|
如何提高皮肤科疾病诊治疗效、中西医怎样有机结合？笔者临床实践中，一直在思索，注意到了中医病名与西医病名差异、二者对于病位的认识与治疗内在联系大不相同的问题，后读到刘渡舟教授关于六经辩证与八纲辨证差异时以邮递员送信是否明确到门牌号的比喻，豁然开朗。思路突破后，结合学习伤寒条文，深入思索临床有效案例，体会如下: 1.表，里，半表半里三部分，病邪可从此处寻。
例如湿疹西医学病名诊断多以其病因、病理变化最显著的系统或部位或形态学决定，现行临床实践中，按病程和皮损特点分为急性，亚急性，慢性三种时期，或按病变部位分为头皮湿疹，面部湿疹，耳部湿疹等，除分期对外用药剂型的选择有意义外（即“干对干，湿对湿，半干对半湿”），其部位诊断对于中医提高治疗效果似并无直接指导，因为中医学关注之病位更多时候指的是机体正邪交争的层次,与西医学明显不同；其次，中医传统临床诊治时多强调整体病机的处理，如湿热证，血热证，湿阻证，血燥证，并参以脏腑定位，如肝胆湿热，脾虚湿盛等，皮科临床辩证除须强调整体病机外，亦需重视“病变部位层次”分析，否则处方往往只到了街道，而无法具体到“门牌号”。中医学中六经辩证三阴三阳系统则将人体分为表，里，半表半里三层，观察邪之所凑，可决定汗，和，下、温、清补、消等大法，正如《素问阴阳应象大论篇》云“邪风之至，疾如风雨，故善治者治皮毛，其次治肌肤，其次治筋脉，其次治六腑，其次治五藏。” 2.阴，阳，虚，实四情俱，部位结合治法清。 表，里，半表半里三部既分，可根据中医对偶统一思维，分析“某区”病邪之阴阳寒热属性，虚实情况而决定在表汗法之辛温，辛凉，开凑理或是和营卫，半表半里和之偏性所属，在里下之温阳，寒热并调或寒下，温下，急下或滋阴养血等。细读仲景在《伤寒杂病论》中给出的方药，用方指征，临床案例，可让我们方便的辩出某经病的具体方证时，不自觉中将病变部位，寒、热、虚、实、阴阳鉴别，法随证出。同时，结合温病学中的卫气营血辩证可细化辩证，提高临床疗效。比如，朱仁康教授的皮炎汤即是白虎汤与清营汤的合方，增加了作用于血分药物，用于药疹、日光性皮炎、接触性皮炎等辩为阳明气分兼血分证者疗效颇佳。 3.仲景三阴三阳立，方证相应是捷径。
伤寒论以辩六经病为纲，兼症，夹杂证为纬，确立了三阴三阳辩证模式，让病位，病情，病变趋向的判断合一，辩证处方可以精细入微，不再隔山打牛，尤其是仲景确立的六经提纲证，执简驭繁，使临证胸有定见，不惑于纷杂之诸多症候群。面对一个具体皮肤病患者，大都仅有皮肤表现，而少其他系统表现，如何确立其六经所属，着实不易，清代俞根初[1]在《通俗伤寒论》里提及之“六经形层”说、“六经分主三焦之部分”说皆可供参考：“太阳经主皮毛，阳明经主肌肉，少阳经主腠理，太阴经主肢末，少阴经主血脉，厥阴经主筋膜。太阳内部主胸中，少阳内部主膈中，阳明内部主脘中，太阴内部主大腹，少阴内部主小腹，厥阴内部主少腹。”依个人目前经验：首先要依患者体质、症状体征、脉象明辩六经定方向，明虚实寒热，定三焦内外里部位。如何望而知之患者体质？目前来看，在理解并熟练掌握六经提纲证基础上，参考黄煌教授依《伤寒杂病论》条文对体质学说提出的药人方人之体质学说[2]，如麻黄体质、柴胡体质、黄芪体质等，对临床皮科辩证可提供帮助。比如：有些患者，多为健壮肌肉紧张体型，平素大便易秘，如过食海鲜等高蛋白食物，极易引起自身吸收中毒而形成过敏性疾病，此时为里实，用通腑之法易获效，而此时应再辩是大柴胡汤证、或茵陈蒿汤证、或柴胡加龙骨牡蛎汤证；而素易耳鸣、头痛，唇部暗红，足冷、经血暗黑血块显著的患者则多为桃核承气汤证；体素瘦形黑，唇焦口渴，头面部易汗出、头屑明显、头皮丘疹易生、瘙痒者，按之心下支结不适，可知邪郁上焦，中焦受阻，宜柴胡桂枝干姜汤或茵陈蒿汤。其次，皮损的一些特点亦可帮助确立六经，其理论出发点亦是基于伤寒论条文精神，如“有汗用桂枝，无汗用麻黄”思想，则可依皮损渗出情况结合腹诊、脉象之浮沉辩归属：清稀者伴脉浮缓为太阳中风证，宜桂枝汤类方主之；而沉细者则可能是少阴证，宜附子剂类方；若平素易腹泻，舌淡胖者或为太阴证；不汗出或渗出浓稠伴脉浮紧者为太阳伤寒证，以麻黄汤类方主之；舌质老暗红，苔干糙者、汗液粘着者为阳明经证或腑证。再者，病变的部分亦有参考价值：病在头项后背腰，可从太阳出发；病在身体侧面，可从少阳；病在面胸腹，可从阳明。