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李士懋教授应用甘露消毒丹经验*
吕淑静1, 2 王四平1△ 吴中秋1 指导:李士懋
1.河北医科大学中医学院(河北石家庄050091) 2.石家庄桥西医院(河北石家庄050051)
摘要:甘露消毒丹首载于《医效秘传》,为叶天士所创之方。李士懋教授根据“异病同治”的原则,以甘露消毒丹加减化裁治疗胸痹、持续发热、臌胀、咳嗽等病症,临床取得很好的疗效。甘露消毒丹所治疾病的共同病机是:湿热。
河北医科大学中医学院李士懋教授,为全国第二、三、四批老中医药专家学术经验继承工作指导老师,河北省“十二大名医”之一,博士研究生导师。擅长运用中医疗法治疗急症、心脑血管病及内科疑难杂症。甘露消毒丹首载于《医效秘传》,为叶天士所创之方。方由茵陈、黄芩、滑石、白豆蔻、石菖蒲、贝母、木通、连翘、射干、藿香、薄荷等药组成,是治疗湿温时疫的一张名方,具有利湿化浊、清热解毒之功。李老师根据“异病同治”的原则,结合其具有利湿化浊、清热解毒的功用,广泛应用于临床,治疗内伤杂证及外感热病,均收到良好效果,现举例如下。
1 胸 痹
朱某,女, 53岁。2008年12月15日首诊。患者诉头晕,心慌,腿酸,面潮红,他可。舌偏红,苔腻。脉沉濡滑略数。既往有高血压病、冠心病病史。测血压140/90mmHg。查心电图提示: T波广泛低平, V3、V4、V5导联T波倒置。证属湿热蕴阻。法宜清热利湿,方宗甘露消毒丹加减。处方:茵陈18g,白蔻7g,藿香12g,川木通7g,连翘15g,栀子10g,僵蚕15g,蜈蚣10条,桑叶10g,菊花8g,黄连10g。水煎服, 6剂。2008年12月22日二诊:患者头晕,心慌,腿酸等症状减轻,面仍热,舌可苔白,脉沉滑而涩。辨证属痰瘀互阻。处方:瓜蒌18g,半夏12g,薤白12g,枳实9g,
川朴9g,桂枝10g,桃红各12g,赤芍12g,川芎8g,丹参18g,蜈蚣10条,僵蚕12g。10剂,日3服。2009年1月5日三诊:患者已停西药,诉面红则心中不适,四肢无力,脉沉滑涩无力,复查心电图提示大致正常,血压120/80mmHg。上方加茯苓15g,生晒参12g,改枳实6g,川朴6g, 10剂,
日3服。2009年1月12日四诊:患者无其它不适,血压120/90mmHg,舌可,苔中白,脉沉滑无力。改健脾化痰益气,拟方:陈皮9g,茯苓15g,白术10g,半夏10g,党参12g,炙草7g,炙芪12g, 10剂调养。
2 持续发热
程某,男, 54岁。1985年8月1日初诊。2个月来,持续发热,体温在37·8~39·4℃之间,恶风多汗,头晕胸闷,心悸气短,肢体振颤,右足肿,便溏。脉沉滑濡数,舌暗红,苔白糙。证属湿热蕴阻,法宜清化湿热,方宗甘露消毒丹主之。拟方:茵陈18g,白蔻7g,藿香12g,佩兰12g,滑石15g,川木通7g,石菖蒲9g,黄芩10g,连翘12g,浙贝母12g,防风7g,僵蚕12g,黄连7g,海风藤18g。1995年8月15日二诊:上方加减,共服14剂,热退,胸闷减,肢颤除,足尚肿,微汗出恶风,头欠爽。证属湿浊未尽,营卫未调。方宗桂枝汤合苓桂术甘汤合方:桂枝10g,白芍10g,炙甘草6g,茯苓15g,白术10g,泽泻12g。7剂,水煎服,病已。
