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问 诊 问诊是医师通过与病人或其知情人交谈，了解疾病的发生、发展情况、治疗经过、既往健康等，经过分析、综合、全面思考而提出临床判断的一种诊法。 一、问诊的重要性 问诊是诊断疾病的最基本也是最重要的手段，既使在科学技术发展日新月异的今天也是如此。 1、 疾病早期，机体尚处于功能的或病理生理变化的阶段，这时还不能发现器质性或形态学方面的改变，而病人却可以感受到某些特殊的不适，因此主要靠问诊获得信息。在此阶段，体格检查、实验室检查、甚或特殊检查可能皆无阳性发现，问诊所得的资料却能更早地作为诊断的依据。有许多疾病仅靠问诊即可得出初步诊断或确诊，如上呼吸道感染、支气管炎、心绞痛、消化性溃疡、糖尿病、癫痫、疟疾、胆道蛔虫症等。 2、 问诊所得的资料又可以为选择其他的检查措施提供线索。 3、 问诊不仅可以全面地了解病人疾病的历史和现状，而且通过交谈，可以掌握病人的思想动态，有利于做好病人的思想工作，消除不良影响，提高诊疗效果。 忽视问诊，必使病史采集粗疏，病情了解不够详细或确切，势必造成漏诊或误诊，对病情复杂而又缺乏典型症状和体征的病例，深人细致的问诊就更为重要。 例：患者，男，31岁。主诉反复发热9个月。患者体温始终在37.8～39℃波动，无受凉史，无咳嗽、咽痛、胸痛、腹痛、尿急、尿痛、尿频等症状，无体重改变。查体未发现有明确的阳性体征。在长达9个月的病程中，先后有12位医生负责该病人的医疗工作。考虑病人可能患有各种致病微生物的感染以及自身免疫系统疾病，先后多次进行针对结核病、伤寒、斑疹伤寒、布氏杆菌病、疟疾、风湿热、类风湿性关节炎、红斑狼疮等的实验室检查，结果均为阴性。按肌纤维炎治疗，不能完全控制体温。第13位经治医生接班后，仔细地回顾了病人的全部病历，重新询问了病史，了解到病人在发病前曾回内蒙古老家接触到刚刚生下来的羊羔。同时，这位医生在阅读文献中发现有作者认为给病人静脉输用高浓度的葡萄糖可以提高布氏杆菌病的检出率。果然，再次进行实验室检查，明确了布氏杆菌病的诊断。经过有针对性的治疗，病人体温很快恢复正常，治疗好转出院。 二、问诊的职业态度及行为 问诊的目的是为了全面地了解疾病的发生、发展、病因、诊治经过及既往健康状况。因此，医生必领取得病人的信任、要具有良好的职业态度及行为。 （一）、仪表和礼节 医生的外表形象非常重要，整洁的衣着，谦虚礼貌的行为有助于密切并促进医患关系的和谐，从而获得病人的信任，并愿意同医生谈论敏感的问题，亦能启发和鼓励病人提供有关医疗的客观、真实的资料。因此，询问者在接触病人时要做到衣冠整洁，文明礼貌，使病人感到亲切温暖，值得信赖。粗鲁傲慢，不仅会丧失病人对询问者的信任感，而且会产生担忧或恐惧。 （二）、目我介绍 问诊开始时，询问者要作自我介绍，说明自己的身份和问诊的目的。询问病人姓名一般应称××先生，××同志，不宜直呼其名。通过作简短而随和的交谈，使病人情绪放松。 （三）、举止和态度 问诊的过程中，问诊者要举止端庄，态度和谒，例如视线、姿势、面部表情、语言等都要注意给病人留下友善感，非语言交流或体语适当的发挥，可以消除与病人之间的障碍，增进关系和谐，使病人感到轻松自如，易于交流。 （四）、赞扬和鼓励 病人身患疾病必然带来心理和情绪上的变化，如胡思乱想、情绪低倍、反常，这对病情初诊治都是极为不利的。在问诊过程中，询问者要注意妥善地运用一些语言行为，间断地给予肯定和鼓励，自然地调节病人的心理和情绪，使病人受到启发鼓舞，而积极提供信息，促进病人的合作，这对增进与病人的关系大有益处。 （五）、关心与帮助 应从关心和帮助病人中采集必要详细可靠的病史资料，这对诊断和治疗都有很重要作用。 