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证候因素简称“证素”，是组成证候的病理因素。中医的辨证尤为重要的是抓住证候的基本要素，即寻求证候的共性因素。 王永炎认为，如果将中医证候诊断系统视为一个非线形的、多维多阶的、可以无限组合的复杂巨系统，那么谨守病机对SARS的常见证候进行简化分解去抓最基本的证候因素，即毒、瘀、虚三因素，“降维”之后则容易掌握，可操作性也增强了。同时注意到最基本的证候因素相互间的组合及与各种辨证方法的交叉，譬如热毒与浊毒相并，毒瘀共存，毒虚互生。本病以疫毒淫肺为主，可结合卫气营血辨证、三焦辨证、脏腑辨证、气血津液辨证等，如此“升阶”，阶度越大则适用性越强。 在SARS发病过程中，热、毒、湿、瘀既是不同阶段的独立致病因素，又在整个病程中交错互联、相兼为病；而SARS疫毒性热属火，与元气不两立，必损正气，故“虚”既可见于恢复期，也可见于潜伏期。因此，动态地分析辨识热、毒、湿、瘀、虚证候因素的组合和演变，将有助于执简驭繁、提纲挈领地总结 SARS的证候演变规律，从而明晰辨证思路。 1 毒 中医学“毒”的涵义是指对生物体有危害的各种致病邪气及物质，凡“物之能害人者皆谓之毒”。由于历史条件的限制，古人尚不能发现各种致病微生物，但已感觉到了它们的存在和危害性。如《千金方》指出：“毒病之气”可致“时气瘟疫”。余师愚在《疫病篇》中云：“瘟即日毒，其为火也明矣。”他本“火为元气之贼”立论，认为热疫的病机为“毒火盘锯于内”，“敷布十二经”，“煎熬津液”，“戕害百赅”，从而出现种种变态无恒的恶候。何秀山谓：“疫必有毒，毒必传染”。有学者认为，“邪毒”是引起温病发生的原因，毒寓于邪，毒随邪入，热由毒生，变由毒起，“热毒”或“火毒”是邪正抗争而引起“邪热”中的一些特殊表现，属于病机范畴。 毒邪作为致病因素常分为两类，一是外来毒邪简称“外毒”，包括六淫郁久化火成毒和疫疠之毒，如致病微生物(病毒，细菌)及各种污染；二是内生毒邪简称“内毒”，由于脏腑功能失常和气血运行障碍，使体内的代谢产物不能及时排出体外，蓄积过多，邪气亢盛，损害人体而转化为毒。 毒邪的病性和致病特点，常表现为以下3个方面： 1．1 毒性暴戾猛烈 正虚之体触之即病；即使身体强壮者，也难逃毒劫。来势凶猛，发病急骤，传变迅速，正如《疫痧草·辨疫邪所由来》云：“疫毒直干肺脏，而烂喉气秽，盛者直陷心包，而神昏不救，瞬息之间，人命遂夭殂。” 1．2具有一定的传染性和流行性 其性秽浊，多属火热，易败血伤阴，易内陷脏腑，顽固难医。 1．3 毒邪致病多夹痰夹瘀 由于毒邪善入血分及津液聚集之所，致瘀生痰，如王清任所说：“温毒在内，烧灼其血，血受烧炼，其血必凝。” SARS属中医“温疫”之范畴，病因是疫疠之毒，疫毒是发病的首要因素，邪毒由口鼻而入，是外来之毒。外来疫毒进入机体，“感则一时不觉”，“先时蕴蓄”，潜伏期一般为2d一12d，通常4d～6d。逐渐出现高热、头痛、身痛、干咳等症状，舌苔黄、白腻，渐至高热神昏，胸憋喘促，便秘口臭或泻下秽浊。病机为外邪引致湿热蕴毒，表里郁闭，再至湿热毒盛，表里俱实。即使到疾病的恢复期，也有正虚邪恋、余毒未清之证。