他汀类药物是目前公认的有良好效果的调脂药,对高脂血症以及冠心病、急 性冠状动脉综合征(ACS)等心血管病疗效确切,不良反应较少,在临床上得到 广泛使用。但由于临床医生对该类药物的认识尚不尽透彻,在用药过程中还存在 一些不合理情况。北京天坛医院刘玄重教授日前就他汀类药物的合理使用发表了 自己的看法,提出并解答了当前他汀类药物在临床使用中的一些常见问题。 ■指征掌握过松,有滥用倾向 有医生认为,对于无明显冠心病表现的病人,只要发现总胆固醇、低密度脂 蛋白-胆固醇(LDL-C)高于正常值,就应使用他汀类药物。这显然是步入了误 区,刘玄重教授解释说,评估血脂谱时除注意上述指标外,更重要的是应计算LDL -C/HDL-C(高密度脂蛋白-胆固醇)比值。此比值被称为致动脉粥样硬化指数。 该值<3时,仅有低度危险性,往往不需要药物治疗,只有在调血脂的首要疗法 如饮食运动和生活方式矫正等非药物干预未能达标时,才应考虑用药。 ■治疗力度不够 按照冠心病的二级预防原则,病人LDL-C水平应控制在100毫克/分升以内; 但有资料显示我国25家三甲医院近年来对2000多例血脂紊乱病人治疗两个月后, LDL-C水平达标的仅占1/6。他汀类药物该用而未用,或象征性地、少量、短时 应用,治疗力度远远不够。刘玄重教授介绍说,ACS发生机制中决定易损伤的动 脉粥样硬化斑块稳定性的因素主要有三:脂质池的大小,超过斑块40%的软斑块 易于破裂;纤维帽的厚与薄,过薄易于破裂;炎细胞的多与少,较多巨噬细胞、 T淋巴细胞浸润而炎症过程活跃时,其覆盖稳定斑块的能力明显减弱,斑块易于 破裂。而斑块一旦发生破裂,引发过度病理性修复,即可导致急性附壁性甚至闭 塞性血栓形成,后果非常严重。他汀类药物通过缩小脂质池、抗炎症使富含脂质 的“软”斑块适度变“硬”,使斑块趋于稳定,此外还能产生改善内皮功能等多 向性效应,发挥其防治ACS的作用。刘玄重教授强调,对病人予以强化逆转治疗 的观念在临床医疗中亟待牢固建立,他汀类药物的使用空间仍非常大。 ■使用不及时 在ACS发生24小时后,因神经、内分泌应激及饮食等因素常导致“应激性低 血脂”,此时血脂检查往往无明显异常,病人的血脂紊乱易被低估。如果3周后 门诊复查发现病人血脂的真实水平时再予治疗,显然错过了最佳治疗时机。刘玄 重教授指出,他汀类药物的调脂作用在几小时内即可发生,对ACS病人、特别是 急性心肌梗死、不稳定心绞痛、接受介入治疗或外科心脏冠脉搭桥手术者,在发 病24小时内应尽快查血脂,在其住院期间应给予他汀类药物的,应尽早给药以利 于动脉粥样硬化斑块的稳定。 ■忽视餐后血脂紊乱 单用他汀类药物 临床上常见ACS病人多在进食高脂肪餐后发病。每次餐后血管内形成致动脉 粥样硬化的异常高脂环境可长达8小时。而单独的他汀类药物并不能明显影响餐 后血脂高峰,因此较少降低冠心病事件的发生率。刘玄重教授指出,对于餐后血 脂明显紊乱的病人,除应检测其空腹血脂外还应测其餐后血脂,如发现其相关参 数明显异常以及血液呈高凝状态,就应予以极低脂肪饮食加他汀类药物治疗,必 要时尚可慎重联合应用调脂药。而单用他汀类药物投入高、风险大、获益小,是 不智之举。
脑梗死致脑水肿的脱水治疗
