糖尿病肾病的中西医治疗进展

糖尿病肾病的中西医治疗进展

糖尿病肾病(rhiabetic Nephropathies，DN)属糖尿病微血管病变，是糖尿病临床常见的严重并发症之一。随着糖尿病发病率的逐年上升，DN已成为终末期肾功能衰竭的首位病因。因此，防治DN的发生发展成为目前研究的热点和重点之一。

1.病因病机

DN在中医学属“消渴”及“水肿”范畴。《圣济总录》云：“消渴日久，肾气受伤，肾主水，肾气虚衰，气化失常，开阖不利，水流聚于体内而出现水肿。”其基本病机是“本虚标实”，本虚指正气的亏虚，即五脏气血阴阳的虚损，标实即痰湿(浊)、瘀血、气滞。

西医研究认为遗传易感性及环境因素(高血糖、高血压、高血脂等)是DN发生的启动因素，其病理以微血管的血流动力学改变为起点，继而发生以毛细血管基底膜增厚和系膜基质扩展为特征的肾小球硬化。

2.中药治疗

2.1辨证治疗

郑庆将DN分为4型：(1)肝。肾阴虚型，予滋养肝肾，方用知柏地黄加减(熟地、山茱萸、丹皮、山药、茯苓、泽泻、知母、黄柏)。(2)气阴两虚型，治宜益气养阴，方用生脉散加减 (党参、麦冬、五味子、黄芪、玄参、生地、赤芍、山药、山萸肉)。(3)阴阳两虚型，多见于糖尿病氮质血症期，治宜温阳滋肾固肾，药用金匮肾气丸加减(制附子、肉桂、熟地、泽泻、山萸肉、茯苓、山药)。(4)肾阳忒微型，多见于DN肾功能衰竭尿毒症终末期，治疗宜温补命门，药用参附汤加减(人参、附子、白术、茯苓、牛膝、车前子、大黄(后下))。赵玲总结黄春林教授经验，将DN分为六种证型施治：气阴两虚证以生脉散合六味地黄丸加减；阴虚阳亢证以杞菊地黄汤加减；肾虚血瘀证以六味地黄汤合桃红四物汤加减；脾肾两虚证以附桂八味汤合香砂六君子汤加减；阳虚水乏证以附桂八味汤合五苓散加减；肾虚关格证以大黄附子合陈夏六君子汤加减。曹广顺治疗DN首重调理机体阴阳水火之平衡，气阴两虚型以参芪地黄汤培养根本，阴阳两虚型以桂附八味丸加入人参燮理阴阳，阴虚燥热型以生脉白虎汤合消渴方滋肺开源，瘀血阻络型以抵挡汤化裁搜剔通络。王国芝等对80例2型糖尿病患者在饮食控制加胰岛素降糖的治疗基础上，静滴丹参注射液和黄芪注射液，并以临床辨证口服中药：(1)燥热阴虚型，白虎人参汤加减；(2)气阴两虚型，生脉散合六味地黄汤加减；(3)脾肾气虚型，金匮肾气丸加减；(4)阳虚湿浊瘀阻型，真武汤合二陈汤加减。并辅以中药灌肠(大黄30g，煅牡蛎20g.蒲公英30g，枳壳20g，丹参20g，制附子10g)，结果80％的患者尿蛋白、尿素氮、肌酐有显著改善，临床症状有明显改善，延缓了肾功能不全的发展。

2.2单方治疗

黄柳莺用自拟参芪当归汤治疗早期DN，基本方：丹参30g，黄芪30g，当归30g。肺热津伤者加黄连、天花粉、杏仁，胃热炽盛者加生石膏、生玉竹、知母，肾阴亏虚者加生玉竹、女贞子、山萸肉，气阴两亏者加人参叶、生玉竹、灵芝等治疗，1剂/d，水煎300 m1分两次服完，15d为1个疗程，对照组维持其原有的降糖药治疗，两组均给予常规糖尿病饮食控制，治疗后治疗组的尿白蛋白、血红细胞比容、血小板聚集率、血浆纤维蛋白均较治疗前明显改善.和对照组相比有明显差异(P

