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哮喘是由多种细胞以及细胞组分参与的慢性气道炎症性疾病，临床表现为反复发作的喘息、气急，伴或不伴胸闷或咳嗽等症状，同时伴有气道高反应性和可变的气流受限，随着病程延长可导致气道结构改变，即气道重塑。哮喘是一种异质性疾病，具有不同的临床表型。 （一）诊断标准： 1. 典型哮喘的临床症状和体征： （1）反复发作性喘息、气促，伴或不伴胸闷或咳嗽，夜间及晨间多发，常与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及上呼吸道感染、运动等有关；（2）发作时及部分未控制的慢性持续性哮喘，双肺可闻及散在或弥漫性哮鸣音，呼气相延长； （3）上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。 2. 可变气流受限的客观检查： （1）支气管舒张试验阳性（吸入支气管舒张剂后，FEV1增加>12%，且FEV1绝对值增加>200ml）；或抗炎治疗4周后与基线值比较FEV1增加>12%，且 FEV1绝对值增加>200 ml（除外呼吸道感染）。 （2）支气管激发试验阳性；一般应用吸入激发剂为乙酰甲胆碱或组胺，通常以吸入激发剂后FEV1下降≥20%，判断结果为阳性，提示存在气道高反应性。 （3）呼气流量峰值（PEF）平均每日昼夜变异率（至少连续7d每日PEF昼夜变异率之和/总天数7）>10%，或PEF周变异率｛（2周内最高PEF值-最低PEF值）/［（2周内最高PEF值+最低PEF）×1/2］×100%｝>20%。 符合上述症状和体征，同时具备气流受限客观检查中的任一条，并除外其他疾病所引起的喘息、气促、胸闷及咳嗽，可以诊断为哮喘。 老年人哮喘特指65岁及以上的哮喘患者，与美国胸科学会等国外学会定义是一致的。 （二）不典型哮喘的诊断 临床上还存在着无喘息症状、也无哮鸣音的不典型哮喘，患者仅表现为反复咳嗽、胸闷或其他呼吸道症状。 1.咳嗽变异性哮喘（CVA）：咳嗽作为唯一或主要症状，无喘息、气促等典型哮喘的症状和体征，同时具备可变气流受限客观检查中的任何一条，除外其他疾病所引起的咳嗽，按哮喘治疗有效。 2.胸闷变异性哮喘（CTVA）：胸闷作为唯一或主要症状，无喘息、气促等典型哮喘的症状和体征，同时具备可变气流受限客观检查中的任一条，除外其他疾病所引起的胸闷。 3.隐匿性哮喘：指无反复发作喘息、气促、胸闷或咳嗽的表现，但长期存在气道反应性增高者。随访发现有14%~58%的无症状气道反应性增高者可发展为有症状的哮喘。 （三）分期 可分为急性发作期、慢性持续期和临床控制期。 哮喘急性发作是指喘息、气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状加重，并以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原、刺激物或呼吸道感染诱发。 慢性持续期是指每周均不同频度和（或）不同程度地出现喘息、气促、胸闷、咳嗽等症状。 临床控制期是指患者无喘息、气促、胸闷、咳嗽等症状 4 周以上，1 年内无急性发作，肺功能正常。 （四）分级
