支气管哮喘管理规避临床误区
2012-08-12 17:47 来源：医师报
人类与支气管哮喘作斗争已经有2000 余年的历史， 近50 年来，特别是1995 年《支气管哮喘防治的全球创议》（英文简称GINA）发布以来， 哮喘病的防治工作取得了长足的进步，但是仍存在一些疾病管理中的误区，使我们距离GINA 提出的哮喘病控制目标仍然很远。有调查报告说，迄今亚太地区哮喘病的控制率仅3% ！
误区一：长期管理不必要
支气管哮喘是最常见的慢性呼吸道疾病之一，病程可长达十几年或终身，像高血压和糖尿病一样，仅凭短时间的药物干预无法改善患者的预后。
已有充分循证医学证据显示，对哮喘患者实行长期管理（包括教育、监测、随访等） 可以显著减轻其临床症状，减少急性发作、急诊和住院率、改善肺功能和提高生活质量。
目前约80% 的临床医生尚未认识到对哮喘患者实行长期管理的必要性，处于“等患者上门，开完处方走人”的状态。
对策一：提高长期意识
应加强对广大医生的教育， 提高“上医治未病”的认识， 提倡与患者建立长期伙伴关系
误区二：治疗目标定位不正确
患者和家属希望“根治”哮喘，到处寻找可以根治哮喘的药物。这类哮喘患者容易被各种打着能“根治”哮喘旗号的所谓“祖传单方”“验方”所迷惑，反复上当、受骗。
部分医生至今仍认为哮喘“没法治”。抱着一种消极态度，患者发病时给予抗生素、氨茶碱和地塞米松静脉滴注，不发病时什么药也不给哮喘患者用。这样的态度无形中将哮喘患者推向“游医”。
对策二：加强正面教育
包括克服 “哮喘没法治” 的畏难情绪，加强对媒体广告的管理，推动相关法律条文的制定。由于迄今在全世界尚无根治哮喘的药物，因此任何宣称能“根治”哮喘的药物都是骗人的！对临床医生和广大哮喘患者及家属， 均应加强GINA 和我国《支气管哮喘防治指南》的宣传。这2 个文件在哮喘的定义中均明确指出支气管哮喘是一种可防可治的疾病！尽管哮喘病无法根治，但是GOAL 等临床研究结果已显示，正确应用现有药物规范治疗可使80% 的哮喘获得控制（完全/ 良好控制）。
误区三：未重视抗炎药物的应用
目前仍有部分医生未把吸入性糖皮质激素（ICS）作为哮喘病治疗的基础和一线药物，满足于能暂时缓解喘息症状的β2 受体激动剂（如沙丁胺醇气雾剂）、抗胆碱药物（如异丙托溴铵气雾剂）和氨茶碱等药物的使用。抗炎治疗不充分主要表现在ICS 剂量不足和ICS 疗程过短。
而且不乏有人把ICS 当作缓解哮喘症状的药物来使用，指望能立即减轻哮喘症状，由于未达到预期的目的，便得出“吸入激素疗效不如β2 激动剂”的错误结论。不少哮喘患者和家属因担心激素的副作用而不愿使用ICS （尤其是年轻女性患者）。
对策三：帮助患者建立正确观念
医生应帮助患者认识气道炎症在哮喘发病中的重要性；帮助患者认识到使用ICS 的必要性； 帮助患者认识缓解药物与控制药物的各自特点和不同的使用方法； 帮助患者克服对ICS 的恐惧；ICS 不等于全身激素。ICS 联合长效β 受体激动剂（LABA）是治疗中重度持续哮喘的首选方案。而且固定剂量的维持治疗、控制药物的升级和降级治疗方案，可以达到充分抗炎，有效控制哮喘的综合目标。
误区四：未重视患者依从性
作为一种慢性病， 在支气管哮喘的整个病程中多为患者自行用药， 因此患者的依从性是决定支气管哮喘和其他所有所有慢性病疗效的关键。
患者依从性差的可能原因包括：（1）药物因素，如吸入装置的使用困难、治疗方案复杂、药物引起的不良反应、药品费用、患者离医院或药店较远等；（2）非药物因素，如误解或缺少指导、担心不良反应、对医护人员不满、未讨论所担心的问题、不正确的预后分析、监督培训或随访差、对疾病治疗信心不足、低估严重程度、文化差异、忽视或自满、对健康状况的认知不佳以及宗教信仰等。
对策四：保持充分的医患沟通
改善患者依从性的方法： （1）反复、充分的教育；（2） 积极治疗，初诊后即获得明显的疗效；（3）及时了解患者的真实思想、顾虑，针对性做说服工作；（4）其他经过规范化治疗成功哮喘患者的示范作用。