3 臌 胀
刘某,男, 67岁,鞋厂退休工人。1977年2月18日初诊。患肝硬化腹水,肝昏迷前期,经某空军医院住院治疗数月,无效回家。嗜睡朦胧,呕吐不食,发热38℃左右,身目皆黄,口中秽臭,腹水中等。脉濡数,苔黄厚腻,证属湿热蕴阻,蒙蔽心窍。治以清热化浊,方用甘露消毒合藿朴夏苓
汤加减。拟方:菌陈18g,白蔻仁6g,藿香12g,黄芩9g,滑石12g,通草6g,石菖蒲8g,连翘12g,川厚朴9g,牛黄9g,茯苓12g,泽泻12g,猪苓12g。经上方治疗3周,黄退呕止,腹水渐消,精神如平昔,可外出晒太阳。后予健脾化湿利尿善其后。
4 咳 嗽
张某,女, 57岁。2002年8月11日初诊。咳嗽胸闷,咯痰不爽,头昏心慌,恶心口苦,脘痞纳呆。脉沉滑濡数,寸脉偏旺。舌红,苔黄腻。证属湿热蕴阻,法宜清化湿热、宣畅肺气。方宗甘露消毒丹。拟方:茵陈18g,滑石15g,白蔻7g,藿香12g,黄芩10g,川木通7g,石菖蒲9g,连翘12g,杏仁10g,浙贝母10g,射干9g,冬瓜仁15g,陈皮10g,半夏10g,炙杷叶10g。上方加减,共服12剂,咳止,胸脘痞满除,脉滑濡,舌苔退。继服7剂,以巩固疗效。
按:上四个案例分别为不同的疾病,皆用甘露消毒丹加减取效。依据中医辨证论治观点,其病机皆属湿热,异病同治耳。案1舌苔腻,脉濡滑略数,当属湿热蕴阻;湿热上蒸则面红、头晕;湿热扰心则心慌;湿热交争,气机不畅,痹阻经络则肢酸;故治以甘露消毒丹清利湿热,诸症减轻。
案2:因湿热氤氲,故发热久羁不解。头晕、胸闷、气短等,皆湿热所作。肢体振颤,乃风动之象,皆因筋脉动惕所致。痉乃筋之病,振颤亦为筋之病。筋主柔,赖气以煦之,血以濡之。今湿热蕴阻,气机不畅,筋失气血之温煦濡养,致绌急动惕而身震。湿热去,则风自息。多汗者,非表虚不固,乃因湿热阻遏,营卫不能正常敷布,致腠理不固而汗出。这种汗出,仍着重在化湿,湿去汗自止。案3:此案虽已属肝昏迷前期,然依其脉濡数,苔黄腻,遂诊为湿热蕴阻。湿热蕴蒸而身目黄,湿阻三焦而肿,湿热蒙蔽清窍而昏朦,胃为湿热壅塞而上逆,致呕吐不食,口中臭秽,予清化湿热,竞得缓解。
案4:湿热蕴阻弥漫三焦,肺失宣降而咳痰、胸闷;胃失和降而脘痞,恶心不欲食。以其脉濡滑数且苔黄腻,辨证并不难。方取甘露消毒加减。以本方“清热于湿中,渗湿于热下,俾湿化热清,气机畅利,则诸症自除”。当然,甘露消毒丹所治之湿热诸症,远不止此数端,应辨证论治,谨守
病机,机圆法活,丝丝入扣。
李士懋老师经验（弟子报道5）
李士懋凭脉巧用“薛氏4号方”的经验
王强1董亚川2孟云辉1王金榜3
恩师李士懋教授系第二批、第三批、第四批全国名老中医师带徒工作指导老师，临证首分虚实，善用经方，在“脉学”、“伤寒”、“温病”、“心脑血管病”等方面造诣颇深。李师临证以“脉沉取有力为实，无力为虚”为辨别虚实的标准与纲领，降低了脉诊学习的难度，同时逐渐形成了“凭脉辨证”的治疗特色。现将李师凭脉巧用“薛氏4号方”的经验介绍如下，以飨同道。
1经方之出处