医院获得性肺炎(HAP)在我国占医院内感染的第1位,老年住院患者更易患 HAP,且单纯抗生素治疗效果差,病死率高。上海中医药大学附属曙光医院、北 京中日友好医院的研究者将老年人HAP中医辨证属气阴两虚、痰瘀互结患者随机分 为生脉、丹参注射液联合抗生素观察组(观察组)和单用抗生素对照组(对照组 )进行治疗,观察生脉、丹参注射液联合抗生素治疗老年人医院获得性肺炎(HAP )的临床疗效。方法是将58例老年人HAP患者随机分为观察组30例及对照组28例, 两组均使用抗生素,观察组加用生脉注射液和丹参注射液,疗程均14天;观察治 疗前后症状、体征、痰细菌培养检出菌株治疗后转阴情况及T淋巴细胞亚群分布、 血液流变学指标的变化。结果发现,治疗后观察组总有效率、痰细菌培养检出菌 株治疗后转阴情况均优于对照组,T淋巴细胞亚群分布及血液流变学指标均明显改 善,且优于对照组;观察组死亡率低于对照组。结果表明,生脉、丹参注射液联 合抗生素能增强老年人HAP患者的细胞免疫功能,改善其血液流变性,提高临床疗 效。 本观察中58例老年HAP患者治疗前T淋巴细胞亚群CD3、CD4和CD4/CD8明显低 下,细胞免疫功能下降。本观察显示,生脉、丹参注射液联合在改善患者虚证、 瘀证证候及痰细菌检出菌株治疗后转阴率、调整T淋巴细胞免疫功能(提高CD3、 CD4、CD4/CD8水平)、改善血液流变性方面,观察组均优于对照组。这些效应可 能是生脉、丹参注射液联合抗生素可提高老年人HAP临床疗效的重要作用机制之 一。 摘自《中国中医急症》2002年第21卷第6期
时间:2005年1月5日下午2:30; 地点:北京军区总医院神经内科病房; 人物:张微微主任医师、魏亚洲副主任医师、王国强主治医师、李莹住院医 师及其他医护人员; 主题:脑梗死患者治疗中脱水剂应用的重要意义及须注意的问题。 ■病案介绍 李莹:患者男性,66岁,于2004年11月1日早8誜00被家人发现左侧肢体完全 瘫痪,并伴发失语、一过性视力障碍等表现;9誜30被送至军区总医院急救部。 患者入院后经CT检查后排除脑出血,发现脑梗死灶,并出现水肿阴影,确诊为右 侧脑梗死。根据患者病情考虑为颈内动脉闭塞综合征,估计患者发病已超过10小 时。经治医生于上午11誜00予病人开始脱水治疗(同时给予神经保护剂及对症支 持治疗),具体给药方式为:首先用20%甘露醇250毫升静脉滴注,45分钟完成, 13誜00给予果糖500毫升静脉滴注两小时完成,晚9誜00点再给予20%甘露醇250毫 升静脉滴注45分钟完成,夜间11誜00再次给予果糖500毫升静脉滴注两小时完成。 随后按上述给药间隔连续交替使用甘露醇和甘油果糖。两天后患者四肢开始活动, 脱水治疗用药在3~7天改为甘露醇、果糖各两次/日,剂量不变。第8天停甘露醇, 继续用果糖两次/日。第10天患者病情基本缓解,第20天临床治愈。 王国强:脑梗死者常突然发病,迅速出现局限性神经功能缺失症并持续24小 时以上,症状多在病后10小时至1~2天内达高峰。能否处理好脑水肿为救治成败 的关键。 张微微:临床中脑梗死约占全部脑卒中病例的80%,中等以上脑梗死通常都 会导致脑水肿(梗死灶直径大于5厘米为大梗死,直径3~5厘米为中等)。对这个 病例我们根据自己的临床经验,采取不同于以往传统脱水疗法,即用甘露醇和甘 油果糖联合交替使用的方式,从而使患者颅内压得到良好控制,防止了脑水肿的 加重和发展,最终使病人得以康复。 ■甘露醇仍为一线用药 李莹:甘露醇为当前临床最常用的渗透性脱水药物,是降低组织含水量最为 快速有效的渗透性治疗方法。它除了降低颅压(ICP),还通过降低血粘度或红 细胞流变学而改善脑灌注,并作为自由基清除剂而发挥脑保护作用。 甘露醇的常用量为0.25~2.00克/千克体重,一般首剂推荐量为0.75~1克/千 克体重,随后可改为0.25~0.5克/千克体重,每3~5小时一次,经4~6小时由肾脏 代谢完成。 