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《脏腑标本虚实寒热用药式校释2》

2012-09-11  淄水渔夫



 第五篇 肾部
一、肾的生理
  [原文] 肾藏志,属水,为天一之源,主听,主骨,主二阴。
  [语释] 肾藏志源于《灵枢·本神》篇之“肾藏精,精舍志”。志有二义:一指记忆力,通“志”;一指意志。志虽源于脑,然脑髓的物质基础是精,而精藏于肾,是故肾精充则博闻强志,意志坚韧,虽屡遭挫折而初衷不改;肾精匮乏则健忘而意志脆弱,稍一受挫,即灰心丧气。
  张景岳是洁古开创的易水学派中之大家,其在《类经附翼》中云:“肾有精室,是曰命门,为天一所居,即真阴之府,精藏于此”。可见天一即指真阴,真阴源于肾,故可谓肾为天一之源。
  肾在五行中属水,故云“肾属水”。肾属水更主要的则是指肾对人体内水液的循环、保留与排泄具有重要的意义,故《素问·上古天真论》云“肾者主水”。
  肾主听,《灵枢·脉度》说:“肾气通于耳”。耳是听觉器官,听觉的灵敏与否,与肾中精气的盈亏有密切关系。肾与耳的关系已被现代科学所证实。
  肾主骨,语出《素问·宣明五气篇》“五脏所主,……肾主骨”。主,有主持的意思。肾主骨,说明骨在生理上对肾有依赖关系。骨骼起支持人体的作用,为人身之支架。骨之所以能起这样的作用,依赖于骨髓的营养,而骨髓则由肾精所化生,故《素问·阴阳应象大论》指出“肾生骨髓。”髓的生成,为“肾主骨”提供了物质基础。此外,牙齿和骨的营养来源相同,同样也是肾脏的精气所化生,故有“齿为骨之余”之说。
  肾主二阴,二阴即前阴和后阴。前阴指尿道,后阴指**,这主要是指肾和大小便的关系。小便的贮藏与排泄虽由膀胱所主,但依靠肾的气化作用来控制。大便的调控也与肾的气化功能有关。因此,二阴功能是否正常,都是肾中精气盛衰的反映。
  肾左右各一,命门附焉,其经脉络膀胱,互为表里。肾在体为骨,开窍于耳。肾的生理功能,主藏精,为生殖发育之源;主藏志,是人的精神活动的一部分;主五液,以维持体内水液的平衡;主骨,生髓;聪耳乃肾气所充。由于肾的生理功能极为重要,故古人称肾为“先天之本”,实为生命之根。
二、肾所主病证
  [原文] 本病:诸寒厥逆,骨痿腰痛,腰冷如冰,足胻肿寒,少腹满急,疝瘕,大便闭泄,吐利腥秽,水液澄彻清冷不禁,消渴引饮。
  [语释] 由于肾为先天之本,藏真阴而寓元阳,为水火之脏,只宜固藏,不宜泄露,所以肾脏本病多为虚证,临床表现为阴虚、阳虚两大类型,阳虚证如诸寒厥逆,腰冷如冰,足胻肿寒,吐利腥秽,水液澄彻清冷不禁等;阴虚证如骨痿,疝瘕,消渴引饮等。久则阴损及阳,阳损及阴,表现阴阳两虚证,分述如下。
  阳虚则寒,肾阳虚衰,可见诸寒之象。若寒盛于外,阳气不能达于四肢,则四肢厥逆冰冷;肾之外府感受寒湿,则腰冷如冰,即《金匮要略》所谓“肾著之病”。肾虚水泛,外溢肌肤,则足胻肿冷,胻为小腿胫腓骨之统称,足胻既肿且冷,寒水之甚也。若寒盛于内,则吐利腥秽,《医学启源》说:“寒盛火衰金王,而吐利腥秽也。腥者,金之臭也,由是热则吐利酸臭,而寒则吐利腥秽也。亦犹饭浆,热则喜酸,寒则水腥也。”水液澄彻清冷者,《医学启源》云:“澄湛而不浑浊也。水体清净,而其气寒冷,故水谷不化,而吐利清冷,水液为病寒也。如天气寒,则浊水自然澄清也。”不禁指二便而言,二便不禁,为肾虚火衰所致。
  阴虚则热,肾阴亏虚,可见虚热之证。如骨痿一证,常见腰背酸软,难于直立,下肢萎弱无力,面黑牙枯等症。由大热灼伤阴液,或长期过劳,肾精亏损,肾虚火旺,使骨枯而髓空所致。正如《素问·痿论》所说:“有所远行劳倦,逢大热而渴,渴则阳气内伐,内伐则热舍于肾,肾者水脏也,今水不胜火,则骨枯而髓虚,故足不任身,发为骨痿。”
  关于疝瘕的成因,《素问·玉机真脏论》认为,由于内外病因造成正气不足,又因失治,导致病气的传变,以胜相传,如“脾传之肾,病名曰疝瘕,少腹冤热而痛,出白,一名曰蛊。”就是说,疝瘕是指小腹烦热疼痛,小便溺窍流出白色粘液的病症。蛊在此为病名,指病深日久,形体消瘦,精神萎靡,如虫之食物内损故名,古人认为蛊病是“淫溺惑乱之所生也”。可知疝瘕病与淫欲伤肾,**亏损密切相关。
  消渴一病,《内经》多释为“消瘅”,晋唐之后渐定“三消”分型论治。其病理机制,金元之前认为消渴病主要是肾虚燥热,洁古受其影响,故把消渴引饮列为肾虚主证。消渴引饮,必是肾阴亏虚,津涸热淫而已。若久病阴损及阳,肾阳虚衰,则消渴病不再引饮,而变生百病,如《中藏经》说:“消渴之疾久不愈,令人患水气。”
  还有,腰为肾之外府,故腰痛为肾病常见症状,肾阴虚、阳虚均可致病。膀胱与肾相通,位于小腹,若肾病累及膀胱,可致少腹满急诸疾。古代小腹与少腹多混称,如《金匮要略》所说“虚劳腰痛,少腹拘急”,即小腹之位。又“肾主二便”,所以大便闭结或泄泻,均与肾脏本病有关。
  [原文] 标病:发热不恶热,头眩头痛,咽痛舌燥,脊股内后廉痛。
  [语释] 肾脏标病,可见如下一些病证。所谓发热不恶热,即少阴阳虚阴盛,虚阳外越之热,正如《伤寒论》所说:“病人身大热,反欲得近衣者,热在皮肤,寒在骨髓也。”其皮肤言外,骨髓言内,身大热反欲得近衣者,是说热在表而寒在里,故发热不恶热,为真寒假热证。
  头眩头痛,既可单发,又可兼见。六淫外袭,内伤诸疾,均可直接或间接地影响头部而致病,其中以肾虚所致者不为少见。因肾藏精,精生髓,脑为髓海,若精亏而髓海不足,则头眩头痛;精血同源,母子相关,水不涵木,肝阳上亢,亦常见头眩头痛。《内经》虽曰“诸风掉眩,皆属于肝”,但肝为标,肾为本也。
  肾足少阴之脉“循喉咙,挟舌本”。若肾阴不足,虚火上炎,可致咽痛舌燥,此即《伤寒论》所说的猪肤汤证。应注意与少阴客热、少阴客寒之咽痛,以及上焦风火痰热之咽痛进行鉴别。
  《灵枢·经脉》篇说肾所生病有“脊股内后廉痛”。因肾足少阴之脉“出腘内廉,上股后廉”。故此脉不足,而循行部位可发生疼痛。
  洁古所论,本病中有标病,标病中亦有本病,界线并不分明,且所论本病、标病并不全面,学者当举一反三,不可死于句下。


三、肾病用药
  [原文] 水强泻之。
  [语释] 一般而言,心肝脾肺四脏皆有太过之气,皆有泻法,惟肾无实证,不可泻之。以肾中真阴,唯恐其不足,断不可嫌其有余。因此,所谓水强证,实为本虚标实,肾不主水,水湿泛滥之候,故可急则治其标,泻有余之水邪。
  [原文] 泻子:大戟、牵牛。
  [语释] 木为水之子,泻肾之子,便是泻肝,即“实则泻其子”之法。肝有太过之气火可泻,而泻肝木之气火与水强二字,如何联系?实属牵强,不如说泻水更直接了当。泻水可用大戟,牵牛子。
  大戟,苦寒有毒,为峻下逐水药,与甘草相反。本品适用于水邪泛滥所致的水肿喘满,胸腹积水及痰饮内聚等证,单用即有效。洁古谓其“损真气,”故不可多用久服,体虚水肿更应慎用。
  牵牛子,亦苦寒峻下逐水药,泻下之力颇强,又能通利小便,可使水湿从二便排出。李时珍详辨其用,他在《纲目》中叙述了治例后说:“牵牛能达右肾命门,走精隧,人所不知,惟东垣李明之知之,故明之治下焦阳虚,天真丹用牵牛以盐水炒黑,入佐沉香、杜仲、破故纸、官桂诸药,深得补泄兼施之妙,方见《医学发明》。”由此可知,若肾阳虚衰,水湿内停,属于本虚标实的水强证,亦可酌情选用牵牛泻之。
  [原文] 泻腑:泽泻、猪苓、车前子、防己、茯苓。
  [语释] 膀胱为肾之腑,乃“州都之官,津液藏焉”,其主要功能是贮藏和排泄小便。泻腑即利小便法,常用下列药物。
  泽泻,甘淡渗湿,性寒能泻肾及膀胱之热,为常用的渗湿利水泄热药。《本经》言其“消水”;《别录》曰“逐膀胱、三焦停水”;《医学启源》谓“利小便”。总之,正如《本草正义》所说:“泽泻,最善渗泄水道,专能通行小便。”前人认为泽泻“利水而不伤阴”,所以往往配合补阴药用于肾阴不足的病证;但本品究为利水之药,利之太过,势必伤阴。
  猪苓,甘平利水渗湿。《本经》谓其“利小便”。《医学启源》认为“性平味淡,气味俱薄、升而微降,阳也”。《本草纲目》进一步解释说:“猪苓淡渗,气升而又能降,故能开腠理,利小便,与茯苓同功,但入补药不如茯苓也。”
  车前子,甘寒滑利,性专降泄,有利水、清热、明目、祛痰多种功效,而以利水为主。《本经》云:“味甘寒,主气癃,止痛,利水道小便,除湿痹。”《医学启源》有类似引述。李东垣说:“车前子,能利小便而不走气,与茯苓同功。”
  防己,临床应用有汉防己与木防己之分,功用大同小异,均以行水,泻下焦湿热为主。《医学启源》谓其“气寒,味大苦,疗腰以下至足湿热肿盛,脚气,去留热”。李东垣辨其宜忌说:“大抵上焦湿热者皆不可用;下焦湿热流入十二经,致二阴不通者,然后审而用之。”后世医家多宗张李师徒之说。
  茯苓,性味甘平缓和,功能益心脾、利水湿,补而不峻,利而不猛,应用不同,可补可泻。《本经》言其“利小便”;《别录》言其“伐肾邪”,无非是说茯苓有渗湿利水之功。《本草纲目》进一步分析说:“茯苓气味淡而渗,其性上行,生津液,开腠理,滋水源而下降,利小便,故张洁古谓其属阳,浮而升,言其性也;东垣谓其为阳中之阴,降而下,言其功也。”
  以上五药,利水渗湿,大略相同,但因性味归经有所不同,具体功用,又有区别。如茯苓兼能健脾宁心,猪苓无补益心脾作用;泽泻、车前子兼能泄热;防己兼能除风湿等,用当有别。
  [原文] 水弱补之。
  [语释] 肾者主水,上文言水强,邪气实也,故当泻之;此言水弱,正气虚也,故当补之。
  [原文] 补母:人参、山药。
  [语释] 肺乃肾之母。肺为水之上源,肾为水之下源,在五行中金能生水,故补肺金便能生肾水,所谓“虚则补其母”也。常用人参、山药。


人参,以大补元气为主,常用以挽救虚甚欲脱之证,又可用于久病气虚者,为补虚扶正要药。《本经》言其“味甘,微寒”,《别录》言其“微温”,以产地不同,故气味主治稍异。李东垣说:“人参,能补肺中之气,肺气旺则四脏之气皆旺,肺主诸气故也。仲景以人参为补血者,盖血不自生,须得生阳气之药乃生,阳生则阴长,血乃旺矣。若阴虚单补血,血无由而生,无阳故也。”《医学启源》指出:“若补下焦元气,泻肾中之火邪,茯苓为之使。”
  山药,原名为薯蓣,性味甘平,作用和缓,补而不滞,不热不燥。其上能补肺气,养肺阴;下能补肾气,固肾精;中能平补脾胃。但正如《本草正》所言:“其气轻性缓,非堪专任,故补脾肺必主参、术,补肾水必君茱、地,涩带浊须破故同研,固遗泄仗菟丝相济。诸凡固本丸药,亦宜捣末为糊。总之性味柔弱,但可用为佐使。”目前常用山药治消渴,需多用之方有效验。
  [原文] 气,知母、玄参、补骨脂、砂仁、苦参。
  [语释] 肾为水火之脏,阴虚火旺则气热,阳虚火衰则气寒,寒热皆能伤气,补气之法,亦不外泻火、补火二端。
  知母,清热泻火,滋肾润燥。《本经》云“味苦寒”,后世或言其辛,或言其甘,或言其苦,寒不燥,无非说明知母实火可用,虚火亦可用。故有润肺燥、清胃热、滋肾阴的多种作用。《本草纲目》说:“知母之辛苦寒凉,下则润肾燥而滋阴,上则清肺金而泻火,乃二经气分药也。”
  玄参,性味咸寒,色黑入肾,且质润多液,故功能滋阴降火。洁古谓“治空中氤氲之气,无根之火,以玄参为圣药”。《本草纲目》进一步论其功用:“肾水受伤,真阴失守,孤阳无根,发为火病,治宜壮水以制火,故玄参与地黄同功”。由于玄参滋养肾阴的功效与生地黄相近,故两药经常配合应用。但玄参苦泄滑肠而通便,泻火解毒而利咽,临床应用范围较为广泛,一般不作为长期服用的滋补之剂;地黄则功专补肾养阴,可作为久用的滋阴**。
  补骨脂,又名破故纸,性味辛苦而大温,入脾、肾经,为临床常用的助阳药,以补肾助阳为主,又能温运脾阳。《本草经疏》:“补骨脂,能暖水脏,阴中生阳,壮水益土之要药也。其主五劳七伤,盖缘劳伤之病,多起于脾肾两虚,以其能暖水脏、补火以生土,则肾中真阳之气得补而上升,则能腐熟水谷、蒸糟粕而化精微,脾气散精上归于肺,以荣养乎五脏,故主五脏之劳,七情之伤所生病。”
  砂仁,性味辛温,入脾胃经。为醒脾调胃要药。《本草经疏》谓其“气味辛温而芬芳,香气入脾,辛能润肾,故为开脾胃之要药,和中气之正品,若兼肾虚,气不归元,非此为向导不济”。所谓“向导”,即以砂仁为使药,以行滞气,不可认作补肾药。
  苦参,肾经病为何用此药?《本草汇言》辨解:“前人谓苦参补肾补阴,其论甚谬。盖此药味苦气腥,阴燥之物,秽恶难服,惟肾气实而湿火胜者宜之;若火衰精冷,元阳不足,及年高之人,胃虚气弱,非所宜也。”就是说,苦参能治下焦湿热,有清热燥湿之功,绝非补肾之药。因本品有祛风杀虫的专长,早在《金匮要略》即用苦参汤外洗,治疗狐惑蚀于下部者,后世宗之,多外用以治皮肤病。目前正如《本草正义》所说:“近人乃不敢以入煎剂,盖不特畏其苦味难服,亦嫌其峻厉而避之也。然毒风恶癞,非此不除,今人但以为洗疮之用,恐未免因噎而废食耳。”
  [原文] 血,黄柏、枸杞、熟地黄、锁阳、肉苁蓉、山茱萸、阿胶、五味子。
  [语释] 血属阴,阴与阳相配,阳强则阴亏,无阳亦无以生阴,故滋阴补肾,皆所以益精而补血也。可辨证选用下列药物。
  黄柏,性味苦寒,既能清湿热,又能退虚热。《医学启源》云其“治肾水膀胱不足”,需要具体分析。《得配本草》详辨其用:“黄柏,以其能清自下泛上之阴火,火清则水得坚凝,不补而补也。”洁古把知母列入补气之首,黄柏列入补血之先。以知母偏入肺经气分,黄柏偏入肾经血分,知柏相须并用,能滋阴降火。
 
枸杞子,性味甘平,为滋阴养血,平补肝肾的常用药,阴虚阳衰均可配用。《本草正》说:“枸杞,味重而纯,故能补阴,阴中有阳,故能补气。所以滋阴而不致阴衰,助阳而能使阳旺。……此物微助阳而无动性,故用之以助熟地最妙。其功则明耳目,添精固髓,健骨强筋,善补劳伤,尤止消渴,真阴虚而脐腹疼痛不止者,多用神效。”现民间验方单用枸杞子一味,蒸熟嚼食,每次一钱,每日二至三次,治糖尿病症情较轻者,有一定疗效。
  熟地黄,为生地加工蒸熟而成,甘而微温,入心、肝、肾经,是滋阴补血的主药。张洁古谓:“熟地黄补肾,血衰者须用之。又脐下痛,属肾经,非熟地黄不能除,乃通肾之药也。”李东垣结合脉诊谈了生地与熟地的不同功用,“生地黄,治手足心热及心热,能益肾水而治血,脉洪实者宜此。若脉虚,则宜熟地黄。地黄假(借)火力蒸,故能补肾中元气”。生熟二地虽都能补肾,但生地偏凉长于凉血滋阴;熟地偏温则专用于滋养,能补血滋阴。
  锁阳,性味甘温,入肝、肾经。能益精兴阳,补阴润燥。《本草求真》:“锁阳,本与苁蓉同为一类。凡阴气虚损,精血衰败,大便燥结,治可用此以啖,并代苁蓉,煮粥弥佳,则知其性虽温,其体仍润,未可云为命门火衰必用之药也。”锁阳虽性温补阳,却与桂、附燥热之药不同,而与肉苁蓉同一性质,为温润滋补强壮药。《本草纲目》谓锁阳尚能“燥养筋,治痿弱”,故临床常用于治疗各种瘫痪症。
  肉苁蓉,味甘咸而性温,入肾、大肠经。功能补肾阳,益肾精,且能润肠通便。《本草汇言》:“此乃平补之剂,温而不热,补而不峻,暖而不燥,滑而不泄,故有从容之名。”《本草经疏》视为“滋肾补精血之要药”。《本草正义》详辨其用:“肉苁蓉,《本经》主治,皆以藏阴言之,主劳伤补中,养五脏,强阴,皆补阴之功也。茎中寒热痛,则肾脏虚寒之病,苁蓉厚重下降,直入肾家,温而能润,无燥烈之害,能温养精血而通阳气,故曰益精气。主症瘕者,咸能软坚,而入血分,且补益**,温养阳气,斯气血流利而否(音同匹)塞通矣。”
  山茱萸,性味酸、涩、微温,入肝、肾经。平补阴阳,阴虚、阳虚,都可配用,并能收敛固涩。《本经逢原》:“仲景八味丸用之,盖肾气受益,则封藏有度,肝阴得养,则疏泄无虞,乙癸同源也。”《本草新编》结合治验论曰:“人有五更泄泻,用山茱萸二两为末,米饭为丸,临睡之时,一刻服尽,即用饭压之,戒饮酒行房,三日而泄泻自愈。盖五更泄泻,乃肾气之虚,山茱萸补肾水,而性又带涩,一物二用而成功也。”《医学衷中参西录》称赞本品“大能收敛元气,振作精神,固涩滑脱”。总之,山茱萸能补能涩,是其特点。
  阿胶,得阿井纯阴之济水,又得纯黑补阴之驴皮,味甘气平质润,既入肝经养血,复入肾经滋水,为滋阴补血止血之良药。《医学启源》谓本品“主心腹疼痛,内崩,补虚安胎,坚筋骨,和血脉,益气止痢。”所述证治,与《本经》略同。
  五味子,《雷公炮炙论》:“其味酸咸苦辛甘味全者真也。”虽五味俱全,而酸独胜。由于本品味酸收敛,性温而不热不燥,故临床常用之敛肺、止汗、涩精、止泻。《医学启源》谓其“大益五脏水”,其实以敛肺滋肾为主。
  上述八味药,唯黄柏为苦寒泻火坚阴之品,其余药物,多为平补阴阳之品,或偏于助阳,或偏于养阴,阳生阴长,俱能补血。
 
