24性传播疾病

性传播疾病(STD)的诊治进展

 

一、STD(Sexually Transmitted Diseases)的定义

STD是一组以性行为为主要传播途径的传染病，简称性病。包括：

(1)经典STD

    ①梅毒(Syphilis)

    ②淋病(Gonorrhea)

    ③软下疳(Chancroid)

④性病性淋巴肉芽肿(Lymphogranuloma Venereum，LGV)

    ⑤腹股沟肉芽肿(Granuloma Inguinale，GI)

(2)广义STD

①经典STD

②生殖器泡疹(Genital Herpes，GH)

③非淋菌性尿道炎(Nongonococcal Urethritis，NGU)

④尖锐湿疣(Condyloma Acuminatum，CA)

⑤传染性软疣(Molluscum Contagiosum,MC

)

⑥阴道滴虫病(Vaginal Trichomoniasis,VT)

⑦生殖器念珠菌病(Genital Candidiasis,GC)

⑧阴虱(Pediculosis Pubis,PP)

⑨艾滋病(Acquired lmmunodeficiency Syndrome，AIDS)

⑩其它:如乙型肝炎等。

 

二、STD的流行病学

 (一)发病情况；

(1)常见于15--45岁的性活跃人群，发病率随年龄增加而降低

(2)男性发病>女性。其原因包括： 

①     症状、体征明显,容易就诊 

②     性伴更多

(3)传染性强，发病率高，危害大。

  ①每年新发STD>2亿

②爱滋病（AIDS）：于1981年在美国首先被报道以来，现在，除了极少数位于太平洋和大西洋深处与世隔绝的小岛外，全球240国家地区中，已有227个发现有感染者存在。2003年全球感染者＞６０００万，其中已死亡２3００万。2003年我国感染者84万(感染率0.06%, 人数居亚洲第二,全球第14位)，其中病人已超过２２万，已死亡8万。

 

 

 (二)流行病学特征：

(1)              STD根据下列因素的不同，存在明显的差异：

①     时间；

②     地域；

③     种族；

④     人群；

⑤     社会经济状态

(2)              STD的发病和流行明显受到下列因素的影响：

①     性行为；

②     生物学因素(宿主解剖结构、免疫状况及病原体耐药等)；

③     医疗、保健体制的水平及完善程度；

④     患者及性伴的求医行为；

⑤     社会预防措施等因素的影响。

(3)              其它影响因素：

①     初次性行为时间的提前；

②     性伴数目的增加；

③     阴茎套的使用情况；

④     无症状STD患者的诊治情况。

 

三、STD的危害：

(1)急性期：引起病人各种急性期症状、体征，造成病人的痛苦、精神压

力和经济负担；

(2)慢性期及后遗症：

①     慢性迁延；

②     严重后遗症；

③     致癌、致畸，严重影响下一代。

(4)     爱滋病到目前为止，仍然是“不治之症”，死亡率极高。

 

四、STD的防治策略：

(1)加强宣教，认识危害，了解传播途径，忌危险性行为；

(2)查禁卖淫、嫖娼；

(3)使用阴茎套；

(4)提高诊断水平，简化诊断技术；

(5)规范治疗：

①正确对待患者；

②正确、合理地诊断和治；

③性伴的检查和治疗。

(6)完善疫情测报系统，了解发病趋势、耐受株产生制定对策

 

常见STD的诊治要点

一、淋病(Gonorrhea)

