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柴胡桂枝汤的临床应用及其辩证方法 郝万山 柴胡桂枝汤见于《伤寒论》第146条“伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦痛，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之”用于治疗太阳与少阳同病者，本方在临床中应用非常广泛，近年 主药用于外感病，笑话系统疾病，传染病，内分泌系统，神经精神疾病的治疗。笔者根据临床中的应用情况，试从其辩证思路予以分类归纳，希翼窥见经方在临床应用的一些基本规律。 1.六经辩证应用 《伤寒论》146条证属于太阳与少阳并病，太阳表证当愈，如果不愈，则有向里传变之机，发热微恶风寒，肢节剧痛，是太阳表证未除，风寒仍留于肌表的表现；微呕与心下支结并见，是少阳半表半里的表现，从具体症候而言，恶寒微，可知发热也微，仅兼肢体烦痛而无头项强痛及周身疼痛，则太阳表证已轻，微呕与心烦喜呕同一，但较之为轻，心下支结即胸胁苦满之轻者，则少阳之邪尚浅，故见太,少之证具轻。在治疗上，太阳证未解，自当解表，犹恐犯少阳禁汗之例，邪入少阳，则虚和解，又考虑表邪留恋难去，故用小柴胡汤与桂枝汤合半而投。 临床中，柴胡桂枝汤长用于外感病，或为虚人外感，或是外感后过用寒凉而成坏病，日久不愈。证见身热微恶风寒，全身关节酸楚不适，呕恶纳呆，胸胁满闷，舌苔腻微黄或白腻。对照六经辩证的提纲证，是太阳经表证与少阳证同见，故使用本方调和营卫，解肌疏风，和解少阳，疏散邪热。即桂枝汤调和营卫，以解未尽之表，小柴胡汤和解枢机，而祛少阳之邪，令太阳与少阳之邪同时而解，另有内伤发热，由气血虚弱而致营卫失和，且中焦升降失宜而出现少阳胆腑郁火，使用本方可取效。因此，由内伤而致的太少证侯，应用柴胡桂枝汤效果亦佳。 在六经辩证中，柴胡桂枝汤治疗的是太阳与少阳同病的证侯，或因外感，或因内伤而生，不论西医诊断如何，总以146条为归属。此种应用属于经方应用之常，临证者只要认真通读仲景之书，体会本方的应用要点，配伍比例，正确应用之尚属不难，但于内伤外感致病之机固当细辨。 另有根据六经经络循行部位出现病症来使用柴胡桂枝汤，有报道使用柴胡桂枝汤治疗颈椎病，肩周炎合并胆囊炎，胃炎的病例。其辩证思路是依据太阳，少阳经循行的部位出现的强痛拘急与喜呕，胸胁满闷的少阳见证。辩证为太少合病，选用本方。并加入葛根，姜黄等药。效果显著。这也是六经辩证实质不离经络的辅证。 2.脏腑辩证应用 胆腑属木，胃腑属土，在病理状态下，胆气郁结过盛，可进而克犯胃土。《灵枢，四时气篇》有“邪在胆，逆在胃”之论，是言其相克关系，亦有胃气不和，进而侮其胆木者，是言反侮关系。一般常二者具病，难分其相克相侮。柴胡桂枝汤虽在《伤寒论》为外感立法，但从其病机，治则与方药上加以引申，可知本方也可用于肝胆脾胃同病之证。其中，小柴胡汤是和法之祖方，寒温并用，攻补兼施。在外重在和解少阳，在内调和气血之用。特点是调和中焦脾胃阴阳为主。柴胡桂枝汤以二方相合，故其功效当为二者之总括。柴胡桂枝汤证中也有“微呕，心下支结”的描述。故本方也是一首治疗消化系统疾病的方剂。临床中，慢性胆囊炎或胆石症患者过用寒凉利胆排石之品，咳出现脾阳受损之证，见胸胁支满，胆区疼痛，口苦恶心，纳呆便溏，舌苔白腻而滑等。