 [原文] 本热攻之。
  [语释] 一般而论,肾无实证,多为虚证。肾虚有新久缓急之分,久病而缓者,如前水弱补之之法;新病而急者,若邪热入里,灼伤肾阴,法当釜底抽薪,攻下邪热。
  [原文] 下:伤寒少阴证,口燥咽干,大承气汤。
  [语释] 本热攻下用大承气汤,其方法显然源本《伤寒论》。原文320条云:“少阴病,得之二三日,口燥咽干者,急下之,宜大承气汤。”321条:“少阴病,自利清水,色纯青,心下必痛,口干燥者,急下之,宜大承气汤。”322条:“少阴病六七日,腹胀不大便者,急下之,宜大承气汤。”还有阳明病急下存阴三证(254条、255条、256条)。前后彼此合参,可知洁古所谓“伤寒少阴证,口燥咽干”,其实乃少阴阳明证。以热结阳明,胃肠燥热,灼伤肾阴,如不急下,肾水有枯竭之危,故用大承气汤急攻阳明之热,以救肾阴。况肾司二便,前言泻腑以通小便,此言攻下以通大便,皆泻实之法。
  [原文] 本寒温之。
  [语释] 肾为水火之脏,藏真阴而寓元阳,阴平阳秘,则无阴虚阳衰之虑。若肾阳不足,命门火衰,水寒用事,则当温助阳气,以消阴霾。
  [原文] 温里:附子、干姜、肉桂、蜀椒、白术。
  [语释] 温里助阳之法,亦源本《伤寒论》。其323条云:“少阴病,脉沉者,急温之,宜四逆汤。”本条虽仅举脉沉,实包括微细在内,沉而微细。阳气大虚,加以寒邪犯本,恐真阳易至消亡,故当用辛热逐寒之药急温其里。
  附子,始载于《本经》,因附于乌头(母根)而生长,故名附子。其性味大辛、大热而有毒,药性刚燥,走而不守,能上助心阳以通脉,中温脾阳以健运,下补肾阳以益火,是温里扶阳的要药,有回阳救脱之功。故《伤寒蕴要》云:“附子,乃阴证要药,凡伤寒传变三阴及中寒夹阴,虽身大热而脉沉者必用之,或厥冷腹痛,脉沉细,甚则唇青囊缩者,急须用之,有退阴回阳之力,起死回生之功。”附子又能散寒除湿,温经止痛。《医学启源》谓其“除寒湿之圣药也。治湿药中宜少加之,通行诸经,引用药也。”总之,正如《本草正义》所云:“附子,本是辛温大热,其性善走,故为通行十二经纯阳之要药,外则达皮毛而除表寒,里则达下元而温痼冷,彻内彻外,凡三焦经络,诸脏诸腑,果有真寒,无不可治。但生者尤烈,如其群阴用事,汩没真阳,地加于天,仓猝暴症之肢冷肤清,脉微欲绝,或上吐下泻,澄澈不臭者,非生用不为功。而其他寒症之尚可缓缓图功者,则皆宜熟用较为驯良。”
  干姜,为温中主药,能温中逐寒,回阳通脉,常与附子相须并用。《医学启源》:“干姜,气热,味大辛,治沉寒痼冷,肾中元阳,脉气欲绝,黑附子为引,用水同煎二物,姜附汤是也。亦治中焦有寒。”《本草求真》进一步阐发其配伍应用:“干姜,大热无毒,守而不走,凡胃中虚冷,元阳欲绝,合以附子同投,则能回阳立效,故书有附子无姜不热之句,仲景四逆、白通、姜附汤皆用之。且同五味则能通肺气而治寒嗽,同白术则能燥湿而补脾,同归芍则能入气而生血,故凡因寒而入,而见脏腑痼蔽,关节不通,经络阻塞,冷痹寒痢,反胃隔绝者,无不借此以为拯救除寒。”
  肉桂,味辛甘而气热,功能补元阳,暖脾胃,除积冷,通血脉。《医学启源》谓其“补下焦火热不足,治沉寒痼冷之病”。肉桂与附子都能治疗下焦虚寒、阳气不足之证,故往往配合应用。但两药各有特点,肉桂能温营血、助气化,故多于调气理血与峻补气血方中用为辅助药,以鼓舞气血;附子则以回阳救逆之功见长。
  蜀椒,又名川椒、花椒。《医学启源》谓其“气温味辛,主邪气,温中,除寒痹,坚齿发,明目,利五脏”。其说源本《本经》、《别录》。本品善散阴邪,能温中而止痛,暖脾而止泻。外用治脘腹冷痛,可用花椒炒熟,布裹温熨痛处;还可用花椒噙于患处,治牙痛。并有驱蛔作用,《伤寒论》治蛔厥的著名方剂乌梅丸中即用之。
白术,为培补脾胃的要药。《本草汇言》谓“温中之剂无白术,愈而复发”。其味甘能补益脾气,但作用较弱,而苦温燥湿,补益脾阳,是其专长。《本草求真》:“补脾之药不一,白术专补脾阳,……非若山药止补脾脏之阴,甘草止缓脾中之气。”
  上述五味温里药,其附子、干姜、肉桂皆是温中祛寒和温肾回阳的主药,蜀椒温中兼能杀虫,白术在目前虽列入补气药,实则能温补脾阳。
  [原文] 标寒解之。
  [语释] 标寒即少阴感寒证。足少阴肾本病有阳虚与阴虚之分,已如前述,标病亦有标寒与标热之别,而标病与本病密切相关。如阳虚里寒,卫外不固,则易感受外邪,寒邪侵入经络,未入脏腑,故曰标寒,自当解表以散邪。
  [原文] 解表:麻黄、细辛、独活、桂枝。
  [语释] 少阴是阴经,邪入少阴经络,虽在表,与太阳之表不同,然既受寒邪,在表者仍应驱之从表而解。治少阴标寒,当如《伤寒论》301条“麻黄细辛附子汤”与302条“麻黄附子甘草汤微发汗”之法以解之。
  麻黄,始载于《本经》,自《伤寒论》以麻黄汤治太阳及太阴病以来,后世医家都认为是一味发汗解表,止咳平喘的要药。本品的作用虽以发散与宣肺为主,但配伍不同,功效各异,如麻黄细辛附子汤配附子则温经解表,这正如《本草正》所说:“若寒邪深入少阴、厥阴筋骨之间,非用麻黄、官桂不能逐之。”
  细辛,《医学启源》谓其“气温,味大辛,治少阴经头痛如神,当少用之”。本品不仅入足少阴而治头痛,并且外散风寒,内祛阴寒。其发汗的力量较弱,一般解表方剂中不作主药,临床用于风寒表证主要有下列两个方面:或者外助麻黄以发汗解表,内助附子以扶阳温肾,治疗阳虚体质的外感风寒、形寒怯冷等证;或者取其兼有止咳、镇痛作用,用于风寒表症兼有头痛、身痛或咳嗽等症。
  独活,《医学启源》用为“足少阴肾引经药”。本品辛苦微温,祛风胜湿,通痹止痛,因其入肾与膀胱经,对两经风湿病变有殊效。《**化义》谓:“独活,能宣通气道,自顶至膝,以散肾经伏风,凡颈项难舒,臀腿疼痛,两足痿痹,不能动移,非此莫能效也。”《本草求真》亦云:“凡因风干足少阴肾经,伏而不出,发为头痛,则能善搜而治矣,以故两足湿痹,不能动履,非此莫痊,风毒止痛,头眩目晕,非此莫攻……因其所胜而为制也。”
  桂枝,《医学启源》谓其“气热,味辛甘,仲景治伤寒证,发汗用桂枝者,乃桂条,非身干也,取其轻薄而能发散”。桂枝与麻黄,都是发散风寒常用药,均能发汗,但麻黄辛开苦泄,能开腠理而透毛窍,发汗作用较强,且能宣肺平喘,利尿消肿;桂枝辛甘温煦,主要功能是温通经脉,能通达阳气而解表,发汗的作用较为缓弱。
  上述四味,都能辛温解表。但归经同中有异,故主治有别。如麻黄、桂枝善解太阳之表;细辛、独活为足少阴肾引经药,故善解少阴之表,肾病标寒证可配合应用。
  [原文] 标热凉之。
  [语释] 标热即少阴阴虚火旺证或少阴客热证。以肾阴不足,阴液不充,虚火上炎;或正虚外感风热,上客于咽,均可表现为标热。因是虚热,不可用苦寒之品,应用凉润之药治之。
  [原文] 清热:玄参、连翘、甘草、猪肤。
  [语释] 病因阴虚内热,或兼感风热,治法自宜凉润养阴清热。
  玄参,性味苦咸,功能滋阴凉血而降火,清热解毒而利咽,为喉科常用之品。咽喉肿痛因虚火上炎者,本品标本兼治,为最佳之品。
  连翘,性凉而苦,轻清上浮,可治上焦诸热,功用以清热解毒为主。外感风热或温病初期为常用之品;热病患者,无论气分热或血分热,都可应用。《医学衷中参西录》对其临床应用作了详细阐发,指出:“连翘,具升浮宣散之力,流通气血,治十二经血凝气聚,为疮家要药。能透肌解表,清热逐风,又为治风热要药。且性能托毒外出,又为发表疹瘾要药。为其性凉而升浮,故又善治头目之疾,凡头疼、目疼、齿疼、鼻渊,或流浊涕成脑漏证,皆能主之。”
  甘草,为至甘之品,生用性凉,能清热解毒;炙用则气微温,能补中益气。洁古取其清热,自然当生用为宜。《伤寒论》治少阴客热咽痛用甘草汤,即生用以清热利咽。
  猪肤,性味甘而微寒,有润燥利咽之功。《伤寒论》猪肤汤即以本品为主治疗少阴阴虚咽痛。《随息居饮食谱》谓;“猪皮即肤也,猪肤甘凉清虚热,治下利、心烦、咽痛,今医罕用此药矣。”
  上述洁古所论,显然是效法仲景,源本《伤寒论》,并有自己的见解。标病分标寒与标热,用药分辛温解表与苦甘寒清热,已初步认识到伤寒病与温病的不同。
 
第六篇 命门部
一、命门的生理
  [原文] 命门为相火之原,天地之始,藏精生血,降则为漏,升则为铅。主三焦元气。
  [语释] 命门之名,首见于《内经》,详释于《难经·三十六难》,云:“肾二者,非皆肾也,其左者为肾,右者为命门。命门者,诸精神之所舍,元气之所系也,男子以藏精,女子以系胞。”王叔和附和其说,进一步指出左肾属水,右肾属火,右肾为命门以配三焦之经。洁古《脏腑标本寒热虚实用药式》承叔和之论,将命门与三焦表里相配,使叔和之说中兴,开后世命门之学的先河。
  从洁古所论命门之生理功能来看,其主张是:命门之中内寄元阴元阳,又称真阴真阳。相火发源于元阳,故称命门为相火之原,称元阳为命门之火。元阴即先天之精。男女二精相合,诞生新生命,犹如天地之生,先有太极一样,命门犹如太极,故曰天地之始。先天之精可以转化为血,故曰藏精生血。命门有门户之意,阳能摄阴,阳主升,阴主降,降多于升,说明元阳不足,封藏收摄无主,故多**漏泄之证;升多于降,说明元阳充沛,阳能摄阴,**在元阳的蒸化下转化为元气。铅即炁,炁即真气、元气之谓也。铅,是道家内练功中的名词术语,非金属铅之谓也。元气是人体生命活动的动力,元气贯通于三焦,充沛于脏腑组织,元气之强弱取决于命门元阴与元阳之盛衰,故命门实乃三焦元气之主。
  后世张景岳命门说的观点,基本源于洁古。景岳说:“命门为元气之根,为水火之宅,五脏之阴气,非此不能滋,五脏之阳气,非此不能发。”(《景岳全书·传忠录·命门余义》)如出一辙。
  然而对命门实质的研究至今尚无定论,但就临床而言,补命门之火与补肾阳无异,滋肾阴与补元阴无间,故历来医家皆主张肾命统一。《难经·三十五难》云:“命门者……其气与肾通。”虞天民云:“愚意当以两肾总号为命门。”(《医学正传·医学或问·第十四问》)张景岳亦云:“是命门原属于肾,非又别为一腑也。”(《类经附翼·求正录·三焦包络命门辨》)。
  亦有一派主张命门内寄阳气,即命门之火。细考之,命门不足者,与肾阳不足者并无二致。因此,从临床角度来看,将命门单独析出,迭床架屋,似无必要。
二、命门所主病证
  [原文] 本病:前后癃闭,气逆,里急疝痛。奔豚,消渴,膏淋,精漏精寒,赤白浊,溺血,崩中带漏。
  [语释] 命门属肾,故仅有本病而无经病。其本病均属阴阳水火失去相对平衡所致。
  前后癃闭。前后指大小便,癃闭即闭塞不通之谓。命门病为何引起二便异常呢?因为命门有门户之意。张景岳云:“盖命门为北辰之枢,司阴阳之柄,阴阳和则出入有常,阴阳病则启闭无序。”阴病不能配阳,则干涸不行;阳病不能配阴,则阳虚寒凝。二者皆可引起二便闭塞不通。
  肾主纳气,肺主呼气,当命门真元虚疲时直接影响肾之纳气,出现气逆而喘之证。赵献可《医贯·喘论》云:“真元耗损,喘出于肾气之上奔,其人平日若无病,但觉气喘,非气喘也。乃气不归元也。”
  里急疝痛,多指寒疝腹痛。《诸病源候论》的“诸疝候”和“寒疝腹痛候”云:“疝者,痛也”;“此由阴气积于内,寒气结搏而不散,脏腑虚弱,故风冷邪气与正气相击,则腹痛里急,故云寒疝腹痛也”。邪之所凑,其气必虚。命门火衰,脏腑虚弱是形成阴寒积结的内在因素;温补肾命是治疗里急疝痛的重要方法。
  奔豚,《诸病源候论·贲(即奔)豚气候》说:“夫贲豚气者……气上下游走如豚之奔,故曰贲豚。”命门之火位于下焦。命门火衰,下焦阴寒之气即上冲而发奔豚。里急疝痛与奔豚亦有属热者,属热者多与肝有关,不涉于肾命。
  消渴之病,虽表现为上焦口渴之证,但多与命门之真阴真阳有关。有属元阴真水不足者如《景岳全书·消渴》云“有虚火者,以真阴不足也”,“凡治消之法……若由真水不足,则悉属阴虚,无论上中下,急宜治肾,必使阴气渐充,精血渐复,则病必自愈”。也有属命门火衰者,如赵献可《医贯·消渴论》所云:“下消无水……盖因命门火衰,不能蒸腐水谷。水谷之气不能熏蒸上润乎肺。如釜底无薪,锅盖干燥,故渴。”至于上消与中消亦多与肾命有关,所以赵氏接着说“总之是下焦命火不归元,游于肺则为上消,游于胃则为中消”。
  膏淋为淋证之一种。所谓淋证,是指小便频数短涩,滴沥刺痛,欲出未尽,小腹拘急或痛引腰腹的病证。而膏淋则指淋证中小便混浊如米泔水,或滑腻如脂膏者。膏淋初期多属湿热蕴结膀胱,日久损及于肾,多与命门真阴亏损有关。《丁甘仁医案·淋浊》谢案云:“淋浊积年不愈,阴分已亏,而湿热未清。肾与膀胱为表里,肾阴不足,不能潜伏元阳,致浮阳溢入膀胱,蕴成湿热。”可以为证。
  精漏包括遗精及滑精。精寒指**寒冷。精寒多与滑精相并。遗精责之与肾者多属阴虚火旺,火扰精室而**不能内守;滑精则多因于命门火衰,肾失封藏之职而致精寒外泄。
  赤白浊是指小便混浊而言,与膏淋相较有痛与不痛之别。痛者为膏淋;不痛者为尿浊。尿浊色红者为赤浊;尿浊色白者为白浊。赤白浊与膏淋相似,初期属湿热者多;后期病及肾命,属肾失固摄者繁。
  溺血即小便之中带血。溺血属肾命病者,或为真阴不足,元阳浮越,损伤脉络所致;或为肾阳虚衰失于固摄而成。前者小便短赤,脉细数,舌质红,治宜滋阴清热止血;后者小便淡红,脉沉弱,舌质淡,治宜滋肾助阳固摄止血。
  崩中即崩漏之类也。《诸病源候论》云“非时而下,淋漏不断谓之漏下”,“忽然暴下,谓之崩中”。因漏下与崩中常交替出现,故后人统称为崩漏。带漏即带下病。崩漏与带下之证虽表现不同,但均属冲任失调所致。肾为冲任之源,又为封藏之本。肾阴虚或肾阳虚均能使封藏失职,冲任失固,或表现为崩中漏下,或表现为带下。阴虚者多火,阳虚者多寒,二者以此为辨。
三、命门病用药
  [原文] 火强泻之。
  [语释] 邪火过于亢盛,应当使用清热之法进行治疗。
  [原文] 泻相火:黄柏、知母、牡丹皮、地骨皮、生地黄、茯苓、玄参、寒水石。
  [语释] 相火在金元时期,医家们就将它分为生理与病理二种。生理之相火,即命门所生之火,具有温养脏腑,推动脏腑功能活动的作用,人非此火,不能有生。病理之相火,指过亢之火,能够损伤人体正气,故称“相火为元气之贼”。当代称病理性之相火为相火妄动,泻相火,即指清妄动之相火。
  黄柏,苦寒,善清下焦过亢之相火。相火趋于平,则阴液无灼烁之虞,故谓之坚阴,并非有其滋阴之功。阴虚而邪火不亢者,不可用之,否则,反有竭阴之弊。
  知母,苦寒而质润,功擅清热。清热兼能润燥是其长,与黄柏相配,滋阴降火,清相火最佳。对于相火妄动引发之淋闭、崩漏、带下、遗精、便浊等证皆可用之。若仅阴虚而无邪火者,用之反伤真阳之气,不可不慎。
  牡丹皮,辛苦性凉,清热凉血止血是其主,清下焦过亢之相火是其兼,故本品除能协助黄柏知母清相火外,对于相火过亢之溺血、赤白浊、崩漏之证尤为适宜。
  地骨皮,甘寒清肃,直入下焦,善除阴虚之骨蒸潮热,较之黄柏知母无苦寒伤中,戕伐生阳之过。
  生地黄,甘寒之品,功善凉血补血清热,力著下焦。对于阴血亏虚之相火亢盛者必用之。此为壮水之主,以制阳光之主药,非黄柏之可比。
  茯苓,性淡渗,功利湿,相火亢盛而不兼湿邪者不宜使用。
  玄参,苦咸寒凉之品。《本草纲目》云:“肾水受伤,真阴失守,孤阳无根,发为火病,治宜壮水以制阳光,故玄参与地黄同功。”本品性散,其补益之功,终不能与地黄相比。
  寒水石,功似石膏,为清热之佳品,惟专以清相火者鲜矣。
  [原文] 火弱补之。
  [语释] 命门之中,内寄元阳,为相火之根,又称命门之火,命火弱者,理应补火。
  [原文] 益阳:附子、肉桂、益智子、破故纸、沉香、川乌头、硫黄、天雄、乌药、阳起石、舶茴香、胡桃、巴戟天、丹砂、当归、蛤蚧、覆盆。
  [语释] 补火可用益阳法,益阳可用以下药:
  附子,大辛大热之品,入肾为补益命火之要药。
  肉桂,大辛大热,功专温补命门之火。
  益智子,即益智仁。味辛性温而涩,入脾肾之经。温涩之用是其殊。本药特别适用于命门火衰之精漏、尿浊、崩中、带下之证。
  破故纸,味辛苦涩而性温,能补下焦命门之火而兼益脾土。《本草经疏》云:“补骨脂能暖水脏,阴中生阳,壮火益土之要药也。”
  沉香,温肾行气之药,适用于命火衰之气逆,里急疝痛之证。
  川乌头,其用与附子相类,但温阳之力稍逊,散寒之力为峻,其性走窜。洁古《医学启源》云:“川乌,疗风痹半身不遂引经药也。”《主治秘要》云:“其用有六:除寒一也;去心下坚痞二也;温养脏腑三也;治诸风四也;破积聚滞气五也;感寒腹痛六也。”其用于命门之病,主要用于命火衰微引发之里急疝痛之证。
  硫黄,味酸性热有毒,能壮下焦命火,兼能疏利大肠。《本草纲目》云:“硫黄纯阳之精,赋大热之性,能补命门真火不足,且其性常热而疏利大肠,又与燥涩者不同,盖亦救危妙药也。”
  天雄,乃附子之大者,其辛热之性尤甚于附子。
  乌药,理气之佳品,因其性温能通达下焦,故借其温下焦之滞气,终非温补命火之正品。
  阳起石,是一味古老药物,《本经》载其“味咸微温,主崩中漏下,破子脏中血,症瘕结气,寒热腹痛,阳痿不起,补不足。”说明此药是温而通之品,主要作用于下焦,温补命门之火。命火充足,阳能摄阴则崩中漏下自愈。阳气旺盛,气血通畅则症瘕结气可除。本品也是治疗男子阳痿之常用药。然是药乃金石类药物,能损人胃气,故今人罕用之。
  舶茴香,即大茴香,又名八角茴香。其作用与小茴香相似而力较逊。今多用小茴香。小茴香为温阳散寒快气之品,可温命火。《医林纂要》云:“茴香,大补命门,而升达于膻中之上,命门火固,则脾胃能化水谷而气血生,诸寒皆散矣。肝胆亦行命门之火,肝木气行,则水湿不留,虚风不作,故其功亚于附子,但力稍缓耳。”
  胡桃,甘温,为补肾纳气之药,多用于命火不足,肾不纳气之证。温而不燥是其长。
  巴戟天,辛甘性温,甘温能补,辛温能散,专入于肾鼓舞命门之火。可治肾阳虚之便浊、漏精、带下、崩漏等证。因其温而不燥,故古人称其为肾经血分之药。然本品偏温助阳,阴虚火旺者慎用。
  丹砂,即朱砂,为重镇安神之品,且性偏寒凉,洁古将此药列入益阳药中,殊难索解。
  当归,为补血之品,其性辛温而走,故亦善和血。洁古列该药于此,终有风马牛之歉。
  蛤蚧,咸平偏温,长于补肾纳气定喘,亦有壮阳固摄之功,故可用于命火不足之气逆、漏精、便数、阳痿之证。
  覆盆,甘酸微温之品,甘能补益、酸能收敛、补而兼固,有益下封藏之力,为滋补肝肾,收敛固涩之药,适用于肾失固摄之遗精、尿浊、崩漏、带下证。
  [原文] 精脱固之。
  [语释] 精脱指肾之**不能内守而外泄之证,包括遗精、崩漏、带下、尿浊等证。若属病久肾失固摄之权,治疗应采用恢复或加重其固摄之职的方法。
  [原文] 涩精:牡蛎、芡实、金樱子、五味子、远志、山茱萸、蛤蚧。
  [语释] 涩精可用如下药物:
  牡蛎,性寒质重,能清热益阴;味咸涩,又具软坚散结,收敛固涩之功。相火亢盛、**不能内守之证,常与龙骨合用收功。本品性寒,故阳虚命火衰微者慎用。
  芡实,味涩益肾,有固精缩尿之效,对肾虚封藏失职之遗精、尿浊、崩漏、带下之证,皆可应用。
  金樱子,味酸涩而性平,为固肾涩精之专品,凡肾虚精关不固之证,均可使用之。
  五味子,虽五味俱全,但以酸为主。为补肾涩精之要药。
  远志,养心安神祛痰止咳之药。虽能治疗心肾不交之遗泄证,但列于涩精药中,总是离题太远。
  山茱萸,酸涩微温而质润,为益精助阳固精之主药,其涩精之力尤胜。
  蛤蚧,见前益阳药中。
 