薛氏4号方出自薛生白《湿热病篇》：“湿热证，三四日即口噤，四肢牵引拘急，甚则角弓反张，此湿热侵入经络脉遂中。宜鲜地龙、秦艽、威灵仙、滑石、苍耳子、丝瓜藤、海风藤、酒炒黄连等味。”因书中并无方名，据此方出自于第四条故李师命名为“薛氏4号方”。薛氏自注道：“此条乃湿邪夹风者，风为木之气，风动则木张，乘入阳明之络则口噤，走窜太阴之经则拘挛，故药不独胜湿，重用息风，一则风药能胜湿，一则风药能疏肝也。选用地龙、诸藤者，欲其宣通脉络耳”。
2经方之释义
李师认为本条病机实为湿热侵淫经络脉遂，导致气血阻遏，化风则口噤、拘急。方中以地龙为君，其性味咸、寒，主归肝、脾、膀胱经，善行走窜，且其性偏寒，熄风止痉、通络止痛，为治疗痹证首选之药。臣以秦艽、威灵仙祛湿通经止痛，秦艽为风家润药，《本草正义》言：“盖秦艽既能外行于关节，亦能内达于下焦，故宣通诸府，引导湿热，直走二阴而出，昔人每谓秦艽为风家润药，其意指此”；威灵仙善于祛风通经络，《药品化义》曰：“能升能降，走而不守，宣通十二经络，凡痰湿壅滞经络而形成的骨节疼痛或肿，或麻木，用此疏通经络壅滞之血滞、痰瘀，便能消散。因其性凉又微苦，对风湿之邪郁遏日久化热者亦相宜。”佐以黄连、滑石，清利湿热，湿热之生源于脾胃，故取一味黄连专清中焦之湿热；滑石可使湿热之邪从小便而去，正所谓“祛湿不利小便非其治也”。使以海风藤、丝瓜络、苍耳子清化湿热、宣通脉络。其中苍耳子亦是祛风除湿之圣药，《本草备要》言其“上通脑顶，下行足膝，外达皮肤”，可见其辛散之性尤强。诸药合用清热祛湿，通络止痛。
3凭脉辨证之标准
李师将此方扩展应用于湿热侵淫经络脉遂痹症，经几十年的临床验证，揣摩总结出该方“凭脉辨证”的标准，具体如下：（1）脉：濡数，或濡滑数，或弦滑数，濡主湿盛，滑数主湿热，弦为风为气滞为痛，为经筋或痉或痛之象。然其脉必按之有力，方可辨为邪气实。切记以“脉沉取有力为邪气实，无力为正虚”作为脉诊纲要，如脉弦濡滑而无力者，当为虚看，不在此列。（2）舌：典型为舌质红苔黄，或黄腻，亦可见正常，或淡红。湿热内蕴上蒸则舌红苔黄腻，湿热内蕴或流走他处，未得向上熏蒸，则舌质舌苔可表现正常、甚至表现为舌淡胖大的假寒之象。（3）症状：凡湿热侵入经络脉遂，气血阻遏导致肌肉、筋骨、关节疼痛，或麻木、肿胀、肢挛、肢痿不用、肌僵、肌肉消烁、湿热转筋、痉搐、口眼喎斜等等，但见一症便是。其湿热在脏腑而不在经络脉遂，不表现以肢体经络肌肉为主的症状，反以脘腹胀满、胸满痞闷、呕恶不食、嗳腐便秘等症为主者，不在此列。（4）随症化裁：病变在上肢者加桑枝、姜黄、葛根等引药上达；病变在下肢者加牛膝、海桐皮等引药下行；湿重者加苍术、蚕沙、萆薢等化湿通经；热重者加薏米、防己等清利湿热；痛重者蜈蚣、全蝎、乌蛇等通经止痛。
4验案举隅
4.1湿热上窜之肩周炎案
