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谷晓红，北京中医药大学教授，主任医师，博士生导师。现任北京中医药大学副校长，兼任中国老年学学会医药保健康复委员会主任委员，中华中医药学会感染分会副主任委员。 从事中医学教学、科研、临床三十年，师从全国名老中医孔光一教授，谷晓红教授在长期临床实践中积累了较丰富的诊疗经验，擅长内科、老年病、妇科、儿科等疾病的治疗与康复保健。现主讲北京中医药大学本科生、研究生温病学课程，是国家级重点学科中医临床基础学科的温病学学术带头人。 曾参加教育部《面向21世纪教育振兴计划》高等学校骨干教师资助计划。主持多项国家中医药管理局、卫生部的科研课题，曾获教育部科技成果一等奖和北京市教学成果一等奖。 发表学术文章100余篇，主编、参编著作20余部，是高等中医药院校新世纪十二五规划教材《温病学》主编，总编中医经典教学和临床高级参考丛书《中医经典精解》，主编《温病条辨百题精解》、《温病精义》、创新教材《中医药大学生职业发展与就业指导教程》等。 主持北京中医管理局3+3薪火传承孔光一名医传承工作室、国家中医药管理局全国名老中医药专家传承工作室建设项目（孔光一教授临床经验传承工作室）等省部级课题研究10项，主持国家自然基金项目等国家级课题4项。 各位同道，大家上午好！我很高兴今天跟大家做这样一个交流。我本人从事临床工作也是31年了，跟随首都国医名师孔光一教授学习多年，从1985年开始，到今年30年来，我是搞温病学的教学、临床以及科学研究工作的，所以跟在座的许多同仁相识，在很多的学术会议上也见到过，也有过一些交流。无论各位学者是哪个科的，温病辨治思路想跟大家一起分享，我今天跟大家一起交流温病学指导相关热证的辨治。但是因为时间的限制，我不能拿出温病学的辨证思路去治疗临床内、外、妇、儿、皮肤等各科疾病，今天仅以温病学当中的“温病伏邪说指导'疑难性热病’辨证论治的探讨”这个小专题，来跟大家做交流，希望能够抛砖引玉，引起大家更多的共鸣和思考。 对于疑难性的热病，我们在临床各个科当中都能遇到，不仅是在内科，还有一些相关的科室。在临床当中就会遇到肿瘤病人的疑难性发热，用常规疗法无效，但是可能用温病学的一些思路，就能起到非常好的效果。用温病的“分消走泄法”治疗肿瘤发热的效果非常好，能够把肿瘤病人的发热问题解决了。今天谈到疑难性的热病，原因虽然很复杂，但是不管原因怎么复杂，不管西医的诊断如何纠结，打了多少个问号，甚至出院的时候仍然诊断发热待查，这都没有关系，只要能辨证，只要是以发热为主证，我们都认为它是一种疑难性热病，而针对这些热病的治疗，我们中医是有优势和特色的。 “疑难性热病”这个病名并未被公认，是指一类西医诊断难以定论，或诊断尚清楚，但病情复杂或患病多种而缺乏有效治疗方法，以发热为主症的病症。从临床的范围来说，有很多原因不明的跟免疫相关的发热，还有一些诊断明确但西药治疗效果不好的发热。这些疑难性的热证临床常见于某些原因不明的高烧，也包括变应性亚败血症、结核性胸膜炎、深部器官脓疡、霉菌性肺炎、反复的胆系感染、慢性器官衰竭合并感染、急性白血病、严重的药物过敏等。 “伏邪”在文献当中多次被提及，温病学当中有“伏邪学说”，温病根据发病的类型分为新感温病和伏气温病，伏气温病也叫做伏邪温病。“伏邪”伏藏的内在条件是人体感受外邪后，邪气微或正气不足，无力祛邪外出，使邪气潜藏于内，暂不发病，待各种原因所致内环境失调，“伏邪”聚积而发。这就说明感受外邪以后伏而不发，引起内环境的失调，呈现出一种聚积而发的过程。