痛。偶尔可发生淋巴管炎。全身炎症表现包括白细胞增多、发热及红细胞沉降率增快。 未经治疗的急性痛风病程差异很大。轻度发作可在数小时内缓解或仅持续1～2天，未达到典型发作的剧烈程度。重者可持续数天或数周。缓解后患者症状完全消失。 引起急性痛风关节炎发作的诱因很多，促发因素包括创伤、饮酒、手术、饮食过量、出血、异体蛋白治疗、感染和使用放射造影剂等。利尿治疗是老年人出现痛风性关节炎的一个非常重要的诱因。利尿治疗、静注肝素和使用环孢素可致血清尿酸盐水平升高而诱发痛风发作。另外，值得注意的是降尿酸药物可通过快速降低血清尿酸盐水平而诱发急性痛风发作。 两次痛风发作之间的时期称为间歇期。尽管有些患者再无第二次痛风发作，但大多数患者在6个月到2年内发生第二次发作。 四，痛风的综合治疗：注意病从口入 高尿酸血症及痛风患者的饮食控制至关重要，纠正不良饮食结构及生活方式：饮食和生活方式的改变是高尿酸血症及痛风防治的重要环节。减肥及控制高嘌呤食物的摄入是必要的。严格限制含嘌呤食物的摄取可以使血尿酸水平下降10-15%，并有效控制痛风的发作。对于痛风发作及有尿酸结石的患者应鼓励多饮水，建议每天2升以上。应用枸橼酸钾碱化尿液可以有效控制尿酸结石的生成。另外，在自我防护方面，冷敷是有效的控制急性症状的辅助方法，还应避免关节创伤及剧烈运动。后者常常是急性痛风关节炎发作的诱因。高尿酸血症及痛风患者应严格限制酒精摄入，尤其应避免啤酒摄入。一项为期12年的研究成果显示，对5万名健康男性追踪观察12年，每日摄入酒精10.0–14.9 g的人群发生痛风的相对危险性是禁酒人群相对危险性的1.32 倍，而每日摄入酒精50 g的人群则增至2.53倍。另外有研究显示，葡萄酒与高尿酸没有明显相关性，适量饮葡萄酒不增加痛风的风险。 在急性痛风关节炎的诊治方面，首先应排除感染性关节炎，同时及时评价是否存在高血压、糖尿病、高脂血症及心血管疾病等其他相关疾病。别嘌呤醇可抑制尿酸的生物合成，从而降低血清中尿酸含量。适用于尿尿酸≥1000mg/24h，肾功受损、存在泌尿系结石及排尿酸药物无效的患者。目前仍有人把别嘌呤醇错误地应用于治疗急性痛风关节炎的观点，其实在急性期应用降尿酸药物会加重关节炎症状，并使痛风关节炎发作时间延长。但是在关节炎发作前已经应用别嘌呤醇的患者，急性发作期可以继续使用。另外，阿片类镇痛药可用于常规治疗效果不佳的急性发作期患者，以辅助其他药物缓解患者的疼痛。对于急性期患者在利尿剂的使用上应该给予重视，如果用于控制高血压，应停用利尿剂，改用其他类型降压药；而对于心衰患者则不应停用利尿剂。 五，急性痛风关节炎的规范化治疗 痛风关节炎急性发作时首先要休息，多喝水，尽快服用消炎止痛药而不是降尿酸药物。 1）尽早应用非甾体抗炎药控制急性发作：急性痛风关节炎确诊后应立即给予消炎止痛治疗，药物包括非甾体抗炎药、秋水仙碱及糖皮质激素，同时受累关节应冷敷及避免活动。上述治疗过程一般持续约1~2周。在药物选择上，NSAIDs因起效快且副作用小应作为首选，而同时存在消化性溃疡及出血危险的患者建议给予COX2选择性抑制剂，但合并缺血性心脏病患者要慎用COX2选择性抑制剂。 2）秋水仙碱的应用原则：秋水仙碱是治疗急性痛风关节炎的有效药物，但起效较NSAIDs慢，且存在腹泻等严重副作用，根据以往经验人们常常在治疗急性痛风关节炎时首次给予秋水仙碱1mg，后每2~3小时追加0.5mg直至病情缓解或出现明显呕吐及腹泻。但最近研究认为上述治疗方法存在严重腹泻及骨髓抑制等其他毒性反应，而在老年患者中更突出，故建议秋水仙碱用法改为0.5mg/次，一天给予2~4次。 3）糖皮质激素在急性痛风关节炎中的使用原则：该类药物可用于不能耐受秋水仙碱或NSAIDs、以及上述药物疗效不佳的急性痛风关节炎患者。关节腔内注射可用于大关节受累的急性单关节炎；对于小关节或多关节受累患者，糖皮质激素可口服、肌肉注射或静脉注射。大量研究证实口服小剂量强的松（10~20mg/日）可以使90%的患者在24-48小时内症状缓解。 4）严格把握降尿酸药物的应用时机：目前大量研究认为对于存在痛风石的患者、合并肾功能不全的患者、存在尿酸结石的患者、痛风反复发作的患者以及必须继续应用利尿剂的患者应该给予降尿酸药物治疗。而对于无合并症的患者，若在1年内关节炎再次发作，可给予降尿酸药物治疗。降尿酸药物一般在急性炎症控制1~2周后开始应用，血尿酸应维持在≤ 360μmol /L。 5）注意降尿酸药物的使用原则：关于降尿酸药物的选择，一般认为无合并症患者首选别嘌呤醇治疗，该药物起始剂量宜较低（如50-100mg/d），可每2-4周增加50-100mg，直至血尿酸降至理想水平。苯溴马隆可用于有轻到中度肾功能不全的痛风患者、尿酸排泄障碍患者、不能耐受别嘌呤醇或别嘌呤醇疗效不佳患者。 摘自 北京大学人民医院风湿免疫科 张学武 |
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