关键词：急性缺血性脑卒中；大脑梗死；小脑梗死；脑干梗死；中风病；脑疝；个体化；分型；脱水
急性缺血性脑卒中（acute ischemic stroke,AIS）是指各种原因引起的脑部血流中断，导致局部脑组织缺血缺氧性坏死，发生不可逆性坏死的脑血管病。包括脑动脉粥样硬化性血栓形成、脑栓塞、腔隙性脑梗死等。属于中医学“中风病”范畴。AIS发病后脑体积增大、重量增加，进而发生脑水肿、颅内压增高、脑疝形成、甚则危及生命。脱水是AIS重要的治疗措施之一，对降低致残率、死亡率有重要价值。常用药物有甘露醇、甘油、甘油果糖、人血白蛋白、速尿、七叶皂苷钠等。根据病种、分型及个体不同，酌情选用一种、两种或以上药物交替使用，可减少脱水药物副作用的发生。甘露醇、甘油极少被代谢，且透过血脑屏障极慢，尤其是对血脑屏障尚未受损的细胞毒性脑水肿的患者，出现反跳现象少[1]。也有证据表明，小剂量甘露醇的效果并不比大剂量差[2]河北大学附属医院中西医结合科杨光福
1 AIS个体化分型脱水治疗
从临床实际出发，建议采用结构性影像CT、MRI结合 OCSP分型[3]个体化脱水治疗。脱水降低颅内压是AIS重要的治疗措施，重症患者可提早(24h)应用甘露醇、速尿、甘油果糖等，伴脑疝危象者，宜手术减压。对典型的脑梗死患者，主要是大、中梗死，多见于完全前循环梗死(TACI)，部分前循环梗死(PACI)和后循环梗死（POCI）。
1.1 幕上 AIS(大脑梗死)急性期CT分型脱水治疗
1.1.1 大梗死（1型）脑梗死病灶超过一个脑叶，病灶直径5cm以上。多见于PACI。多为大脑中动脉（MCA）近段、远段主干。少数为颈内动脉虹吸段闭塞引起的大片脑梗死。表现为三联征，即完全性大脑中动脉(MCA)综合征的表现：大脑的高级神经活动障碍，同向偏盲，偏身运动和／或感觉障碍。或有三联征的两个。脱水降低颅内压，是抢救患者生命的关键性措施之一，采用6432方案（全、半量），(以甘露醇为例，即20%甘露醇250ml 或125ml，q4h，连用6d，减为q6h，连用4d，减为q8h，连用3d，减为q12h，连用2d停脱水。20%甘露醇静脉滴注每日不超过750 ml，或全疗程甘露醇总量不超过1000g为宜。为减少甘露醇的用量，避免发生副作用，可与白蛋白加速尿、或速尿、或甘油、或甘油果糖等交替使用)。
1.1.2 中梗死（2型）脑梗死病灶小于一个脑叶，病灶直径3～5cm。多见于PACI。PACI有以上三联征的两个，或只有高级神经活动障碍，或感觉运动缺损较TACI局限。提示MCA远段主干或大脑前动脉(ACA)闭塞引起的梗死。有脑水肿征象者需抗脑水肿、降低颅内压，是改善患者预后的关键性措施之一，采用432方案（全、半量），(以甘露醇为例，即20%甘露醇250ml或125ml，q6h，连用4d，减为q8h，连用3d，减为q12h，连用2d停脱水。20%甘露醇静脉滴注每日不超过750 ml，或全疗程甘露醇总量不超过1000g为宜。为减少甘露醇的用量，避免发生副作用，可与白蛋白加速尿、或速尿、或甘油、或甘油果糖等交替使用)。
1.1.4 多发性梗死（3型）脑梗死多个中、小及腔隙梗死。多见于PACI及较重POCI，或较局限的PACI和较轻的POCI。按病情轻重情况，治疗以改善脑血循环为宜。脱水分别采用432方案（全、半量）或32方案（全、半量）治疗，选用药物同前。