吴某，男，32岁。冷冻肉食店老板。2009年2月25日初诊。患者肩胛疼痛3年，严重时牵带肘臂不可屈伸，手关节疼痛遇寒加重，于某医院查类风湿因子阴性。诊断为肩周炎，给予非甾体类解热镇痛药，初服可缓解，常服效已不显。来诊时舌质红、苔白腻，脉弦滑数有力。辨证属湿热上窜，阻闭经脉。予以薛氏4号方化裁。处方：地龙15g，秦艽10g，威灵仙10g，滑石15g，苍耳子10g，丝瓜络10g，海风藤18g，黄连10g，桑枝15g，葛根15g。7剂。常法煎服。二诊：服药后痛减，脉仍弦滑数。上方加乌蛇15g、蜈蚣10条。共调理1个半月，已基本恢复正常。按：《素问·痹论》指出：“风寒湿三气杂至，合而为痹”。该患者每日晨起骑摩托进货，又经常来回于冰柜中取物，造成肩胛疼痛，遇冷加重，当辨证为寒痹，何以辨为湿热痹？痹者，关节经络不通而痛者也。造成痹证的原因不外虚实两种，外感六淫之邪，凡能阻滞经络关节，导致气血不得濡养温煦经筋，皆可致痹；内伤阴阳气血津液不足，导致经筋不荣，亦可致痹。该案脉弦为气滞、痹阻不痛之象，滑为痰湿，数而有力主热，湿邪夹杂火热之邪，可随火热之性循经而游走全身上下致痛，结合舌质红苔白腻，故辨证为湿热痹阻。如脉弦滑数而无力，以脉“沉取有力为邪实，无力为正虚”的辨脉纲领，当为阳虚痰凝所致，不能当湿热看待。如为寒凝，脉当沉拘或沉紧有力。此案始为寒湿邪气内浸，久而化热，湿热痹阻阳气，阳气不得外达以温煦经筋，故而关节遇冷而痛，此案湿热上窜肩胛，故肩臂疼痛，而实非寒凝所致，所以判断全凭脉象而得。治以“薛氏4号方”化裁以清利痰热，祛其壅塞，使阳气通达而痹痛自愈。方中因其病位在上所以加桑枝、葛根引药上行、解痉通痹、祛湿止痛；二诊症减，脉证未变，故守原方，加入蜈蚣、乌蛇，以加强解痉通络止痛之效。
4.2湿热下侵之坐骨神经痛案
李某，男，29岁，销售员。2008年12月6日初诊。患者因1个星期前等公交车受寒，次日腰腿疼痛，经某医院诊断为坐骨神经痛，服温补肾阳中药酒后日渐加重。来诊时见患者形体偏胖，面色发红，腰腿疼痛难忍，屈伸不利，起身艰难，舌淡苔薄，诊其脉濡滑数大有力。辨证属湿热下侵，痹阻经脉。法宜：清利湿热，通经止痛。以薛氏4号方加减。处方：地龙15g，秦艽10g，威灵仙10g，滑石15g，苍耳子10g，丝瓜络10g，海风藤18g，黄连10g，海桐皮15g，生石膏30g（先煎），川牛膝15g，丹参15g。4剂。水煎服，1日3次，1日1剂半。服药后第2天已能下床，第3天已不痛，但脉仍见滑数，知湿热未尽，上方去石膏，改1日1剂，后3剂而愈。按：此病本为感受风寒所致，常规思维当以温经宣痹为大法，何以清化湿热而愈？患者形体偏胖为湿盛体质，加之服用温补药酒，寒邪入里化热，无形之热邪与有形之湿邪杂合下注，而致经脉痹阻作痛。又言湿热之证当舌红苔黄腻，此舌淡苔薄，似为寒象，又作何解释？湿热为病，可黏滞痹阻于经筋，亦可随火热之性走窜。湿热上窜熏蒸舌面，则舌红苔黄腻；湿热蕴伏于内，阳气不能上煦，其舌故可见寒象。本案所以辨证为湿热证者，全凭脉象为要。脉濡主湿，滑主热，大而有力为热邪壅盛，充炽外越之势，可知湿热痹阻，且热邪较盛，故以“薛氏4号方”清化湿热、通经止痛，加石膏折其无形之热邪，加海桐皮、牛膝增强祛湿止痛之功，加丹参者，一可活血通经，二可防热邪耗伤阴血，三可防诸凉药冰伏之患。《脉要精微论》云：“大则病进”，因脉大为病急进之象，故日服3次，急急祛邪，防其传变为要。
4.3湿热淫络之肩—手综合征案