3.西药治疗

3.1控制血糖

高血糖对肾脏的损害贯穿DN的始终，研究表明良好的血糖控制，对于DN的早期病理改变是可逆的，可降低增加的肾小球滤过率(GFR)，使增大的肾脏缩小，减少微量白蛋白尿。血糖控制可通过糖尿病教育、饮食运动调节、药物(不加重肾脏损害的日服降糖药、胰岛素)联合治疗。

3.2控制血压

高血压虽不是DN的发病因素，但其可加速DN的进展和恶化。抗高血压治疗在DN早期可减少蛋白尿和延缓gFR下降。目前常用于DN降压治疗的药物有ACEI、ARB和 CCB等。ACEI类药物是美国糖尿病协会特别推荐的降压药，它可以通过稳定肾小球ZO一1连接蛋白的分布保护肾小球滤过膜的屏障功能，减少尿蛋白的排泄，且能预防肾小管间质损伤和转化生长因子β(TGF—β)及IV型胶原mRNA的过度表达，对肾脏起降压以外的保护作用。实验也证实依那普利和氯沙坦均能降低DM大鼠肾脏过氧化氢酶、SOD和GSH—Px活性，降低肾脏脂质过氧化产物丙二醛(MDA)的形成，说明ACEI和 ARB类药物可以通过抑制蛋白激酶C的激活，增强抗氧化酶活性，减轻体内氧自由基代谢紊乱，从而起到肾脏保护作用。

3.3 降低血脂

以胆固醇增高为主，可选用他汀类药物，他汀类除通过降低血脂间接保护肾脏外，还可通过影响系膜细胞增殖和系膜基质增生，以及肾小管间质炎症和纤维化，而对肾脏疾病进展有重要影响。以甘油三酯为主，可选用纤维酸类药物。

3.4低蛋白饮食

高蛋白饮食可增加肾小球的血流量和压力，加重高血糖引起的肾血流动力学改变。一旦发生蛋白尿，每日蛋白质摄入应限制在u.8g/kg。肾功能不全时，蛋白质应限制在 O.6g/(kg·d)，且以优质蛋白为主。

3.5 改善高血粘

可口服小剂量阿司匹林。

3.6胍类复合物

一些胍类复合物(氨基胍)比蛋白质中赖氨酸 e一氨基更活跃，与早期糖基化蛋白质形成一种不活跃物质，代替糖基化终产物的形成，阻止AGES在血管壁上的积聚，同时抑制醛糖还原酶及NO合成酶的作用。

4.实验研究

徐向进等研究表明槲皮素通过抑制肾脏皮质TGF—G1基因过度表达，降低DM大鼠肾脏蛋白激酶C活力，纠正DM早期肾脏高滤过、高灌注，延缓肾脏病变进一步发展。章精等研究发现大黄酸能通过影响糖转运蛋白1的表达及其对葡萄糖的亲和力，明显抑制TGF—β1所引起的系膜细胞糖摄人的异常增高，进而减少细胞外基质合成，减少尿蛋白、糖化血红蛋白。

5.评价和展望

综上所述，中西医结合DN研究在病机认识、临床治疗和实验研究方面均取得了相当进展。西医治疗方面，一些既能降血糖又能保护肾功能，既能降血压又能降低蛋白尿的药物已广泛用于临床，对防止DN的发生和发展起了重要作用。中药降低DN患者尿蛋白，改善临床症状，保护肾脏的机制是多方面的。中西医结合治疗，不仅减轻了西药的副作用，而且改善了临床症状，提高了治疗效果，显示出很好的前景。但中医治疗大多数仍停留在临床观察，对中草药及其复方作用机理的实验研究开展的不够，且存在疗效判断欠严谨、欠科学.实验设计缺少盲法对照，可重复性低，在一定程度上缺乏可行性、可信性。今后应采用新技术、新方法来进行中医药对DN的临床和实验研究，遵循随机、对照、盲法等原则进行科研设计，更客观深入的了解中医药治疗DN的深层机理。