其瘀证也是因毒致瘀，其虚证也是因毒致虚，病机特点是毒邪贯穿始终。毒邪侵袭脏腑，导致脏腑功能活动障碍，气血运行不畅，由此也可产生内源性毒素，损害实质性脏器，耗伤正气。正气虚衰，又易招致外毒，内外毒邪互为交炽，共同毒害人体，加重病理损害，使病情更加凶险、顽恶，影响疾病的发展和转归。由此可见，毒邪是SARS发生的始动因素，又是疾病发展的病理基础，而本病病变部位在于肺络，病机表现主要为肺络痹阻。 有学者认为，西医的内毒素是引起中医温病卫气营血传变的最重要病因之一，中医的毒邪与西医学的内外毒素有相近的一面。西医的内毒素具有较强的致热性和强烈的毒性，其特征有三：一为发热反应；二为弥漫性血管内凝血；三为毒血症与休克。这也是SARS病理演变过程中热、咳、喘、脱的主要原因。 2热 中医学中的热邪是指自然界中具有火之炎热特性的外邪，与热邪同类相近的病因还有温邪、火邪。一般认为，火为阳热之邪，温为热之渐，火为热之极，故存在有程度上的差别。从各自特性而言，热归属于邪气，而火既可指具有温煦生化作用的阳气，如 “少火”，又可指火热之邪，称为“壮火”。 由于火性炎上，燔灼迫急，疾速而势暴，易成燎原之势，起病急，病情重，耗津伤液，常可导致筋脉失养而动风，逼血妄行而动血，表现为壮热、口渴、面红目赤、烦躁，甚则热陷心营而导致神昏谵语、肢厥、舌蹇；热极生风而出现四肢抽搐、角弓反张、两目上视；灼伤脉络，迫血妄行，引起各种出血的病证，如吐血、衄血、便血、尿血、崩漏等。正如戴思恭所说：“火之为病，其害甚大，其变最速，其热甚彰，其死甚暴。” “热毒”一词，始见于《素问·五常政大论》：“太阳在泉，热毒不生。”雷少逸认为：“温热成毒，毒即火邪也”，说明了火邪致病，亦即热毒矣。 冠状病毒亚型变种是导致SARS的病因，病性属热，但又不同于一般的热邪，在中医温病理论中属于温邪、疫毒，为剽悍之邪，其传变迅速，病势危笃，具有强烈的传染性，故称为热毒。其病机特点是内火偏盛，加之外感时邪疫毒导致疾病。风火同气，内外合邪，风助火势，火借风威，火动生风，风火相煽，相互转化，互为因果，从而决定了SARS病机的易变、速变、多变的特性。由于病程中热邪燔灼，阳热亢盛，灼津炼液，耗气损元，故起病以发热为主要特征或首发症状，发热上升期恶寒明显，热势高时胸闷、乏力、心悸、周身关节疼痛、干咳、纳少。有学者观察26例“非典”患者，全部为急性起病，高热不退，汗出不解，头痛、脉数是其明显的热毒表现；大部分患者有咳嗽、少痰、气促，反映热毒蕴于肺，导致气逆。热毒的病机贯穿在非典“早、中、极”和恢复期全程，而以早期、中期、极期为最盛，恢复期热毒明显减弱。 3湿 一般认为，SARS的病因为感受疫疠毒邪，或“感受雾露污浊之邪”。例如疫情出现之后，无论广州还是北京，均气温偏低，阴雨连绵，自然界形成湿淫之邪，此非时之气为疫毒提供了滋生、繁殖、传播的外部环境。联系西医病理学可知，肺组织表面间质水肿、充血，肺切面可挤出大量水肿液体，应属中医“湿毒”范畴。 “非典”疫毒，主袭肺位。肺主一身之气，三焦为气机通道，若肺气不利，肃降失职，则气机壅滞，气不化水，致水湿停聚；加之激素所致的水钠潴留和不恰当地使用抗菌素，损伤脾胃功能，使之失于健运，水湿不化，则内湿乃生。