第七篇 三焦部
一、三焦的生理

  相火发源于肝肾,是推动人体生命活动的原动力。三焦之“焦”,即是火之意。三焦下连肝肾,相火必须通过三焦而发挥作用,故曰“三焦为相火之用”。正如《类经》所云:“惟三焦者,虽为水渎之府,而实总护诸阳,亦称相火”。
  人体之气,既是人体生命活动的物质基础,又是推动人体生理活动的动力。气由于分布于不同的部位,有不同的来源与功能特点,因而分为元气、宗气、营气、卫气等。
  元气发源于命门,又称真气,是人体各种气中最重要、最基本的一种。
  命门在《内经》中指眼睛,如《灵枢》“根结篇”、“卫气篇”及《素问·阴阳离合论》具云:“太阳根于至阴,结于命门。命门者,目也。”《难经》赋予命门以新意,《难经·三十六难》云:“肾两者,非皆肾也,其左者为肾,右者为命门。命门者,精神之所舍,元气之所系,男子以藏精,女子以系胞。”此说一出,王叔和随之,从此右肾为命门,元气出于命门之说大行。
  元气由先天之精化生,禀生之后,又需要水谷精微的滋养和补充。人体各个脏腑组织必须得到元气的激发,才能各自发挥其不同的功能。元气发端于肾之命门,命门位于下焦,其元气必须借三焦为通路,才能分布于全身,内而脏腑,外而腠理肌肤,无处不到。
  三焦不独分布命门之元气,五脏六腑营卫经络内外上下左右之气,皆赖三焦来敷布。肺气的宣发与肃降;脾胃的升清与降浊;心火的下降与肾水的上升,以及宗气的贯心脉、行呼吸;卫气的“温分肉、充皮肤、肥腠理、司开合”;营气的“调和于五脏,洒陈于六腑”,等等,这些气机的升降出入,都必须借三焦为通路,所以,《难经·三十八难》谓三焦“有原气之别焉,主持诸气”之说。
  三焦与胆并称少阳。三焦虽能号令诸气,但须在胆之疏泄功能配合下始能完成。三焦与胆,胆起主导作用,胆为中清之腑,三焦附于胆,故三焦亦可称中清之府。此说源于《中脏经》,仔细推敲之,究与经旨未允。
  三焦之中,上焦指口腔与食道,主要作用是摄取饮食物,故云上焦主纳;中焦指脾胃,其主要功能是消化饮食物,使之变化为气血,故云中焦主化;下焦指肾、膀胱及大小肠,人体代谢的水液及糟粕,通过肾、膀胱及肠道排出体外,故曰下焦主出。
二、三焦所主病证
  [原文] 本病:诸热瞀瘛,暴病暴卒暴喑,躁扰狂越,谵妄惊骇,诸血溢血泄,诸气逆冲上,诸疮疡痘疹瘤核。
  [语释] 三焦本病可见如下几种病证:
  少阳与厥阴互为表里,各种热病只要发展到热邪充斥三焦,内窜厥阴,轻则可发瞀,即目眩心烦;重则可发瘈,即肌肉痉挛。
  由于三焦包罗五脏六腑,故热邪充斥三焦,不仅发病急促,而且影响多个脏腑,并破坏气血的正常运行。内窜厥阴,不仅发生瞀瘈,而且还可发生谵妄、惊骇,其甚者还可发展至躁扰发狂,登高而歌,逾垣而走;影响肺及咽喉,可见暴喑;热极阴竭,还可使阴阳离决而暴亡;热迫血行,多见吐衄、便血尿血以及紫斑等血液溢泄之症;热迫气逆,既可表现为肺气上逆之喘咳,又可表现为胃气上逆之呕哕。
  疮疡是一切体表外科疾病的总称。痘指皮肤间起的浆性的小水疱。疹指皮肤表面出现范围较小的隆起,状如粟粒。瘤指瘀血浊气痰滞停留于人体组织之中,聚而成形,结成的肿物。核指瘰疬结块外形圆滑者。痘疹瘤核皆疮疡之类也。疮疡的发生,原因很多,但总不离营卫气血之阻隔,经络不通,脏腑失和,三焦主持诸气,三焦气机不通是造成上述病理变化的主要因素。
  [原文] 上热则喘满,诸呕吐酸,胸痞胁痛,食饮不消,头上出汗。


[语释] 上焦的病证,主要指心肺和一部分脾胃及肝胆的病证。
  喘满,是指咳喘胸满而言。喘满由肺气失于宣发和肃降所致,而造成肺气失于宣降的原因则十分复杂。上焦热引发之喘满,多属肺热或痰热而致。
  诸呕吐酸,包括恶心、干呕、呕吐及泛吐酸水等证。诸呕吐酸病本在中焦,但其证候表现在上,故洁古列于上焦之病。上热导致诸呕吐酸,于呕吐是由胃热或肝胆之热横逆克犯胃土,令胃气上逆而致;于吐酸则由木郁肝热曲直作酸而生。此证列于上焦终欠允当。
  胸痞胁痛,食饮不消,乃指胸胁痞满疼痛,食欲不振之证。胸胁为肝胆所居,肝胆木郁,气郁化热,横逆犯土,则常易发生胸胁痞满疼痛,食欲不振等证。《伤寒论》小柴胡汤证即是代表。
  头上出汗是上焦有热,热邪上蒸的表现。大凡郁热上蒸,皆可导致头上出汗,非惟上焦热也。
  [原文] 中热则善饥而瘦,解[亻亦],中满,诸胀腹大,诸病有声,鼓之如鼓,上下关格不通,霍乱吐利。
  [语释] 中指中焦,包括脾胃大小肠等脏器,中焦有热可以表现如下几种证候。
  第一常见善饥而瘦,解[亻亦]。善饥而瘦是指能食而体瘦,由胃气过度亢盛所致。气有余便是火,故临床多表现为胃火亢盛的疟候,如多食易饥,形体消瘦,大便干燥,苔黄,脉滑实有力等。解[亻亦],亦是一种病证。解即懈惰安卧;[亻亦]同厌,即心烦厌事。解[亻亦]即懈怠安卧而心烦厌事。胃火过盛即是壮火,壮火食气,故懈怠安卧,火热扰心则心烦厌事。
  其次,可见中满,诸胀腹大,诸病有声,鼓之如鼓,这是胃热的另一种表现形式。《素问·至真要大论》曰“诸病有声,鼓之如鼓,皆属于热”。胃热气壅,影响胃肠之气的宣通,气滞中满,诸胀腹大,诸病有声,鼓之如鼓等证便会相继产生。
  中焦热盛的第三类病证便是上下关格不通,霍乱吐利。关格是关闭格拒之意。上下关格不通,即指清气不升、浊气不降,清浊之气被阻格,故浊气不降上逆而为吐,清气不升下陷而为利,清浊相干而为霍乱吐利。正如《灵枢·五乱》篇所云:“清气在阴,浊气在阳……清浊相干……乱于肠胃,则为霍乱。”造成霍乱吐利的原因很多,有寒有热。寒者吐泻之物如米泔汁,不甚臭秽,且伴四肢清冷,舌淡苔白或白腻,脉象濡弱或沉细;因于热者吐泻来势多急骤,吐泻之物虽亦如米泔,但臭秽难闻,多伴发热口渴,脘闷心烦,小便短赤,舌苔黄腻,脉象濡数。洁古老人在此强调热霍乱,盖因热霍乱发病率高,病势急险,以期引起医者的注意,其用心可谓良苦。
  [原文] 下热则暴注下迫,水液浑浊,下部肿满,小便淋沥或不通,大便闭结,下痢。
  [语释] 下,赵双湖注云:“下谓肝肾大小肠膀胱诸经”。下热也主要表现这些脏器的病证。
  暴注下迫,是指来势迅猛的下利之证;水液浑浊,是指泻下之物浑浊臭秽,非清稀无臭之物。暴注下迫,水液浑浊是火热下迫大肠所致。此说源于《素问·至真要大论》“诸转反戾,水液浑浊,皆属于热”及“诸呕吐酸,暴注下迫,皆属于热”。
  下部肿满,当指男女**红肿热痛而言。**属厥阴肝经,肝经郁热或肝经湿热下注,皆可引发**肿满疼痛之证。
  小便淋沥或不通,是膀胱及小肠热盛的常见病证。小便淋沥属淋证,主要症状是小便频数短涩,滴沥刺痛,欲出未尽,小腹拘急,或痛引腰腹;小便不通者属癃闭,其临床表现为排尿困难,小便量少甚至全无,一般以小便不利,点滴而短少,病势较缓者为之“癃”;小便闭塞,点滴不通,病势较急者为之“闭”。淋证、癃闭的原因很多,在此洁古主要指小肠及膀胱湿热而言,多由嗜食辛辣肥甘之品或饮酒太过,或**不洁,秽浊之邪侵入膀胱,酿成湿热,湿热阻于膀胱,气化不行,或发为淋证,或发为癃闭。其证除表现为小便淋沥或不通外,多伴有尿道涩痛,小便短赤,舌苔黄腻,脉象濡数等证。
大便闭结或下利,则是大肠燥热或湿热而致。燥热结于大肠,灼伤津液则大便干结不通;湿热下迫大肠,脂络受伤,气血瘀滞,化为脓血,则下利赤白而形成痢疾。
  [原文] 上寒则吐饮食痰水,胸痹,前后引痛,食已还出。
  [语释] 上焦有寒,可见如下几种病证:呕吐饮食痰水,食已还出,证虽见于上焦,病本却在中焦脾胃。属寒者呕吐物清稀而冷,无臭秽之气。食已还出,初起者多热,病久及至朝食暮吐者,多寒。
  胸痹之证是胸阳不振,阴寒之气凝结所致,正如《类证治裁·胸痹》篇所说:“胸痹,胸中阳微不运,久则阴乘阳位,而为痹结也”。其主要临床表现为胸痛彻背或背痛彻心。此外尚可见到短气、喘息、不能平卧等症。胸痹的证候类型,还有痰浊壅阻、心脉瘀阻及心肾阴虚,并非均属于寒。
  [原文] 中寒则饮食不化,寒胀,反胃吐水,湿泻不渴。
  [语释] 中指脾胃,阳虚生内寒,中阳不足,无力腐熟水谷,则饮食不化;寒凝气滞则胀满;寒气上逆,胃浊不化,则反胃吐水;脾阳不运,水湿内聚,下注大肠则湿泻不渴,此皆脾胃中寒,阳虚不化,湿邪内盛的表现。
  [原文] 下寒则二便不禁,脐腹冷,疝痛。
  [语释] 下指脐腹以下,包括肝肾。疝痛,结合“下寒”及“脐腹冷”,当指阴囊冷痛肿硬,痛引睾丸之寒疝腹痛。肾主二便,为胃之关。肾寒则二便失禁,脐腹冷痛。足厥阴肝经抵少腹,络阴器,肝寒则发疝痛。
  [原文] 标病:恶寒战栗,如丧神守,耳鸣耳聋,嗌肿喉痹,诸病胕肿,疼酸惊骇,手小指次指不用。
  [语释] 三焦经病,可见下列诸证:
  恶寒战栗,如丧神守之证,显然源于《素问·至真要大论》“诸禁战栗,如丧神守,皆属于火”,战栗即寒栗。如丧神守,刘完素《素问玄机原病式》云:“神能御形,而反禁栗,则如丧保守形体之神也。”心火过盛所以出现这种现象,刘完素释云:“栗者,寒冷也,或言寒战为脾寒者未明变化之道也。此由心火热甚,亢极而战,反兼水化制之,故寒栗也。”三焦经病为何出现“恶寒战栗、如丧神守”之症呢?赵双湖注云:“同本脏病”,可见此由三焦火盛,内迫厥阴所致。
  手少阳三焦经“入缺盆”,其支者“系耳后直上,出耳上角”,“从耳后,入耳中,出走耳前”,故少阳风火循经上炎,可见耳鸣耳聋,嗌肿喉痹。嗌即咽喉,嗌肿喉痹即咽喉肿痛。
  《素问·灵兰秘典论》云:“三焦者,决渎之官,水道出焉。”各种疾病,只要使三焦决渎失职,即可使水道不行而形成胕肿。胕即肤或浮意,胕肿即肤肿或称浮肿。此本为腑病,洁古列于此,有滥竽充数之歉。
  三焦经起于小指次指之端,三焦经受邪,气血被阻,可引起手小指次指酸痛不用之证,惊骇,言其痛之极甚也。
 