1.1.3 小梗死（4型）脑梗死病灶直径1.6～3cm。多见于较局限的PACI、较轻的POCI。较局限的PACI：高级神经活动障碍，或感觉运动缺损较TACI局限。提示MCA各级分支或ACA分支闭塞引起的小梗死。治疗以中药制剂改善脑血循环为宜。给予小剂量脱水以消除脑水肿，采用32方案（全、半量），(以甘露醇为例，即20%甘露醇250ml或125ml q8h，连用3d，减为q12h，连用2d停脱水)。
1.1.5 腔隙性梗死（5型）脑梗死病灶直径1.5cm以下。表现为腔隙综合征。治疗以改善脑血循环为主，无需脱水。
1.2 幕下AIS(小脑梗死)急性期MRI分型脱水治疗
1.2.1 昏迷型(1型) 小脑梗死病灶直径＞5cm以上。有明显意识障碍，脑干受压明显，脱水降低颅内压，是抢救患者生命的关键性措施之一，应积极脱水，采用6432方案（全、半量）。脱水无效且进行性加重或脑疝征象者，紧急外科手术治疗
1.2.2 假肿瘤型(2型) 小脑梗死病灶直径3～5cm。可有意识障碍,脑干及脑室受压的表现，脱水降低颅内压，是抢救患者生命的关键性措施之一，应积极脱水，采用432方案（全、半量）。脱水无效且进行性加重或脑疝征象者，紧急外科手术治疗
1.2.3 良性型(3型) 小脑梗死病灶直径1～3cm。可有共济失调,但无脑干及脑室受压移位，脱水采用32方案（全、半量）。
1.2.4 腔隙型（4型） 小脑梗死病灶直径1.0cm以下。治疗以改善脑血循环为主，无需脱水。
1.3 幕下AIS(脑干梗死)急性期MRI分型脱水治疗
1.3.1 大片状脑干梗死（1型）脑干梗死病灶大，中线两侧病灶融合成片，多为基底动脉或双侧分支闭塞，病位在桥脑。应积极脱水，采用6432方案（全、半量），或可挽救生命。
1.3.2 中片状脑干梗死（2型）脑干梗死病灶较大，但不越中线。多为椎-基底动脉分支闭塞，病位在中脑、桥脑或延髓。应积极脱水，采用432方案（全、半量），或可挽救生命。
1.3.3 小片状脑干梗死（3型）脑干梗死病灶直径＞1cm，形态多样，呈斑点状、线状、小片状，多为椎-基底动脉分支闭塞，病位在中脑、桥脑或延髓。脱水采用32方案（全、半量）。
1.3.4 腔隙脑干梗死（4型）脑干梗死病灶直径＜1cm的小病灶；多为椎-基底动脉分支闭塞，病位在中脑、桥脑或延髓。治疗以改善脑血循环为主，无需脱水。或脱水采用32方案（半量）。
3 脑疝个体化分型脱水治疗
脑疝是急性重症脑卒中最为严重的并发症，一旦发生即危及患者的生命，是急性重症脑卒中死亡的重要原因。临床医生必须高度重视，一旦发现脑疝症征，应迅速降颅压，积极抢救脑疝，以期挽救患者的生命。常见的脑疝有小脑幕切迹疝，枕大孔疝。
3.1 枕大孔疝 立即使用或加大脱水利尿剂的使用量。首先给速尿20～40mg静脉推注，继用20%甘露醇250～500ml快速静脉滴注，要求30～60min内滴完。脑疝解除后据原发病作相应脱水治疗，采用6432方案（全、半量），或432方案（全、半量），选用药物同前。
3.2 小脑幕切迹疝 立即给速尿20～40mg静脉推注，继用20%甘露醇250～500ml快速静脉滴注，要求30～60min内滴完。或静脉推注甘露醇，一般用量100～250ml，待脑疝消除，病情好转为止。而后视病情每4～6h全量或半量重复使用。脑疝解除后据原发病作相应脱水治疗，采用6432方案（全、半量），或432方案（全、半量），选用药物同前。