现在的感染性疾病当中，很多是有潜伏期的。但是我们不仅仅是要针对潜伏期当中的病原体，也就是外邪的问题。我们还要转换思路，转到我们的内环境问题上来，即邪气为什么能伏藏下来，伏而不发，到一定的时候又外发？这里面内环境的脏腑气血的状态，我个人把它叫做“内证态”，这起到一种非常重要的作用。所以我们可以不治已病治未病，调整“内证态”，使“伏邪”无法外发出来。 而伏气温病一旦发了以后，也有它自己的传变特点，跟新感温病不一样。在吴又可的《温疫论》当中，对伏气的问题就有论述：“瘟疫之邪，伏于膜原，如鸟栖巢，如兽藏穴，营卫所不关，药石所不及，至其发也，邪毒渐张，内侵于腑，外淫于经，诸证渐显，然后可得而治之。”当中已经谈到“伏于膜原”说。瘟疫，即疫疠之气。 “伏邪”的种类，根据病症的性质，分为温热和湿热两大类。温热类病证多为素体正虚，感邪伏藏，随人体内部条件变化，或阳气升发，或邪郁化热，或五志化火或食积化热，而致里热外发或新感引动伏邪而发。湿热类病证多缘脾胃平素失调，脾生湿，湿蕴热，伏而不静，外感湿热，伺机发病。另外从临床当中我们还可以看到一种更加特殊的“伏邪”状态，我个人体会就是，初发是一种热病，即新感温病，但是治不得法，或者是寒凉过度以后，热象反而隐伏了。当今的医疗体系存在大量过度治疗的情况，尤其是以西医大量应用抗生素、消炎药等为甚。过去我们用的四环素、土霉素等，都是偏于燥热之性的药，但是现在大多的抗生素，如果从中医的角度定性的话，都是寒凉之品，大量使用可能使热邪伏藏起来。另外用其他的治疗伐伤了正气，使得邪气内陷，伏而不发，一旦发起来对于人体的损害更大，更有危害性。这些所谓的治疗因素看似可以缓解病情，但是却潜伏着，伺机反复发作，并有可能加重病情的危险，这是伏气温病当中我们要特别关注的一类。 既然谈到“伏邪”，“伏”肯定要有个地方。我们强调说“虚处受邪”，表现却又是不同的。“虚处受邪”是一个经典语录。虚则受，实则传。“温邪上受，首先犯肺，逆传心包。”还有顺传阳明，怎么就“顺传阳明”呢？胃肠属阳明，在胃肠有热的情况下就容易顺传，这在儿科常见，小儿的上呼吸道感染经常是肺胃肠同病，就是因为胃肠有着广泛的郁热和积热的内在状态。我们团队正在做的国家自然基金课题，就跟病因学，跟反复上呼吸道感染当中的内在条件，即“内证态”有关系。今天我们不谈实传的问题，就说“虚处受邪”，这是要高度重视的。所谓“虚处”指的是正气不足和失调的那个地方。从现在理解来说，复杂的免疫机制的异常，甚至可以说各脏器菌群或者功能失调的那种状态都可以叫“虚处”。 从现在临床上看，伏气温病的临床意义就在于了解伏气温病的病位在哪，它对于气血的影响，病理的综合表现，以利于我们对于它传变的把握，预后转归的预测，包括正确的治疗、理法方药的应用。“伏邪”伏在哪儿？可以伏在肺，也可以伏在肝和肾，当然也可以在少阳、在脾胃、在膜原。这是从大量的临床病例和文献记录中总结出来的，今天我给大家归纳一下。 伏邪温病由于病位的不同，它的临床表现也是不同的：第一，肺系为病，主要是以高热或低热、咳喘、胸闷、甚则胸痛、呼吸困难等症状为主，舌红，脉应数反沉细。胸透、胸片、血象均可提示肺部及胸膜感染。昨天晚上我去看了一个病人，是一个地方卫生局的局长，他得的就是伏邪温病，他一个多月前去了一趟非洲，回来后咳嗽非常厉害，血象并不高，但是有胸腔积液，一看这个情况，完全是一种伏邪温病，昨天晚上刚开的药，疗效现在还没有出来。第二，就是肾的问题，肾阴亏虚或肾阳不振，客邪侵袭，伏邪内陷，故而发病。