三、三焦病用药
  [原文] 实火泻之。
  [语释] 实火指有余之火。有余之火,自当用泻法。
  [原文] 汗:麻黄、柴胡、葛根、荆芥、升麻、薄荷、羌活、石膏。
  [语释] 实火分有形与无形。无形之火在表,可用汗法。由于三焦总历诸经,故可依据表邪之部位,分别选用如下诸药。
  麻黄,味辛温,为发散第一峻品,最善解太阳与肺经之寒火。由于风寒束表,卫阳被郁之发热为麻黄适用之证。因其性温,故单纯风热表证不宜适用。只有表闭严重,肺失宣降时用之,但须配清热泻火之品,既能开肺发汗,宣降肺气,又能制其助火之弊。
  柴胡,味苦辛,性微寒,入肝胆经,善疏少阳之表热,因少阳主半表半里,故多与黄芩相配,小柴胡汤即其代表。
  葛根,味甘辛性平,入胃与脾经,善解阳明肌热,本品应用于表热而兼口渴者,是其常处。
  荆芥,味辛温入肺经与肝经,本品芳香气清,质地轻扬,温而不燥,善解诸经在表之邪,不论属寒属热,皆可用之。
  升麻,味苦辛性寒,入肺、胃、脾、大肠诸经。本品体质空松,微寒清热,轻浮升散,善解肺胃在表之热。
  薄荷,味辛凉,入肺肝经。本品气味芳烈轻清凉散,用于上焦风热之证。
  羌活,辛苦而温,入膀胱、肝、肾之经。本品气味雄烈,上升发散作用较强,洁古视为手足太阳经风药。
  石膏,辛甘大寒,入肺胃二经,本品为清热泻火之第一品,仲景白虎汤就以之为君。因其退热泻火之中有清解之义,故洁古列于汗药之中。
  [原文] 吐:瓜蒂、食盐、齑汁。
  [语释] 有形之邪在上者,可用吐法。
  瓜蒂,苦寒入胃经,功擅引吐,为历代医家涌吐之代表药,非专吐少阳之火药。
  食盐,咸寒,炒黄煎服有涌吐宿食痰涎毒物之功。其引吐之功弱于瓜蒂,往往须配合洁净之鹅羽或手指探喉,才能引起呕吐。
  齑汁,即黄薤菜水,酸咸,能涌吐痰饮宿食。
  [原文] 下:大黄、芒硝。
  [语释] 有形之邪在下,可用下法。
  大黄,苦寒,入胃大肠及脾肝心包经,其性沉降,能直达下焦清泻气分与血分实热,三焦之火,亦可借其清泻。
  芒硝,味咸苦寒,入胃与大肠经。芒硝咸以软坚,苦以降下,寒可除热,功善荡涤肠胃实热而除燥屎,三焦之火亦可借其为出路。然大黄、芒硝为攻下之峻药,非燥热成实,脉象沉实有力者,不可轻投。
  [原文] 虚火补之。
  [语释] 少阳主相火,是人体生命的动力之一,其力不足者自当补之。
  [原文] 上焦,人参、天雄、桂心。
  [语释] 为了增强针对性,提高疗效,洁古将补火之药分为上中下三焦三个部分。上焦药可用:
  人参,性甘微苦气微温,能补脾肺之气,气为火之基,肺居上焦,故上焦虚火可补。
  天雄,乃附子之大者,《别录》说附子“长三寸以上者为天雄”,故其辛热之性尤甚于附子。洁古谓天雄补上焦,附子补下焦,其实二者均补下焦之火,所谓补上焦亦是通过补下焦来实现的,此即《内经》“上病下取”之意。
  桂心,为补命门火之要药。洁古将其并列于上焦和下焦,亦是“上病下取”之意。
  [原文] 中焦:人参、黄芪、丁香、木香、草果。
  [语释] 中焦火力不足,气虚壅滞,可用如下药:
  人参,擅补脾肺之气,脾居中州,故列人参于此。
  黄芪,甘温,与人参同为补气之要药。人参甘温平和,补气兼能益阴;黄芪甘温,补气易于助火,故气虚而兼阴液不足者,多用人参;气弱而偏阳虚者,多用黄芪,二者之别如此。二者均为补气要药,故气虚重症,又常相须为用。
  丁香,辛温,入脾胃及肾经,功擅温脾胃,行滞气,如《本草经疏》所言:“丁香,其主脾胃,止霍乱壅胀者,盖脾胃为仓廪之官,饮食生冷木香,辛苦温,入脾胃大肠三焦经。《本草求真》云:“木香,下气宽中,为三焦气分要药。然三焦则又以中为主,故凡脾胃虚寒凝滞,而见吐泻停食;肝虚寒入而见气郁气逆,服此辛香味苦则能下气而宽中矣。中宽则上下皆通。”可见洁古将木香列为中焦之药甚切。然木香虽能暖脾胃,但究属行气之品,列于补虚火药中,终觉未允。
  草果,辛温,入脾胃。《本草正义》说:“草果,辛温燥烈,善除寒湿而温燥中宫,故为脾寒寒湿主药。”本品亦属散邪之品,非扶正之药。
  [原文] 下焦:附子、桂心、硫黄、人参、沉香、乌药、破故纸。
  [语释] 下焦火虚,补之可用:
  附子,大辛大热之品,为补下焦命火之正品。
  桂心,大辛大热,亦为助下焦命火之正品。
  硫黄,见命门部。
  人参,味甘微苦,微温不燥,善补脾肺之气,脾为生化之源,肺主一身之气,脾肺气足,则一身之气皆旺,故为大补元气之品,亦可谓之有补下焦之火之功。
  沉香,味辛苦性温,善补下焦命火,如《雷公炮制药性解》云:“沉香属阳而性沉,多功于下部,命肾之所由入也。”
  乌药,味辛性温,为理气之佳品,洁古将此药列于温下焦之火中药,恐来源于《朱氏集验方》治虚寒小便频数之缩泉丸,非纯补药也。
  破故纸,能补下焦肾中命火而兼补脾益土。《本草经疏》云:“补骨脂,能暖水脏,阴中生阳、壮火益土之要药也。”此为补下焦命火之正品。
  [原文] 本热寒之。
  [语释] 三焦腑热当用寒凉之药治之。
  [原文] 上焦:黄芩、连翘、栀子、知母、玄参、石膏、生地黄。
  [语释] 上焦有热可选下列诸药:
  黄芩,苦寒,功擅清上焦肺之热邪,洁古在《医学启源》中说:“黄芩,气寒,味微苦,治肺中湿热,疗上热目中肿赤……泄肺中火邪……。”
  连翘,《医学启源》云“连翘,气平味苦……除心中客热”,又引《主治秘要》云连翘“性凉味苦、气味俱薄、轻清而浮、升阳气,其用有三:泻心经客热一也;去上焦诸热二也;疮疡须用三也”。可见,连翘善清上焦之热是洁古经验之谈。连翘心清心热其效更佳。
  栀子,《医学启源》云:“性寒味苦、气薄味厚、轻清上行,气浮而味降,阳中阴也。”说明洁古并善用栀子清上焦之热。
  知母,苦寒之品,本为中下焦之药,如洁古《医学启源》说:“知母,气寒,味大辛,治足阳明大热,大补益肾水、膀胱之寒。”洁古将其列为清上焦之药的道理,恐如《本草通玄》所云知母“兼能清肺者,为其肃清龙雷,勿使潜上,则手太阴无销烁之虞也”。
  元参,《医学启源》云“气寒味苦,治心中懊憹,烦而不能眠,心神颠倒欲绝”。一般医家皆认为元参为清肾之药,惟洁古独具只眼,认为有清上焦之功。《玉楸药解》云:“玄参清金补水”。《医学衷中参西录》亦云:“元参……又能入肺以清肺家烁热、解毒消火,最宜于肺病结核,肺热咳嗽。”得到后世医学家的首肯。
  石膏,辛寒之品,虽为阳明热盛而设,但亦能清泻肺中之热,仲景麻黄杏仁甘草石膏汤即其代表。
  生地黄,味甘寒,《医学启源》云:“生地黄……凉血补血,补肾水真阴不足”甚确,洁古列为上焦药,盖取金水相生之妙。
  [原文] 中焦:黄连、连翘、生苄、石膏。
  [语释] 中焦有热可用下列药物。
  黄连,苦寒之品,能除中焦脾胃之热。《医学启源》说:“黄连,气寒味苦,泻心火,除脾胃中湿热,治烦躁恶心,郁热在中焦兀兀欲吐,心下痞满必用药也。”黄连为清降脾胃湿热之佳品。胃热呕逆,用之神效。
  连翘,苦平,虽擅清上焦之热,因其轻散,故中焦食积之热亦可借升散之性而清之,保和丸中即用之。近代发现连翘心有健胃止呕之功,故清胃和中亦可用之。
生苄,即生地黄。本品甘寒养胃生津,对温热病后期余热未尽,胃阴亏损而纳呆者颇为适用,能恢复胃之消化机能,《别录》云其“去胃中宿食”即其意。
  石膏,辛寒,大清阳明胃热,名贯古今之白虎汤即以石膏为君。
  [原文] 下焦:黄柏、知母、生苄、石膏、牡丹、地骨皮。
  [语释] 下焦之热,用下药清之。
  黄柏,苦寒,泻有余之相火。对肾阴亏损,相火过亢者极为适用。可治淋闭等证。
  知母,苦寒,亦善泻有余之相火,若与黄柏相配,苦降而润,无苦燥伤阴之弊。
  生苄,即生地黄。清热凉血补血,可力贯三焦,而尤著于下焦,诚如《本草经疏》所云:“干地黄,乃补肾家之要药,益阴血之上品。”清热当以鲜生地为优。
  石膏,辛寒主清中上焦之热。洁古列于下焦,盖以其清热之力,能贯通三焦,若单纯下焦之热,则石膏罕用之。
  牡丹,即牡丹皮,辛苦性凉,清下焦过亢之相火优于黄柏,且无化燥之虞,诚如《本草求真》所言“世人专以黄柏治相火,而不知丹皮之功更胜。盖黄柏苦寒而燥,初则伤胃,久则伤阳,苦燥之性徒存,而补阴之功绝少,丹皮能泻阴中之火,使火退而阴生,所以入足少阴而佐滋补之用,较之黄柏不啻霄壤矣”。
  地骨皮,甘寒,入肺肝肾经。善解肾阴虚引发之骨蒸潮热。能泻肾火而益精髓,有黄柏知母清热之功,而无伤胃之害,但力弱须多用之。诚如《本草新编》所云:“地骨皮,非黄柏、知母之可比,地骨皮虽入肾而不凉肾,止入肾而凉骨耳。凉肾必至泄脂而伤胃,凉骨反能益肾而生髓,黄柏知母泄肾伤胃,故断不可多用以取败也。骨皮益肾生髓,断不可少用而图功。欲退阴虚火动、骨虚劳热之证,用补阴之药,加地骨皮或至五钱或一两,始能凉骨中之髓,而去骨中之热也。”本品除治骨蒸劳热外,对肾阴虚,心肾不交之遗精血浊亦可用之。
  [原文] 标热散之。
  [语释] 三焦经热可用散法。
  [原文] 解表:柴胡、细辛、荆芥、羌活、葛根、石膏。
  [语释] 解表可用下药:
  柴胡,辛凉,入肝胆经,主清少阳胆经之热,洁古列此,是手足少阳相提并论。
  细辛,辛温,能解表寒郁闭之发热。
  荆芥,辛温,入肺肝经,本品温而不燥,性质平和。故表寒表热之发热均可选用。
  羌活,辛苦温,入肝肾膀胱三经。甚是雄烈,适用于表寒之发热,因其燥烈,对兼湿痹者尤宜。
  石膏,辛寒,善于清热,此药清中有散,但洁古列于解表药中,终觉轩轾。
 
第八篇 胆部
一、胆的生理
  [原文] 胆属木,为少阳相火,发生万物;为决断之官,十一脏之主。主同肝。
  [语释] 胆属木。中医以五行的特性来划分比附脏腑,胆与肝均属于木。肝为脏,脏属阴;胆为腑,腑属阳。肝为阴木,胆为阳木。
 

 




  胆为决断之官,出《素问·灵兰秘典论》,“胆者,中正之官,决断出焉”,胆对人的外貌及性格之勇怯影响颇大。《灵枢·论勇篇》云:“勇士者,目深以固……其肝大以坚,其胆满以傍……眦裂而目扬,毛起而面苍,此勇士之由然也。”又云:“怯士者,目大而不减……肝系缓,其胆不满而纵……此怯士之所由然者也。”说明谋虑出乎肝,而决断由乎胆,二者相互配合,方能多谋而善断,性格刚毅而果敢。
  胆为十一脏之主。脏在此指内脏而言,包括脏与腑。人有十二脏腑,胆对其他十一脏功能的发挥至关重要。《素问·六节藏象论》云“十一脏取决于胆也”正是此意。
  为什么胆有如此重要作用呢?易水老人的嫡传弟子李东垣在其名著《脾胃论》中作了明确的阐释。李氏云:“胆者,少阳春升之气,春气升则万化安,故胆气春升,则余脏从之。胆气不升,则飧泻,肠澼不一而起矣。”说明胆气条达,各脏腑就能正常的发挥其生理功能,否则,就会发生肠鸣、泻痢等症。
  主同肝。肝主血、主目、主筋、主呼、主怒。胆与肝相连,共主疏泄,故所主与肝相同。
二、胆所主病证
  [原文] 本病:口苦,呕苦汁,善太息,憺憺如人将捕状,目昏,不眠。
  [语释] 胆腑之病可见如下病证。
  胆腑所生之病,出现口苦,呕苦汁的认识本于《灵枢·四时气》篇,云“邪在胆,逆在胃,胆液泄,则口苦,胃气逆,则呕苦”。为什么会出现这些症候呢?《灵枢·本输篇》云“胆者,中精之府”。精即指胆汁。胆汁色黄而味苦,胆腑之热熏蒸,胆汁之气上泛则口苦;胆热横逆影响胃腑,就会引起胃气上逆而发生呕吐,严重时可呕吐胆汁,即苦汁。
  太息即叹息,是指病人自觉胸中憋闷而长嘘气,嘘后胸中略舒的一种表现,它多由气机不畅,肝胆气郁所致。此种认识亦发端于《内经》。《灵枢·经脉篇》云:“胆足少阳之脉……是动则口苦,善太息……。”洁古《医学启源》亦云“胆病则善太息”。
  憺,通惮,即畏惮、震动之意。憺憺如人将捕状,是指心中悸动不安、恐惧,似乎要遭逮捕一般。此乃忧愁悲哀,肝胆气郁痰凝舍心所致。温胆汤即是为此证而设。
  目昏,即两目昏花不明,视物不清也。不眠,即失眠。目昏不眠证有虚实之分。虚者多系肝血亏损,为肝脏病证。实者多由肝胆火盛,其表现有肝胆火郁或痰热内扰二种类型。主要原因是由于郁怒伤肝,肝胆失于条达,气郁化火,或木郁土壅,水湿内聚,痰湿舍心而致。
  [原文] 标病:寒热往来,痁疟,胸胁痛,耳痛鸣聋,瘰疬结核马刀,足小指次指不用。
  [语释] 足少阳胆经受邪发病,最常见的症候便是“寒热往来”。《灵枢·经脉篇》提出足少阳胆经是动则“汗出振寒”。张仲景经过长期临床实践,明确提出少阳病的热型为寒热往来。寒热往来,即发热时不觉恶寒,恶寒时不觉发热,发热与恶寒的感觉交替出现。少阳经居于人身之侧,后邻太阳,前临阳明。太阳主表,阳明主里,少阳介于半表半里枢机之地。邪居少阳,枢机不运,正邪交争,正胜则发热,邪胜则恶寒,正邪交争互有胜负,则发热与恶寒交替出现,便形成寒热往来的热型。
  痁疟,《说文解字》云:“痁,有热疟。”段玉裁《说文解字注·疒部》云:“痁,有热无寒之疟也。”疟,《说文解字》云:“疟,寒热休作。”疟,根据其寒热表现的情况,分为正疟、温疟、寒疟等。其中热多寒少者称温疟。痁,即温疟之属也;疟,即正疟之类也。疟病的病机,仲景《金匮要略方论·疟病脉证并治第四篇》云:“疟脉自弦”,后人据此提出疟发少阳。如喻嘉言云:“疟邪之舍于营卫,正属少阳半表半里,始之似疟非疟,与后之经年不解,总一少阳主之。”基于此认识,其治疗多用和解少阳之法。但疟疾毕竟属于独立的一种疾病,其治疗要采用辨证与辨病相结合的方法,即和解少阳与截疟相配合,否则难收桴鼓之效。


       足少阳胆经之病,还极易见“胸胁痛”之证。这是因为“胆足少阴之脉……其支者……下颈合缺盆以下胸中,贯膈络肝属胆……其支者,从缺盆下腋,循胸过季胁……。”邪客少阳,影响少阳经气的顺利通行,不通则痛,就会出现胸胁痛之证。所以《素问·缪刺论》篇说:“邪客于足少阳之络,令人胁痛不得息。”此外,胆腑附于肝而位于胁下,胆气内郁之时,亦可常见胸胁痛之证。现代临床还证实,胆腑病之胸胁痛,常在右侧胸胁部,而且向右肩部放射,不可不知。
  头额痛出现在足少阳胆经病证中,令人颇难索解。头额本属阳明胃经之地域,何以能出现头额痛呢?考洁古所列此胆经标病证候,是移自《灵枢·经脉篇》是动所生病。原文云:“胆足少阳之脉……是动……头痛颔痛……。”此文似有舛误。查《脉经》作“头角痛,额痛”,似以《脉经》之文为顺。足少阳胆经“起于目锐眦,上抵头角,下耳后……”。胆经受风热之邪上扰,极易出现头角痛之证。严重时少阳与阳明合病,则可见头额痛。若单纯少阳发病,一般是不会出现头额痛的。
  “耳痛聋鸣”包括耳痛、耳聋、耳鸣。耳痛,即耳中疼痛;耳鸣,指病人自觉耳内鸣响如闻潮声,或细或暴,妨碍听觉;耳聋,则指听力减弱,甚至听觉丧失,不闻外声,影响日常生活的称耳聋。《灵枢·经脉篇》云:“胆足少阳之脉……下耳后……其支者,从耳后入耳中,出走耳前。”故耳痛、耳鸣、耳聋是胆经常见之证。胆经受邪,邪气上攻则为痛为鸣;邪气闭塞耳窍,则可发生耳聋。医圣张仲景《伤寒论》中就有“少阳中风,两耳无所闻”的记载。此外,耳与肾、心的关系也比较密切,一般讲耳病属实者病在胆,属虚者病在心肾。正如《临证指南》所说:“肾开窍于耳,心寄窍于耳,胆脉附于耳,体虚失聪,治在心肾;邪干窍闭,治在胆经。盖耳为清空之窍,清阳交会之所,一受风热火郁之邪,与水衰火亢肾虚气厥者,皆能为患。”因此,诊治耳病不可遗弃心肾矣。
  其次,可见“瘰疬结核马刀”之证。瘰疬之名首见于《灵枢·寒热篇》云:“黄帝问于岐伯曰:寒热瘰疬在于颈腋者,皆何气使生?此鼠瘘寒热之毒气也,留于脉而不去者也。”按瘰疬之病,又名鼠瘘、老鼠疮、疬子颈。其症为颈部、腋部或胯部出现结块成串,累累如贯珠,其结块小的为瘰,大的为疬,统称瘰疬。《外科正宗·瘰疬论第十九》云:“夫瘰疬者,有风毒、热毒、气毒之异,又有瘰疬,筋疬、痰疬之殊。风毒者,外守风寒搏于经络,……热毒者,天时亢热,暑中三阳,或内食膏粱厚味,酿结成患,……气毒者,四时杀厉之气,感冒而成。……瘰疬者,累累如贯珠,连接三五枚;……筋疬者,忧愁思虑,暴怒伤肝,盖肝主筋,故令筋缩,结蓄成核;……痰疬者,饮食冷热不调,饥饱喜怒不常,多致脾气不能传运,遂成痰结。”瘰疬之名虽多,但按其性质及病程,一般分为急性与慢性两类。洁古此处少阳之瘰疬当属急性者,多由外感风热而发。其治疗可用疏散肝胆风火之法治之。慢性瘰疬多属肝肾阴亏而致,不得按少阳论治。结核、马刀,皆属瘰疬。瘰疬结块其形圆滑者为结核,其形长而坚硬者为马刀。结核与马刀只就瘰疬形状言。其病机与瘰疬无二。
  此外,胆足少阳经病还可见到“足小指次指不用”。《灵枢·经脉篇》云:“胆足少阳之脉……下出外踝之前,循足跗上,入小指次指之间。”按足少阳之经脉循行部位在足背上循于足小指与次指之间,最终结束于次指(第四指)之窍阴穴。因此,足小指次指不用的重点是指次指即第四指而言。当足少阳经气血受阻后,第四指必然活动不利。
 


三、胆病用药
  [原文] 实火泻之。
  [语释] 胆属木,喜条达而恶抑郁,胆腑郁滞,气郁化火,或者感受风热之毒,均可出现胆火肆逆之证。“实则泻之”,胆经实火可用祛邪法治之。
  [原文] 泻胆:龙胆草、牛胆、猪胆、生蕤仁、生酸枣仁、黄连、苦茶。
  [语释] 清泻胆火可用如下之药。
  龙胆草,《本经》称龙胆。云其主“惊痫邪气”。《别录》说它“益肝胆气,止惊惕。”《纲目》释之云:“相火寄在肝胆,有泻无补,故龙胆之益肝胆之气,正以其能泻肝胆之邪热也。”《**化义》云:“胆草专泻肝胆之火,主治目痛、颈痛、两胁疼痛、惊痫邪气、小儿疳积,凡属肝经热邪为患用之神妙。”可见胆草是清泻胆火之重要药物。其与芍药相较,《医学衷中参西录》云:“其泻肝胆实热之力,数倍于芍药,而以敛辑肝胆虚热,固不如芍药也。”
  牛胆,即牛之胆汁。可用胆汁液体,以汁浓色绿褐者为佳;亦可用胆汁干燥之粉末,以无虫蛀者为佳。牛胆首载于《本经》,《别录》详细记载了其性味及功效,云:“味苦寒。除心腹热、渴、利、口焦燥,益目睛。”《本草经疏》注云:“牛胆,其味苦,其气大寒,无毒,经云:寒以胜热,苦以泄结,故主心腹热及渴、利、口焦燥也。肝开窍于目,肝热则目睛不明,入肝泻热,故益目睛也。”肝胆相连,故对胆热引起诸证亦效。
  猪胆,即猪胆汁。首载于《别录》。其味苦寒,作用与牛胆相似。
  生蕤仁,《本经》称女萎,后代称葳蕤或玉竹。《本经》云其“味甘平,主中风暴热,不能动摇,跌筋结肉,诸不足。久服去面黑[黑干],好颜色,润泽,轻身不老”。本品性平味甘柔润可食,主要作用是补人体之阴。因其补而不碍邪,故实火也可用之。与其他苦寒清热泻火药配合应用于胆火实证,可以起到清之润之之功。
  生酸枣仁,即酸枣仁之生者。酸枣仁的用法颇有讲究,易水老人的高徒王好古云:“治胆虚不眠,寒也,炒服;治胆实多睡,热也,生用。”《本草纲目》云:“酸枣仁,甘而润,故熟用疗胆虚不眠,烦渴虚汗之证;生用疗胆热好眠,皆足厥阴、少阳药也。”然本品究属甘酸益阴之品,非苦寒清热泻火药可比。
  黄连,《本草新编》云:“黄连,入心与胞络,最能泻火,亦能入肝,大约同引经之药,俱能入之,而入心尤专任也。”可见,本品亦可用来清肝胆之火。
  苦茶,苦寒之品。苦能降下,寒能清热,可清肝胆之热。另外,苦丁茶以及贵州民间之苦茶叶,皆可代用,以清肝胆之风火。
  胆火盛实用苦寒之药清泻之,理通法合。但胆木宜疏,郁则化火,故在清泻胆火药中,佐以理气行血之品以疏木,则效果会更加理想。郁滞之气得通,则已成之火无源,可收标本兼顾,一石二鸟之功。
  [原文] 虚火补之。
  [语释] 胆主少阳相火,为人体生命活动的动力之一。其力不足,自当补之。
  [原文] 温胆:人参、细辛、半夏、炒蕤仁、炒酸枣仁、当归、地黄。
  [语释] 火有少火及壮火之分。少阳相火即属少火。少火不足,推动人体生命活动的动力就不足,犹如春寒不退,万物不得发陈,治之自当温补。然万物发陈离不开水的滋润,人体生命力的推动也离不开精血、阴津等物质基础。所以温补木火之时,断不可使用温燥之品,必用温润之药。否则,反戕少火生生之气。犹如春温太过,万物也不能正常发陈一样。
  人参,古时包括人参与党参二种药材,两种药物外观及功效相近,故古人难以区分。党参之名,至清代《本草从新》才正式提出。所以,洁古所言之人参包括今之党参及人参两种药材。人参为甘寒之品,但因其为“阴中之阳,其力厚,其性醇”,故功擅益气生津,与温阳药相合,温而不燥;人参又能补中益气,可令脾运胃健,五脏得养,肝胆受益。洁古于此用人参,即取此二种功效。


