颈动脉粥样硬化狭窄：脑中风真正的幕后杀手
■曲乐丰 柏骏
随着全球人口老龄化进程的加剧，心脑血管疾病已经成为威胁人类健康的头号杀手。在中国，脑中风更是居民死亡和致残的首位原因。然而，其真正的幕后元凶——“颈动脉粥样硬化狭窄”却鲜为人知，约30%-40%的脑中风是由颈动脉粥样硬化狭窄所致。但“脑中风是可以预防”的，颈动脉内膜切除术（简称CEA）用于颅外段颈动脉粥样硬化狭窄性疾病的治疗，预防脑中风，已有五十多年的历史，被国际公认为脑中风预防的“金标准”。
颈动脉掌控大脑的血供
颈动脉负责大脑2/3的血供，是人体总司令部无法替代的能量供应管道。各种原因造成的动脉硬化斑块使其管腔狭窄或闭塞，即形成颈动脉粥样硬化狭窄。该疾病对多数人而言比较陌生，而脑中风却广为人知，且谈之色变，颈动脉粥样硬化狭窄与脑中风究竟有什么神秘的关系呢？
根据最新的流行病学统计，中风在美国居民的死亡原因中高居第三位，每年约14—15万人死于中风，其中30%-40%的中风是由颈动脉粥样硬化狭窄所致。统计资料进一步显示，约80%的中风患者发病前无任何症状，甚至也没有小中风发作的病史。来自世界卫生组织的统计显示，全世界每6个人中就有1人可能罹患脑中风，每6秒钟就有1人死于脑中风，每6秒钟就有1人因脑中风而永久致残。一旦发生中风，将对个人、家庭乃至社会带来沉重负担。
在我国，脑中风已成为居民死亡的第一位原因，是威胁人民群众生命健康的第一杀手。更为严重的是，我国有糖尿病人近1亿，高血压患者约2.2亿，血脂异常者约2亿，超重和肥胖者约2.4亿，吸烟者约3.5亿。这些均是颈动脉壁形成粥样硬化斑块的危险因素，促进颈动脉粥样硬化狭窄的形成。当这些斑块增大或破裂时，将会形成破裂斑块的栓子，这些栓子在血流冲击下进入颅内，造成颅内血管栓塞从而造成脑中风。此外当颈动脉管腔进一步狭窄以至闭塞时会发生缺血性脑中风。因此，颈动脉粥样硬化狭窄是脑中风真正的幕后杀手。
预防脑中风需关注病因治疗
脑中风虽然可怕，但我们并非对其束手无策。欧美等国家50多年的经验已经证实——颈动脉内膜切除术可以预防脑中风的发生。颈动脉内膜切除术在欧美等国家已经被患者及医生广泛接受，成为预防脑中风的“金标准”。
在我国，由于多种原因，颈动脉内膜切除术不但未被接受，很多群众以及医务人员甚至不曾听闻，更谈不上广泛推广。对此，卫生部于2009年6月21日正式启动了“脑卒中筛查及防治工程”。作为我国一项重大的国民健康干预工程，该项目借鉴欧美等先进国家的成功经验，提出“以‘超声筛查颈动脉斑块’为突破口，以颈动脉内膜切除术等先进技术做保证，合理用药、规范治疗”的防治方案。然而，针对我国当前国情，迫在眉捷的是，部分医务工作者和大部分群众尚缺乏对颈动脉粥样硬化狭窄及其危害的充分了解，不知道颈动脉粥样硬化狭窄才是脑中风的真正原因，“头痛医头，脚痛医脚”的现象仍然普遍存在，做不到从病因上治疗。所以加大疾病知识的普及，做到早诊断、早治疗，脑中风是可以预防的，“上医治未病”并不是梦想。
清除颈动脉斑块可有效预防脑中风