阴虚者，主见灼热、昏谵、痉厥、腰痛如被杖，斑疹，舌红赤少苔，脉弦数；阳虚者，主见发热、昏谵、四肢逆冷、下利、水肿、舌淡胖苔润，脉沉细。主要表现为生殖系统和泌尿系统的症状，包括艾滋病的症状。现在大家闻艾滋则色变，实际上都跟“伏邪”有一定的关系，就是“下受”，温邪可以“上受”，也可以“下受”。“下受”也可以是病邪经过相当长时间伏藏的病理综合反应。第三，发于少阳者，主见寒热往来、恶心呕吐、口苦、胸胁满闷甚痛，或尿黄，不利，或黄疸，舌红，苔或燥或腻，脉弦。第四，发于脾胃。这与饮食有很大关系，肥甘、煎炸之品食之过多，食品安全问题，食品添加剂滥用，饮食结构失调，饮食不节，这些都可以导致伏邪的内伏，成为无名高热、疑难性高热的一个内在的条件，也叫“内证态”。表现除发热、烦渴、舌红苔燥外，还可见便秘、唇燥口干，小儿头汗出，眠中磨牙，梦语多。酒烟无度，暴饮暴食，脾胃失职，停食阻湿。主见发热汗出黏滞，脘腹胀满，便溏不爽或里急后重，苔腻。第五，发于厥阴者，主见灼热、昏谵、痰盛、痉厥、舌绛。第六，发于膜原者，必见胸腹痞胀，胁满，苔腻浊，湿重者寒甚热微或寒热往来，湿热交结则憎寒壮热。 下面我们谈一下“伏邪”的病机变化，与病型、病势、病位等相适应，我们叫做“病理”。机体感受了“伏邪”，伏而外发之后有各种不同的表现，但实际上它有一个基本病理。这些基本病理在我看来，是所有跟温病相关的其他疾病都表现出的一种病理。大家去看看《中医脑病学》，王永炎院士主编，“毒损脑络”的问题；再看一下仝小林教授的“糖络说”，“糖络说”也有相似的基本病理。温病学“伏邪”的病理也离不开几个基本的病理因素，就是气郁、痰浊、瘀血、正虚。所有的外邪和内在的证态所导致的基本病理，不管是哪个科的疾病，都可以看到这种基本病理的存在，但它们都是热毒所导致的，热毒是它的一个源头。 气郁表现在肺卫者以发热恶寒、无汗或少汗或汗出热不解，呼吸不畅甚见发疹为特点。热在胸膈，则心烦懊恼；肺气壅闭则咳喘上气，胸闷；少阳气郁则见胸胁胀闷甚至疼痛；中焦脾胃气郁则升降失常，出现胃脘痞闷，恶心呕吐；大便秘结或黏滞，腹满胀痛，小便不利等为主。气郁可以有如此多的表现，根据不同的病位，脏腑气机的表现形式是不一样的。生命的三个层面是精、气、神。第一是组织结构，是精血。第二就是气机的表达，各种脏腑的功能活动都是气机的表达，气机的表达形式就是脏腑的功能活动表达形式。再者就是神。这三个之间又有着密切的关系，从而构成了生命。中医对于生命的认识和对于疾病发生的认识，到伏气温病当中我们谈到“疑难性热病”，仍然要以这样的思想为指导。 痰浊的来源为伏邪性热，炼液为痰或素体湿盛，湿热相蒸，酿为痰热。痰生也有多种的临床表现，根据不同的病位，有不同的表现。病在卫气，痰热内阻，则常见咳痰色白或黄稠，喘促；痰热结中，则出现心下结痛，脘痞；下壅则便闭。痰热阻络，颌下、颈部结节，甚则脏器肿物。痰热蒙闭心窍，造成神昏、肢厥、发痉等危重症。正如长于治疗温病夹痰的王孟英所谓：“津液即为邪热灼烁成痰，而痰反即为邪热之山险”。这种痰热或是因虚而致，或是因热而致，或是他因引起，可能即刻病理是痰热，但是还有其他的一些病理因素在里头，有始动因。我们现在谈的是一种直接的、即刻的病理状态，这个在王孟英的论述当中有很多的体现。王孟英不仅是个文献大家，同时他还有着一些治疗以痰热为主证的重症、险症的非常好的病案，这是需要挖掘的，所以我们拿到这里来讲。 我们北京中医药大学现在在讲回归传统，回归经典。经典绝对不仅仅是《内经》《伤寒论》《金匮要略》《温病条辨》《神农本草经》。《傅青主女科》是不是经典？是的。《景岳全书》《千金方》《诸病源候论》《医宗金鉴》等这些经典不读也是不行的。