细辛,味辛性温,性善通达,可用于气郁津不布散之燥证,流湿以润燥,即《内经》所谓“以辛润之”之意。阴柔之品得细辛之温通,可滋而不腻,变凉润为温润。胆之少火,得此可旺。
  半夏,辛温行散,功擅健脾运而化痰涎。肝胆气郁,不能疏土则痰涎自生;肝胆火盛,灼液成痰,半夏均为要药。痰湿能化,肝胆之气易疏。故亦可谓半夏有温补胆腑之功。
  炒蕤仁,即炒玉竹,玉竹甘润养肝胆,炒后能温润肝胆,以助少火。
  炒酸枣仁,可温养胆腑而宁神。
  当归,甘辛温,具补血、温血、行血之功。温而不燥,滋而不滞,名正言顺,为温养胆气之正品。
  地黄,有生地与熟地之分,生地清热凉血益阴,熟地温润补血。温胆自以熟地为宜。
  [原文] 本热平之。
  [语释] 胆腑有热,火性上炎,可采用平法。平法包括降火法及镇惊法。
  [原文] 降火:黄芩、黄连、芍药、连翘、甘草。
  [语释] 其一为降火法,可用以下药物:
  黄芩,苦寒泻火。《本经》云其“主诸热”,可见其可清诸经之热,黄芩清胆腑热之效果亦佳。《纲目》云:“黄芩得酒上行,得猪胆汁除胆热,得柴胡退寒热,得芍药治下痢,得桑白皮泻肺火,得白术安胎。”配伍之法可参。
  黄连,味苦气寒。苦能降,寒清热,故可清降胆火。
  芍药,此指白芍药。白芍酸寒敛阴泻热,适用于阴血亏损之胆热证,或胆热已有伤阴之势者,非苦寒泻火之品可比。白芍止痛效果明显,胆热而气机郁滞疼痛者,用之效果亦佳。
  连翘,首载于《本经》,云:“连翘,味苦平,主寒热,鼠瘘,瘰疬,恶疮,结热。”《本草经疏》云:“连翘,《本经》虽云味苦平无毒,平应作辛,乃为得之。其主寒热,鼠瘘,瘰疬,瘿瘤,结热者,以上诸证,皆从足少阳胆经气郁有热而成。其药正清胆经之热,其轻扬芬芳之气,又足以解足少阳之郁气,清其热,散气郁,靡不瘳点。痈肿恶疮,无非营气壅遏,卫气郁滞而成,清凉以除瘀热,芬芳轻扬以散郁结,则营卫通和,而疮肿消矣。”可见,连翘乃清泻胆热之正品,且兼散结之特性。对胆火之郁者特别适宜。其降火之功则逊于芩连。
  甘草,这里指生甘草。洁古认为甘草可泻心火。心为肝胆之子,泻心火即可泻胆火。
  [原文] 镇惊:黑铅、水银。
  [语释] 肝胆有热,则每易影响心神。肝胆热郁,灼液成痰,或肝胆气郁,液聚成痰,痰舍于心,可见心神不定,胆怯易惊,目昏不眠,耳鸣耳聋等证。此时除选用降火清火泻火之药外,还应配用镇惊之药,如黑铅、水银等。
  黑铅,即铅矿石。具有镇逆、坠痰、杀虫、解毒之功。因其有毒,目前临床很少用之。
  水银,首载于《本经》,云:“味辛寒,主疥、痿、痂、疡、白秃,杀皮肤中虱,坠胎,除热,杀金、银、铜、锡毒。”其对水银的认识基本是解毒。《日华子本草》云:“除风、安神、镇心。”首次提出水银有重镇安神之功。洁古在此即取水银是功。本品有毒,临床罕用其重镇安神。
  洁古所列镇惊的二味药皆有毒,今天临床已经罕用。当今医生一般选用龙骨、牡蛎、赭石、珍珠母、石决明、生铁落等。对虚火而致者,则选用龟板、鳖甲、淡菜、白芍等滋阴潜阳之品。
  [原文] 标热和之。
  [语释] 经络之热可用和解法治之。
  [原文] 和解:柴胡、芍药、黄芩、半夏、甘草。
  [语释] 和解法可选用如下之药。
  柴胡,乃和解少阳在经之邪的正品,可透达少阳腠理之邪。柴胡还有理气之功,对胆气郁滞之寒热用之颇效。
  芍药,有赤白之分,二者均可疏通气血。白芍药更能益阴敛营,收敛木气,对木郁横犯脾土,致使脾络不和之腹痛,效如桴鼓;赤芍药行瘀为著,对木郁血滞者,功胜一筹。二者虽可用于胆经之热证,但与柴胡散邪,黄芩清热,究属二途,不可同日而语。
  黄芩,苦寒清热之正品,其质轻而性降,特别适用于胆经之热。仲圣小柴胡汤中即用黄芩与柴胡相配,以清少阳之热。
  半夏,辛燥化痰运脾降逆之品,肝胆火炽可炼液成痰,肝胆火炽犯胃又可引发呕吐。半夏化痰降痰,特别适用于胆热而呕之证。
  甘草,味甘泻火,与白芍相配,正可土中泻木,防止肝胆肆逆之火克犯中土。所谓“见肝之病,当先实脾”也。
  经络脏腑标本相异,但两者紧密相连,常常相互影响。于病机、于治法、于用药均不能截然分开。本病常可使标气不和,标病亦常令本气失常;治本之药多兼能和标,治标之品多兼能和本。两者用药可以互参。
 


第九篇 胃部
一、胃的生理
  [原文] 胃属土,主容受,为水谷之海。
  [语释] 脾主运化,胃主受纳,二者互为表里,同为气血生化之源泉,故在五行分类中脾胃同属土行。胃主容受,即是容纳和接受之意。饮食入口,经过食管,容纳于胃,所以胃被称为“水谷之海”。水谷经胃的腐熟,变成具有营养、濡润作用的精微物质,以化生气血津液供给全身各脏腑组织器官的需要。
二、胃所主病证
  [原文] 本病:噎膈反胃,中满肿胀,呕吐泻痢,霍乱腹痛,消中善饥,不消食,伤饮食,胃管当心痛,支两肋。
  [语释] 噎,噎塞之意;膈为格拒。噎膈即食不得入或食入即吐。该证病位虽在食道,但属胃气所主,轻者痰气交阻,或胃津亏虚,食道涩滞,使食物咽下不顺发生噎;重者痰血凝结,则食入即吐,甚至水饮难以咽下。反胃,古代又名翻胃,即食入之后,停留胃中,朝食暮吐,或暮食朝吐,与噎膈不同,病机多属脾胃虚寒,不能消化谷食,饮食停留,终至尽吐而出,正如《圣济总录·呕吐门》云:“食久反出,是无火也。”总之,噎膈与反胃均是胃失和降引起,但临床表现则异。
  胃气以通降为顺,并泄而不藏,实而不满,只有虚实更替,才能生化不息。若胃功能失调,满而不泄,浊气停留,则脘腹胀闷,故《素问·阴阳应象大论》云“浊气在上,则生[月真]胀。”若胃气失于和降,气机上逆,则发生呕吐。然呕吐一证,有寒热之异,凡食入口即吐,不得在胃中停留,是胃热气逆;若食入不化,良久乃吐,所谓食入反出,是胃寒气冷也。
  泻,又称泄泻,是排便次数增多,粪便清稀,甚至如水样而言。痢,宋以前书称为滞下,金元时有疫痢之名。临床以腹痛,里急后重,下痢赤白为主证。二者皆为脾胃运化失职,然疫痢多属湿热毒邪郁结大肠,故赵双湖《医学指归》注“泻痢,湿热下行于肠”而泄泻,有热邪内陷胃肠,传化失职,泻下急迫,**灼热者;又有脾胃虚弱或中焦虚寒,运化无权,水谷不化,清浊不分,而直下洞泄,完谷不化者。临证应分别而观。
  霍乱乃脾胃运化机能失常,清浊之气,相互干扰而致,正如《灵枢·经脉》篇云“足太阴厥气上逆则霍乱”,其证候表现详见脾部所主病证。
  中消以多食易饥,形体消瘦为主证。多因胃火炽盛而致,胃热则消谷善饥,火热耗伤津血,肌肉失养,故形体消瘦。
  胃主受纳、腐熟水谷,本为消化食物之主体,故胃有“太仓”、“水谷之海”之称。其功能的强弱,又取决于胃气的盛衰。若胃气虚弱,受纳食物及腐熟水谷的功能减退,轻者胃纳不佳、饮食无味;甚则不思饮食及食入不化,故不消食乃胃府之本病。若饮食太过,胃之消容之功不能胜任,胃受其病,则为伤饮食也,正如《素问·痹论》所云“饮食自倍,肠胃乃伤”。
  肝之经脉挟胃贯膈,布于两胁。所以肝气横逆犯胃,气机壅滞,则胃脘伴胁肋胀满疼痛。然而临床又有肝郁化火、横逆犯胃,与寒邪内犯肝胃之不同,辨证时不可不查。因此,赵双湖《医学指归》注释时云:“此乃木克土,兼少阳病也”。
  [原文] 标病:发热蒸蒸,身前热,身前寒,发狂谵语,咽痹,上齿痛,口眼斜,鼻痛鼽衄、赤齇。
  [语释] 足阳明胃经病,可见如下一些病证。
  蒸蒸发热乃足阳明胃经病的典型热型,病由胃肠邪热炽盛,热自内向外蒸腾而致。仲景《伤寒论》中有太阳主皮毛,阳明主肌肉,少阳主腠理的论述,故病在太阳之表,系翕翕发热;病在阳明之里,系蒸蒸发热;病在少阳半表半里,系往来寒热。此三者病位不同,热型各异,不能同日而语。
  足阳明经从缺盆下乳内廉,挟脐腹气入街中,由股下足以入中趾,其经脉行于人身之前,故气盛发热以身前为甚,气不足恶寒亦以身前为主。所以《内经·经脉篇》云“气盛则身以前皆热……气不足则身以前皆寒栗”。


咽是食管之上端,属胃系。喉是气管之上端,属肺系。咽、喉其部位有别,然古书二者常相混淆,同称曰喉,即喉概咽。如《灵枢·经脉篇》在论述胃之经脉循行中云“其支者,从大迎前下人迎,循喉咙,入缺盆也”,故有喉痹之记载,喉痹,又名喉闭,广义为咽喉肿病的统称。
  《灵枢·经脉第十》云“胃,足阳明之脉……入上齿中,还出挟口环唇,下交承浆,却循颐后下廉,出大迎,循颊车上耳前”,可见胃之经脉循行上下齿皆属所过之处,故齿痛皆阳明胃经病也,不以上齿下齿而有别。洁古仅曰上齿痛,可能是传抄之误。
  足阳明胃经挟口环唇,并旁行入目内眦,所以口眼斜为胃经病,《灵枢·经脉篇》亦有口一证。
  鼽衄,鼻塞称鼽,鼻出血称衄。鼽衄是《灵枢·经脉篇》足阳明经所主病证之一,因该经起于鼻交頞中。然考鼻痛、赤齇二症经脉篇则无。临床鼻病多为肺、胃二经所主,大概此为洁古所补充。
三、胃病用药
  [原文] 胃实泻之。
  [语释] 六腑以通降为顺。胃实则中焦阻塞,上下不通,治疗自当以泻实为主。然胃实之因除洁古所云湿热、饮食所致外,尚有痰饮、气结等病因,因此宜分别治之。如病痰饮,当温药和之;病食积,当疏通消食;若湿阻气滞,又当芳香化湿、佐以开泄行气等。
  [原文] 湿热:大黄、芒硝。
  [语释] 胃本喜燥而恶湿,若湿热盛于胃,必致中焦滞而不行,故脘腹痞闷,纳谷欠佳,治宜芳香化湿、清热燥湿、清热利湿,佐以助运消导即可。如藿香、蔻仁、砂仁之类,皆为快胃醒脾之主药;又有黄芩、黄连、栀子、茵陈等清热燥湿、利湿之药,均与湿热阻滞中焦针锋相对。然而洁古确用大黄、芒硝荡涤攻逐之,似乎药重病轻,铢两不称。众所周知,硝、黄本为攻下肠中燥结之药,非泻胃家湿热之品,《伤寒论》中虽有胃中有燥屎五六枚,用承气汤攻下,但《灵枢·本输篇》云“大肠小肠,皆属胃”,仲景所云“胃中”实指肠中。因此,凡肠腑燥实,塞滞不通者,始有攻下之理,若胃实肠虚,《伤寒论》明确指出“阳明病,心下鞕满者,不可攻下”,可见,湿热在胃与燥实在肠虽均为实证,治法确不可混淆。
  大黄,味苦性寒,入脾、胃、大肠等经。功擅泻热攻积,为治疗热结便秘之主药,因其作用峻快,故有将军之称。除此,该品还能活血祛瘀,荡涤痰饮等作用。
  芒硝,《珍珠囊》云“芒硝其用有三:去实热,一也,涤肠中宿垢,二也;破坚积热块,三也。”该品寒能清热,咸能软坚,辛苦通下,故主要用于热与食结,或热与水结,或热与血结等各种热实燥结之证。
  [原文] 饮食,巴豆、神曲、山查、阿魏、硵砂、郁金、三棱、轻粉。
  [语释] 饮食,是指饮食物停滞胃脘不能腐熟之证。洁古用药如神曲、山查、郁金、阿魏等。
  巴豆,辛热有大毒,主攻坚破积,有斩关夺门之勇,非寒实结塞,不可轻用。寻常之食积,自有消导化滞之药,一般不选该用,故赵双湖《医学指归》注“去脏腑沉寒,下冷积”。
  神曲,即由面粉和其他药物混合后,经发酵而成。性味甘、辛、温,归脾、胃经。具有消食和胃之功,偏助淀粉性食物之消化,常与谷芽、麦芽等药同用。
  山查,即山楂。味酸而甘,微温不热,归脾、胃、肝经。功擅助脾健胃,促进消化,为消油腻肉食积滞之要药。故《本草纲目》云:“化饮食,消肉积,症瘕,痰饮,痞满吞酸,滞血痛胀。”
  阿魏,为多年生草本,从阿魏根或根茎切开所得之橡胶树脂即是该药。有特异的臭气,味苦而辛、性温。古称能消肉食积。多用丸剂,不入煎剂。
  硵砂,为卤化物类矿物硵砂的晶体。性味咸苦辛,温,有毒,入肝、脾、胃经。有消积软坚、破瘀散结之功,故王好古云:能“消肉积”。内服,入丸、散剂,用量1~3分。《唐本草》云“有毒,不宜多服”,《药性论》云“畏浆水。忌羊血。能腐坏人肠胃”等。现在临床一般不用。
  郁金,辛苦,寒,入肝、胆经。为行气解郁,开泄胸脘之妙品。多用于肝胃气滞,饮食不消,脘腹胁肋胀痛等证,古书还载破血逐瘀,但性质平和,并无耗伤气血之弊。
  三棱,别名荆三棱、京三棱,入肝、脾经。功擅破血祛瘀,又能行气消积,常与莪术、青皮、麦芽等药配伍,用于食积气滞,脘腹胀满者。
  轻粉,为水银、明矾、食盐等用升华法制成的汞化合物,故别名汞粉,水银粉。性味辛寒,燥烈有毒。外用能攻毒杀虫,内服入丸剂能利水,但该品毒性强烈,内服不可过量,也不可持续服用,以防中毒。更非食积所宜。
  胃家饮食停积,其病因不外气机不利,或运化失健。临床均以胃脘胀闷疼痛,纳呆,嗳气吞酸为主要表现,治疗以消食导滞为大法。若兼气滞者,洁古则消导兼行气,药用郁金、三棱等疏通滞塞;若健运失职者,则消导佐以振动,药用神曲、山楂、阿魏、硵砂等。作者认为如果再加白术、内金、麦芽等药,借此会更达扶助脾胃,增强消谷导滞,去苑陈莝之功。
  [原文] 胃虚补之。
  [语释] 虚是指正气虚。胃府虚证,不外胃之阴阳不足。胃阳虚,轻者胃气不振,纳谷功能减弱;重者中焦犹如冰天雪窖,脾胃受纳、健运之功失权,土薄阳气不振,则表现寒湿内盛之象。胃阴虚,则胃阳偏亢,虚热内生,临床以津液不足为特点。然而洁古于“胃虚补之”条中,仅言寒湿、湿热用药,似以补胃阳虚为主体,未涉及胃之津液存亡。盖胃中液汁,不仅灌溉四旁,同时有助饮食物的消化吸收,若胃液不足,则纳谷锐减,同时脏腑血脉,四肢百骸均失濡养,因此诸虚丛生,无不由此。作者认为,补胃虚不提补胃中津液,乃为洁古阐发不足之处。
  [原文] 湿热:苍术、白术、半夏、茯苓、橘皮、生姜。
  [语释] 胃中积湿蕴热,是为邪实。治宜清、宜宣、宜利等法,不可补之。洁古用二术、半夏、茯苓、陈皮、生姜等药,皆温燥健脾祛湿之良材,实针对胃气虚弱,土薄不能胜湿而设。若胃中阳虚较甚,还需加温补之品,故湿热证既不宜用该药,又不能列入补虚条中。
  苍术,芳香燥烈,有较强的燥湿醒脾健胃作用,凡脾胃清阳无权,湿滞不行,致脘腹胀满,食欲不振,倦怠无力者,均以该品为主药。如著名良方平胃散,即以本药为君配厚朴、陈皮、甘草而成。
  白术,苦甘温,入脾、胃经。功擅补气健脾,燥湿利水。故《别录》云:“消痰水,除皮间水结肿,暖胃消谷嗜食”。
  半夏,见脾部本湿除之燥中宫条下。
  茯苓,为健脾利水渗湿主要药,其特点利水而不伤气。凡脾胃虚,水湿停聚,不论湿热还是寒湿,均可与有关药物配伍使用。
  橘皮,别名陈皮。该品气香性温,擅理气调中、燥湿化痰。多用于脾胃气滞及湿浊中阻之证。
  生姜,性味辛温,入肺脾经,除具有温胃止呕,用于胃寒呕吐外,还能发汗解表。故《别录》云“主伤寒头痛鼻塞,咳逆上气,止呕吐”。
  [原文] 寒湿:干姜、附子、草果、官桂、丁香、肉豆蔻、人参、黄芪。
  [语释] 脾胃阳虚,中土不温,势必寒湿不化,草木不生。治宜温中培土健胃化湿,使寒去湿除。洁古常用药如干姜、附子、草果、官桂等。
  干姜,性味辛温,入脾胃等经。具有温阳散寒,燥脾湿,除胃冷之功,多用于脾胃阳虚,寒湿内盛之证。正如《本草求真》所载“干姜大热无毒,守而不走,凡胃中虚冷,元阳欲绝,合以附子同投,则能回立效”。此外,该品还有温肺化饮,止汗、止血等功。
  附子,辛热,有毒。为镇水胜寒湿之第一猛将,凡脾肾虚寒,阳衰寒湿内盛或水邪横溢,非此药莫制,故洁古云:“附子以白术为佐,乃除寒湿之圣药。”
  草果,辛香浓烈,功擅健脾温胃、燥湿散寒。常用于寒湿阻滞中焦,脘腹胀满、疼痛,舌苔浊腻者。正如《本草纲目》引李杲云:“温脾胃,止呕吐,治脾寒湿、寒痰”。
官桂,即肉桂的粗枝条或幼树干皮。性味辛甘而热。功擅补元阳,暖脾胃,主治命门火衰,肢冷脉微、脘腹冷痛、寒湿痹痛等证。其作用较肉桂弱,故用量可适当增加。
  丁香,性味辛温,归脾、胃、肾经。其功能温中散寒,善于降逆,为治疗胃寒呕吐、呃逆之主药。此外,还能温肾助阳,用于肾阳不足之阳萎、脚弱者,故赵双湖《医学指归》云:“温胃补肾”。
  肉豆蔻,即肉果,别名玉果。性味辛温而涩,具有温中行气,涩肠之功,常用于脾胃虚寒,久泻不止等证。故《本草纲目》云:“暖脾胃,固大肠”。
  人参,味甘微苦,微温,入脾、肺经。功擅大补元气,补脾益肺。常用于气虚欲脱、脾气不足及肺气亏虚之人。气属阳,气虚则阳微,阳微则寒湿不化。取人参大补元气、奋振机能,则寒湿化矣。
  黄芪,非温里去寒湿之药,但能补气升阳,滋养脾胃。凡中气下陷或脾肺气虚者,本品则为补气要药,临床常随不同的补气药作相应配伍。除此,还能固表止汗,托毒生肌,利水退肿,故《本经》云“主痈疽久败疮,排脓止痛……补虚”等。
  [原文] 本热寒之。
  [语释] 胃府本热,不外虚实二型。胃中实热,证见胃脘灼痛,口渴喜冷饮,嘈杂易饥,舌红苔黄等证,治宜清胃泻火,如黄芩、黄连、石膏等苦寒折其热势;胃中虚热,以口干舌燥,烦热不安,舌红而干,脉细数为主证,宜石斛、生地、知母等清热益阴。然而观洁古本文仅选石膏、黄连、地黄、犀角四味药,推测此乃举例而言,目的使学者能触类旁通,举一反三,以此说明清胃药不仅此四味药也。
  [原文] 降火:石膏、地黄、犀角、黄连。
  [语释] 胃是消化食物之主宰,无火则何以腐熟水谷,但是胃火太炽,反使胃功能亢进,甚则消耗津液,致胃阴虚损,治疗急宜泻胃降火,以达清热保津之目的。洁古常用药如石膏、地黄、犀角、黄连等。
  石膏,辛甘,大寒。归肺、胃经。有较强的清热泻火作用。如古今医家推崇备至的白虎汤,即以石膏为主药,直清阳明胃家实热。故《别录》云:“细察今之石膏味甘而淡,言其辛者,谓其能解肌热;言其大寒,谓疗大热之证,非此莫属;言其微寒者,谓清大热非重用本品不可。”所谓要言不烦。
  地黄,为甘、苦、寒,润燥多脂之品。功擅清热凉血和养阴,虽非泻胃火之专药,但其性甘寒有余,临床胃中实热或胃阴不足时,常用本品泻热滋阴。如后世清胃散、益胃汤均以该品为主药。
  犀角,苦咸寒。入心、肝、胃经。为清火之上将,能解大热大毒,此外还有凉血止血,清心安神之功。故《本草纲目》云“泻肝凉心,清胃解毒”。
  黄连,大苦大寒,是清热燥湿之主药,同时兼能厚肠胃,多用于肠胃湿热所致腹泻、痢疾等。此外,还以泻心火见长,但燥火太盛,津液已耗者,则应禁用。
  [原文] 标热解之。
  [语释] 阳明热证,仲景悉设白虎等方,专施清泄,并不投疏散解肌之药。洁古标热解肌之品,如升麻、葛根、豆豉等,作者认为是否针对阳明中风证而言,因《伤寒论》221条“阳明病,脉浮而紧……栀子豉汤主之”即是阳明中风化燥,又与太阳表证毫无相干,治宜清里透表,药用辛凉清解。
  [原文] 解肌:升麻、葛根、豆豉。
  [语释] 清解阳明肌表之邪,洁古常用药如升麻、葛根等品。
  升麻,辛甘、微寒,为足阳明经药,功擅发表、清热解毒。凡外感风热表证及阳明热邪所致头痛、牙龈肿痛、口舌生疮等,皆用本品配以清热凉血之药。此外,还能升提脾胃之气,中气下陷者,乃可用之。
  葛根,《别录》云“疗伤寒中风头痛,解肌发表,出汗,开腠理”。若配伍解肌清热之品,可用于风热外感兼阳明内热之证。但本品有升举阳气之功,若单纯阳明热盛者,又当禁用。
  豆豉,即大豆煮熟罨酿而成,质地疏松,可宣泄中上二焦之郁滞,为治热郁胸膈之良药,并能宣散表邪,治疗外感风寒及风热证。故《医学指归》云“发汗解肌,调中下气”,是阳明和中解外之专药。
 