苏某，男，54岁。2006年3月17日初诊。患者于2004年8月因急性心肌梗死，安冠脉支架一个，另一处因闭塞，无法安支架。2006年3月13日心电图示：ST：V2-3抬高。彩超：左室大。二尖瓣前叶脱垂，重度闭合不全，左心房扩大，合并三尖轻度关闭不全。现服消心痛、倍他乐克、达爽等。手僵胀麻痛已2年，经某医院诊断为陈旧性心肌梗死，肩—手综合征。目前晨起手僵胀麻痛、牙痛、口干，走快则胸闷，停则缓，继走则汗出。脉濡而大，舌较暗红，苔稍厚。辨证属：湿热侵淫经络。法宜：化湿清热通经。方宗薛氏4号方化裁。处方：地龙15g，炒苍耳子12g，防己12g，滑石15g，秦艽10g，丝瓜络10g，晚蚕砂12g，黄连10g，威灵仙10g，海风藤18g，苍术10g，薏米30g。常法煎服。至2006年4月14日，共服上方28剂，胸闷、手胀痛已不著，脉濡滑已不大，再予上方加减14剂而愈。按：何以诊为湿热侵淫经络？因濡而大，濡主湿，大主热，且苔较厚，故断为湿热。其主症为手胀麻痛、牙痛，乃湿热在络；经络不通，邪窜心络，故兼有胸闷。诊为湿热侵淫经络为主，故方取自薛氏4号方，以清化湿热，疏风通经，苍术、薏米、晚蚕砂，有取吴瑭宣痹汤之意，以增强清化湿热、宣痹止痛之功效。末诊症状大减，而脉濡滑已不大，湿热之热势得减，而未清，故守方应用，终获神效。
李士懋老师经验（弟子总结6）
李士懋应用可保立苏汤经验※
王雪红
李士懋教授是第二、三、四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,博士研究生导师。李教授注重以脉诊为中心的辨证论治,善用经方治疗各种疑难杂症。笔者在跟随李教授侍诊过程中,总结其应用可保立苏汤经验如下。
1 可保立苏汤的适用范围
李教授认为,可保立苏汤(《医林改错》)适用于气血亏虚,筋脉失养所致的筋脉拘挛。“气主煦之,血主濡之”(《难经·二十二难》),筋的功能正常有赖于阳气的温煦和阴血的濡养。邪气如痰饮、瘀血、气滞、寒凝等阻遏可致阳气不能温煦筋脉、阴血不能濡养筋脉,筋脉拘急而为
痉;而阳气、阴血亏虚亦可致筋脉拘急而为痉。故痉证分虚实,可保立苏汤则适用于虚证之痉。
2 可保立苏汤的特点
李教授认为,可保立苏汤有以下特点:①重用黄芪大补元气,且黄芪重用“主大风”(《神农本草经》),未用熄风止痉药而能止痉;②益气药与养血药同用,气能生血,血能载气;③脾肾同补,补益先天以养后天;④有非常详尽的剂量、疗效、痊愈标准。
3 可保立苏汤的应用标准
李教授在临床中应用可保立苏汤的标准如下:①脉可见细、小、缓、濡、滑、虚、浮,沉取无力;②有虚风内旋的表现,如四肢抽搐或颤抖,口角,或颊部,或眼睑,或耳部,或身体某一部位抽动,或角弓反张,两目天吊,口流涎沫等;③兼有气虚、脾肾亏虚的表现;④舌质淡嫩,或淡黯,或嫩绛,或紫等。①、②为必备条件,③、④为参考条件。
4 病案举例
4. 1 小儿慢脾风 童某,女, 1岁。1965-05-22初诊。确诊为麻疹肺炎,予抗病毒、补充水电解质及对症处理,麻疹渐退。疹退后复又发热,精神不振,轻微气喘,吐、泻时作时止,体温38~39℃之间, 1965-05-28出现抽搐,日五六次,抽搐无力。刻诊:发热,精神不振,轻微气喘,吐、泻时作时止,偶有抽搐,面色青而白,舌因涂龙胆紫而无法察辨,寸口脉微细欲绝,趺阳脉弱。诊断:小儿慢脾风。证属久病吐泻,元气衰败,虚风内扰。治宜补益元气,益肾养血。方投可保立苏汤。药物组成:补骨脂3 g,炒酸枣仁6 g,白芍药6 g,当归6 g,生黄芪15 g,党参6 g,