《医宗金鉴》中治疗鹅掌风的方子非常好用，这些都是经典。叶天士的东西不懂行吗？薛生白《湿热病篇》中四十六条不知道的话，一些消化系统疾病、霉菌性肺炎、衣原体肺炎的治疗可能就会办法少些，像湿热导致的身痛、湿热痹、呕吐、咳喘、痉厥都有温病学特色的治疗方法。一些病毒性脑炎、痉厥是湿热导致的，但不是羚角钩藤汤主治的，所以治疗湿热导致的痉厥，你就得去看薛生白的《湿热病篇》。经典是非常广泛的含义，我们有重点也是对的，但是绝对不能把它仅仅局限在几本书之内。 血瘀也有这样一些特点。伏邪致瘀，热为祸根，热致气郁，气郁血滞或血被热灼，迫血成瘀，或热伤阴津，血稠而瘀。整个气血层次的病变中，在卫气分，伏热郁而不宣，内涉肺络，脉络受损，见鼻衄、胸痛、痰中带血。营血分热瘀，发热夜甚，有固定性肿块者或疼痛，或出血，舌绛紫或瘀点瘀斑。而血分的这些改变，也要结合现在的一些病理。我们现在的中医已经超过了张仲景时代，因为我们的思维已经不完全是传统的经方思维，一些现代科学技术能够让我们的望诊进一步地延伸，延伸到用CT、B超、磁共振来看脏器的表现。血分证的这些表现，可能就是一种血瘀的病理状态。 另外是正虚，这个正虚是阴、阳、气、血的各种不足所导致的。阴、阳、气、血是抗邪的物质基础和原动力。伏邪性热，必伤阴津，热炽气耗，即“壮火食气”。湿热若从湿化，则阳亦伤，终至阴阳两亏，导致一方面祛邪抗邪无力，并易复感外邪，病情更为复杂多变；另一方面正虚也降低了药物对人体各脏腑组织的有效作用，使之治疗难以奏效。 整个的治疗当中都要注意，治疗伏气温病，扶正才能达到祛邪。一味地祛邪，效果不一定好，要分步走，扶正与祛邪要结合起来。治疗的过程，第一是祛除伏邪，第二是调理气血，第三是勿忘扶正。在这样的一个治疗原则下，有很多具体的治法。 具体的治疗方法，在上应该用宣透的方法，选用辛开轻清宣透作用的药物，达到开泄腠理，宣肺透邪外解的目的；在中则应该用芳香辛开苦降之品，调理脾胃，升清降浊；在下应该用性味合化的方法，选用苦寒、咸寒、淡渗之品，理气通下，疏利小便，使邪热下泄。同时配合化痰、祛瘀之法，消散伏邪所致病理产物。《内经》曰：“疏其壅塞，会上下无碍，气血通调，则寒热自和”，温热类证配以清泄解毒，多施以辛凉、苦寒、酸苦、咸寒之品。湿热类证当祛湿清热，配以芳香、苦温、苦寒以芳化悦脾，疏利分消。阴虚者辅以甘寒、咸寒清养阴血；阳损者甘温益气，辛热温阳为法。 在工作多年以后我发现，学习了吴鞠通《温病条辨》中的性味合化理论后，重新再去学颜正华老师主编的《中药学》，再去看我们原来背的黄芩、黄连、黄柏，对这些药物的理解和当初有了很大的区别，不再是死记硬背了。再去背方歌，也比当初有了很大的进步。我们在临床上要考虑性味合化和药物的配伍，这是非常讲究的。在伏气温病中，我也感觉到性味合化对确立治法非常重要。苦寒、咸寒和淡渗利湿怎么配合，很多东西需要去理解。 下面和大家分享的是两个疑难性发热的病例。第一个是二十多年前的例子，但是我记忆犹新：沈某，女，13岁，原国家运动队主力队员，1990年3月11日就诊。主诉：反复高热2月余。两月前准备大赛，因过劳而外感，发烧39.6℃，曾到某大学附院就医，查扁桃体Ⅱ度红肿，血中白细胞总数及中性白细胞均高，曾给予大剂量抗生素及退烧药治疗，热退，但周身疼痛、疲乏。三日后，高热又起，颌下淋巴结肿大，做病理组织检查，提示“淋巴结炎”，抗菌无效，一直对症处理。 这种情况下就通过国家体委到北京中医药大学的体育部，体育部主任找到孔光一老师。