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糖尿病肾病治疗的新认识

 名天 2012-08-31

糖尿病肾病治疗的新认识

钱桐荪

(中国中西医结合肾病杂志2002年4月第3卷第4期)

糖尿病(Diabetes Mellitus,DM)已成为世界性的常见病,其发病率约3%一5%。20世纪80年代前后,我国普查其患病率为0.7%〔标准化后为0.674%)、>40岁者患病率为2.53%。1995年潘长玉调查报告,糖尿病和糖耐量减退患病率为3.63%和4.19%。随着生活水平提高,劳动方式及饮食条件的改善、平均寿命延长,糖尿病的发病率必然还会增高。目前,40岁以上者已达10%一15%以上。        糖尿病肾病(DN)为糖尿病的主要微血管病变,是糖尿病的主要死亡原因之一。因心血管病死亡的DN病人数为无蛋白尿DM病人的4倍,为一般健康人的37倍。 1996年Friedman报道,美国1992年共有205798个终东期肾病(ESRD)病人进行透析和移植,其中糖尿病人占27.2%,该年新发生的ESRD病人为54586人,DM病人占36.3%。1998年新生的ESRD者由糖尿病所致者达40%。DN已成为西方国家CRF的主要病因。

1        DM的诊断与分型

空腹血糖(FBG)>7.0mmol/L时,微血管并发症危险性明显增加。 FBG>7.8mmol/L时,其OGTT或餐后2h血糖(P2hBG)>11.1mmol/L,而OGTT和P2hBG>11.1mmol/L者有25%FBG<7.8mmol/L。因此,1996年WHO提出DM的新诊断标准和分型,将FBG改为>7.0mmol/L,并提出空腹血糖受损(IFG),即FBG在6.1mmol/L-7.0mmol/L、糖耐量减退为P2hBG 7.8-11.1mmol/L 。

新的DM分型是从病因分而不是从临床来分。(1)l型DM:分为自身免疫性和特发性;〔2)2型DM:最多见,占90%以上;〔3)其他特异性DM:分8类:胰岛β细胞基因异常、胰岛素受体异常、内分泌病、胰腺病、药物或化学品所致、感染、非常见型免疫调节性糖尿病、其他遗传病伴糖尿病;(4)妊娠糖尿病。

2  DN的分期

Mogensen根据l型DM的病情进展,将其分为五期。   

l期:肾体积增大,GFR增高。  

2期:DM多数>5年,肾小球基膜增厚,系膜基质增加,运动后尿白蛋白排泄率(UAE)>30ug/min。    3期:临床早期DN,上述病变和UAE(20200ug/min)加重。 

4期:临床DN,出现持续性蛋白尿,UAE>200 ug/min。病理上出现Kimmelstiel一Wilson结节,GFR降低而Scr仍可正常,临床上可有高血压及大量蛋白尿。  

5期:慢性肾衰竭,Scr增高。

3DN的发病机制  

4DN的诊断 

 DM病人出现持续蛋白尿,才诊断DN已为时过晚,提示已经过了l、2、3期的悠悠岁月。在上述分期(1987年)之前,通常将DN临床分为4个阶段,即GFR增高期、蛋白尿期、肾病综合征期及慢性肾衰竭期。

因此,诊断DN应做尿白蛋白排泄率(UAE)、Ccr检验,必要时作肾话检;笔者检测尿β2微球蛋白认为也有诊断价值,发现有视网膜糖尿病病变也必须考虑到DN。

5 DN的防治   

高血糖是DN发生和发展的根本原因。血糖得到良好控制,可使肾病变逆转或减轻。早年国外曾有报道,将意外死亡的DN病人的肾移植给CRF非DM病人,术后7个月移植肾得到恢复。因此,对DN的防治最重要的是积极控制血糖。理想目标是:FBG<6mn01儿,P2hBG<7.8mmol/L,HbA1c<7%(如果此三值不超过7、10、8,属尚可;若超过7、10、8,为不理想)。 

DM的最新防治方案认为从糖耐量减退开始。因为2型DM空腹血糖增高之前25年已存在餐后高血糖,空腹血糖与HbA1c分离,而餐后血糖与HbA1c呈正相关。据国内一些报道,糖耐量减退者1年后约21%发展为DM,6年后达67.7%。糖耐量减退者高血压和冠心病的患病率较正常人高2.1倍和8.9倍,故提出防患为末然,在糖耐量减退时即开始防治,是防止DM发展及各种并发症发生的最重要措施。 

目前,我们可将DN的血搪控制分为3级预防: 

1级预防即正常白蛋白尿至微量白蛋白尿期的防治:(1)糖耐量减退期,应控制餐后血糖;(2)DM诊断成立后,严格控制空腹血糖及餐后血糖,可延迟或制止微量白蛋白尿的发生。

2级预防是指DN3期至4期的防治,控制血糖仍可延缓微白蛋白尿向显著蛋白尿发展。

3级预防是指DN4期发展到DN5期的防治,此期即使血糖得到良好控制,蛋白尿仍然有增无减,肾脏病变继续进展。 

5.1 饮食治疗  为最基本的措施,有利于血糖及血脂的控制。肾功能正常者每日蛋白质摄入量为0.8g/kg,高蛋白饮食能使肾小球内三高现象加重。低蛋白饮食可减轻ECM扩展和肾小球TGFβmRNA表达,降低肾小球高血流动力学改变,改善肾功能和减轻蛋白尿。  

室内工作和轻体力工作,每日总热量应控制在2535kcal/kg(理想体重)之间,糖占总热量的50%一60%,脂肪占30%一35%。 

    5.2  口服降糖药治疗  主要为磺服类,作用于胰岛细胞表面受体,促使胰岛素释放,并改善胰岛素受体,增强靶细胞对胰岛素的敏感性。常用的如糖适平15-30mg每日2-3次,然后逐渐加量;美比达2.55mg qd,拜糖平为α-葡萄糖苷酶抑制剂,降低餐后血糖高峰,50100mg,tid。双胍类在有些国家已禁用,其中的二甲双服尚有使用,0.250.5g bid or tid。

    5.3  胰岛素治疗  l型糖尿病和末满意控制的2型糖尿病都是胰岛素治疗的适应证。

    5.4  降血压药的应用  高血压能加重蛋白尿和肾功能损害,降低血压可延缓之。首选药物为ACEI,其减轻肾损害的机制是多方面的:(1)减低肾小球内三高现象;(2)减少细胞外基质形成;(3)促进细胞外基质降解;(4)增强机体对胰岛素的敏感性,降低血糖及血脂。

    5.5  降血脂药的应用  糖尿病常并发高脂血症,血清胆固醇>6mmol/L,甘油三酯>2.2 mmol/L,应加用降脂药。以胆固醇增高为主,可用他汀类,;以甘油三酪为主,选用纤维酸类。

    5.6  其他治疗   

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