内外湿相引，合而不散，为 SARS病毒生长提供了内环境。湿邪和热毒相持则湿热为患，与寒相持又可兼见寒湿之征。叶天士在《温热论》中论述到温邪挟湿的病症是“湿与温合，蒙郁而蒙敝于上，清窍为之壅塞”。大多数病人舌苔厚腻，自觉胸闷，四肢沉重无力，伴有腹泻，进一步说明 “惟在表时舌苔白厚，异于伤寒”。由于饮停上焦，痹阻肺气，不得宣降，故出现“饮停喘憋”之病理表现；湿浊缠绵难解，则高热不退，病程较长，可见湿邪贯穿疾病始终。根据广东有关资料，大多数“非典”病人，都有食欲差、口粘腻以及身热不扬的表现，早期是春温伏湿；中期显然是湿热胶结互恋，但有明显的或偏于热、或偏于湿的不同；后期疫毒入营入血，内传心包，恢复期是中虚湿浊困中。 “非典”疫疠之气具有湿热性质，临床高热患者在发热1d时的舌苔黄腻并不明显，待发热2d~3d后出现明显的舌苔黄腻。由此表明，此发热缘于外感而非内生湿热。 《温病条辨》认为，寒疫的发生与运气相关，是由于“六气寒水司天在泉，或五运寒水太过之岁，或六气加临之客气为寒水”。根据气化学说中“五运六气周期”来测算，2003年是丑未之年，为太阴湿土司天，太阳寒水在泉。全年气候总的特点属湿气偏胜，雨量偏多，冬季偏寒。但是具体到“二之气”，即3月中旬到5月中旬春夏之际，客气和主气都是少阴君火主时。这一阶段的气候特点表现为：气温回升较慢，雨水偏多，寒湿偏胜。2003年SARS时发病起于南方，《异法方宜论》指出：“南方者，天地所长养，阳之所盛处也。其地下，水土弱，雾露之所聚也，其民嗜酸而食肘。”说明南方地区环境与北方地区环境显然不同，南方地势低下，气温火热，雨水雾露偏多，天气阴雨连绵，潮湿雾露就成为南方致病邪气的一个重要因素。虽北方气候偏于干燥，但病原南来，会带有湿盛的特点，治疗也应重视除湿。本病为湿、热、毒杂感为患，毒寓于邪，毒随邪入，热由毒生，湿热交结，缠绵难愈。毒是致病之因，湿邪是毒依存的条件。 “水不行则血不利”，若湿阻脉络，则血滞为瘀；湿瘀交阻，气行不畅，则气机郁滞；邪毒、湿浊、热盛、气滞、血瘀交阻为患，痹阻肺气则喘憋息贲，病情加重，故毒、湿、热、瘀堪为SARS的主要致病因素。 4瘀 SARS作为外来的疫毒之邪，将肺作为其入侵后的重要靶器官，其性剽悍，传变迅速。湿热疫毒损伤肺之络脉，其邪热劫灼阴液，津液亏虚，致血液浓缩而运行迟缓停滞，则煎熬成瘀。正如王清任所说：“血受烧炼，其血必凝。”周学海亦云：“津液为火灼竭，则血行愈滞。”其湿邪阻遏气机，壅塞肺络，停滞于肺，损伤肺气，肺气虚则主气和朝百脉的功能减退，帅血无力而使血行艰涩不畅，停滞经脉遂成为瘀血。 有资料表明，在SARS的病程中期，正是由于病毒血症和机体的过度免疫反应，使大量炎性物质释放，一方面炎性渗出导致肺间质实变，另一方面其毒素损伤肺中毛细血管内皮细胞，从而导致SARS中期肺络瘀阻的病机演变过程。 鉴于各种病因所致的急性呼吸窘迫综合征 (ARDS)病理变化基本相同，可以认为重症ARDS引起的肺部病理改变也具有以下特点：肺呈暗红或暗紫的肝样变，可见水肿、点状出血。由于肺泡毛细血管膜损伤，渗透性增加，肺间质和肺泡内有蛋白质水肿液及炎症细胞浸润，重量明显增加。