医生也应思考以下问题： （1）我给患者设定的哮喘治疗目标是什么？（2） 我的患者是否因哮喘发作而就诊或住院？（3） 我的患者是否按医嘱规则使用吸入激素？如果没有， 原因是什么？（4） 我是否为我的患者制定行动计划？ （5）我是否对患者进行了健康教育？
误区五：滥用抗生素
在治疗支气管哮喘病时， 不少医生和患者都习惯或常规应用抗生素。其主要原因在于： （1）把诱发、加重支气管哮喘发作的上呼吸道病毒感染，误认为是细菌感染；（2）把嗜酸细胞增多引起的黄色痰液误认为是化脓性细菌感染；（3）把支气管哮喘急性发作时的胸部X 线表现异常，当作“肺部感染”；（4）企图用抗生素来预防哮喘发作。
实际上，哮喘患者应用抗生素的适应证不多。仅限于副鼻窦炎引起或加重的哮喘和重症哮喘发作。对于激素依赖性哮喘患者试用部分大环内酯类药物能否减少激素剂量尚无定论。
对策五：掌握指征
提高对哮喘发病机制的认识，严格掌握抗生素的应用指征。
误区六：未重视环境致喘因子
哮喘的发生和发作与外界环境中的致喘因子有密切的关系，因此积极地查明与具体患者的哮喘发作有关的变应原或其他致喘因子，对于本病的防治具有重要意义。有部分致喘因子明确的哮喘患者，只要能有效地避免再接触，可以获得“不药而愈”的效果。
外界环境中的致喘因子种类繁多，但主要的变应原是尘螨、花粉和霉菌三大类， 并具有地区差异性。运动、药物、食物、冷空气和上呼吸道病毒感染等也是较为常见的致喘因子。近年来关注的致喘因子还包括蟑螂、鼠尿、蚕丝和与职业有关的甲苯二异氰酸甲酯等。
对策六：查明过敏史和过敏原
（1） 详询病史， 包括哮喘发作的诱因、生活和工作环境， 哮喘发作与环境改变之间的关系等， 必要时做现场调查。（2） 实验室检查： 如过敏原皮肤试验、支气管激发试验和血清总IgE 和抗原特异性IgE 抗体的测定等体外试验。（3） 对于根据GINA 分级方案治疗“无效”的病例， 不应盲目“ 升级治疗”， 应首先检查环境控制。
误区七：误用、曲解过敏原皮肤试验
过敏原皮肤试验是一种简便、特异性较好检测过敏原的临床试验， 但是在选择测试患者和判断其结果中存在不少错误的认识。（1） 认为“不发病的时候, 查不出过敏原”， 往往让哮喘患者发病时到上级医院做过敏原皮试。（2）认为“应用吸入激素对皮试结果有很大的影响”。（3） 认为“ 食物过敏原皮试结果是可靠的”。
对策七：矫正错误认知
其实，哮喘发病时患者使用过的药物（ 包括氨茶碱、β 受体激动剂、抗过敏药物和全身应用较大剂量激素等） 多数会影响皮试结果造成假阴性结果， 所以要求停用这些药物至少3 天。过敏原皮试以哮喘缓解期时做为宜。小、中剂量的吸入激素的应用对过敏原皮试结果没有明显影响。与吸入过敏原相比，食物过敏原皮试的可靠程度较差， 假阳性率较高。
误区八：混淆肺功能检测方法
作为一种客观的临床试验， 肺功能试验在哮喘的诊断和鉴别诊断中具有重要的作用。但是，错误的选择和解释肺功能试验的结果不仅会得出错误的结论，还可能给患者的健康和生命带来危险。例如：（1）给肺功能正常的哮喘患者做支气管舒张试验；（2）给肺功能不正常的哮喘患者做支气管激发试验。
对策八：选准试验适应证人群
支气管舒张试验是为了了解哮喘患者的气流阻塞是否具有可逆性，只有原先肺功能低于正常的患者才适合接受此试验。
支气管激发试验是为了测定哮喘患者是否存在气道高反应性。该试验需要观察使受试者肺功能下降20% 所需要激发剂的浓度或者累积剂量，有使受试哮喘患者支气管痉挛或者症状加重的风险。因此，应当选择肺功能正常的受试者，而肺功能不正常或者可闻及哮鸣音的受试者不可接受支气管激发试验。
结语：
支气管哮喘成功管理的标志是：（1）达到并维持症状控制；（2）维持正常的活动水平，包括运动能力；（3） 尽可能维持肺功能接近正常； （4）防止哮喘急性发作；（5） 防止哮喘药物治疗的不良反应；（6）避免哮喘引起的死亡。只有克服上述哮喘管理中的各种误区，认真推广GINA 和我国支气管哮喘防治指南， 实行规范化诊治，才能使大多数哮喘患者获得控制，像正常人一样工作和学习。
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