2. 急性发作时的分级（表 2） 四、评估 （一）内容 1.评估患者的临床控制水平：（表3）。据此来确定治疗方案和调整控制用药。 2.评估患者有无未来急性发作的危险因素：哮喘未控制、持续接触过敏原、有下文所述的合并症、用药不规范、依从性差以及在过去一年中曾有过因哮喘急性发作而看急诊或住院等，都是未来急性发作的危险因素。 3.评估哮喘的过敏状态及触发因素：大部分哮喘为过敏性哮喘，应常规检测过敏原以明确患者的过敏状态。常见触发因素还包括职业、环境、气候变化、药物和运动等。 4.评估患者的药物使用情况：包括患者对速效支气管舒张剂的使用量、药物吸入技术、长期用药的依从性以及药物的不良反应等都要全面评估。 5.评估患者是否有合并症：哮喘常见合并症包括变应性鼻炎、鼻窦炎、胃食管反流、肥胖、慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张症、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征、抑郁和焦虑等。 （二）评估的主要方法 1. 症状：了解患者有无胸闷、气促、咳嗽、夜间憋醒等哮喘症状。 2.肺功能：肺通气功能指标 FEV1和 PEF 反映气道阻塞的严重程度，是客观判断哮喘病情最常用的评估指标。 3.哮喘控制测试（ACT）问卷：评估哮喘患者控制水平的问卷，ACT得分与专家评估的患者哮喘控制水平具有较好的相关性。ACT适用于缺乏肺功能设备的基层医院推广适用，但仅反映哮喘症状，具体见表4。 4. 呼出气一氧化氮（FeNO）：哮喘未控制时FeNO 升高，糖皮质激素治疗后降低。FeNO测定可以作为评估气道炎症类型和哮喘控制水平的指标，可以用于预判和评估吸入激素治疗的反应。美国胸科学会推荐FeNO的正常参考值：健康儿童 5~20ppb，成人 5~25 ppb。FeNO>50 ppb 提示激素治疗效果好，<25 ppb提示激素治疗反应性差。 5.痰嗜酸粒细胞计数：大多数哮喘患者诱导痰液中嗜酸粒细胞计数增高（>2.5%），且与哮喘症状相关。抗炎治疗后可使痰嗜酸粒细胞计数降低，诱导痰嗜酸粒细胞计数可作为评价哮喘气道炎性指标之一，也是评估糖皮质激素治疗反应性的敏感指标。 6.外周血嗜酸粒细胞计数：部分哮喘患者外周血嗜酸粒细胞计数增高，多数研究界定的参考值为≥300/μl为增高，也有研究界定为≥150/μl为增高。外周血嗜酸粒细胞增高可以作为判定嗜酸粒细胞为主的哮喘临床表型，以及作为评估抗炎治疗是否有效的指标之一。 7. 血清总 IgE 和过敏原特异性 IgE：有血清总 IgE没有正常值，其水平增高缺乏特异性，需要结合临床判断，但可以作为使用抗 IgE单克隆抗体治疗选择剂量的依据。过敏原特异性 IgE 增高是诊断过敏性哮喘的重要依据之一，其水平高低可以反映哮喘患者过敏状态 的严重程度。 8.过敏原检测：通过检测可以明确患者的过敏因素，宣教患者尽量避免接触过敏原，以及用于指导过敏原特异性免疫疗法。 五、哮喘的鉴别诊断 哮喘应注意与左心功能不全、慢性阻塞性肺疾病、上气道阻塞性病变等常见疾病相鉴别，此外还应与嗜酸粒细胞肉芽肿性多血管炎、变应性支气管肺曲霉病等疾病相鉴别，以上这些疾病在临床上都可以表现有哮喘样症状。 六、哮喘慢性持续期的治疗 （一）脱离过敏原 如果能够明确引起哮喘发作的过敏原或其他非特异刺激因素，采取环境控制措施，尽可能减少暴露，是防治哮喘最有效的方法。具体参阅后面的中国过敏性哮喘诊治指南总结。 （二）哮喘治疗目标与一般原则 哮喘治疗目标在于达到哮喘症状的良好控制，维持正常的活动水平，同时尽可能减少急性发作和死亡、肺功能不可逆损害和药物相关不良反应的风险。 哮喘慢性持续期的治疗原则是以患者病情严重程度和控制水平为基础，选择相应的治疗方案。 哮喘治疗方案的选择既有群体水平的考虑也要兼顾患者的个体因素。在群体水平上需要关注治疗的有效性、安全性、可获得性和效价比，本指南推荐的长期治疗方案（阶梯式治疗方案）分为 5 级（表 5）。