镜检见肺微血管充血、出血，中性粒细胞和血小板在毛细血管内聚集，微血栓形成，透明膜形成，灶性或大片肺泡萎陷不张，引起肺功能顺应性降低，功能残气量减少，死腔增加，通气血流比例失调，肺内大量分流和严重低氧血症。早期即可有弥漫性肺间质胶原纤维增生，以后肺渗出物及透明膜的机化或纤维化，随病情进展，可出现大片肺纤维化，最终导致肺功能不全及肺动脉高压。以上这些充血、出血、血栓等表现均与中医血瘀证病理相符。 据临床观察所见，在最初阶段的发热期后，舌质多见瘀斑或紫暗，并伴有明显的喘憋胸闷、面唇爪甲青紫等瘀血表现；在恢复期，除见有心悸、胸闷、气短、动则尤甚、汗出、乏力等症外，舌象多为暗紫，舌下静脉曲张等气阴两虚挟瘀的表现，反映了瘀血阻络是本病常见的致病因素和主要的证候特征之一。同时也是影响本病愈后转归的一个重要的病理环节。 5虚 虚为正气虚，疾病的起病之始应有正气虚。诚如《灵枢·百病始生》云：“盖无虚，故邪不能独伤人。” 正气不足，亦即“冬不藏精，春必病温”，不藏精者，乃阳气亏虚、精血津液不得潜藏，易出现防御系统障碍，引发疾病。肾不藏精最易感受温热之邪，即 “温邪独击下虚之人”，造成气阴耗伤。如明代医家张景岳所谓：“虚邪之气，害必归阴。”平素阴虚之人易感温邪而致病，与西医所谓免疫能力下降相仿。 SARS患者急性进展期，由于“非典”疫邪的毒力较强，易损正气，亦即湿热疫毒，耗伤气阴。正气抗邪的能力衰减，脏腑功能活动下降，尤其是气虚更为明显。加之大剂量长时间使用抗生素及糖皮质激素，极易损伤脾胃，形成脾胃气虚，运化失职，气血化生乏源，终致正气无力驱邪外出。因此，正虚邪恋、气阴两伤是SARS恢复期常见证候。 从临床观察来看，白血球降低，血小板减少，T淋巴细胞亚群绝对值下降，氧分压、氧饱和度低，表现为初起即见乏力；发病后动则喘促、气短、乏力不解、自汗、少气懒言、纳少，舌淡胖有齿痕和颧红、五心烦热、盗汗、心悸等气阴两虚证，反映了SAILS起病之初就有正气虚，病至后期，热势虽退，但余邪未能尽去，机体仍未恢复正常，毒邪仍能继续损伤机体正气，导致气虚、阴虚或气阴两虚。因此，气阴两虚是整个病程始终存在的，也是非典病变迅速、病势危重、迁延不愈的症结所在。 6伏邪 根据温病发病后的证治证候表现，是以里热证还是热证为主，可分为伏气温病与新感温病两类。所谓伏气温病，也可简称为“伏温”，即感邪后伏藏体内、过时而发的一类外感热病。起病时病位在里，以里证为重心。 SARS的致病因素应属于伏气温病和外感温病，其发病特点不同于新感温病之病发于表。 经日：“冬伤于寒，寒必病温。”即冬季感受风寒，伏藏于体内，迨至春天发为春温，而病因衍生为温热病邪。临床实践证明，本病具备“伏寒化温”之特点，与历代医家之“伏邪”学说较为一致。其理由一为以里热证为必见证，里热证是伏气温病说临床验证的第一要素。二为起病即现里证，病发于里，邪郁气分或营分，其传变趋势或是由里达表，或是里热内陷，发病急，传变快，病情重。叶天士在《三时伏气外感》中就其邪伏少阴学说道：“春温一证，由冬令收藏未固，昔人以冬寒内伏，藏于少阴，入春发于少阳，以春木应肝胆也。”从不同角度对伏邪之发病做了论述，其发病特点有别于新感温病之病发于表。三为2003年广东省发病体现了南岭温病“发热兼有挟湿”的临床特点。湿伏膜原，热处湿中，湿遏热伏，胶结难解，与“伏暑”非常相似。