颈动脉内膜切除术用于颅外段颈动脉粥样硬化狭窄性疾病的治疗始于上世纪50年代，已有的大样本临床研究已经明确了手术对脑中风的显著预防作用：可减少大约1/3病人的脑中风风险，10年里脑中风发生的总风险（包括术中中风的发生）在早期行手术治疗的病人中是13.4%，而在后期手术或者没有行手术的病人中增至17.9%。而且，在有症状的颈动脉粥样硬化狭窄病人中，行颈动脉内膜切除术患者的小中风发生，以及脑梗后遗症的发生率明显低于药物治疗组。
那如何才能清除颈动脉斑块呢？颈动脉内膜切除术简单的来讲，就是切开颈动脉取出颈动脉硬化狭窄斑块后再将其缝合，为减少术后再狭窄的发生可使用补片在颈动脉上打个“补丁”，或使用外翻的方法使吻合口扩大。其中，外翻式颈动脉内膜切除术颈动脉阻断时间短，不需要补片减少费用，可同时行吻合口成形，并可矫正扭曲的颈内动脉，非常适合在中国推广。在上海长征医院血管外科，90%以上的颈动脉内膜切除术均采用此术式。平均手术时间约50分钟，平均颈动脉阻断时间约15分钟，所采用的手术技术方法均达国际先进水平。
新技术让更多患者从中受益
根据2011年美国颅外段颈动脉及椎动脉疾病诊疗指南，颈动脉粥样硬化性狭窄的手术指征可总结为：症状性颈动脉粥样硬化狭窄者，管腔狭窄50%以上，无症状患者，管腔狭窄在70%以上均有手术指征。传统观念上还有一些手术禁忌症，例如高龄、颈动脉闭塞、放疗后颈动脉、急性颈动脉闭塞等。
从已有的经验来看，对于颈内动脉几乎闭塞或是闭塞的病人且有脑中风发生史者，颈动脉内膜切除术除了可取出斑块、恢复管腔、预防中风外，对病人肢体活动障碍、语言、记忆等认知功能均有不同程度改善。对于急性颈内动脉栓塞患者，且发生同侧脑中风者，早期行颈动脉内膜切除术可减少或缓解神经系统并发症，对病人预后有积极作用。目前我们已积累了数十例手术成功案例。这些急性颈内动脉栓塞导致缺血性脑中风，发生偏瘫的患者手术后，恢复了行走能力。由此而见，颈动脉粥样硬化狭窄伴有高危因素的病人，在严格的术前评估，包括心脏彩超、肺功能监测等，术中严密监测和围手术期周密处理下，可顺利进行颈动脉内膜切除术且取得较好疗效。
近年来在多项新的颈动脉手术技术开展下，我们可以让手术时间缩短1/2至2/3，并发症发生率由3-6%降低至1%以下；并打破传统时间窗，开展急诊颈动脉内膜切除术；探索颈动脉闭塞、颈动脉支架术后狭窄/闭塞、放疗后颈动脉粥样硬化狭窄以及近颅底巨大颈动脉瘤的手术治疗。与此同时，在国内率先开展的新型颈部横切口，可显著减少术后切口的疼痛、麻木以及疤痕残留。对手术后患者颈部的美观和提高其生活质量以及提升自信有着重大的贡献。所以传统的颈动脉内膜切除术高危因素必须重新评估，使更多的患者能从中受益。
作为治疗颈动脉粥样硬化狭窄，预防脑中风的“金标准”，颈动脉内膜切除术在中国恰似被尘沙淹没的黄金，发挥不了其应有的作用。由于该手术技术要求高，手术难度大，并发症凶险，在近20年里，只有少量医院和医生能开展此手术，一直未有突破。更为可怕的是，颈动脉粥样硬化狭窄的概念以及危害还并不为多数人知道，在卫生部“脑卒中筛查及防控工程”的大背景下，我们只有大力普及知识，推广技术，才能把脑中风的防治真正落到实处。
(作者为上海长征医院血管外科主任、副教授；专家门诊：周一上午)
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