1、 关心病人对疾病的看法，了解病人对病因的担心和对诊断治疗的理解，启发诱导出隐藏的忧虑； 2、 关切疾病对病人本身、家庭成员生活方式和自我形象的影响，以消除病人的顾虑； 3、 关心病人的期望，了解病人就诊的确切目的和要求，以正确判断病人最感兴趣最需要解决的问题，必要时应根据其兴趣给予适当的教育； 4、 关心病人现有的资助来源情况，鼓励病人设法寻找资助。 总之，在问诊过程中应关切病人的疾苦及其相关问题，积极为病人排忧解难。 三、 诊的方法与技巧 ——与获得信息的数量及质量息息相关，因而直接影响问诊效果。 （一）、问诊的对象 尽量直接询问病人。对危重病人或意识障碍的病人可由发病时在场者及了解病情的人代诉。对小儿患者则主要询其父母。 （二） 、组织安排 组织安排指整个问诊的结构与组织，包括引言、问诊的主体(主诉、现病史、过去史、系统回顾、个人史、家族史)和结束语。询问者应按项目的序列系统地间病史，对交谈的目的、进程、预期结果应心中有数。 （三）、时间顺序 指主诉和现病史中症状或体征出现的先后次序。询问者应问清症状开始的确切时间。跟踪自首发至目前的演变过程，根据时间顺序追朔症状的演进，可避免遗漏重要的资料。可用以下方式提问，例如：“以后怎么样?然后又……”，这样在核实所得资料的同时，可以了解事件发展的先后顺序。如有几个症状同时出现，有必要确定其先后顺序。 （四）、过渡语言 指问诊时用于两个项目之间的转换的语言，是向病人说明即将讨论的新项目及其理由。 例如：“我们一直在谈论你今天来看病的目的，现在我想问你过去的病情，以便了解它与你目前的疾病有何关系，从儿童时期回忆起追朔到现在(停顿)”；“你小时候健康情况如何?”用了这种过渡性语言，病人就不会困惑你为什么要改变话题，以及为什么要寻问这些情况。 其它例子： ① 过渡到家族史：“现在我想和你谈谈你的家族史；你也知道，有些疾病在有血缘关系的亲属中有遗传倾向，为了获得一个尽可能完整的家谱，预测和治疗未来的疾病，我们需要了解这些情况。让我们先从你的父母开始吧，他们都健在吗?” ② 过渡到系统回顾：，“我已经问了你许多问题，你非常合作，现在我想问问全身各个系统的情况，以免遗漏，这对我了解你的整个健康状况非常重要”。 （四） 问诊进度 为了使问诊进展顺利，询问者应注意聆听，不要轻易打断病人讲话，让他有足够的时间回答问题，有时允许有必要的停顿(如在回顾思索时)。为了节约时间，可以提出现成的问题，如“你能告诉我通常你是怎样渡过一天的吗?”等。 不要急促地提出一连串的问题，使病人没有时间去考虑答案。如果病人不停地谈论许多与病史无关的问题，则可客气地把病人引导到病史线索上来，如“你的那些问题，我理解，现在请谈谈你当时胸痛的情况吧?” （六）、问题类型 1、一般问题：常用于问诊的开始，用一般的问话获得某一方面的大量资料，让病人象讲故事一样叙述他的病情。如：“你今天来，有哪里不舒服？”或者“请告诉我你的一般健康状况吧。”待获得一些信息后，再有侧重地追问一些具体问题。 2．特殊问题：用于收集一些特定的有关细节。如“你何时开始腹痛呢？”，“你腹痛有多久了?”“你的疼痛是锐痛还是钝痛?”提示特殊问题要求获得的信息更有针对性。 为了系统有效地获得准确的资料，询问者应遵循从一般到特殊的提问进程。以下是从一般到特殊提问的各种例子。 询问者：“请你告诉我你哪里不舒服”(一般提问) 病人：“近两周，我的胃一直在痛，就在这儿(指痛的地方)，在肚脐的上方。” 询问者：“请告诉我，你痛的情况。”(一般提问) 病人：“哦，太糟了。” 询问者；“疼痛像什么样?”(直接提问) 病人：“烧灼样”。 询问者：“痛在深处还是在表面?”(直接选择提问) 病人：“相当深。” 询问者；“痛的部位有变动吗?(直接提问) 病人：“不”。 询问者：“哪些情况使疼痛更厉害?”(直接提问) 病人：“进食后疼痛加重。” 询问者：“哪些情况使疼痛减轻?”(直接提问) 病人：“空腹时”。 开始提问时，应避免用直接或选择性问题，这样会限制病人交流传息的范围，使获取必要的资料变得困难费时。 （七）、重复提问 有时为了核实资料，需要就同样的问题多问几次，重申要点。但无计划的重复提问可能会挫伤和谐的医患关系和失去病人的信任。结合其它问诊的技能，如：归纳总结，将有助于减少重复提问。 （八）、小结和记录 为防止遗漏和遗忘病史．在询问病史时，询问者对病人每一项陈述应做全面而重点的记录小结。问诊大致结束时，尽可能有重点地重述一下病史让病人听，看病人有无补充或纠正之处，以提供机会核实病人所述的病情或澄清所获信息。 （九）、语言要通俗易懂 病人能够理解询问者的话，避免使用医学术语发问。如对心脏病患者问诊时，可问；“你在夜间睡眠时，有无突然憋醒的情况?”而不能间：“你有阵发性夜间呼吸困难吗?”不应使用具有待定函义的医学术语，如“里急后重”、“鼻衄”、“隐血”、“谵语”等。（十）、引证核实 为了收集到尽可能准确的病史，询问者应引证核实病人提供的信息。如果提供了特定的诊断和用药，就应问明该诊断是如何作出的及用药剂量等。 例1：病人：“我常有胸痛”。 询问者：“请你确切地说明一下是怎样的感受”。 例2：病人：“我父母都有冠心病。” 询问者：“他们怎样知道得了冠心病?”或“做了什么检查才发现有冠心病?” （十一）、要抓住重点，分清主次 病人在陈述病史时，可能主次不分，杂乱无章。因此在问诊过程中，一定要抓住重点，分清主次，对主诉和与本病有关的内容要深入了解，对病人的陈述要分析和鉴别。 （十二）、要实事求是，忌主观臆断 有的病人对记忆不清的病史．回答问题顺口称“是”；有的病人对自己的病情感到恐惧，有可能隐瞒真象或夸大病情、不说实话或自己编造病情，甚至弄虚作假。对此，询问者要以实事求是的科学态度正确分析判断，发现不可靠的或含糊不清之处，要反复询问，从不同角度询问，以求获得可靠病史，切忌主观臆断，轻易下“结论”，随便告诉病人患的什么病，但也不能轻易对病人持怀疑态度。 （十三）、避免暗示性套问 在询问时，可有目的、有计划地提出一些问题，以引导病人供给正确而有助于诊断的资料。但必须防止暗示性套问或有意识地诱导病人提供符合询问者主观印象所要求的材料。如对腹痛的病人不应直问：“你腹痛时疼痛向右肩放射吗？”而应变换一种方式提问：“腹痛时，疼痛对别的部位有影响吗?”这样获取的病史就比较客观、真实。 （十四）、鼓励病人提问 问诊时，让病人有机会提问是非常重要的，因为病人常有些疑问需要再解释，同时，也会想起一些在询问者特殊提问前不曾想到的新问题。询问者应明确地给病人机会，鼓励他提问或讨论问题。例如：询问者应对病人说明，如有疑问或者还能提供与现在在正讨论的问题有关的更多信息，就请大胆地谈，通常是在每个主要项目交谈结束时进行，问诊未了再重复。 （十五）、承认经验不足 询问者应明白自己的知识水平与能够为病人提供情况的需要是否相称，当自己不能提供足够的信息及适当医嘱时，应承认自己经验不足，一旦病人问及自己不懂的问题时，应承认并立即设法为病人寻找答案。 （十六）、其他值得注意的问题 1、隐私：对病人的“隐私”，要保密，有关泌尿生育系统病史，问诊时声音要低，语言要婉转” 2、危重病人：在作扼要的询问和重点检查后，应立即进行抢救，待病情好转后再作详细的询问病史及其它检查，以免延误治疗。 3、其它医疗单位转来的病情介绍或病历摘要：应当给予足够的重视。但只能作为参考材料；还须亲自询问病史、检查，以作为诊断的依据。 4、问诊时间要掌握适当：一般不超过40min，但除了危重病人外，亦不应过于简短，低于10min。 5、结束语：问诊结柬后，以结束语暗示问诊结束，充分说明询问者的作用、义务；对病人的要求和希望；明确地讲明今后的诊疗计划，包括询问者和病人今后要做的工作，以及预约下一次就诊时间等。 四、 问诊的内容 （一）、一般项目 包括姓名、性别、年龄、婚姻、民族、职业、籍贯(出生地)、单位、住址、就诊或入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度。 （二）、主诉 主诉是病人感受最主要的疾苦，最明显的症状或体征，也就是就诊最主要的原因。 （三）、现病史 现病史是病史的主要组成部分，包括病人现在所患疾病从最初起病到本次就诊(或住院)时，疾病的发生、发展及其变化的全过程。 （四）、过去史 患者过去健康状况与现在疾病常有密切关系，应详细询问。 （五）、个人史 （六）、月经史： （七）、婚姻及生育史 （八）、家族史 [附] 各系统问诊参考提要 临床上各系统疾病除共同症状外，还有其特殊症状，问诊时应根据病人情况参考下列提要，进行全面地系统地、重点突出的询问。 一、发热 程度是低热、中等热度、高热；骤起或缓起；有无恶寒或战粟，有无出汗或盗汗；退热方式为 骤退还是渐退，是持续或发作及其时间。 二、 急性传染病 流行病学及传染途径，初发病的日期和主要症状，如发冷、发热、寒战、呕吐、严重的头痛以及腰背和四肢痛等。 三、呼吸系统 咳嗽的性质、发生与加剧的时间，与气候的变化及体位改变的关系；咳嗽与喀痰持续的时间，痰液的性状、量、粘稠度、颜色及气味等。咯血的量及颜色；呼吸困难的性质、程度及出现时间；胸痛的部位；性质及其与呼吸、咳嗽、体位的关系；有无其它伴随症状，如恶心、发热、食欲不振及体重减轻等，并了解其职业史、吸烟史、结核病接触史等。 四、循环系统 心悸及其发生的诱因、时间、心前区疼痛的性质、程度、出现与持续的时间及放射部位，引起疼痛发作的诱因及缓解方法；咳嗽、咯血及呼吸困难的诱因、发作时间；水肿及尿量（包括夜尿量）改变；有无腹胀、肝区疼痛、消化不良、头晕、晕厥等。是否用过洋地黄、利尿剂等，有无风湿热、高血压、动脉硬化等病史。 五、消化系统 平时饮食的质量和习惯，有无暴饮暴食，食量多少，有无冷热不均，有无食欲改变、嗳气、反酸、恶心、呕吐、腹泻、腹胀等，吞咽困难出现的急缓、程度、持续时间及进展情况与食物性质（流汗、半流汁或普通饮食）及精神因素的关系、呕吐发生的诱因、时间，呕吐物的性质、量、颜色及气味、呕血的量及颜色；腹痛发生的时间、部位、性质及缓解方式，有无规律性与季节性，腹痛与饮食、气候变化及精神因素的关系；大便次数，粪便性状、颜色嗅味，有无里急后重；腹部包块的部位、形状、大小、压痛、生长速度等、黄疸出现的时间、和蔼及其与腹痛的关系；体力与体重的变化；食物中毒及接触毒物史；饮酒嗜好及量等。 六、泌尿生殖系统 有无排尿困难、尿痛、尿频、尿急、尿量（特别是夜尿量）、颜色及透明度，有无酱油色及洗肉水样尿，有无尿潴留或尿失禁；水肿出现时间、部位及性质；腰部或下腹部疼痛的性质、程度及放射部位；有无咽炎、高血压病史等；第二性征有性生活生育能力、计划生育情况等。 七、造血系统 有无疲乏无力、头晕、眼花、耳鸣、记忆力减退等，皮肤粘膜有无苍白、黄疸、出血点。瘀斑、肝、脾、淋巴结肿大情况及骨骼疼痛；化学药物及放射性物质接触史、家族成员的出血倾向史。 八、代谢与内分泌系统 有无畏寒、怕热、多汗、头痛、乏力、视力障碍、心悸、食欲异常、烦渴、多尿、水肿等；肌肉震颤及痉挛；性格、智力、性器官发育及其它第二性征、性功能改变等；骨骼、甲状腺、体重、皮肤、毛发改变等；有无结核病、手术、产后出血及高血压等病史。 九、神经系统 头痛的部位、时间及性质；有无喷射性呕吐、失眠、嗜睡、记忆力改变、意识障碍、昏厥、痉挛、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、有无燥狂、抑郁、幻觉（幻听、幻视、幻想）、自杀念头及定向障碍。 十、关节骨骼系统 四肢及关节有无肿痛，运动障碍、形态异常，有无瘫痪、外伤、骨折及关节脱位；脊柱有无形态异常、疼痛、活动受限；有无经常咽痛、发热，长期受潮湿等，曾否在大骨节病等地区居住及其时间，营养状态，是否缺乏维生素D及钙质等。 |
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