张微微:甘露醇相对分子量较大,其特点是脱水、降颅内压作用迅速而强烈, 如在发病后6小时内使用效果更为明显。 使用甘露醇的正确剂量是足以影响ICP的最小剂量,以尽可能减轻副作用。 甘露醇输入后0.5小时对ICP的影响最大,持续3~4小时,90%以原形经肾排泄。第 二次给予甘露醇之前单独使用速尿,或速尿与甘露醇合用有助于加快排泄、降低 血浆渗透压以减少循环负荷。 魏亚洲:虽然从理论上讲,大面积脑梗死使用甘露醇可能使非梗死脑组织收 缩,因而加重中线移位,加重病情。但也有研究表明:CT证实中线移位3毫米的 大面积脑梗死病人接受1.5克/千克体重甘露醇静点,不仅中线移位没有加重,而 且神经系统损伤有所改善。 张微微:甘露醇最常见的副作用是心肺水肿和反跳性脑水肿,而且甘露醇的 维持作用时间短,反复使用若血浆渗透压超过330mosm/L时应停用,否则不但效 果差而且可能诱导肾衰。此外,它还会影响肾小管的重吸收而导致水、电解质及 酸碱平衡紊乱。 ■甘油果糖脱水效果更佳 魏亚洲:作为新一代的脱水剂,多项研究表明甘油果糖较甘露醇更能高效地 降低颅内压且副作用轻,甘油果糖的应用正在越来越成为脑水肿及颅内高压治疗 的首选。 王国强:甘油果糖的用量成人一般每次250~500毫升,一日1~2次,每500毫 升需静脉滴注2~3小时;儿童为5~10毫升/千克体重/日,每500毫升静滴3~4小时, 可视病情使用1~2周。 张微微:甘油果糖的作用优势主要表现为以下几点:甘油可在脑部形成显著 的渗透压梯度,从而选择性的消除脑组织中的水分;增加脑血流,降低血液粘滞 性,在消除脑水肿同时增加缺血部位的供血和供氧量;增加脑组织有氧代谢,保 护脑组织;稳定、持久降低颅内压,反跳现象少;主要由组织代谢,8~12小时完 成,属非渗透性利尿,不易引起水电解质紊乱,肾脏负担小,适用于有肾功能损 害的患者;对血容量影响少,血压变化小,不增加心脏负担,适用于合并循环系 统疾病的患者;果糖通过1-磷酸果糖激酶代谢,对人体糖代谢影响不大,不增加 血中葡萄糖含量,并能提供一定的能量,更适用于颅内压升高合并糖尿病者。 魏亚洲:但甘油果糖禁用于遗传性果糖不耐受患者、本品任一成分过敏者以 及高钠血症(因甘油果糖注射液含有氯化钠)、无尿和严重脱水者。 ■治疗关键——降低颅压 张微微:急性期脑梗死(发病6小时到1周)时神经系统情况恶化和死亡的最 常见原因就是脑水肿。脑水肿在缺血后很快即可发生。水肿通常限定在缺血区域 而不影响邻近脑组织,但随着病情进展,将压迫缺血周围区域,致使神经损伤加 重。 王国强:显著增高的ICP最终可造成全脑血流减少和脑内结构移位,这些改 变持续进展将导致脑疝甚至脑死亡。即使轻度ICP增高和血流减少也可造成相对 较轻但仍广泛的脑梗死。脑水肿则是引起ICP增高的最常见因素,颅压超过200毫 米汞柱则应行降压治疗。 张微微:当然,降低颅压只是脑梗死治疗中的一个重要环节,脑梗死最终需 要多种方法综合医治,特别是在有条件的医院应组建由多科医生参加的脑卒中病 房(即卒中单元),将脑卒中的急救、治疗和康复等结合为一体,使病人发病后 能够得到及时、规范的诊治、护理及康复,缩短住院时间,有效地降低患者的病 死率、致残率,改进预后,提高生活质量;另外,对已确定的脑卒中危险因素( 高血压、糖尿病、心脏病、高血脂、吸烟等)应尽早给予干预治疗。
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