哮喘治疗以抗炎为基础，对气道炎症水平的监测有助于指导药物治疗方案的调整。 （三）药物 治疗哮喘的药物可以分为控制药物和缓解药物，以及重度哮喘的附加治疗药物。 （1）控制药物：需要每天使用并长时间维持的药物，这些药物主要通过抗炎作用使哮喘维持临床控制，其中包括吸入性糖皮质激素（ICS）、全身性激素 、白三烯调节剂、长效β2受体激动剂（LABA）、缓释茶碱、甲磺司特、色甘酸钠等。（2）缓解药物：又称急救药物，这些药物在有症状时按需使用，通过迅速解除支气管痉挛从而缓解哮喘症状，包括速效吸入和短效口服 β2受体激动剂、吸入性抗胆碱能药物、短效茶碱和全身性激素等。（3）重度哮喘的附加治疗药物：主要为生物靶向药物，如抗 IgE单克隆抗体、抗IL‑5 单克隆抗体、抗 IL‑5 受体单克隆抗体和抗IL‑4受体单克隆抗体等，其他还有大环内酯类药物等（详见重度哮喘章节）。 1. 糖皮质激素：糖皮质激素是最有效的控制哮喘气道炎症的药物。慢性持续期哮喘主要通过吸入和口服途径给药，吸入为首选途径。（1）吸入给药：ICS局部抗炎作用强，药物直接作用于呼吸道，所需剂量较小，全身性不良反应较少。ICS可有效控制气道炎症、降低气道高反应性、减轻哮喘症状、改善肺功能、提高生活质量、减少哮喘发作的频率和减轻发作时的严重程度，降低病死率。ICS在口咽局部的不良反应包括声音嘶哑、咽部不适和念珠菌感染。吸药后应及时用清水含漱口咽部，选用干粉吸入剂或加用储雾器可减少上述不良反应。哮喘患者长期吸入临床推荐剂量范围内的 ICS是安全的，但长期高剂量吸入激素后也可出现全身不良反应，如骨质疏松、肾上腺皮质轴抑制及增加肺炎发生的危险等。临床上常用的 ICS 每日低、中、高剂量见表 6。一般而言，干粉吸入装置肺内沉积率高于标准颗粒定量气雾剂，软雾气雾剂和超细颗粒气雾剂在细支气管及肺泡内沉积率高于干粉剂和标准颗粒定量气雾剂。 （2）口服给药：对于大剂量 ICS+LABA 仍不能控制的慢性重度持续性哮喘，可以附加小剂量口服激素（OCS）维持治疗。一般使用半衰期较短的激素（如泼尼松等），推荐采用每天或隔天清晨顿服给药的方式，以减少外源性激素对下丘脑‑垂体‑肾上腺轴的抑制作用。泼尼松的每日维持剂量最好≤10 mg，长期使用OCS可以引起骨质疏松症、高血压、糖尿病、下丘脑‑垂体‑肾上腺轴抑制、肥胖症、白内障、青光眼、皮肤变薄、肌无力等。对于伴有结核病、糖尿病、真菌感染、骨质疏松、青光眼、严重抑郁或消化性溃疡的哮喘患者，应慎重给予全身激素，需要密切随访。 2. β2受体激动剂：可分为短效SABA（维持时间4~6 h）、长效（维持时间10~12 h）以及超长效（维持时间 24 h）β2受体激动剂。长效制剂又可分为快速起效的 LABA（如福莫特罗、茚达特罗、维兰特罗及奥达特罗等）和缓慢起效的 LABA（如沙美特罗）。 （1）短效 β2 受体激动剂（short，SABA）：常用药物如沙丁胺醇和特布他林等。①吸入给药：可供吸入的 SABA 包括气雾剂、干粉剂和雾化不良反应包括骨骼肌震颤、低血钾、心律紊乱等。目前认为当按需使用 SABA 时应同时联合吸入低剂量的 ICS（证据等级 A）。②口服给药：溶液等。这类药物能够迅速缓解支气管痉挛，通常在数分钟内起效，疗效可维持数小时，是缓解轻至中度哮喘急性症状的首选药物，也可用于预防运动性哮喘。如沙丁胺醇、特布他林、丙卡特罗等，通常在服药后15~30 min起效，疗效维持4~8 h不等。心悸、骨骼肌震颤等不良反应比吸入给药时明显。缓释和控释剂型的平喘作用维持时间可达8~12 h，特布他林的前体药班布特罗作用时间可维持 24 h，可减少用药次数，适用于有夜间哮喘症状患者的治疗。 （2）LABA：LABA 舒张支气管平滑肌的作用可维持12 h 以上。目前在我国临床使用的吸入型 LABA主要有沙美特罗和福莫特罗，以及超长效的茚达特罗、维兰特罗及奥达特罗等，可通过气雾剂、干粉剂等装置给药。福莫特罗起效最快，也可作为缓解药物按需使用。长期单独使用 LABA 有增加哮喘死亡的风险，不推荐长期单独使用 LABA 治疗。 3.ICS+LABA 复合制剂：ICS+LABA 具有协同的抗炎和平喘作用，可获得相当于或优于加倍剂量ICS 的疗效，并可增加患者的依从性、减少大剂量ICS的不良反应，尤其适合于中至重度慢性持续哮喘患者的长期治疗，低剂量ICS+福莫特罗复合制剂可作为按需使用药物，包括用于预防运动性哮喘。 4.抗胆碱药物：吸入性抗胆碱药物，如短效抗胆碱药物（shortt，SAMA）异丙托溴铵和长效抗胆碱药物（long，LAMA）噻托溴铵，具有一定的支气管舒张作用，但较 β2受体激动剂弱，起效也较慢。抗胆碱药物可通过气雾剂、干粉剂和雾化溶液给药。本品与 β2受体激动剂联合应用具有互补作用。雾化吸入SAMA异丙托溴铵与SABA沙丁胺醇复合制剂是治疗哮喘急性发作的常用药物。妊娠早期、患有青光眼、前列腺肥大的患者应慎用此类药物。LAMA吸入仅用于12岁及以上成人。在 ICS+LABA复合制剂基础上再加上LAMA，重度哮喘患者使用吸入的三联复合制剂更为方便。 5.白三烯调节剂：包括白三烯受体拮抗剂（LTRA）和5‑脂氧合酶抑制剂，是ICS之外可单独应用的长期控制性药物之一，可作为轻度哮喘的替代治疗药物和中重度哮喘的联合用药。在我国主要使用 LTRA。LTRA 可减轻哮喘症状、改善肺功能、减少哮喘的恶化，但其抗炎作用不如 ICS。LTRA服用方便，尤其适用于伴有过敏性鼻炎、阿司匹林哮喘、运动性哮喘患者的治疗，最近美国 FDA 发出警示，使用白三烯受体拮抗剂时要注意出现精神症状的不良反应。 6.茶碱：具有舒张支气管平滑肌及强心、利尿、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用，低浓度茶碱具有一定的抗炎作用。中国人给予较小剂量的茶碱即可起到治疗作用。茶碱的不良反应有恶心呕吐、心律失常、血压下降及多尿等，茶碱使用后血药浓度的个体差异大。多索茶碱的作用与氨茶碱相同，不良反应较轻。 7. 甲磺司特：是一种选择性Th2细胞因子抑制剂，可抑制 IL‑4、IL‑5 的产生和 IgE 的合成，减少嗜酸粒细胞浸润，减轻气道高反应性。该药为口服制剂，安全性好，适用于过敏性哮喘患者的治疗。 8.生物靶向药物：已经上市的治疗哮喘的生物靶向药物包括抗 IgE 单克隆抗体、抗 IL‑5单克隆抗体、抗IL‑5受体单克隆抗体和抗IL‑4受体单克隆抗体，这些药物主要用于重度哮喘患者的治疗（详见重度哮喘章节）。 9.过敏原特异性免疫疗法（AIT）：通过皮下注射常见吸入过敏原（如尘螨、豚草等）提取液，可减轻哮喘症状和降低气道高反应性，适用于过敏原明确，且在严格的环境控制和药物治疗后仍控制不良的哮喘患者。具体详见中国过敏性哮喘诊治指南。AIT存在过敏反应的风险。10. 其他治疗哮喘药物：第二代抗组胺药物（H1受体拮抗剂）如氯雷他定、阿司咪唑、氮卓司丁、特非那丁，其他口服抗变态反应药物如曲尼司特、瑞吡司特等，抗组胺药物在哮喘治疗中作用较弱，主要用于伴有变应性鼻炎的哮喘患者，不建议长期使用抗组胺药物。 |
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