论肝气虚

肝气虚，早在《内经》中就有记载，但始终没有引起后世医家的重视，专题论述者鲜见，教科书中多不提及，使之名存实亡。      分析导致肝气虚证不被人重视的原因，主要有三个方面。一是由于肝的生理、病理特点所决定，肝气虚证确实要比肝阴虚证和肝血虚证少，比其他肝之实证也少，故被忽略；二是始终没有确定肝气虚证的诊断标准及治疗方药，以致临床无依据可循；三是肝气虚证与脾气虚证有许多类似之处，临证往往以脾代肝，将肝气虚证误作脾气虚证进行辨治。因此，要真正确立肝气虚证，并能指导临床辨证论治，必须解决以下几个问题。       1. 肝气虚证确立的理论依据      肝，与其他脏一样，阴阳气血俱全。这既是肝脏本身的需要，也是维持肝之生理活动的保障。同样，肝病既有阴虚也会有阳虚，既有血虚也会有气虚，岂能只有阴血不足，而无阳气亏虚之理？五脏唯肝无气虚证亦于理不通。      肝气，乃肝之生理功能，主持疏泄，运行周身，动而不已；又主藏血，调节血量，防止出血；肝气外荣筋脉，主司肢体运动；肝气通于目，目能视万物而辨五色。凡此，皆肝气之用，以“动”为特点。一旦用之过度，则损耗而虚。张景岳说: “运动过度，筋必疲极 。”另外，酒色过度，暴病久病，年老体弱，用药不当等皆可损耗肝气，形成肝气虚证。 有关肝气虚证的论述，首见于《内经》。如《灵枢·天年》篇说: “五十岁，肝气始衰。”《素问·方盛衰论》说：“肝气虚则梦见茵香生草，得其时则梦伏树下不敢起。”张锡纯在其《医学衷中参西录》中介绍了他治肝气虚证的经验，说：“愚自临证以来，凡遇肝气虚弱不能条达，用一切补肝之药皆不效，重用黄芪为主，而少佐理气之品，服之复杯即见效验，彼谓肝虚无补法者，原非见道之言也。”足可见，无论从理论上还是从临床上，都支持肝气虚证的确立。只讲肝气有余，而不言肝气不足，不仅大背经旨，也与临床实际不符。      2. 肝气虚证的脉症与论治      肝气虚证的主症是，胁肋虚闷或坠胀；精神扰郁、胆怯；视物不清，或眼前幻影；四肢麻木或痿弱无力。可伴有倦怠乏力，自汗，懒言声低，内脏下垂，面色青黄，舌质淡白，脉沉弱而弦等。      肝居胁下，肝之经脉布两胁肋。肝气不足，疏泄无力，故见胁肋虚闷或坠胀，而不是满闷或攻窜胀痛，更没有灼热或气逆冲激之感，这是与其他肝病引起胁部症状的鉴别要点。      肝藏血而舍魂，肝主疏泄而调节精神情志。肝气亏虚，则肝不藏魂，精神情志失于调节，胆也因之而失于决断，故精神抑郁，遇事寡断，虚怯善恐。这与肝病实证之性情刚烈，急躁易怒，形成鲜明的对比。      目为肝窍，肝气通于目，“肝气和则目能视五色” 。肝气不足，目失所养，则视力渐退，视物模糊，或云雾移睛，或视物变形。由于肝气虚证被忽视，因肝气虚引起的这些目部症状，素以气血不足解释，但究竟属何脏之不足却不明确，使临床用药缺乏针对性。      肢体麻木，乃筋脉之病变。肝主筋，故麻木多与肝有关。诸如痰阻肝络，肝经血痰，肝血不足，肝风内动等，皆可发生麻木。其机理不外两个方面:一是实邪阻滞，筋脉不畅，气血受阻；二是正气亏虚，筋脉失于濡养和温煦。前者为实，后者为虚。实证之麻木，多兼患肢胀与痛；虚证之麻木，多兼肢体软弱无力而无痛与胀。肝气虚之麻木，当居后者。      内脏下垂，历来责之于脾。其实也与肝有关。一是肝气主升，有升举脏器之作用；二是肝主筋，筋当包括肌腱和韧带。因为韧带是带状结缔组织，它既不是脾主之肉，也不是心主之脉，更不是肺主之皮和肾主之骨，唯独类于肝主之筋。韧带固定内脏之位置，肝气虚则筋(韧带)失所养而弛缓，脏器因之而下移。临床上治疗内脏下垂的方药中均有柴胡和枳壳，道理就在于此。      倦怠乏力，向来作为脾气虚证的主要表现之一，其次为心、肺、肾气虚证的一般症状，而唯独不与肝病联系。事实上，肝病多见此症，且往往成为主要症状。