这孩子刻下症状是：发热，体温39.2℃，时有恶风少汗，胸闷，倦怠，心慌，微咳，大便不畅，月经延期未至，面、胸、前臂红疹微痒，舌红苔白厚干，咽红，扁桃体Ⅱ度肿大，脉右浮滑。 月经已经延期不至了，大量的抗生素，苦寒遏阻了气血，怎么能来月经？辨证就是肺中的伏热久缠，伤津阻气，营卫不和。这个发热最终集中的病理状态就是营卫不和。治宜疏卫宣肺，解毒散结，透营泄热。舌红苔白厚而干，仍是以气分热为主的。但是有前臂的红疹，说明已经由气分波及营分了，要截断。截断的办法不是直接拿寒凉直折，而是透达，透达也是一种截断法。处方：金银花30克、连翘15克、生石膏15克、象贝母10克、前胡10克、鱼腥草20克、僵蚕10克、元参15克、赤芍10克、萹蓄草15克、生甘草4克、牛蒡子8克。 金银花用到30克，在发热的病人当中，如果有上呼吸道感染，金银花是不可缺少的，银花、连翘是配伍使用的。在吴鞠通的《温病条辨》当中，银花、连翘的应用很广，无论是温热类的温病、还是湿热类的温病，卫气分的、还是营血分的，都可以用。像银翘散、清营汤中都有这两味药。它们能够清热解毒，有清灵之性，是流动之品。花、壳之类，质轻而清灵，可以调整气机，有透畅的功效。生石膏、贝母、前胡、鱼腥草，都是走肺经的药。还有少量的走血分的药，如赤芍，在这里只是凉营。这个方子是比较立体的，清解的同时，一定要有大量透发的药物。一味元参，既可以祛邪，又可以扶正，有的时候一味药可以是多效的，元参在这个方子中是点睛之笔。服了两剂药之后，热就开始退，这种疑难性的高热，体温突然掉到36.0℃并不好，人体需要有一个逐渐降温的过程。可喜的是患者有汗出和便通，这个比热退、热减还重要。气机的两个形式，一个是出入，一个是升降。汗出说明什么？说明气机的出入在透畅。二便得以通畅，是气机的升降在调和的表现。这是非常宝贵的改变，是判断邪气病理状态改善与否的一个标志。 病人感受了温邪、疫疠之邪之后，如果既不出汗，大小便又不通，再加上发烧，邪气就可以攻窜到营分、血分，所以汗和二便情况在临床上都是非常重要的标志。如果是消化系统疾病，比如肝炎的病人，无汗，小便不利，大便不通，再加上发烧，搞不好就是重症肝炎了，紧接着可能就是黄疸，黄疸指数上去了，转氨酶可以升到一千、甚至是两千，这个我们见到很多。而患者一旦热退了，出汗了，大小便通了，黄疸指数、转氨酶指数一天比一天下降。这就是气机的出入和升降的道理，调整气机的出入和升降是在治疗当中的一个非常重要的目的。 第三诊时，患者仍然时有低热，伴有神疲、偶有心慌、口干、舌苔薄白而干。转以清透肺热，辅以养津益气。很明显，治疗方向有了一些转变，这个时候才加太子参、芦茅根。如果第一剂就把太子参放上，伏热根本透不出来。柳宝诒在《温热逢源》当中有个方子，热伏于胆腑时，用黄芩汤加元参和豆豉。黄芩汤大家很熟悉，《伤寒论》里就讲过，但是豆豉和元参，用的讲究很多。因为邪伏于少阳与少阴之间，少阴属肾，肾上连肺，故将两脏，因此元参既可以清解，又可以调补少阴，来扶正。邪为什么能够伏藏，是因为少阴不足。把正气扶起来，然后再加上豆豉透达，把伏邪透出来才能给邪一个出路。我们这个病例也同样是遵守这样的法则，到后期的时候，才慢慢扶正，把内在环境进一步地平复调整，使之趋于一种调和、平衡的状态，这是我们的目的。 到第四诊，热就退了，月经也正常了，前后一共十八剂药。可以说就是因为一场发热，这个孩子的体育生涯戛然而止，所以正确的治疗方案非常重要。我们经常对病人说，得病不要怕，一定要把治疗原则选对。要了解中医的优势在哪里，西医的优势在哪里。