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《老中医》里孟河名医翁泉海医术高超，活人无数令人钦佩，现实中孟河后人辨证论治，抗击非典，挽救重症患者生命，堪称国医！ 上海在2003年4－5月间，发现了8例SARS病人，其中7例为重症患者，死亡2例。当时的形势非常严重。上海中医界8位专家在卫生局中医处的领导下，分批进入上海市传染病医院，直接参与其中6例病人的抢救治疗，此间受到了颜德馨教授的指导。从SARS患者的发病特点、传变规律，及不同病人的症状特点等方面进行了仔细的观察，通过辨证辨病论治，取得了很好的疗效，挽救了病人的生命。 SARS是一种具有强烈传染性的疾病，属中医“温疫”范畴，其病因为疫疠之气，夹湿、夹痰、夹瘀，导致肺络痹阻，津液气血耗伤。其特点是致病力强，病变迅速，传播途径多从口鼻或皮毛而入，有特异的病变部位一肺脏。从脏腑辨证来看，初期以肺为主，以后涉及五脏。轻症伤以肺脾，重症五脏俱败。从虚实辦证来看，初期为邪实盛，以后随病情发展表现为虚实夹杂或正脱邪盛。 虽然SARS是一种新的冠状病毒引起的急性传染病，但中医药防治瘟疫、热病的经验和理论，对SARS的防治也有着非常重要的指导意义，如吴鞠通《温病条辨》的“三焦辨证”理论。我们观察到病人在感受疫毒病邪后，临床上见有几种传变形式。 病在上焦 早期（一般在发病的1－7天）：邪犯肺卫，其病机为“肺热内郁，风邪束表”。临床以发热，微恶风，头痛，咳嗽，脉滑数或浮滑数，苔薄为主要表现。 病入中焦 ①在早期（一般在发病的1－7天），部分患者病邪直入肺胃：其病机为“肺胃热盛，湿浊内蕴”。临床以高热不恶寒为首发症状，伴咳嗽、气急，苔腻，脉滑数。 ②在进展期（多出现在病程的8～14天），重症患者以“肺热腑实，痰浊瘀阻”为主。表现为气急，喘憋，大便秘结，腹胀，烦躁不安。 病在下焦 ①疾病若进一步发展，逆传、内陷，邪入下焦，则多表现为“内闭外脱，气阴耗竭”等危象，甚则死亡。 ②若病人逐渐恢复，病情多表现为正虚邪恋，气阴两伤；或肺脾或肝肾不足，夹湿夹瘀为特点。表现为气短，乏力，肺部纤维化，贫血，低蛋白血症，脱发，骨关节损伤，忧郁，记忆力衰退等。 吴鞠通在《温病条辨》中分析了温病死亡的主要原因有五条，对临床有指导意义。一是“肺之化源绝者死”；二是“心神内闭，内闭外脱者死”；三是“阳明太实，土克水者死”；四是“秽浊塞窍者死”；五是“邪热深入，消烁津液，涸尽而死”。以上论述反映了吴氏对温病重症的认识，与SARS发病过程中出现的“变证”和“险象”颇为符合。如一例重症病人和两例死亡病人在病程中，都出现严重呼吸衰竭、急性左心衰和急性肾功能衰竭，表现为喘促鼻煸、脉博散乱，甚则咳吐粉红血水、面黑、烦躁欲绝等“肺之化源绝”症状，或潮热便秘、腹胀等“阳明太实，土克水”症状；病情危重时出现神昏、肢厥等“心神内闭，内闭外脱”的病机变化及危象。所以，我们对“五大死证”要加以重视，及时把握病情的变化，截断及扭转疾病的发展。 由于在中医参与治疗时，有5例SARS病人都已不在疾病早期，而且都用了大量的激素、抗生素、病毒唑等药物，所以面对的病人是一个复杂的情况，既有病变本身造成的机体损伤，又有药物的副作用出现，往往在症状上看似简单，但当结合实验室检查时又错综复杂。西医用大剂量激素在短期内控制了高热，但并不意味着病情好转，也没有解决病人的肺部损伤、缺氧、多脏器功能损害，多种西药的应用带来了一系列不良反应，如血糖增高、血压增高、血浆白蛋白消耗及合成障碍、血小板减少、贫血、继发感染等现象。这给中医辨证带来了干扰，有许多假象出现。比如由于邪热壅肺，痰瘀阻肺，造成肺部损伤严重，缺氧明显，但由于病人限制在病床上活动、持续吸氧，所以一般主诉气急不明显，在检测指标上却有所反映，如轻微活动后心率加快、血氧饱和度下降、或血压波动；当然严重病人气急明显，伴烦躁不安，或出现神昏，虽然吸氧浓度高，机械通气支持，但难以改善。后期肺气不足，肾不纳气，痰瘀交阻，表现在病人CT提示肺间质纤维化，以及患者活动后气急，活动能力下降等；又如温热病邪侵入人体后，使体内气、血、津、液不断耗损，加上大剂量激素的使用，虽然病人胃纳都很“旺盛＂，但查血却有严重的低蛋白血症，虽然补充大量人体白蛋白，也难以纠正，说明仍为水谷津液乏源，脾胃运化失司；虽然热病最易伤阴，由于大量补液及贫血，却不见有典型的红绛舌和镜面舌，多见淡胖舌。