第十篇 大肠部
一、大肠的生理
  [原文] 大肠属金,主变化,为传送之官。
  [语释] 大肠与肺有经脉相联络,互为表里之脏腑,在五行中肺属金,故大肠亦属金。大肠的主要生理功能是传化糟粕。饮食物经脾胃、小肠的消化吸收后,其食物残渣下移到大肠,再经大肠进一步吸收其中的水分,所剩余的糟粕变化成粪便而排出体外。这正如《素问·灵兰秘典论》所云“大肠者,传导之官,变化出焉”。大肠的这种接上传下,变化糟粕的作用与肺的肃降功能密切相关,故唐宗海《医经精义》有“大肠之所以能传导者,以其为肺之腑,肺气下达,故能传导”之论。
二、大肠所主病证
  [原文] 本病:大便闭结,泄痢,下血,里急后重,疽痔,脱肛,肠鸣而痛。
  [语释] 大便闭结,即大便秘结不通。多因大肠有燥热,或因津亏肠道干涸,或因气滞不行,或因气虚传送无力等所致。成因虽不同,而大肠失其传送糟粕之职则一。
  泄痢,赅泄泻与痢疾两种病证。泄泻指排便次数增多,粪便稀薄,甚至泻下如水样而言。其基本病机是湿盛脾病,清浊不分,混杂而下,并走大肠,则成泄泻。痢疾是以里急后重,便下脓血为特征。所谓里急后重,在里则急急欲便,而后之魄门,却欲下而重滞不爽。本病多由外受湿热疫毒之气,内伤饮食生冷或不洁之物,损伤脾胃,侵入肠中,伤及气血,化为脓血,则成痢疾。泄之与痢,均为正邪相搏于大肠,故皆常见肠鸣而痛。肠鸣而痛是言肠间沥沥作声,腹中阵阵作痛。
  下血一证,《金匮要略》有远血与近血之分:“下血,先便后血,此远血也,黄土汤主之。”此因中气虚寒,不能统摄,血渗于下。又“下血,先血后便,此近血也,赤小豆当归散主之”,病因湿热蕴结大肠,灼伤血络,迫血下行。
  疽痔,即今所谓痔疮。痔疮生于**内外,在肛内者名曰内痔,在肛外者曰外痔。多由平素湿热内积,过食辛辣燥烈食物,或因久坐而血脉不行,或经常大便秘结,或妇女临产用力过甚,或久痢等原因,以致浊气瘀血流注**所致。主要症状为块物突出,疼痛,出血等,甚则溃烂如疽,故曰疽痔。
  脱肛是直肠或直肠粘膜脱出肛外的一种病症。常见于体弱的小儿和老年人。多由于中气不足,气虚下陷,**松弛所致,或兼有大肠湿热下注而成。
  总之,大肠的病证以便秘、泄泻、痢疾、腹痛、痔疮、脱肛为常见,临床时要抓住主症,并结合四诊的表现,分清虚、实、寒、热以治之。
  [原文] 标病:齿痛,喉痹,颈肿,口干,咽中如核,鼽衄,目黄,手大指次指痛,宿食发热寒栗。
  [语释] 大肠标病,多为经脉所过之病变,或合他经之病,或津液所生病。《灵枢·经脉》篇:“大肠手阳明之脉,起于大指次指之端,……其支者,从缺盆上颈贯颊,入下齿中,还出挟**人中,左之右,右之左,上挟鼻孔。是动则病齿痛,颈肿。是主津所生病者,目黄,口干,鼽衄,喉痹,肩前臑痛,大指次指痛不用。”上述可知,大肠经脉受邪,则手大指次指痛;邪热循经上扰,则为牙齿疼痛,颈部肿大,喉痹肿痛,口干,目黄等。
  鼽衄之病,《素问玄机原病式》曰“鼽者,鼻出清涕也”,而鼻出血则为衄。肺气通于鼻鼽,故衄与肺病密切相关。大肠经脉“上挟鼻孔”,故鼽衄与大肠病亦有一定关系。
  关于咽中如核,《中藏经》曰:“喘咳而喉咽中如核妨矣。”如核,疑为喉咽中如物梗塞之症。
  至于宿食发热寒栗,《中藏经》说:“有积则寒栗而发热。”宿食积于内,为大肠本腑之病,而发热寒栗发于外,故列为标病。不仅宿食如此,凡泄泻、痢疾初起,正邪交争于大肠,必有振寒发热之外证,此与表证寒热截然不同。故治病之道,务需明辨标本关系,分清表证里证。
三、大肠病用药
  [原文] 肠实泻之。
  [语释] 六腑以通为用,况大肠为传送之官,尤以通行为顺。若邪热内蕴,或气滞不畅,则传道失职,糟粕不行,大便秘结而为实证。实则泻之,泻大肠者,无非泻其热结,或通其气滞,下分两法。
  [原文] 热:大黄、芒硝、桃花、牵牛、巴豆、郁李仁、石膏。
  [语释] 热结于肠,津液被耗,燥屎阻滞,大便不通,当选用如下泻热通便药:
  大黄,苦寒泄降,善攻积导滞,为攻下主药。《医学启源》云:“其性走而不守,泻诸实热不通,下大便,荡涤肠胃中热,专治不大便。”本品不但通便泄热,以治热结便秘及热毒痢疾,而且是一味泻火、行瘀药,可广泛应用于火热亢盛、瘀血阻滞诸症。用作通便入煎剂宜后下。
  芒硝,《医学启源》称“朴硝”,目前通称芒硝,因制取方法不同,还有玄明粉、皮硝等名称,其功效主治类同。本品味苦咸而性大寒,能润燥软坚而泻实热,对里热燥结所致的大便不通,常与大黄相须为用,其泻下导滞的作用颇为显著。
  桃花,蔷薇科植物桃或山桃的花,在三月间桃花将开放时采收,阴干,放干燥处。味苦,平,无毒。具有利水,活血,通便的功效。《纲目》云:“桃花,性走泄下降,利大肠甚快,用以治气实人病水饮肿满,积滞,大小便闭结者,则有功无害,若久服即耗人阴血,损阳气。”《千金方》治大便难:水服桃花方寸匕。《圣惠方》治干粪塞肠,胀痛不通:毛桃花一两(湿者),面三两,上药,和面作馄饨,熟煮,空腹食之,至日午后,腹中如雷鸣,当下恶物。
  牵牛,性味苦寒,入肺、肾、大肠经。为峻下逐水药,泻气分湿热,通大肠气秘。少用则通大便,多用便泻下如水,且能利尿。《本草纲目》结合实例谈了牵牛的适应证:“一宗室夫人,年几六十,平生苦肠结病,旬日一行,甚于生产,服养血润燥药则泥膈不快,服硝、黄通利药则若罔知,如此三十余年矣,时珍诊其人体肥,膏粱而多忧郁,日吐酸痰碗许乃宽,又多火病,此乃三焦之气壅滞,有升无降,津液皆化为痰饮,不能下滋肠腑,非血燥比也。润剂留滞,硝、黄徒入血分,不能通气,俱为痰阻,故无效也。乃用牵牛末,皂荚膏丸与服,即便通利,自是但觉肠结一服就顺,亦不妨食,且复精爽。盖牵牛能走气分,通三焦,气顺则痰逐饮消,上下通快矣。”
  巴豆,辛热有毒,入胃、大肠经。药性猛烈,为温通峻泻药。《医学启源》言“其用有三:导气消积一也;去脏腑停寒二也;消化寒凉及生冷硬物所伤三也。”上述可知,巴豆与大黄虽同为攻下之剂,但大黄性寒,腑病多热者宜之;巴豆性热,脏病多寒者宜之。大黄多作内服;巴豆一般不入煎剂,多配入丸散应用。
  郁李仁,辛苦甘而性平,入脾、大、小肠经。《医学启源》言其“破血润燥”,李东垣则“专治大肠气滞,燥涩不通”。本品体润滑降,用于肠燥便秘,具有缓泻的特点。服郁李仁后,有的在便前腹部隐痛,应告知患者。
  石膏,辛甘大寒,入肺、胃经。功用以清热泻火为主,善于清泄肺胃气分无形邪热。阳明邪热如不及时清泄,则伤耗津液,结为燥屎,大便不通,肠实乃成。由此可见,洁古把石膏开列于此,寓有“治未病”之深义。
  上述六味,大黄苦寒泻下,芒硝咸寒软坚,两药常相须为用,以荡涤肠道实热燥结。牵牛与巴豆皆是峻下逐水药,既能通泄大便,又能利水消肿,但性味不同,牵牛苦寒,巴豆辛热,用当有别,且巴豆有大毒,用时要慎之又慎。桃花与郁李仁亦有通便与利水的双重作用,但较缓和。石膏善清气分实热,与通便泄热药不同。
[原文] 气:枳壳、木香、橘皮、槟榔。
  [语释] 肠实便结,必气机壅滞,故泄热破结,须以气药为之先导,相辅而行,则气机流通,实热易除。疏通大肠,消除气滞当选用下列药物:
  枳壳,《医学启源》谓“气寒味苦,治胸中痞塞,泄肺气”。《本草纲目》说:“枳实、枳壳,气味功用俱同,上世亦无分别,魏、晋以来,始分实、壳之用。洁古张氏,东垣李氏,又分治高治下之说。大抵其功皆能利气,气下则痰喘止,气行则痞胀消,气通则痛刺止,气利则后重除,故以枳实利胸膈,枳壳利肠胃。”枳壳与枳实,功效基本相似,但枳实破气作用较强,能消积除痞;枳壳的作用较为缓和,以行气宽中除胀为主。近年来,临床常用枳壳或枳实配合益气药治疗胃下垂、子宫脱垂、脱肛及疝气等病症,疗效较好。
  木香,辛苦而温。《医学启源》谓“除肺中滞气,若疗中下焦气结滞,须用槟榔为使”。《本草纲目》言“乃三焦气分之药”。本品长于行肠胃中滞气,并有止痛作用,常用于脘腹胀痛,肠鸣泄泻及下痢腹痛,里急后重等症。由于本品气味芳香而醒脾气,常以之为佐使药用于滋补方中,代表方如归脾汤。
  橘皮,新鲜的较辛辣,以陈久者为良,故处方常写陈皮。《本草纲目》说:“他药贵新,惟此贵陈。”《医学启源》谓其“去滞气,推陈致新”。本品为治疗脾胃病证的常用药,临床既可配合理气药以治脾胃气滞,又可配伍益气药以治脾胃气虚。
  槟榔,辛苦而温,入胃、大肠经。其质重下行,既消胃中之积滞,又泄大肠之闭塞。常用以治疗食积气滞,腹胀便秘,痢疾里急后重等症。《医学启源》特别强调本品“治后重如神,性如铁石之沉重,能坠诸药至于下”。此外,槟榔尚能驱杀多种肠内寄生虫。
  治肠实之证,上述泄热药与行气药应当配合使用,方如承气汤之例。若虚人、老人肠虚者,则难抵峻药攻击,治法如下。
  [原文] 肠虚补之。
  [语释] 大肠为传送之官,以排除糟粕为专职,宜疏通,不宜涩滞,故以通为用,以通为补。但若大肠本腑亏虚,或他脏虚损累及大肠,以致大肠功能失常,则又当辨证采用下列治法及药物。
  [原文] 气:皂荚。
  [语释] 皂荚辛温微毒,入肺、大肠经。本品刮垢涤腻,力量最猛,辛燥走窜,无坚不破,无积不消,其荡涤之峻猛,胜过硝黄,与上文肠实泻之,似无区别,为何冠以肠虚补之?思索再三,若有所悟,盖大肠气虚,脱陷于下,纯虚无邪者,自宜升陷固脱以补之;若本虚标实,腑气窒塞,大便不行,又当以通为补,治标为急,皂荚可斟酌用之,此示人以法也。《金匮要略》治久病胶痰壅肺所致的“咳逆上气,时时吐浊,但坐不得眠,皂荚丸主之”。近人曹颖甫《经方实验录》用皂荚丸治是证有四例,案曰:“病急则治其标,法当先用皂荚丸以下胸膈之痰,俾大小便畅行,得以安睡,方是转机”。并说:“惟近人不察,恒视若鸩毒,弃良药而不用,伊谁之过欤?”
  [原文] 燥:桃仁、麻仁、杏仁、地黄、乳香、松子、当归、肉苁蓉。
  [语释] 大肠燥结,有实有虚,肠实泻之,肠虚补之。肠虚便燥若因津液不足,阴血枯燥,肠道失润所致者,非养血润燥不能培其本,非滋阴增水不能行其舟,可选用下列药物:
  桃仁,味苦甘而性平,入心、肝、大肠经。既能活血化瘀,又能润肠通便。《医学启源》特别强调本品能“治大便血结、血秘、血燥,通润大便,……汤浸去皮尖,研如泥用”。《**化义》进一步解释说:“桃仁,味苦能泻血热,体润能滋肠燥。若连皮研碎多用,走肝经,主破蓄血,逐月水,及遍身疼痛,四肢木痹,左半身不遂,左足痛甚者,以其舒经活血行血,有去瘀生新之功,若去皮捣烂少用,入大肠,治血枯便闭,血燥便难,以其濡润凉血和血,有开结通滞之力。”由此可知,其连皮多用与去皮少用功效不同。古人用药,如此精细,足供效法。
  麻仁,又称火麻仁、麻子仁、大麻仁等。性味甘平,入脾、胃、大肠经。其润燥滑肠之功,《本经》、《别录》并未论及,至《**化义》论述精详,指出:“麻仁,能润肠,体润能去燥,专利大肠气结便闭。凡老年血液枯燥,产后气血不顺,病后元气未复,或禀弱不能运行皆治。大肠闭结不通,不宜推荡,亦不容久闭,以此同紫菀、杏仁润其肺气,滋其大肠,则便自利矣。”
 