一个癌症的病人早期应该以西医为主，在中期、晚期或恢复期，如何把西医和中医结合起来，甚至有的时候要把中医“带瘤生存”的治疗思路作为治疗方案的主体，这些都需要给病人做指导和交流。 这个病案是风热外感，本为肺卫郁热，寒凉过度，热伏于肺，内逼营分，卫表闭郁。法用清营宣肺，透疹达邪，给伏邪以出路，病自痊愈。伏气温病当中很多是由于过度的治疗所引起来的，可能原来是新感温病，到我们手里成了一个伏气温病，所以它的治疗有进有退，有祛邪，同时也有扶正。 第二个病例，常某，男，62岁，烧伤医学专家，1998年10月就诊。主诉：发热一月余。现病史：患者两月前去海南岛休假，回京半月后无明显原因开始高烧不已，时有恶寒，经西医检查血常规基本正常，予对症治疗，热退汗出，复而继热，时有恶寒，由于患者素有心脏病，因高烧又导致心脏病加重，换用一种抗心律失常药物以后，恶寒消失，但高热难耐，并周身突发猩红色斑疹，夜间痒甚，西医诊断为“过敏性药疹”，但抗过敏药物无效。伴时有汗出，咳吐稠痰，脘腹胀满、不思饮食，大便数日不下，口苦，尿黄，舌红绛苔黄厚腻，脉滑数。 患者是两个月前去海南岛休假，回京以后无明显原因就开始高热，一看这就是温病。某医院内科说这是过敏性的药疹，但是用了抗过敏的药物没有效果。这时候舌和脉非常重要，温病学是最重视舌象和舌诊的，这点是在继承《伤寒论》基础上的发展。温病学派是继承《伤寒论》创新发展的典范。温病学是小字辈，是明清时才形成的，但是它却是学习发扬《伤寒论》最好的。从伤寒的三承气，到温病的五承气；伤寒有复脉汤，温病里就有加减复脉汤，一甲复脉汤、二甲复脉汤、三甲复脉汤、大定风珠……这种继承基础上的发扬比比皆是，所以学习经典还要有创新和发展。这个病人出现了这样的情况，舌红绛苔黄厚腻，脉滑数。有腻就有湿，大家一定记住，无论是内生的湿还是外在的湿，只要舌苔腻，肯定有湿邪。我们看到妇科病人、男科前列腺炎的病人，舌根部有厚腻的苔，那就是下焦的湿热。如果是皮科病人，只要是舌苔腻，一定是夹湿的。脾胃病同样是这样，各科都是这样的道理。这个病人的中医诊断是伏暑，夏季感受了暑湿之邪，伏而不发。在海南岛感受暑湿，回来以后新感引动伏邪而发病。而且伏的时间越久，发的病越重，如果秋天发可能比冬天发要轻。伏藏以后出现了暑热内迫营血，舌质是红绛的。 当然，这个病例，暑热当中附加了其他因素。用的抗心律失常的药，如果以药测证的话，这个药肯定是温燥性质的。本来就是个热证，再用温燥之品，无异于火上浇油。所有的西药都是有性的，只不过西医不讲这个，我们中医现在临床上中西医结合用药一定要讲性，比如有一些化疗药，对有些病人不管用，为什么？病证不对。因为化疗药也有性，有寒性、有燥性。肿瘤病人，是黏膜系统的肿瘤、还是腺体的肿瘤，它对应的中医的病位有不同，黏膜的往往在卫表，属阳证，用的化疗药如果是阳热之性的药，就没有效。所以这个抗心律失常的药可以推断出来是温热之性，火上浇油，加重了病情。同时湿邪又阻于气分，是一个气营同病证。湿邪阻滞于气分，进不了血分，热邪走血分，具攻窜之性，所以形成了三焦失利。治疗要疏利三焦，清化湿热，即前面讲的叶天士的“分消走泄法”。分消三焦之湿热，渗湿于热下。处方：半夏10克、厚朴10克、陈皮10克、大腹皮10克、槟榔10克、草果6克、黄芩10克、知母10克、杏仁10克、白蔻仁10克、生苡仁15克、连翘10克、青蒿10克、芦茅根各20克。 厚朴、槟榔和草果用于治疗湿热证，我称之为疏利透达三焦的“三剑客”。无论是达原饮，还是雷氏的宣透膜原法，还是薛氏治疗湿伏中焦，都用这三味药来疏利透达。再配陈腹皮、半夏，这几味药是湿热病中疏利透达、燥湿清热不可缺少的。在这个基础上，加上黄芩和知母，很明显，这个方子是达原饮加减方。