即感受盛夏的暑热、暑湿，病邪可以伏藏于人体某一部位，迨至深秋发为秋月伏暑，至初冬变为冬月伏暑。正像俞根初《通俗伤寒论》所说：“夏伤于暑，被湿所遇而蕴伏，至深秋霜降及立冬前后，为外寒搏动而触发，邪伏膜原而气分者，病轻而浅，邪舍于营分而在血分者，病深而重。” 通过观察SARS的临床证候特征，不难发现其致病特点有三：①里热偏盛，发病1d～4d内即以高热、烦躁、咳嗽、舌红苔黄厚、脉洪数为主症。病发 7d左右如热不退，将进一步里传，见身灼热、躁扰、心悸不宁、舌红绛、苔黄白或少苔，或以气营两燔为主证；②易耗伤阴液，出现烦渴、溲赤、便干、舌红、苔黄燥，多于病情进展至中期或恢复期出现；③病情变化快，热象可于1d一2d的平台期后再度出现高热，进入极期。根据以上致病特点，其病因按照从证审因即辨证求因的原则，为“伏寒化温”之属。 由此可见，“非典”病因应当是先有体内伏邪，复加外感时邪疫毒而发病，其由里达外的病机是确认伏气的第一步，而临床采取清泄里热的手法，能减轻病势阻断病变进程，也进一步验证了“伏邪致病”做为本病的证候因素其结论的正确。 7情志 SAILS的证候因素是互相联系、互相影响的。西医学已经认识到，心理失衡影响机体免疫力，导致抵抗力下降；若按中医理论认为，情志不畅易使肝失疏泄条达而致肝气郁结，气机升降失调，脏腑不和，气化受阻，气不行则血不运，血行不畅，气血不得交换，则血滞成瘀。即毒自内生，促使机体正气不足，卫外不固，营阴失守，御邪能力减退，即所谓“邪虽自外来，其无毒者不入”。 由于SARS是一种新发现的烈性传染病，部分病人出于对本病的恐惧和处在被隔离状态，在急性期就存在一定程度的心理问题及表现出一些精神症状。有些医务人员平素阴阳平和，体质健康，因为接触大量SARS疫毒，加之精神压力大，工作疲劳，心理紧张，也会耗损正气。“至虚之处，便是客邪之所”，故有许多医护感染者。同样条件下，也有许多人未发病，此与加强防护、调畅情志、保持平和的心理态势不无关系。因此，情志因素作为SARS证候因素之一，影响着发病与病情演变。 综上所述，疫毒是始动因素，贯穿本病全程；热毒是缘于疫邪侵袭机体，与湿邪交炽而相搏，化火成毒而致热毒炽盛，热毒损伤络脉，致血溢脉外，离经之血不得及时消散，形成瘀血，阻滞络道，血脉不通，遂生瘀毒；瘀则血运障碍，络脉受累突出，“血不行则化为水”，水湿闭阻肺络，伤及肺气，使宣降、治节失常。热毒致瘀，瘀毒致湿，疫毒挟湿客于肺卫，外湿与内湿相引，合而为湿毒。湿属阴邪，黏滞不去，困遏气机，损伤阳气。热、毒、湿、瘀互相搏结，伐伤正气，损伤阴津；病情迁延，邪气不去，复耗气阴，脏腑受累，则正气益虚，愈无力驱寇，疫邪痹阻肺络，郁久化热，热邪鸱张，更戕气竭阴。如此恶性循环，则病难向愈。究其病变实质，当属本虚标实。本虚责之气阴两虚，标实为痰热、疫毒、湿浊、瘀血。而“非典”疫邪侵犯人体易于化热生痰成毒致瘀，故邪盛正虚，贯穿疾病的始终。由此可见，正确地认识SARS基本的证候因素热、毒、湿、瘀、虚，将有助于今后分析 SARS及其他疫病的病因、病机、病性、病位及病势，从而揭示其病变机理和演交规律。 |
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