再如热入营血，可以动血耗血，尽管在症状上没有见到动血耗血症状，但却见到实验室检查血小板减少、贫血、3P试验阳性，凝血酶元减少，严重者出现DIC、急性肾功能不全、急性心肌梗死。表现为病邪内陷，肾阴耗竭，阴阳离绝之恶候。诸如此类的现象不能以一般中医的辨证方法来判断病情，所以在辨证施治时需要去伪存真，辨证与辨病，并与实验室改变、与CT改变、与预计可能会发生的变化要相互结合，才能抓住疾病本质。 我们对SARS患者的治疗中，注重以辨证施治为主，结合病人的情况，进行个体化的治疗；结合肺部的病理改变，进行针对化的治疗。其中截断扭转病情发展是治疗关键，既注意祛邪，更注意调护正气，使邪有出路。这样才能达到改善症状，阻断病情发展，提高临床疗效，减少激素使用量及其不良反应，减少全身并发症。 第8例患者是上海8例患者中唯一未用激素治疗的病例，在上海的8例患者中，经中医参与治疗的6例病人均控制症情，没有发生1例死亡，这也初步证明了中医药在防治SARS中起了重要的作用。 2003年10月在由世界卫生组织（WHO）与国家中医药管理局联合主办的“中医、中西医结合治疗SARS国际研讨会”上，WH0专家对中西医结合治疗SARS的临床疗效做出了实事求是的评价，认为“中西医结合治疗SARS是安全的”。其潜在效益主要体现在：减轻SARS病人的乏力、气短、呼吸急促等临床症状；可促进肺部炎症吸收；减低血氧饱和度低下的风险，使异常波动的Sa02趋于稳定；促进外周血淋巴细胞的恢复、提高T细胞亚群的水平；减少糖皮质激素和抗病毒药的用量及其副作用；减少谷丙转氨酶、乳酸脱氢酶和尿素氮异常发生率；单纯的中医治疗组治疗费用较单纯西医治疗组低。单纯应用中医治疗的普通型病例，未使用抗病毒药、抗生素、糖皮质激素和免疫调节剂，全部好转出院；在年龄、基础疾病大致相同的情况下，中西医结合治疗组的死亡人数低于单纯西医治疗组；在有机会接触SARS病例医护人员服用中草药预防的调查中，未发现SARS感染病例，并改善了感冒症状和生活质量；中医治疗在SARS患者恢复期增强体力、改善症状和肺部炎等方面有一定效果。在预防和恢复期治疗方面，迄今西医尚无针对性的治疗方法，中医有其独到之处。 急性肺炎涉及中医学“风温”、“咳喘”、“厥脱”等范畴，病初多见发热，恶风寒，咳喘，胸痛，口渴，倘若失治误治，病邪入里，则见高热呓语、神昏肢厥等证。辦证虽有卫气营血之分，但其病机总由温邪直袭肺卫，热毒与气血相搏而为病，其主症高热、咳喘、脓痰均与热毒有关。热毒搏结营卫，卫强营闭而高热；热毒壅遏肺道，气失肃降而咳喘；热毒灼伤津液，炼津煎液而为脓痰。故治疗急性肺炎，当从热毒袭卫，痰瘀壅肺立法，颜老自拟肺炎方，疗效显著。 肺炎方由半枝莲、鸭跖草、开金锁、鱼腥草、虎杖、百部等药组成。方取半枝莲、鸭跖草为君，其性味苦寒，功效清热解毒，善退热毒之邪；开金锁即金养麦，与鱼腥草均为治疗肺痈良药，既能清热解毒，又可活血化瘀，辅助君药增强清肺解毒之力；肺与大肠相表里，故佐以虎杖泻腑通便，俾邪有出路；使以百部，润而不燥，开泄降气，化痰止咳。诸药合用，共奏清肺解毒、活血化痰之功效。若恶寒无汗者，加羌活发汗退热；高热便秘者，加生大黄通便泄下；咳喘甚者，加葶苈子直泻肺势。 首届国医大师，成都中医药大学名誉教授。  海派中医颜氏内科第二代传人，其父颜亦鲁师从孟河医派大家马培之弟子贺季衡。颜老自幼从父江南名中医颜亦鲁学医，复入上海中国医学院深造，毕业后悬壶于沪上，屡起沉疴，不坠家声。 《颜德馨急性热病诊治从新》 本文就选自颜德馨教授的《颜德馨急性热病诊治从新》一书。颜德馨教授研究了历代中医治疗热病的有关文献，从《素问·热论》对外感热病的一般传变规律，到《伤寒杂病论》的六经辨证、传变和论治，再到温病学说、瘟疫学说的卫气营血、三焦辩证论治方法及治疗经验，并结合先父亦鲁公的学术思想与自己多年临床治疗热病经验，在学术思想上容上韩文并予以路，在辨证方法上倡导一元论，对新发传染病提出从毒邪论治，发展了中医急性热病理论。 我们为大家搜集了四位出自孟河医派的国医大师的临床经验集，组成《孟河国医大师医案套装》，其中既有本文提到的《颜德馨急性热病诊治从新》，还有《国医大师裘沛然治疗疑难危急重症经验集》《国医大师朱良春治疗疑难危急重症经验集》《百年百名临床家——国医大师颜正华》。大师们传承古训、启迪后世，精妙地运用理、法、方、药治愈诸多疑难重症，挽生命于危急，其中奥妙值得每一个中医人学习！ |
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