4 临床常用脱水药物
4.1 甘露醇 脱水效果最好，甘露醇静脉滴注30min起效，120min达药效高峰，每8g甘露醇可带出水分100ml，持续4～6h，6～8h后可有“反跳”现象。为避免发生反跳及甘露醇肾，可采用交替给药的方法，即先给予甘露醇快速静脉滴注，按规定时间给予复方甘油，或甘油果糖缓慢静脉滴注，或人血白蛋白静脉滴注2h后加速尿入壶，按规定时间重复交替给药。意识障碍较重和神经功能缺损症状较重患者，脱水治疗应首选甘露醇，最低有效剂量为0.3～0.5g/kg体重，最佳有效剂量每次1g/kg体重，临床应视病人的肾功能情况尽量减少用量，避免大剂量或超剂量用药。目前常用剂量0.5～1.0g/kg体重静脉推注或快速静脉滴注，每4～6h重复一次。颅压不甚高可从最小有效剂量开始应用，颅压高或中脑、间脑受压或手术前等，应用最佳有效剂量连续用1～2周为宜。待病情好转应减量应用，如果血渗透压过高或出现急性肾功能受损，则应改用其他措施治疗。20%甘露醇静脉滴注每日不超过750 ml，或全疗程甘露醇总量不超过1000g，大剂量甘露醇静脉滴注易出现急性肾功能衰竭、电解质紊乱、血容量不足等。
4.2 甘油 其分子量比甘露醇小1倍，优点在于减轻脑水肿、降低颅内压的效果持续较久，能改善脑代谢和脑循环，又可提供热量（每克甘油可产热4.3卡），利尿量小很少出现电解质紊乱，不易透入脑细胞、无反跳现象，很少导致高渗透压血症，对神经和肾功能损害小，每日用量不宜超过500ml，每分钟不超过40滴，滴速过快可导致溶血。维持作用时间3～8h，不宜长期应用。
4.3 甘油果糖 本药是在甘油溶液中加入5%果糖，能明显降低甘油副作用，减少血红蛋白尿的发生。脱水效果与甘油盐水相似。
4.4 利尿剂 目前常用速尿，在国外已有应用速尿治疗脑水肿比甘露醇疗效更佳的报道，特别近年来认为脑卒中的脑水肿形成与抗利尿激素分泌异常综合征有关，为利尿剂的应用提供了理论依据。速尿对伴心力衰竭、肺水肿、急性肾衰及抗利尿激素分泌异常综合征的脑水肿患者最为适宜。有报道速尿与高渗性脱水药合用才有效。速尿常用量为1mg/kg体重，成人40～60mg/次稀释静脉推注，5min出现利尿作用，可维持2～6h，每4～6h给药一次。速尿可引起电解质紊乱，血糖增高等不良反应。
4.5 复合脱水剂 甘露醇、白蛋白与利尿剂联用。既先用20%甘露醇静15分钟后再静脉推注速尿，或白蛋白静脉滴注2h后再静脉推注速尿，可增强疗效，延长作用时间，并可减少反跳现象发生。
4.6 脱水与补液 脱水与补液既互相影响又互相依存，若液体入量过多则达不到脱水目的，反之可致血容量不足，甚至出现低血容量性休克。一般使出入量维持轻度负平衡，因此补液应根据出入量计算，即每日总入量（ml）=前1d尿量（ml） +液体500（ml）。补液应以5%葡萄糖盐水为宜。
参考文献
[1] 杨光福，魏风菊，赵永辰，等.现代实用脑血管病学[M]，北京：中国致公出版社，2001：251-253.
[2] 韩雄，脑卒中诊断与治疗学[M]，郑州：郑州大学出版社，2002：221-225.
[3] 黄如训，郭玉璞.脑卒中的分型分期治疗建议草案[J].中国神经精神疾病杂志，2001，
2（1）：73-75.