最后，六经既明，只是明白了大方向，具体到个体，各自的特殊表现，只能具体情况具体分析，即谓“观其脉症、知犯何逆，随证治之”，最易入手，最易取效的即是方证相对：如临床常见的颈背部慢性单纯性苔藓，常缠绵难愈，依上述方法，可从葛根汤（太阳表实）、桂枝加葛根汤（太阳表虚）、柴葛解肌汤（三阳合病）、桂枝去桂加茯苓白术汤（营卫不和，脾虚水停）等分析入手，确立方剂，其依据从“太阳病，项背强几几，无汗恶风，葛根汤主之；太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之；…仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之；伤寒四五日，身热恶风，头项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之”等条文化出；再如部分掌跖角化肥厚性湿疹，如果剧烈瘙痒，手足发热影响睡眠，伴口干咽燥，便秘尿黄诸症，投《金匮·妇人产后病》千金三物黄芩汤或小柴胡汤，大都有效，亦是从“妇人在草褥，自发露，得风，四肢苦烦热，头痛者，与小柴胡汤。头不痛但烦者，三物黄芩汤主之”意会。诚如仲圣所言，“虽未能尽愈诸病，庶可以见病知源，若能寻余所集，思过半矣”。 4.经方时方化在我，专科专病仔细斟。 首先，伤寒杂病论毕竟是针对内科杂病，对皮科论述仍嫌不足，可参考后世医家的论述，如清，高锦庭在论述疮疡病因与发病部位时指出：“疡科之证，在上部者，俱属风湿风热，风性向上故也；在下部者，俱属湿火湿热，水性下趋故也；在中部者，多属气郁火郁，以气火之俱发于中也。”同时，借鉴温病学之卫气营血方法，进一步细化病变层次；其在辩局部皮损时也有较多可借鉴的经验，可以帮助确立寒、温、湿、内外用药比例。这也是由皮肤科临床工作特点，皮肤局部病变的辩识成为指导临床床处方用药的重要部分导致的，但整体与局部、皮损高突与平塌，阴暗与阳活色泽之变；局部肉眼可观之部分形态与皮下组织之病理变化之异同，时常矛盾，孰轻孰重，以孰为主，在用药处方中甚难处理，如赵炳南老中医对于日久之苔癣样肥厚皮损称为“顽湿”，予健脾祛湿之法为主取效，而非养阴活血为主；日本汉方医家更是在辩皮损特点中提出了“气血水”之说，如龙野一雄先生[3]就把肿块、丘疹归于气聚血壅；并按实证、虚证分类。鳞屑归于血燥、水，按其厚细而分虚实；色白者为寒、色赤者为热、色黑者为血；余如水疱、脓疱疹痂皮亦按此思想分类寒热虚实。总之，局部皮损宜放在病患整体性质中动态考虑。 其次，学习六经辩证，并不意味着排斥时方，或是国外汉方，可以将其纳入六经辩证体系中，如防风通圣散治疗银屑病，九味羌活汤、五积散治疗带状疱疹神经痛等，泻黄散治疗口周皮炎；如日本汉方之葛根红花汤对于酒渣鼻皮炎疗效肯定。 5、病因辩证亦须记，随证治之方为真 病因辩证是指在辩证论治过程中，结合六淫邪毒致病大多具有一定的季节性，如春多风邪，夏多暑邪，长夏多湿邪，秋多燥邪，在相应时间内注意相应时邪致病的可能性。不可否认，任何一个个体都是一定环境中的产物；天人相应的观点在临床工作中极具指导意义，但有一点必须强调：传统中医湿、热、风等概念都是基于“有诸内者必形诸外”、“司外揣内”的思想结合当时对人体生理病理的认识而综合取类、比象分类而来，故此“病因”与大自然气候变化太过而成“六淫”相关外，更多时候是指缘于身体内部气机升降出入变化偏胜而形成的“风寒暑湿燥火毒”，故在临床诊疗工作中，要理解并客观应用中医概念，不能任意扩大其外延，即“有是证，用是药”，要紧扣其原始本义始能达到最佳临床效果，此即“观其脉证，随证治之”之真义；如果过分强调外在的病因辩证，或者先入为主，见病套方套证型，而不把“随证治之”、明确当下面对疾病之寒热虚实，主次矛盾时时把握，则可能会出现先入为主，见湿疹便是利湿祛风清热药，便是除湿胃苓汤。 6结语 中医是传统文化的一种特殊形式，老子说：“道之为物，惟恍惟惚。惚兮恍兮，其中有象，恍兮惚兮，其中有物。”或者说：“形而上谓之道，形而下谓之器。”所以观物取象，象以尽意的辩证方法，或是在临床工作中经验、理论积累到一定程度后自发形成的一种颠峰状态，即谓“望而知之谓之神”。皮肤科的临床工作中因以观察皮损形态为常规，更易培养出此感觉的敏感度：有些皮损给人以清凉感、灼热感，焦枯感，渗出感，此亦《圆运动的古中医学》中彭子益老先生提出脉诊之枯、润等法，其理一也。从临床实际看来，在现代教育体制中形成的西式理性逻辑思维，往往重体征、轻症状，忽视患者自身感受，通过诊疗标准实施所谓路径的方法，具有易于掌握具体疾病优点，但不够灵动，有时会起到禁锢辩证论治思路的不良作用；作为中医皮科医生，加强传统经典的涵养，通过望、闻、问、切四诊以搜集症状、体征而形成结论，对于临床工作极具意义。 本文转自http://blog.sina.com.cn/u/1893431945 |
|
|