枸杞子6 g,炙甘草3 g,白术6 g,茯苓6 g,山茱萸6 g,核桃1个(捣)。日1剂,水煎服,服2剂。
1965-06-02二诊:抽搐稍轻,趺阳脉参伍不调,胃气将败,极危,一诊方改用生黄芪30 g, 5剂后,抽搐已止。面仍青白,下利日10余次,有沫,改用诃子散,药物组成:诃子6 g,肉豆蔻6 g,木香3 g,党参6 g,茯苓9 g,陈皮炭3 g,白术6 g。2剂止泻,利仍未止。乃脾气极虚,清阳下陷。仍宗首方,生黄芪改为60 g。又服6剂,泻止热清,但摇头揉目,虚风未熄,再服上方12剂,虚风平,精神振,面色亦转红润。
按:麻疹消失后抽搐,以热盛或阴虚为多见,但因久病吐泻而阳气衰惫者有之。以面色白、脉弱、舌淡为辨证要点。趺阳脉乃胃脉,诊胃气之存亡。病重小儿,若寸口脉已无,只要趺阳脉仍有,则知胃气尚存,仍可救。若趺阳脉无,则胃气已绝。此例趺阳脉弱,为虚证。可保立苏汤乃气血、脾胃及阴阳皆补之方。尤其重用黄芪有熄大风之功, 1岁小儿竟用至60 g,且连服20余剂而愈,确有厥功。此案大病之后吐泻频作,脾胃大伤,生化之源竭,不能“散精于肝,淫气于筋”(《素问·经脉别论》),筋失所养而拘挛。王清任认为:“项背反张,四肢抽搐,手足握固,乃气虚不固肢体也;两目天吊,口噤不开,乃气虚不上升也;口流涎沫,乃气虚不固津液也;咽喉往来痰声,非痰也,乃气虚不归原也。”李教授屡用可保立苏汤治疗慢脾风,确有卓效。
4. 2 多动症 宋某,男, 14岁。2005-09-30初诊。多动症病史3年,屡服镇静药未愈。刻诊:肢体频繁抖动,挤眉夹眼,口鼻搐动,舌淡红苔白,脉弦按之减。诊断:多动症。证属气虚风动。治宜益气熄风。方用可保立苏汤加减。药物组成:生黄芪60 g,补骨脂6 g,炒酸枣仁30 g,
白术9 g,当归10 g,白芍药12 g,党参12 g,茯苓15 g,炙甘草8 g,山茱萸15 g,枸杞子12 g,巴戟天10 g,桃仁10 g,红花10 g,蜈蚣5条,全蝎7 g。水煎服,日1剂。至2006-01-03,上方黄芪渐加至150 g,共服药90剂,诸症已平,继服14剂。
按:可保立苏汤为王清任治久病气虚而风动者。肢体抖动,咂咀挤眼等,皆筋之病也,筋绌急伸缩而肢体口眼随之而动。吴鞠通曰:“知痉之为筋病,则思过半矣。”筋之柔,赖气以煦之,血以濡之,二者缺一不可。筋失柔则为拘。阳气阴血不足而拘,此为虚风;邪阻气机不畅,气血不得温煦濡养而拘,此为实风。本案初诊脉弦按之减,则此风动,乃气失温煦所致,故予可保立苏汤,益气扶正以熄风。历4个月治疗,风气渐熄。
4. 3 厥证 武某,女, 44岁。2006-02-17初诊。平素心动悸、惊怵,头晕,寐差,身无力,肢痠软。20岁时因胃脘左侧痛、起疱而昏厥,知觉丧失,不抽搐。30岁时再犯,被某医院疑诊为“癫痫”。近来发作较频,本月已昏厥五六次,每次昏厥约持续1~3 min,醒后困乏,下肢痠软,须