杏仁,性味苦温,入肺能降气,归大肠能润便,一药两用,恰合脏腑表里兼治之法。李杲说:“桃、杏仁俱治大便秘,当以气血分之。昼难便,行阳气也;夜难便,行阴血也。故虚人大便燥秘不可过泄者,脉浮在气,用杏仁、陈皮;脉沉在血,用桃仁、陈皮;所以俱用陈皮者,以手阳明与手太阴为表里也”。
  地黄,又称生地黄、干地黄,味甘苦而性凉,入心、肝、肾经。既能清热凉血,又能养阴生津,非润肠专品。《本草逢原》说:“病人元气本亏,因热邪闭结,而舌干焦黑,大小便秘,不胜攻下者,用此于清热药中,通其秘结最佳,以其有润燥之功,而无滋腻之患也”。
  乳香,味辛苦而性温,入心、肝、脾经。功能行气活血具有良好的止痛作用。《要药分剂》说:“赤白痢腹痛不止者,加入乳香无不效。”据其功效,列入此类,似觉不妥。且本品腻浊异常,殊难入口,故用之多入丸散。
  松子,味甘气芳,富有油质,功能润肠,治大肠虚秘,但临床少用。
  当归,《本草正》谓“其味甘而重,故专能补血,其气轻而辛,故又能行血,补中有动,行中有补,诚血中之气药,亦血中之圣药也”。若便秘因血虚肠燥者,当归既能补血和血,又能润肠通便,标本兼治,用之甚佳。
  肉苁蓉,味甘咸而性温,入肾能补肾阳,益肾精,温而不燥,补而不峻,为一味性质温和的滋补强壮药。又因其温而柔润,故能润肠通便。凡年老体虚,病后、产后之人,因津血不足而肠燥便秘者,本品用之最宜。
  上述七味,多为润燥通便药,适宜于虚秘之人。但性味归经不同,功效各有专长,如杏仁调气,桃仁活血,地黄凉血,当归和血,苁蓉补肾,乳香止痛等,惟麻仁、松子专于润肠。
  [原文] 湿:白术、苍术、半夏、硫黄。
  [语释] 大肠泄泻,多由于脾虚湿胜,水谷不分,下渗于肠而为病。故治大肠之湿,以健脾燥湿为治本之法,宜采用下列药物:
  白术,味苦甘而性温,入脾、胃经。功能补脾燥湿,既能补脾气,又能助脾阳,为培补脾胃的主药。土旺则能健运,土旺则能胜湿,故泄泻因脾虚湿胜者,必用白术以治之。
  苍术,苦温性燥,辛香发散,外可祛除风寒湿邪,内能燥湿健脾,然其作用,以燥湿为主。暑夏之季,湿阻脾胃,胸膈满闷,不思饮食,倦怠乏力,舌苔厚腻者,非此不可;若湿流大肠,传送失常,泄泻不爽,亦当取苍术燥湿运脾,升清降浊以止泻。虽苍、白二术都能燥湿补脾,但白术长于补脾,苍术长于燥湿。故补脾益不足则用白术,运脾泻有余则用苍术。
  半夏,性味辛温而有毒,宜炮制后应用。本品既是降逆止呕之良药,又为燥湿化痰之要药。其所化之痰,以脾不化湿,聚而为痰者为主;所止之呕,以饮邪内停,胃逆不和者为佳。故化痰、止呕之义,实即燥湿之功,故半夏亦脾胃家燥湿健运之专药。
  硫黄,又称石硫黄。本品大热纯阳,走而不守,沉重下坠,疏利大肠,故寒湿碍化而积滞不通或老人虚寒便秘者宜之,此燥湿药中之别开生面者。因硫黄有毒,非精制者不可内服;即使内服,应中病即止,不可久用。
  [原文] 陷:升麻、葛根。
  [语释] 病因中气不足,清阳不升,脾气下陷,以致大肠不固,滑泄不止者,法当补中益气为主,并佐以升阳举陷药为妙。如此方法,洁古高徒李东垣继承而发扬之,如补中益气汤诸方,可谓典范。
  升麻,味辛甘而微寒,气味俱薄,轻扬上浮,升清之力最迅。《医学启源》说:“若补其脾胃,非此为引而不能补。”李东垣更明确指出本品“升胃中清气,又引甘温之药上升”。后世师其法,广泛用于各种病证。如《本草汇言》说:“如内伤元气,脾胃衰败,下陷至阴之分;或醉饱房劳,有损阳气,致陷至阴之中;或久病泻痢,阳气下陷,后重窘迫;或久病崩中,阴络受伤,淋沥不止;或胎妇转胞下坠,小水不通;或男子湿热下注,腰膝沉重;或疮毒内陷,紫黑胀痛;或大肠气虚,或肛坠不收,升麻悉能疗之。”并总结说:“诸药不能上升者,惟升麻可升之。”
葛根,味辛甘而偏凉,亦气味皆薄,体轻上行,故能升发清阳,鼓舞脾胃阳气上升,有止泻之功。李东垣誉为“治脾胃虚弱泄泻圣药”。
  升麻与葛根,皆体轻上行,升阳举陷是其专功,自洁古及东垣始,医家多视为升提之神品。此外,两药并能发散解表,皆能透发麻疹,且升麻又能清热解毒,葛根并能生津止渴。
  [原文] 脱:龙骨、白垩、诃子、粟壳、乌梅、白矾、赤石脂、禹余粮、石榴皮。
  [语释] 泄泻,痢疾或脱肛等,久病而正虚气陷,大肠滑脱者,法当标本兼治,即在培补脾肾的同时,涩以固脱,收敛正气。可选用下列涩肠固脱药:
  龙骨,甘涩性平,入肝能潜阳,入肾能固精,入大肠能收涩。龙骨收涩固脱之功,可用于多种正气虚衰的病证,如久泄、久痢、遗精、妇人崩漏、带下等。因其善于涩敛,又沉重下行,故为收摄下焦之主药。
  白垩,为沉积岩类岩石白垩的块状物或粉末。首载于《本经》。其性温煦而涩,故能止虚汗滑脱之久泄、久痢,又可止血、敛疮。目前临床少用。
  诃子,苦酸涩而性温。《金匮要略》用之单味为末,名诃黎勒散,粥饮和服,治下利滑脱,大便随矢气而出之“气利”。《医学启源》用以“治久痢赤白,肠风”。《**化义》阐发说:“取其涩可去脱,若久泻久痢,则实邪去而元气脱,用此同健脾之药,固涩大肠,泻痢自止。但苦能泄气,真气太虚者,宜少用之”。本品不仅涩肠固脱,并且能敛肺利咽,治久咳失音者。
  粟壳,即YS壳,又称御米壳,性味涩平。其功用《医学启源》谓“固收正气”。能敛肺、涩肠。可用于久咳、久泻、久痢等病症。此外,本品止痛效佳,如胃痛、筋骨疼痛等痛证,用一般药无效者,可考虑应用,但不宜多用、久服。实证忌用。
  乌梅,性味酸平,具有敛肺、涩肠、生津、安蛔的多种功能。传统治泻痢,是用于久泻久痢,滑脱不止者,单味应用,即有效验。现今有临床报道用乌梅配合香附,治疗细菌性痢疾非久病者,取得较好疗效,可作参考。
  白矾,又称明矾。酸涩而寒,有较好的收敛、止泻及止血作用,用于久泻不止,便血,妇人崩漏等。外用又有解毒杀虫,收湿止痒之功。
  赤石脂,甘涩性温,其功用《医学启源》以“固脱”二字概之。《伤寒论》治“少阴病,下利,便脓血者,桃花汤主之”。即以本品为主药。赤石脂善于涩肠止泻,久泻而虚寒滑脱者可用,久痢而虚寒滑脱者亦可用,所谓“涩可固脱”,即是此义。此外,本品还有止血之功,用于虚寒性月经过多及便血等。研末外用,又治疮痈溃后久不收口者。
  禹余粮,为氧化物类矿物褐铁矿的一种矿石。性味甘涩而平,其涩肠止泻及止血的功用与赤石脂大同小异,正如《本草求真》所说:“禹余粮功与石脂同,而禹余粮之质,重于石脂;石脂之温,过于余粮,不可不辨。”《伤寒论》赤石脂禹余粮汤治疗下焦滑脱,即相须为用。
  石榴皮,酸涩性温,其味最厚,功能涩肠止泻,用于久泻久痢等症。本品又能杀虫,用于虫积腹痛。外用并治疥癣等皮肤病。
  上述九味药,皆有涩肠固脱作用,但由于性味、归经有所不同,功用亦有偏重兼治。如赤石脂、禹余粮、白垩兼能止血;诃子、粟壳兼能敛肺;乌梅兼能生津;龙骨兼能涩精;白矾、石榴皮外用能治皮肤病等。须要明确,此类药物涩以固脱只能治标,欲固根本,应以补
助正气药为主。
[原文] 本热寒之。
  [语释] 前谓“肠实泻之”,乃热甚成实者,非泻之不可,自然宜硝黄之类荡涤邪实;此言本热,以脏病及腑,或大肠自病,热之尚未成实者,治疗当遵循“热者寒之”的法则,以清热为主。
  [原文] 清热:秦艽、槐角、地黄、黄芩。
  [语释] 清肺与大肠之热,可选用下列药物:
  秦艽,苦辛微寒,《医学启源》谓治“肠风泻血”,可见其能清泄大肠中之热,故洁古收入此门。目前,常用本品祛风湿。祛风湿药大多辛燥,易于伤阴,但秦艽祛风而不燥,且有除热退蒸作用,所以一般认为是“风药中之润剂”。此外,据临床报道,以秦艽为主,治疗小儿急性黄疸型传染性肝炎20例,获得较好疗效。本品治黄疸,古代早有应用。
  槐角,又称槐实。性味苦寒,清热凉血。历来把本品视为治疗大肠湿热血痔之专药。《医学启源》特别强调“凉大肠热”。《滇南本草》谓“治五痔肠风下血,赤白热泻痢疾”。《本经逢原》说:“下焦痔瘘肠风,风热便血,年久不止者,用此一味熬膏,炼蜜收服”。
  地黄,前肠虚补之的润燥药中已述及。本品非大肠专药,而其清热凉血及养阴的作用,很适宜治热甚伤阴,津亏便秘者。
  黄芩,性味苦寒。能上泻肺火,下清肠中湿热。随配伍不同,可发挥各种清热作用,为临床常用之药。
  上述四味清热药,秦艽偏于清肝经湿热;地黄偏于清血分虚热;黄芩偏于清肺中实热;惟槐角专于清肠热。本热不同,移于大肠,当辨证选用有关药物。清泄大肠之药,其类颇多,洁古仅列此四药,意在举一反三,全在学者触类旁通。
  [原文] 本寒温之。
  [语释] 大肠寒泄,多为脾肾虚寒所累及。以脾阳虚衰,运化失常,水谷不分,下流大肠,则滑泄不止;肾气不足,命门火衰,火不生土,不能腐熟水谷,亦必造成大肠寒泄。由此可知,寒泄的病位虽在大肠,而病之本则在脾肾。故温暖脾肾,肠寒自温,滑泄自止。
  [原文] 温里:干姜、附子、肉豆蔻。
  [语释] 温里祛寒的代表药物有下列三味:
  干姜,辛温助阳,为温里主药。《本经》云能“温中”,治“肠澼下痢”。《别录》“治寒冷腹痛”。《医学启源》治“沉寒痼冷”。可知本品善于温中阳而除里寒,以治脾胃虚寒所致的脘腹冷痛,大肠滑泄,久痢不止等症。此外,《伤寒论》小青龙汤用之,正合《本经》“主胸满咳逆上气”之旨,是取其温肺以止咳平喘。
  附子,大辛大热而纯阳,为温里要药。本品药性刚燥,走而不守,通行十二经,能上助心阳以通脉,中温脾阳以健运,下补肾阳以益火。虽三焦里寒皆可用之,而温肾是其专功。洁古列入此门,即温肾以治大肠之寒泄。古人有“附子无干姜不热”之说法,是强调二药相须为用,则温里更著。
  肉豆蔻,性味辛温。《本草经疏》述其性味功用特点说:“肉豆蔻,辛味能散能消,温气能和中通畅。其气芬芳,香气先入脾,脾主消化,温和而辛香,故开胃,胃喜暖故也。故为理脾开胃、消宿食、止泄泻之要药。”《本草纲目》归纳为“暖脾胃,固大肠”,可谓要言不烦。总之,本品温脾胃而不燥,理滞气而不峻,止泄泻而不涩,可谓和平中正之品。
  以上三味,干姜与附子均为温里主药,干姜偏重温脾,附子偏重温肾,但临床应用,不必拘泥,凡阳虚脏寒,不论何脏何腑,皆赖之配合应用,大力建功。而肉豆蔻则以温脾固肠止泻为专长。
  [原文] 标热散之。
  [语释] 标热即阳明经热证。阳明主肌肉,不主皮毛,邪入阳明,郁而化热,已非在表,不可滥用麻桂等辛温表药,以助其炎,但可任用辛凉清热透邪,从表散之。
  [原文] 解肌:石膏、白芷、升麻、葛根。
  [语释] 仲景治太阳中风证,有用桂枝汤解肌发汗法。此洁古立解肌一条,是指热在肌肉,治法当清,下列石膏一味为的对之药,其他三味当酌情选用。
  石膏,生用辛甘大寒,辛能散,甘能缓,寒能清,性味相合,为清解气分实热之要药,亦是阳明经热病之主药。《医学启源》谓本品“治阳明经中热”,“身体肌肉壮热。”颇切合药理。近人张锡纯善用生石膏,他在《医学衷中参西录》中说:“石膏,凉而能散,有透表解肌之力,外感有实热者,放胆用之,直胜金丹。”并指出其用法用量说:“用生石膏以治外感实热,轻症亦必至两许;若实热炽盛,又恒重用至四五两或七八两,或单用或与他药同用,必煎汤三四茶杯,分四五次徐徐温饮下,热退不必尽剂。”如重用者,热甚则病当之,以中病为宜。
  白芷,辛温芳香,其气升浮,功能辛散祛风,温燥除湿,芳香通窍。善治阳明经头面诸疾,如头痛、牙痛、眉棱骨痛、鼻渊等。然非阳明经热病所宜,既使用之,亦只可任佐使之药。此外,本品对外科疮疡肿痛,妇人寒湿带下均有疗效。
  升麻,辛温微寒,功能疏散阳明肌热,清解阳明热毒。但本品究以升举透发为专长,故阳明肌热应慎用、少用。
  葛根,辛甘偏凉,解肌发表。《本草汇言》说:“如伤风伤寒,温病热病,寒邪已去,标阳已炽,邪热伏于肌腠之间,非表非里,又非半表半里,口燥烦渴,仍头痛发热者,必用葛根之甘寒,清肌退热可也,否则舍葛根而用辛温(如麻、桂、苏、防之类),不惟疏表过甚,而元气虚,必致多汗亡阳矣。然而葛根之性专在解肌,解肌而热自退,渴自止,汗自收。”总之,外感风寒,化热之初,宜于解肌散邪者,可用葛根,若阳明热盛,惟有清之一法,发表之药,皆不可用。
  上述四药,石膏为清解阳明肌热之的药。其他三味,皆升散之品,阳明标热宜清者,均当慎用。误用辛散,如风助炎,因病遭祸,谁之过耶!洁古解肌用药法,源本《别录》,究竟伤寒传入阳明化热,已非当散之证。故标热散之,解肌之法,决非阳明稳妥之治。古人疏忽,我辈慎勿死于句下,应效法温病学家,不必缘于古说。
第十一篇 小肠部
一、小肠的生理
  [原文] 小肠主分泌水谷,为受盛之官。
  [语释] 小肠主分泌水谷,为受盛之官,源自《黄帝内经素问·灵兰秘典论》,原文曰:“小肠者,受盛之官,化物出焉。”受盛,即接受之意。化物,即分泌。分泌,即分清泌浊。这句话的意思是说,小肠接受脾胃传来的经过腐熟的水谷,然后分清泌浊,使有营养的精微物质,通过吸收,再由脾输布全身;水液下输于膀胱;消化后的糟粕,传入大肠。这就是小肠的职责或功能。
二、小肠所主病证
  [原文] 本病:大便水谷利,小便短,小便闭,小便血,小便自利,大便后血,小肠气痛,宿食,夜热旦止。
  [语释] 小肠本腑之病,主要表现受盛及分清泌浊功能发生障碍,而产生一系列病证。下面将其所列病证病机阐述如下。
  “大便水谷利,小便短”,这是小肠气虚不能分清泌浊,富于营养之精微物质不能吸收转脾输布于全身,其水液亦不能下输于膀胱,于是精华与糟粕挟水而下,出现“大便水谷利,小便短”之症。“水谷利”,即大便溏薄;“小便少”,即小便量少,因水分从大便去也。
  “小便闭,小便血”,闭,指癃闭淋涩言。小便闭,小便血,即指小便淋涩癃闭及尿血。前证“大便水谷利,小便短”属虚,此证“小便闭,小便血”属实。二证连写,有虚实对照之妙。小肠有火,轻则灼其津进而尿少,重则闭阻气机则尿闭,更有甚者则火邪灼伤其络脉,可见尿血之证。治疗此证,当以苦泻其火,甘益其津。吴鞠通暑温中一案,就运用了此理论。下面录之以供参考。
  “小便短而赤甚,微咳,面微赤,尺脉仍有劲数之象。议甘润益下,以治虚热,少佐苦味,以治不尽之实邪。且甘苦合化阴气而利小便也。按甘苦合化阴气利小便法,举世不知,在温热门中,诚为利小便之上上妙法。盖热伤阴液,小便无由而生,故以甘润益水之源。小肠火腑,非苦不通,为邪热所阻,故以苦药泻小肠而退邪热。甘得苦则不呆滞,苦得甘则不刚燥,合而成功也。生鳖甲、元参、麦冬、生白芍、沙参、麻仁、黄连、阿胶、丹皮、炙甘草”。(秦伯未《清代名医医案精华》上海科技出版社1959年第1版112页)
  “小肠气痛,小便自利,大便后血”,这种病证属小肠者,在临床上极为罕见,洁古老人提出这一病证,实在难能可贵。现代医学中之急性出血性坏死性肠炎与此非常类似,其主要症状即是腹痛、腹泻和便血。其腹痛特点是腹部胀满,有时可见肠型,扪之柔软,脐周和上腹部有轻度压痛,极类中医学中之气滞腹痛;其便血多在腹泻后期,一般初起大便稀薄,以后呈蛋花样,不久即为血性。还有克隆病也有类似之病变。
  此外,小肠气痛还包括小腹拘急疼痛,连及腰背,下控睾丸之疝痛证。这种病证,中医一般划归为寒滞肝脉,此无下控睾丸,仅有小腹拘急疼痛,包囊在小肠府病之中,亦不为过。
  对于以上诸病证的解释,赵双湖云:“大肠主大便,膀胱主小便,而小肠兼主大小便,以分泌水谷也。”简明易晓,亦于中医理论不悖,然张山雷却讥之“不明生理,妄道病名,最堪喷饭”,实在是智者之失。
  “宿食,夜热旦止”,或是小肠受盛太过,或是化物不及所致。小肠接受脾胃传来经过腐熟的水谷,因受之太多,或由化物不及令食物堆积,形成宿食。这明确告之小肠与脾胃共同参与食物的消化吸收,纠正了中医前贤认为消化吸收似乎仅靠脾胃即可完成的偏见。张山雷因此盛赞“洁古之见,犹为高出侪辈者”。食积郁久固然可以发热,其特点是手心热甚,至于其身热,则不拘时发。“夜热旦止”并非宿食发热的特征。这又是洁古的失误了。
  [原文] 标病:身热恶寒,嗌痛颔肿,口糜耳痛。
  [语释] 小肠经络之病,可见如下几证。
  “身热恶寒”是足太阳手太阴外感之常见症状,小肠属手太阳,赵双湖认为这是手足太阳同病,张山雷认为手太阳小肠经病不可能出现“身热恶寒”之症,故此可删,并批评赵氏是“妄为比附”。笔者以为赵氏之说过于简单,而不能令人信服,张氏之说则失之于偏。实际小肠之病完全可以引起身热恶寒之证,如湿温初期中医认为病在脾胃,这脾胃其实就包括小肠在内,这一点前边已经叙及,不再赘述。另外,现代医学之肠伤寒属中医湿温范畴,其病变就是在小肠,怎么能说小肠病不会有身热恶寒呢?身热恶寒是标,而其病本在小肠之府。只是把它看成是小肠经络之病似乎有可商之处。
“嗌痛颔肿”这一病证来源于《灵枢·经脉篇》“小肠手太阳之脉……是动则病嗌痛颔肿……。”这确实是小肠经络之病,因为手太阳小肠经“循咽”。“嗌痛颔肿”是小肠经之痰热壅滞所致。
  口糜,即口舌生疮。耳痛,即耳内作痛。口糜耳痛,是胃肠有热或心与小肠之火上炎所致。胃肠有热者多兼恶心呕吐,心与小肠之火上炎多兼小便涩痛。小肠经“入耳中”,但却不循于口,故耳痛可视为经病,而口糜则应是小肠腑病的反映。
三、小肠病用药
  [原文] 实热泻之。
  [语释] 火热之邪引起小肠腑或经络之病,可以用祛邪的方法治之。它包括下面二方面。
  [原文] 气:木通、猪苓、滑石、瞿麦、泽泻、灯草。
  [语释] 热阻小肠气分,令小便赤涩、淋痛、癃闭者,可用下列清利小便之药治之。
  木通,苦寒泄降宣通之品,可导心与小肠之热从小便而出。名方导赤散即以此为君,用治口舌生疮,心烦不安,小溲涩滞,尿频尿痛等证。
  猪苓,味甘平,利水而泄热,主要用于水肿病,对小肠火阻小便不利者,只能小量辅助使用,量大反易伤阴。
  滑石,味甘性寒,利水清热之品。本品质滑,犹可用于小肠火闭之小便赤涩癃闭之证。六一散即以此为主。
  瞿麦,味苦性寒,功擅利水泄热,且能增强肠蠕动而引起排便,故其治小肠气分之热,既能使热从小便而出,又能使之从大便而去。
  泽泻,味甘性寒,利尿泄热。
  灯草,味甘淡微寒,作用与木通相似但力量微弱。《神农本草经疏》云其“入心小肠药也,其质轻通,其性寒味甘淡,故能通利小肠热气下行从小便出”。
  [原文] 血:地黄、蒲黄、赤茯苓、牡丹皮、卮子。
  [语释] 小肠血分有热者,可用下列**清热凉血。
  地黄,这里指生地,味甘苦性寒。本品清热凉血,对血热之尿血、便血等皆可应用。生地是著名犀角地黄汤中的主要药物。一般尿血可配木通、瞿麦之属;便血者可配槐角、地榆等品。另外,单用生地90克煎成300毫升,分1~2次服完,可治疗血热所致的皮肤病,如荨麻疹、湿疹、皮癣等。
  蒲黄,味甘性平,是一味良好的止血药,且止血而无留瘀之弊。配小蓟、滑石、生地等可治小便赤涩及尿血之证;配葛根可治疗泄泻便血。
  赤茯苓,甘淡性平。此乃茯苓的干燥菌核近外皮部的淡红色部分。本品与茯苓不同,专于利水清热,《纲目》说它“泻心、小肠、膀胱湿热,利窍行水。”可治小便赤涩及尿血诸证。
  牡丹皮,味辛苦性寒,入手少阴、厥阴及足少阴、厥阴,为凉血清热散瘀之品,兼能清肠胃之热,如清胃散即有此药。对血热出血者炒用效果更好,如十灰散。
  卮子,即栀子,苦寒清热之佳品,善清心火治烦躁,小肠为心之腑,脏腑相通,故亦能清之。
  [原文] 虚寒补之。
  [语释] 阳虚生内寒,此寒须采取益火之源之法,即温补之法。其补法亦分两类。
  [原文] 气:白术、楝实、茴香、砂仁、神曲、扁豆。
  [语释] 气虚者补气,可用下列诸品。
  白术,味苦甘温。《神农本草经疏》云其为“安脾胃之神品”。小肠参与脾胃对饮食水谷的消化吸收功能,所以,安脾胃也就含有安小肠之意。白术性升,既能止泻又能利小便,这实际就是小肠分清泌浊之功。可见,白术益小肠之气,无庸置疑。
  楝实,即川楝子,为清泻肝胆之气药,肝胆主疏泄,借此可以通小肠之气,此意取六腑以通为补之意。然本品气寒,单用本品温补,终不相宜,须与小茴香相配,方能与病机相合。
  茴香,味辛性温,擅散胃肠寒气,通达胃肠气滞。用治消化吸收不良及寒凝气滞腹痛之证,有无睾丸牵痛皆可应用。
  砂仁,洁古称此药“气温味辛,治脾胃气滞不散,主虚劳冷泻,心腹痛,下气消食”。可见,洁古用砂仁,既治实证亦治虚证。治实证则以通为补,配行气药;治虚证则在补药基础上加砂仁,以防补药壅滞。
 神曲,味辛性温,功能健脾和胃,消食调中。《药性论》云其有“化水谷宿食,症结积滞,健脾暖胃”之作用。张洁古在《医学启源》中引《主治秘要》云“养胃气,消食,治脾胃食不化”。小肠与脾胃同功,故其病亦同治。
  扁豆,味甘性平。《纲目》认为其“能化清降浊”,显然是指分清泌浊之功。洁古将扁豆列此,当与此意不远。《纲目》之说亦或源于此。
  [原文] 血:桂心、延胡索。
  [语释] 血虚而寒,则宜用温阳活血之药。元素在此提出二药作为代表。
  桂心,即肉桂。大辛大热之品,善温阳活血,非专入小肠之药。
  延胡索,即元胡。味辛苦性寒。主要作用是活血理气,赵双湖说它“行血中之气滞,气中之血滞”。
  血虚而寒之治,除应用温阳活血之品外,还应使用当归、白芍、首乌、熟地等。元素在此没有列出这类药物,可为千虑之失。
  [原文] 本热寒之。
  [语释] 小肠腑热者,可用寒凉药清之。
  [原文] 降火:黄柏、黄芩、黄连、连翘、卮子。
  [语释] 小肠为火腑,性通降。火盛则上逆,可用苦寒药清之,清火即降火。
  黄柏,苦寒,能泻火清胃肠,后世用于清相火而坚阴。
  黄芩,苦寒。元素说它“去诸热”,在此可借其清小肠热。
  黄连,洁古认为“气寒味苦,泻心火,除脾胃中湿热”。在此亦借其清小肠腑热。
  连翘,味苦微寒。洁古云其可“除心中客热”心与小肠相通,清心亦可清小肠。
  卮子,即栀子。味苦性寒,亦可“去心经客热”,故亦能清小肠。
  [原文] 标热散之。
  [语释] 经络肌表之热,可用下列风药散之。
  [原文] 解肌:藁本、羌活、防风、蔓荆。
  [语释] 肌表之邪可用如下药物。
  藁本,辛温之品,为风寒束表设,擅治头痛。
  羌活,辛温之品,为风寒兼湿邪者设,擅治风寒湿痹痛。
  防风,辛温散风之佳品,一切风病皆可配用。如皮肤病、表证、痹证等。
  蔓荆,辛温散风之品,专散头部风寒,亦是止头痛之佳品。
  洁古在此只列四味辛温解表之药,这是时代的限止。当时治表证仍未脱辛温之旧套路。其区别只是在大队辛温发散药中,加配一些辛凉或苦寒之品。如《医学启源》所载之灵砂丹,录之以备参考。
  “灵砂丹,治风热郁结,血气蕴滞,头目昏眩,鼻塞清涕,口苦舌干,咽嗌不利,胸膈痞闷,咳嗽痰实,肠胃燥涩,或肾水阴虚,心火炽甚,及偏正头风痛,发落齿痛,遍身麻木,疥癣疮疡,一切风热,并皆治之。独活、羌活、细辛、石膏、防风、连翘、薄荷各三两,川芎、山栀、荆芥、芍药、当归、黄芩、大黄、桔梗各一两,全蝎微炒半两、滑石四两,菊花、人参、白术各半两,寒水石一两生用,砂仁一钱,甘草三两,生朱砂为衣,上为细末,炼蜜为丸,每两作十丸,朱砂为衣,每服茶清嚼一丸,食后服。”(《医学启源》(金)张元素原著 任应秋点校 人民卫生出版社。1978年11月第1版108页)
 