肝气虚、肝阳虚如此，西医学的肝炎病也是如此。这与肝主筋，为“罢极之本”有关。      面色黄中兼青，脉象沉弱见弦，皆肝气虚之见症。其他症状如自汗、懒言声低、舌质淡白等，都是气虚证的一般表现，可见于肝气虚证，亦见于其他脏腑气虚证。      3. 肝气虚证的治疗用药      关于肝气虚的治疗，《难经》指出: “损其肝者，缓其中。”《证治准绳》载滑伯仁方补肝散（山茱萸、当归、五味子、山药、黄芪、川芎、熟地黄、炒白术、炒枣仁、独活），可谓是治疗肝气(血)虚证的代表方。张锡纯治疗肝气虚证以黄芪为主药，并佐以理气之品。      根据肝气的生理病理特点，肝气虚的论治应注意四点:首先，肝气虚证是以肝气不足，疏泄无力为主要病机，因而补肝气当是首务。药物有黄芪、山茱萸、羊肝、白术、山药、枸杞、大枣、甘草等。其中，黄芪补气且升气，切中病机，实为补肝气之首选；山茱萸味酸性温，既可补肝肾之阴，也能益肝肾之气，补气而不燥，为补肝气之要药；羊肝取以肝补肝之意，补肝血益肝气，且能养目明目，实为补肝之良药，对肝虚引起目部症状者尤为适宜。      其次，根据肝藏血，血养气的理论和肝喜柔和而恶刚的生理特性，补肝气必须与补肝血兼用，一则补肝血以生养肝气，二则防止温燥药物耗伤肝之阴血。当归、地黄、酸枣仁可选用。张仲景治疗肝阳(气)虚，每多用当归，如当归与桂枝配伍；当归与吴茱萸合用等。      第三，根据肝喜条达之生理特性和肝病易郁的病理特点，在补肝气的方药中，加入柴胡、薄荷之类疏肝理气解郁之品，不但能够防治因虚而郁，也有助于肝气的恢复。这是“顺其性而治”的具体运用。      第四，肝气与肝阳关系密切，肝气虚久，则可损及于阳，肝阳亦虚，出现手足冷，身畏寒，喜温热等虚寒之象。此时，应加入补肝阳之品，如羊肉、鹿茸、吴茱萸、巴戟天之类。      4. 肝气气证与脾气虚证的鉴别      肝气虚证之所以不被人重视，甚至名存实亡的一个重要原因，就是肝气虚证与脾气虚证从理论到临床都没有明确分开，出现以脾代肝的错误。      肝居胁下，脾位腹中，同属于中焦，生理上关系极为密切。如，肝主疏泄，脾主运化，二者相互配合，共同完成水谷的消化及其精气的吸收。再如，肝主升发，脾主升清，皆有升托脏器，固定内脏位置的功能。又如，肝主筋而为“罢极之本”，脾主四肢而为诸阳之本，共同主管肢体的运动。然而，这些功能历来被片面地认为是由脾完成的，而忽视了肝的作用。由于这种片面的认识，导致了对肝气虚证的忽视，出现以脾代肝，肝病治脾的错误。      肝与脾是性质不同的两个脏，二者各有特点。肝居胁下，性喜条达而恶抑郁，肝主筋，开窍于目。故肝气虚证的临床表现，除一般的气虚症状外，尚有五个特点。一是胁肋虚闷或坠胀等胁部症状；二是忧郁寡断，虚怯善恐等精神情志症状；三是视物不清，眼前幻影等目部症状；四是肢麻无力等筋脉症状；五是脉象虚中带弦，面色黄中兼青等肝虚之象。而且，这五个方面，具备其中一个方面就可以考虑是肝气虚证，若再有气虚典型症状，即可确定诊断。脾居腹中，主司运化，主四肢肌肉。故脾气虚证，除一般气虚症状，必须具备下列任何1项。一是食少或腹胀；二是大便溏泻；三是水肿或带下；四是肌肉消瘦，面色萎黄。      肝气虚证与脾气虚证，在治疗上都是以补气为主，皆可选用黄芪、白术、人参、党参、大枣、甘草。其中，黄芪补气且升气，与肝气相宜，为肝气虚证之主药；白术补气且燥湿，与脾气相宜，为脾气虚证之首选。由于肝与脾的生理特性及病理特点不同，故用药也有差别。肝喜柔和而恶刚烈，喜条达而恶抑郁，故补肝气应佐以养血滋阴与理气解郁之品；而脾喜燥而恶湿，所以补脾气的同时不忘燥湿。      综上所述，肝气虚证不但有其理论依据，也为临床所确认，是肝病证候不可缺少的一个组成部分，不容忽视；肝气虚证与脾气虚证的辨治，既有异中之同，也有同中异。