达原饮是治疗疑难性发热的常用方，大家一定要记住这个方子。白蔻仁、杏仁、生苡仁，这是三仁汤的组成，也是分消走泄。“启上闸，开支河，导下源”，这是治疗湿热病证的三部曲。病邪在不同的部位，要有不同的治疗方法，在上焦要“启上闸”，在中焦要“开支河”，恢复脾胃的升降，到了下焦要“导下源”，从小便和大便导下。这个方子里有清利湿热从小便走的，也有通导大便的，是两条路来“导下源”，这就是分消走泄。青蒿、芦茅根清透，用这些药来清透、清利。药后，热没有退，斑疹仍然有，像这样的病人，大家要耐得住性，要理性一些。但脘腹胀减、食欲转佳，大便已下，这个是最可喜的。所以我们要问大便怎么样、出汗怎么样，肚子怎么样，胃口开了没有。大便已下但是黏而不爽，舌苔由白厚腻转为薄，这是好事儿，说明我们的分消走泄是有效的。但是这时营血分的热还没有清透出来，这种情况非常常见，也是符合道理的。气分的湿热闭阻那么厉害，营血分的热用大量的清热解毒，根本没有效。所以治法要分层，分步走。我们没有直接清营血分的热，没有马上在第一剂药当中就出现大量清营血分热的药物，先要透热转气，气分的热转出来，营分的热才能转出来。治疗以走气分为主，所以才有了临床表现的改变，改变的是气分的症状，但是营血分的病证还没有好转。 再看下一步的用药：黄芩10克、知母10克、芦茅根各15克、丹皮10克、连翘10克、紫草10克、半夏10克、厚朴10克、杏仁10克、生苡仁15克、僵蚕15克、蝉衣10克、槟榔10克。 黄芩、知母、芦茅根、连翘、紫草、僵蚕、蝉衣，进一步地凉、清、透。六服药吃了三服，热就开始减到38℃，大部分的斑疹消减，睡眠也好了。六服药吃完以后，热退，汗出而畅。汗出而畅就说明营卫之气透畅，气机出入透畅，就不愁邪热不外达。 三诊的时候，上方加用贝母10克、桔梗10克、瓜蒌15克，患者又吃了六服。第四诊时患者复感发热，体温38.2℃，咳嗽，胸闷，大便干，尿黄，舌红苔薄黄腻，脉浮数。所以像这种疑难性发热，病势繁复，不要急于求成。患者虽然复感，又开始发热，咳嗽、胸闷、大便干，但是舌和脉与第一次就诊有变化。中医讲究要随机而辨证立法处方，随处可见辨证施治，动态的发展中把握疾病的转机。舌红，苔薄黄腻，脉浮数，与一诊不是一个态势，不是一个证。这次是肺卫郁热夹湿，但是热为主，湿邪并不重。这个情况下，治疗方法是在清透的基础上加一些芳化之品来化湿，就不用“三剑客”了，如果这个时候用“三剑客”就会药重而病轻，所以要考虑用藿香、佩兰，顶多加一个厚朴，来分消燥湿、行气运湿，用这样一个方子来清透。后来随访病人病愈如常人。 这个病例也是一个疑难性发热，西医解决不了的时候，就需要中医治疗，无论是哪一个科的中医大夫都会遇到。因为高烧本身是急症，病人和家属都非常着急，所以要速战速决，在危急的状态下进行综合的分析和辨证，正确的治疗。这个病人，是暑湿内伏，是一个伏气温病的疑难性发热。起病原因有三，一个是外感，一个是之前的治疗失误，还有归于他的体质，也就是“内证态”。这个病人可以再进一步跟踪，调整他的体质和“内证态”，所以治疗还有一个延续。湿是在气分，热是在血分，气血同病，当先疏利气分，清热化湿，内伏的湿热除尽以后，营血分的热方得以清化和透达直解。所以湿热的缠绵也会导致疾病的反复，要随症进行治疗，才能得到疗效。 临床上这种疑难性发热是比较常见的，今天由于时间的关系，就给大家做简单介绍，不妥之处请大家指正，谢谢！ （整理：刘绍永）
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