(1)病原：由淋病奈瑟氏菌(又称淋病双球菌)引起

(2)流行病学：发病率高，目前仍然是包括我国在内的发展中国家的头号STD。近年来，尤其是发达国家已被生殖器泡疹超过，退居第二。

(3)传播途径：

①     经性交(经阴道、咽部感染者经口交)途径感染； 

②     经污染物品感染，如老人和儿童的感染；

  ③ 经产道传染。

(4)潜伏期：2-10天，平均3-5天，高毒力病株可<12hr，低毒力病株也可>3月。

(5)症状、体征：

①尿道炎：尿道口红肿，脓性分泌物、尿路刺激征（尿频、尿急、尿痛），排尿困难；

②女性：多无明显的尿路症状或症状轻微；可有阴道炎和宫颈炎症状；

③并发症：前列腺炎、精囊炎、附睾炎、腹股沟淋巴结肿大；输卵管炎，盆腔炎

④其它：淋病性眼炎、咽炎、脑膜炎、心内膜炎、全身播散性淋病

(6)诊断：

①     病史：不洁性交史或污染物品接触史，母婴垂直感染； 

②     症状、体征；

③     化验：

1．分泌物涂片行格兰氏染色；在WBC内查见格兰氏染色呈阴性的双球菌，即可确诊。该方法快速、简便、敏感(95％)；女性敏感性较低。

2，淋菌培养：是筛查确诊的唯一方法，且能行药敏试验。但受培养技术，标本运送、培养时间的限制。  

3，免疫学检查：免疫酶试验(EIA)，直接荧光抗体试验(DFA)：

EIA：快速简便、易自动化操作、观察客观、不受标本运送和储存的影响，适合于边远地区运送标本和日常标本量较多的实验室及普查用；假阳性，女性敏感性较低。

DFA：快速简便、检测女性病人优于涂片染色，可用于女性患者筛查；试剂贵、需荧光显微镜。

4，核酸扩增；

PCR：敏感性100％，特异性88.9％，PPV94％，NPVl00％。可采用淋菌和沙眼衣原体两种引物进行单管同步扩增。

LCR：扩增的唯一产物是正确退火并连接的寡核苷酸探针，特异性优于PCR。敏感性100％，特异性97.8％，需时4小时。特异性强，敏感性高，操作简便，可测尿标本，有利于大规模筛查，使筛查女性无症状感染者的机会明显增加，有希望成为检测临床标本淋菌的准确而迅速的方法。试剂成本较高，需设备、质控、不能行药敏。

④衣原体检查。

(7)治疗：

①单纯性淋病(GU)的治疗原则：

   头孢三嗪250mg单剂肌肉注射，或者头孢克肟400mg单剂口服，也可使用淋必治(壮观霉素)2g单剂肌肉注射；对头孢类过敏者，可使用氧氟沙星0.4或者环丙沙星0.5单剂口服；加用强力霉素0.1bid或者红霉素0.375Qid′7治疗衣原体感染。

②复杂性淋病的治疗：延长疗程。

③     性伴治疗：30天内暴露于淋菌感染者，均应行检查或推测治疗。

 

二、非淋病性尿道炎(NGU)

(1)病原：

①     最重要、最具危险者为沙眼衣原体(30—50％)；

②     细菌性感染：包括大肠杆菌、金黄色葡萄球菌等；

  ③人型衣原体，生殖道衣原体

  ④解脲支原体：发病作用尚未确定(定殖与性伴数目成正比)

  ⑤其它：滴虫、HSV等

⑥20—30％病因不能确定（特发性？）。

(2)流行病学：发病率为GU的2.5倍。美国每年新发病例数为300—1000万。

(3)传播途径，

①     经性交传播 

② 其它途径传播

(4)潜伏期；1-5周(较长者较多)

(5)症状、体征：有慢性和非典型性倾向

①排尿不适及尿道分泌物；

②各种伴发症状；

③神经官能症症状；

(6)诊断：诊断尿道炎、排除GU感染

①     病史  ②症状、体征  ③晨尿常规、EPS常规

 ④病原检测：直接荧光抗体(DFA)、PCR，注意标本采集要求。

(7)治疗；

①强力霉素0.1bid X 7-14

②红霉素、罗红霉素、美满霉素等抗生素治疗；

③对症治疗：a受体阻滞剂、非甾体抗炎药、镇静、安神。

④性伴治疗

④     复发或症状持续者的原因及治疗：

1．再染  2，原有病原耐药  3，特发性治疗失败(尤其见于衣原体、支原体(一)者)  4，伴发淋病

   1)性伴检查治疗

   2)再次治疗：红霉素0.5 Qid X l4

   3)心理治疗

 

三、尖锐湿症(Condyloma acuminatum)

(1)病原：由人类乳头瘤状病毒(HPV6、12／16、18、31)引起

(2)流行病学：持续升高，在我国现在仅次于淋病居第二位。

(3)传染途径：①性接触  ②非性传播(老人、儿童)

传染源：①患者  ②HPV携带者  ③亚临床HPV感染者

(4)潜伏期：3月左右(3周一10月)，是否染病与接种病毒数量和机体免疫力有关。随疣龄增加，传染性降低

（5）症状、体征：

①疣状赘生物(乳头状疣、园形丘疹疣、扁平角化斑块)

②瘙痒、出血

③亚临床感染

④尿道内／膀胱病变(血尿、感染、尿路刺激、梗阻)

⑤致癌作用：间变、癌变

（6）诊断：①病史；②症状、体征；③PCR；④组织病理；

⑤5％醋酸白染试验，可诊断亚临床病变。

（7）治疗：

目的；根除外生性湿疣、改善症状、体征，而并非根除病毒，禁用有毒及形成疤痕的疗法。

  ①原发病变治疗：局部激光、电灼、冷冻

  ②继发病变治疗；10—25％榍鬼臼脂／80—90％三氯醋酸

  ③全身治疗：阿昔洛韦0.2 5次／日 X 7—10

              干挠素?(1.疗效低  2.毒性高  3.价昂)

④性伴治疗，预防交叉传染(带阴茎套)

 

四、生殖器泡疹(Genital Herpes，GH)