数日方能恢复。刻诊:头晕,心悸,乏力,肢痠软,食尚可,经尚行。舌淡红,苔白,脉沉迟、小弦。诊断:厥证。证属虚风内扰,气虚而厥。治宜益气升清熄风。方用可保立苏汤加减。药物组成:生黄芪30 g,人参12 g,茯苓15 g,白术10 g,桂枝12 g,炙甘草9 g,白芍药12 g,当归12 g,炒酸枣仁30 g,巴戟天12 g,肉苁蓉12 g,枸杞子12 g,补骨脂8 g,肉桂5 g,升麻6 g,柴胡8 g。水煎服,日1剂。2006-04-24,上方加减,共服56剂。服药期间共昏厥5次,最后1次为2006-03-04,后未再昏厥。精力增,头晕、气短及心悸等已除,舌象正常,脉缓,寸脉尚不足。上方加鹿角胶15 g、鹿茸3 g、紫河车3 g, 20剂共为细散,每服1匙,日2次。
按:头为诸阳之会,赖清阳上达以充养;脑为髓海,须肾精上华以滋填。若气虚或精亏,不能奉养充填于上,则神失守而昏厥,此厥属虚。若气与精虽不虚,然因邪阻而清阳不得上达或肾精不得上充者,亦可致神失守而昏厥,此厥仍因邪实而作。《黄帝内经》所言之大厥、薄厥、煎厥
等,不外虚实两类。本案脉沉迟小弦,乃精血不足之脉;寸弱者,乃清阳不得上达也。精气两虚,故晕厥。已届六七、七七之年,三阳脉衰于上,任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭,地道不通,精血益虚,故晕厥益频。方宗可保立苏汤,阴阳气血双补,正气渐复,晕厥渐除。
4. 4 脑外伤后遗症 范某,男, 8岁。2000-07-11初诊。2000年初脑外伤1个月后,某院诊断为枕骨骨折,左颞枕部硬膜外血肿术后,脑外伤后遗症。刻诊:左面瘫,左眼无泪,左眼小,嘴右歪,左鼻无涕,左耳聋,走路蹒跚欲仆,纳差,寐安,二便调,舌淡苔白,脉沉无力。诊断:脑
外伤后遗症。证属脾肾亏虚,虚风内旋。治宜益气健脾,补肾熄风。方用可保立苏汤合补阳还五汤加减。药物组成:生黄芪60 g,当归12 g,巴戟天10 g,补骨脂4 g,川芎7 g,全蝎9 g,白僵蚕10 g,党参12 g,白术8 g,赤芍药10 g,白芍药10 g,炒酸枣仁15 g,肉苁蓉10 g,桃仁8 g,红
花8 g,蜈蚣10条。水煎服,日1剂。2000-10-10,共服上方2个月,蜈蚣加至20条。行走已正常,嘴歪已除,左眉低,左眼裂小,左耳尚聋,脉较和缓。2000-12-01,上方加减又服45 d,诸症均除,惟耳聋如故。后改用益气聪明汤、通窍活血汤,耳聋终未改善。
按:可保立苏汤本为吐泻后气虚而风动所设。王清任云:“元气既虚,必不能达于血管,血管无气,必停留而瘀。”补阳还五汤为气虚血瘀之中风而设,而可保立苏汤则重于补,益气之外,尚有补肾养血之功。此案外伤术后,气血大伤,故予补阳还五汤补气活血通经。行走蹒跚欲仆,乃肾虚所致,又当补肾壮骨,故予可保立苏汤。二方相合,方较周匝。加虫类药者,以病久入络,虫蚁搜剔之。
5 体 会
李教授应用可保立苏汤严格按辨证论治的原则,但却又不失灵活,关键是谨守病机,并明了方中每味药的配伍意义及作用,能够根据病机的变化而加减变化。正如《伤寒论》所云“观其脉证,知犯何逆,随证治之”,也是我们不断努力的方向。
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