第十二篇 膀胱部
一、膀胱的生理
  [原文] 膀胱主津液,为胞之府,气化乃能出,号州都之官,诸病皆干之。
  [语释] 膀胱为六腑之一,是贮尿排尿的器官。尿由浸液所化,膀胱主津液,即是指其贮尿之功,故《内经》称其为“州都”之官。胞同“脬”,即小便聚集之所。故膀胱亦可称胞之府。尿是人体气化过程中的产物。气化乃能出是说,气化正常,尿液的排贮就正常。所谓气化,实际就是化气行水的作用。气化使津液在人体内川流不息地运行,令其清者发挥营养濡润机体的功能,其浊者变为尿液排出体外,是故《素问·灵兰秘典论》云“膀胱者,州都之官,津液藏焉,气化则能出矣”。
  由于气化功能要由许多脏腑参与,如肺之宣发肃降、通调水道,脾之运化水湿,肝之疏泄,肾之主水等,因此许多脏腑的疾病都能影响气化功能的正常进行,最后影响膀胱的贮尿排尿之功,“诸病皆干之”主要指影响气化功能的一些疾病。
二、膀胱所主病证
  [原文] 本病:小便淋沥,或短数,或黄赤,或白,或遗失,或气痛。
  [语释] 本病即指足太阳膀胱本腑之病。《医学启源》引《中藏经》:“伤热,则小便不利,热入膀胱,则其气急,而小便黄涩也。膀胱寒,则小便数而清白也。”这就是说,膀胱的病机证候,可以区分为寒与热两大证型。膀胱实热,则小便短数,尿色黄赤,或浑浊不清,尿时茎中热痛,或淋沥不畅,甚则排尿困难,小便不通,发生癃闭。膀胱虚寒,则小便频数而清白,淋漓不禁,或遗尿。
  [原文] 标病:发热恶寒,头痛,腰脊强、鼻窒,足小指不用。
  [语释] 足太阳膀胱标病,可见表证和经证。
  太阳统营卫而主表,一旦外邪侵袭人体,太阳首当其冲,邪正交争,营卫失和,便会出现太阳表证,常见的证候是发热、恶寒、头痛。足太阳经之表病,常与手太阴肺经病症兼见,以肺主皮毛,开窍于鼻。外邪袭表,侵犯肺卫,肺窍不利,则鼻窒而阻塞不通。
  足太阳膀胱经“挟脊抵腰中”,“至小指之端外侧”,故本经经脉发生病变,可表现为腰脊强,足小指不用等证。其经脉循行与所发生的证候在《灵枢·经脉》篇有详述,此不过举例而已。
三、膀胱病用药
  [原文] 实热泻之。
  [语释] 膀胱为“州都之官”,以贮藏和排泄尿液为专职。若实热蕴结,水道不利,甚至小便不通,当以清泻实热,通利水道为主。
  [原文] 泻火:滑石、猪苓、泽泻、茯苓。
  [语释] 热结膀胱而水道涩滞,水不行则火无由泄,利水便能泻火。利水泻火常用下列药物:
  滑石,本品滑利清降,功能利水泻热,为治疗热结膀胱,小便赤热涩痛的常用药。
  猪苓,甘淡性平,功能利水渗湿,用于水湿停滞,小便不利,水肿等症。
  泽泻,甘淡性寒,利水渗湿的作用较强,且性寒能泻肾及膀胱之热,为常用的利水渗湿泄热药。用于水湿停滞,小便不利,水肿及小便赤涩淋痛等症。
  茯苓,甘淡性平,功用既能利水渗湿,又能健脾补中,补而不峻,利而不猛。虽利水作用比以上三药较弱,但兼能补益心脾是其专长,故多用于脾虚湿盛所致的水湿停滞,小便不利,以及水气凌心所致的心悸,水肿等症。
  上述四味药,最早均载于《本经》,《医学启源》皆有引述而归属一类,指出茯苓、猪苓、泽泻均“气平味甘”,功能渗利小便。而“滑石气寒味甘,治前阴窍涩不利,性沉重,能泄气,上令下行,故曰滑则利窍,不比与淡渗诸药同。”《本草纲目》说:“滑石利窍,不独小便也,上能利毛腠之窍,下能利精溺之窍。”总之,四药甘淡性平或偏寒,多入肾与膀胱经,功用以利小便为主。故《伤寒论》猪苓汤四药并用以治“小便不利”,意在相辅相成。若利水泄火方中酌加清热解毒药,如柴胡、银花、公英等,可提高疗效。
 [原文] 下虚补之。
  [语释] 下虚有虚热与虚寒两端,热而伤阴,则下焦之津液干涸;寒而伤阳,则下焦之气虚不固。阴亏、气虚,皆当补之。
  [原文] 热:黄柏、知母。
  [语释] 下焦虚热,真阴亏而相火旺,以致膀胱气化不利,法当滋阴降火,常用黄柏、知母。
  黄柏,性味苦寒,泻肾火而退虚热,且能除膀胱湿热。《医学启源》所谓“治肾水膀胱不足”,以其清邪热而真阴乃安,热去则阴液自生,是以泻为补之法,不可认作滋补之品。洁古列入补虚条中,实属不妥,学者识之。
  知母,苦寒而不燥,上能清肺,中能凉胃,下能泻肾火。本品既能清实热,又可退虚热,而滋阴作用较弱,《医学启源》所谓“大补益肾水”,实乃“泻肾经火”之功。
  总之,黄柏与知母,以清热泻火为主,非补下虚之药。虽能滋阴,微不足言。正如《本草正》所说:“古书言知母佐黄柏滋阴降火,有金水相生之义。盖谓黄柏能制膀胱、命门阴中之火,知母能消肺金,制肾水化源之火,去火可以保阴,是即所谓滋阴也。故洁古、东垣皆以为滋阴降火之要药。继自丹溪而后,则皆用以为补阴,诚大谬矣。”李东垣结合病例谈到黄柏、知母的适应证,他说:“长安王善夫病小便不通,渐成中满,腹坚如石,脚腿裂破出水,双睛凸出,饮食不下,痛苦不可名状,治满利小便渗泄之药服遍矣,予诊之曰,此乃奉养太过,膏粱积热损伤肾水,致膀胱久而干涸,小便不化,火又逆上,而为呕哕。《难经》所谓关则不得小便,格则吐逆者。洁古老人言热在下焦,但治下焦,其病自愈。遂处以北方寒水所化大苦寒之药,黄柏、知母各一两,酒洗焙碾,肉桂一钱为引,熟水丸如芡子大,每服二百丸,沸汤下,少时如刀刺前阴火烧之状,溺如瀑泉涌出,床下成流,顾盼之间,肿胀消散。《内经》云,热者寒之,肾苦燥,急食辛以润之。以黄柏之苦寒泻热补水润燥为君,知母之苦寒泻肾火为佐,肉桂辛热为使,寒因热用也。”
  [原文] 寒:桔梗、升麻、益智仁、乌药、山茱萸。
  [语释] 下焦虚寒,寒凝则气结于下,虚衰则元气不固,可选用下列药物:
  桔梗,辛开苦泄,善能宣通肺气。《医学启源》言其“利肺中气”,可见桔梗开宣肺气,疏通气机,此乃下病治上之法。但必须少用为佐使之品,而以温养下元药为主。
  升麻,辛甘微寒,长于升举脾胃清阳之气,治中气下陷所致之病。李东垣说:“人参、黄芪,非此引之,不能上行。”以意推之,若下虚病证因中虚所致者,法当补中益气以治本,并加升麻为引以升举清气。若下元虚衰,似此升提之药不可滥用。
  益智仁,《本草正义》说:本品“始见于藏器《本草拾遗》,谓之辛温,不言其涩,但诸家所述主治,无一非温涩功用。”能温养下元,涩精缩尿,常用于下焦虚寒,不能固密所致的病证。《本草拾遗》述其功用主治:“遗精虚漏,小便余沥,益气安神,补不足,利三焦,调诸气,夜多小便者,取二十四枚碎,入盐同煎服,有奇验。”此外,《医学启源》用以“治脾胃中寒邪,和中益气”。可知益智仁既暖肾,又温脾。
  乌药,功能温肾散寒,除膀胱冷气,治虚寒性的小便频数,遗尿。本品不仅治下焦虚寒,并且适用于寒邪气滞作痛之实证,具有行气散寒止痛的作用。
  山茱萸,功能滋补肝肾,固肾涩精,《别录》言“止小便利”;《药性论》谓“止老人尿不止”;《日华子本草》曰“助水脏”;《汤液本草》说能“秘精气”,均述其补益肾气之功。然自《本经》始,多认为山茱萸以酸味为主,酸入肝,《医学启源》言其“温肝”,如何补肾?以肾乃肝之母,子能令母实,故肾虚、膀胱虚寒所致的小便不禁或遗精滑泄,可用山茱萸补肝固肾。
  上述五味,益智仁、山茱萸温而兼涩,乌药温而兼散,皆治下焦虚寒之药,而桔梗宣通肺气,升麻升举脾气,皆非治下焦之品。但五脏相通,病则三焦相关,治宜上下照应。
 
[原文] 本热利之。
  [语释] 膀胱本腑蓄热,或脏热累及膀胱,气化失常而小便不利者,应当利水清热泻火。
  [原文] 泻火:地黄、栀子、茵陈、黄柏、牡丹皮、地骨皮。
  [语释] 三焦火盛则上炎,法当清泄凉降。但须分别实火、虚火,辨证选用下列药物:
  地黄,即生地黄,亦称干地黄。甘苦性寒,既清热凉血,又养阴生津。肾阴虚有热则火升,养阴凉血则火降,故《本经逢原》说:“病人虚而有热者宜加用之。”
  栀子,苦寒泄降,能泻三焦火,清血分热;本品又轻清上行,善泻肺火,清气分热。《丹溪心法》说:“山栀子仁,大能降火,从小便泄去。”《汤液本草》云:“或用栀子利小便,实非利小便,清肺也,肺气清而化,膀胱为津液之府,小便得此气化而出也。”故小便不利因火盛于内者,宜用栀子降火。
  茵陈,苦泄下降,功专清利湿热,为治黄疸的主药。本品用治黄疸,始载于《本经》,曰治“热结黄疸”。《别录》又云治“通身发黄,小便不利”。《金匮要略·黄疸病》篇更大倡其用。实际茵陈退黄之功在于清热利湿,洁古取其降火,亦在于利小便也。
  黄柏,性味苦寒,清热燥湿,泻火解毒,长于泻肾火而退虚热,且善能除下焦膀胱湿热,主治热淋。《本草正》言其“性寒润降,去火最速,……水未枯而火盛者,用以抽薪则可,水既竭而枯热者,用以补阴实难,当局者慎勿认为补剂”。
  牡丹皮,苦辛微寒,清热凉血,治血散瘀。本品不仅清营血之实热,并且治阴分之虚热。洁古谓“能泻阴中之火”,阴火即相火也。《本草求真》在分辨丹皮与黄柏的区别时说:“世人专以黄柏治相火,而不知丹皮之功更胜。盖黄柏苦寒而燥,初则伤胃,久则伤阳,苦燥之性徒存,而补阴之功绝少;丹皮能泻阴中之火,使火退而阴生,所以入足少阴而佐滋补之用,较之黄柏不啻霄壤矣。”可见丹皮在治虚热方面较黄柏更佳。
  地骨皮,甘淡而寒,清热凉血,善退虚热。《本草新编》说:“骨皮益肾生髓,断不可少用而图功。欲退阴虚火动,骨蒸劳热之症,用补阴之药,加地骨皮或五钱或一两,始能凉骨中之髓,而去骨中之热也。”本品不仅入肾治下焦相火,凉骨髓中热,并且入肺清泄肺热,若小便不利因肺气不清,通调失职者,可用地骨皮从上而下,泻肺中伏火。
  上述六味,虽都能泻火,但各有专长,如地黄养阴,栀子降火,茵陈利小便,黄柏、丹皮、骨皮清虚热等,用当有别。
  [原文] 标寒发之。
  [语释] 标寒即足太阳膀胱经之表证。足太阳主一身之表,风寒湿邪侵袭人体,太阳首当其冲。寒邪束表,宜发汗散邪。
  [原文] 发表:麻黄、桂枝、羌活、苍术、防己、黄芪、木贼。
  [语释] 发汗解表,可辨证选用下列药物:
  麻黄,辛温微苦,体轻善散,发汗解表,为风寒表实证的首选药。《医学启源》言其“气温味苦,发太阳、太阴经汗”。又引《主治秘要》云:“性温,味甘辛,气味俱薄,体轻清而升浮,阳也。其用有四:去寒邪一也。肺经本药二也。发散风寒三也。去皮肤之寒湿及风四也。”又云:“味苦,纯阳,去营中寒。”
  桂枝,辛甘而温,发汗解肌,为风寒表虚证的首选药,但表实之证亦可配伍它药应用。桂枝与麻黄虽都能发汗,但麻黄辛开苦泄,能开腠理而透毛窍,发汗作用较强,且能宣肺平喘、利尿退肿;桂枝辛甘温煦,主要功能是温通经脉,能通达阳气而解表,发汗的作用较为缓弱。
  羌活,辛苦而温,既能发汗解表,又可祛风湿而止痛。如果用作解表药时,应将它的发汗与祛风止痛两种功效密切联系起来,即在临床上用于风寒表症时,必须兼有头痛或骨节酸痛等症,才考虑使用。至于用治风湿痹痛,不论有无表症,都可使用。根据临床实践体会,本品退热的功效很好,可配合清热药如蒲公英、板蓝根等品治风热表证,而且一般在热退后无再度发热现象。但本品气味浓烈,用量过多,易致呕吐,故在使用时必须注意患者胃纳情况,掌握适当剂量。此外,古人还用羌活治疗痈疽。《本草正义》阐发其用说:“若外疡之属于湿热者,苟肿势延蔓,引及骨节筋肉伸缩不利,非以羌、独之善走宣通为治,则效力必缓,故虽热病,亦不避用,但仅以为向导而任佐使之职,则分量甚轻。”
  苍术,苦温性燥,辛香发散,外可祛风湿,内能燥脾湿,然其作用,则以燥湿为主。《医学启源》言其“除上湿、发汗,功最大”,《**化义》说:“取其辛散气雄,用之散邪发汗,极其畅快。”若湿病内湿与外湿合邪者,苍术燥湿发汗最为适宜。
  防己,苦辛而寒,利水消肿,祛风止痛。多用于湿热所致的肢体疼痛及风湿痹痛,病邪着于身半以下者更为适宜。本品有汉防己与木防己两种,二者都能利水祛风,但汉防己利水消肿的作用较强;木防己祛风止痛的作用较好。总之本品长于除湿利水,非风家主药。
  黄芪,味甘微温,为脾肺气虚常用之药,又善补肌表之气。洁古此曰发表,在《医学启源》又曰“实皮毛”,言不同而理则一。正如《本草正》所说:“气虚而难汗者可发,表疏而多汗者可止。”
  木贼,甘苦性平,疏风热而退目翳,为眼科常用药。《本草求真》言其“驱散风热,使血上通于目,故为去翳明目要剂”。故目病而兼有风热表证者可取本品发表祛风。
  总之,标寒而采用发表之法,主要是针对足太阳膀胱经证,即邪在肌表的病变。所列七味药,可归纳为五类:麻黄、桂枝治风寒;羌活、苍术、防己治风湿;木贼治风热;麻黄治表实;黄芪、桂枝治表虚。实际上可分又不可分,全在善于配合应用及辨证选用。

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