(1)病原；90％由HSV—Ⅱ，10％由HSV—I型病毒引起

(2)流行病学：欧美已超过淋病，常在社会经济地位较高人群中发生，          我国发病比例也呈明显上升趋势，仅次于淋病，占第二位。

(3)传播途径；①性接触  ②产道。

(4)潜伏期：3—5天  

(5)症状、体征；

①不随神经分布的红斑基础上单个、数个小水泡，然后融合成群，继而发生糜烂、结痂、溃疡；

②     全身症状；出疹前头痛、发热、全身不适；发疹后LN肿大、压痛

③     神经系统：无菌性脑膜炎，骶部自主神经功能障碍(排尿困难、大便无力、肛门感觉消失)，多在发病后3—12天出现。复发：原发病变消退后1—4月又出现病变

(6)诊断；①病史②症状、体征③免疫学检查：ELISA／RIA④PCR

(7)治疗；

①无环鸟苷0.2 5次／日X 7—10，严重者5mg／kg静脉输注 Q8h X 5—7。复发者疗程延长

②局部保持干燥，5％无环鸟苷软膏

③预防治疗：0.4 2次／日,长期(>5年)，可使复发率降低；

④孕妇：建议采用剖宫产(宫内感染率<8％，经产道感染率>50％)

 

五、梅毒(Syphilis)

(1)病原：由苍白(梅毒)螺旋体引起。

(2)流行病学：发病逐渐降低，上世纪80年代后期起又有增加。我国近年来，发病率也呈逐渐增加的趋势。

(3)传播途径：

①     性交传播

②     母婴垂直传播

③     其它途径的体液接触

(4)分类及主要症状体征

①     分类：

1，根据传染途径分类：获得性梅毒／胎传梅毒

    2．根据是否具有传染性分类：早期梅毒／晚期梅毒

②获得性梅毒；

1．早期梅毒(病程<2年)；包括一期、二期和早期潜伏。

1）一期梅毒：螺旋体由生殖器轻微破损处侵入，数天后进血循环，2—4周后左右在侵入部位产生炎症反应，形成软下疳。

硬下疳(Chancre)：生殖器皮肤、粘膜上形成的米粒样浸润，逐渐长大，产生高于皮面的园形或椭园形损害，边界清楚，触之似软骨，无疼痛及压痛。1—2周后同侧淋巴结长大，再过1—2周对侧淋巴结长大。早期下疳内螺旋体多，血清反应呈阴性，晚期下疳内螺旋体少，血清学呈阳性。约1月可自愈。

2)二期梅毒；

     下疳后1—2月，60—90％患者出现类似流感样综合征，50—80％患者全身淋巴结肿大。并出现以下症状、体征：

     a.皮肤损害：斑疹／丘疹／脓疱疹／牡蛎壳样／毛囊丘疹／鳞屑性环形梅毒疹

b.骨损害／眼／神经梅毒

可反复复发数次，经几次复发后，不经治疗可自行消失而进入潜伏期

3)早期潜伏

   2．晚期梅毒：(病程>2年)

  1)皮肤粘膜损害：结节性／树胶肿／近关节结节／粘膜浸润斑

  2)三期骨／眼／神经／心血管梅毒

②     胎传梅毒；

1.早期胎传梅毒(<2年)

    2.晚期胎传梅毒(>2年)

(5)诊断：①病史、体征

②暗视野检查，免疫荧光检查(一期梅毒、血清反应(—))

③梅毒血清学试验

1.非梅毒螺旋体抗原血清试验：

判别是否活跃(>1年转阴，升高超过4倍提示治疗无效或再染)

1)性病实验室玻片试验(VDRL)

2)快速血浆反应素环状卡片试验(RPR)

2.梅毒螺旋体抗原血清试验

     判别是否患病，与病情活跃无关(一当患病，终身阳性)

 1)荧光螺旋体抗体吸收试验(FTA—ABS)

 2)梅毒螺旋体血凝积试验(TPHA)

(6)治疗：

①早期原发

   1.长效青霉素 240万单位，分两侧臀部注射 QW X 2

   2.普鲁卡因青霉素80万单位，肌注Qd X l0

   3.过敏者：四环素0.5 Qid X l4／红霉素0.5 Qid X l4

②晚期、二期复发

   1.长效青霉素 240万单位分两侧臀部注射 QW X 3

   2.普鲁卡因青霉素80万单位，肌注Qd X l5，停二周后再重复

   3.过敏者：四环素0.5 Qid X 30／红霉素0.5 Qid X 30

（7）随访

早期梅毒：每3月／首年，每6月／2—3年，>2—3年无复发停止。若血清学(十)，无临床复发，应行CSF检查，排除神经梅毒之可能。

晚期梅毒：每2月／第1年，每6月／第2年，2—3年后每年CSF检查.

 

六、阴虱(Pediculosis Pubis)

（1）临床症状、体征：耻骨区、阴囊，大腿有毛区搔痒、针尖状咬痕、阴毛近皮肤可见阴虱或虱蛋；

（2）治疗：

①5-10％硫磺软膏外用或者1％Permethrin外用，10分钟后洗去；

    ②处理衣被；

③性伴治疗同上。