证属肝胆气郁，脾阳不足，可用柴胡桂枝汤加减。慢性肝炎，慢性胰腺炎和消化系统的溃疡等引起的胃痛，腹痛属于胆胃同病者，或肝脾同病者，皆可用之疏理肝胆，调和脾胃。辩证要点在于：肝胆气郁，脾胃虚弱，无明显的热象和阴虚见证。 3.气血辩证应用 气血是生命活动的物质基础。宜充足协调，运行正常。若因某些原因，可致“气血不和，百病乃变化而生”，柴胡桂枝汤由小柴胡汤与桂枝汤合方而成。小柴胡汤是治疗少阳病的主方，而少阳多郁，郁则气机升降出入之机失于活泼。气机失畅则血脉运行不畅，甚则瘀血凝聚，百病丛生。反之血脉不调，气机运行也受阻，桂枝汤为太阳中风的主方，可调和营卫，肺主气属卫，心主血属营，故内证得之，还有调和气血，燮理阴阳之功。营卫和谐则经脉气血通畅，且桂枝又有温补卫阳，通行血脉之功，故柴胡桂枝汤可两调气血，使气机调和，营卫气血得和，临床中可此方应用于气血同病的证侯。如治疗早期肝硬化，肝病患者，日久不愈，由气及血，由经及络，可出现腹胀，胁疼如刺，面色黧黑，脉沉弦，舌质紫暗等。治宜疏肝行气，通络活血，方用柴胡桂枝汤减人参，大枣之补，加鳖甲，牡蛎，红花，茜草，土鳖虫等专治肝脾血脉瘀滞，软坚消痞之药，可取得较好疗效。 部分神经官能症患者出现周身上下气流的窜痛，痛无定处，用手拍打痛处，则伴有嗳气，打嗝，随之证减，以中老年妇女多见，俗称“肝气窜”，此证单独使用行气药效果不好，采用柴胡桂枝汤一则疏达被郁之气机，助三焦通利，一则调和营卫，畅通经脉，即疏肝理气合养血通络并用，果有佳效。 4.根据主证应用 当代大家刘渡舟曾说；“主证是辩证的关键，反映了疾病的基本变化，是最可靠的临床依据。”抓住了主证，就能更深入理解汤证的病机，抓住主证，利用经方治疗好疾病，从而扩展经方的应用范围。因此，熟背条文，将条文烂熟于心，这样在临证时，才可能举一反三，见是证而用是方，抓主证用经方是经方应用的重要辩证思路。 146条柴胡桂枝汤的主证是：发热，微恶寒，支结烦痛，微呕，心下支结。 “支结烦痛”：烦，犹剧也。是四肢关节的剧烈疼痛，乃风寒之邪侵犯四肢关节而致。临床风湿，类风湿引起的肢体关节疼痛和末梢神经炎，中风后遗症等引起的手足麻木兼见肝气郁结者，可根据柴胡桂枝汤原文主证有“支结烦痛”的论述，应用该方治疗，取得一定疗效。应用时当加入藤类活血通络之品，如鸡血藤，络石藤则效果更好。同时肝胆疾病若伴有四肢疼痛者，更合机宜。 “心下支结”：支结解释有二。其一，支者撑也，指心下支撑痞满；其二，支者，边也，指其痞结在心下两边的部位，即胁肋少阳部位。临床中大部分癫痫患者都有胸胁苦满与腹肌痉挛同时并存的腹证，采取柴胡桂枝汤加重芍药用量治疗，效果满意。日本学者认为“休作有时”是小柴胡汤的辩证特点，癫痫的反复发作与之相符，其痉挛性的腹痛又是芍药的适应症，故将柴胡桂枝汤用于癫痫的治疗，且心下支结也是治疗消化道溃疡及慢性胃肠炎的辩证指证。 5.结语 柴胡桂枝汤依据不同的辩证方法而用于临床，推而广之，从不同的辩证思路来应用经方，既是宗经典条文之后，又有利于扩大经方的应用领域。笔者认为，中医作为一种经验医学，学术继承是医术和学术发展的基础与关键，进至师长的临证经验，远至岐黄仲景的珠玑之言，皆需心领神会。 |
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