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医论医话 一、脉诊三议“微茫指下最难知”，这是前贤对诊脉深有体会的见解。中医的诊脉要达到炉火纯青程度，第三卷５５３确非易事，需要多临证，既了解平人之常脉，也要能测患者之变脉。尤其病人处生死关头时，更要细心诊察，方可起沉疴于指际之间。有的不同脉象，主病却相同，或同一脉象也可主病各异，这就一定要有娴熟的辨证功夫。 （一）脉证从舍当辨脉证从舍，是指当临证时，患者的脉与证不相符合，要分清脉证的真假，或舍证从脉，或舍脉从证。《医碥》指出：“凡脉证不相合，必有一真一假，须细辨之。如外虽烦热而脉见微弱者，必虚火也。腹虽胀满尚脉见微弱者，必胃虚也。虚火、虚胀，其堪攻乎？此宜从脉之真虚，不从证之假实也，其有本无烦热而脉见洪数者，非火邪也；本无胀滞而脉见弦强者，非内实也。无热无胀，其堪泻乎？此宜从证之真虚，不从脉之假实也。如寒邪内伤，或食停气滞而心腹急痛，以致脉道沉伏，或促或结，此为邪闭经络而然。既有痛胀等实证可据，则脉之虚乃假虚，当从证不从脉。又若伤寒四肢厥逆、寒战而脉见数滑，此由内热格阴。何以知之？以病由传经渐致，并非直中阴经，从无热证转寒之理，既有数滑之脉为据，则外证之虚为假虚，亦从脉不从证也。”这一段论述很精彩，在辨识真假虚实方面示人以规矩。赵氏的体会是：当外有烦热、内有腹胀满而脉虚者时，应注意真虚假实的问题；当外无烦热内无胀满而脉实者时，应注意真实假虚的问题。有热象而脉迟者，应考虑真寒假热的问题；反之，有寒象而脉数滑者，应考虑真热假热的问题。总之，在脉的从舍问题上要注意：１．密切观察患者正气的强弱，邪气的盛衰，分清标本缓急，决定脉证的从舍。正气真虚，即便是脉证不符，也要首先考虑正气而从脉为主。 ２．标证急时即便有虚象也要先考虑从证。因此，决定脉证从舍，要全面运用四诊，四诊合参才能从舍得宜。 赵氏在临床辨别中风闭脱疑似之证时，外证突然昏倒，手撒遗尿，继而神志昏愦，而双手脉沉伏于筋骨，但却和柔有神，即可考虑舍证从脉，要注意是否为真闭假脱。假如患者牙关紧闭，两手紧握，而双手三部脉象浮芤而大，重按空虚无根，凡遇此种情况，应考虑舍证从脉，要注意是否为真脱假闭。要透过表面现象抓住疾病的本质，而抓住本质的关键是密切观察病情，了解邪正虚实的客观情况，这样才能做到有的放矢。脉证从舍不当，虚实真假不明，就会治无准的，祸不旋踵。 （二）浮脉非皆主表浮脉是“举之有余，按之不足”，说明脉搏显现部位表浅。李时珍认为“浮脉为阳表病居”，多数医家便一见浮脉即断之为表证。其实，“浮为阳脉”是可信的，这说明正邪相争于浅表较激烈，更多的反映是正气尚盛，所以《伤寒论》中的厥阴病都是见“微浮”脉为欲愈，这就是说“微浮”脉代表正气来复。因此，脉诊见浮脉，要分清见于何部，有力无力等情况。赵氏曾治贵州一干部达某，男，６０岁。肺癌手术后，仍咳嗽、咯痰，痰中带有血，舌质淡暗，脉弦细，初诊以培土生金法，佐以活血养阴，方用六君子汤加归芍、百合、百部、重楼、杏仁等味为丸，服药８个月。 １９８３年６月复诊，诸症俱好转，惟脉右浮大于左，并无表证存在，亦未见中空之芤象。左浮大于右可作外感医，今右浮大于左，说明病邪仍潜伏在里，但正气尚能抗邪，遂从阴虚内热论，拟养阴清肺法，药用南北沙参、玉竹、天冬、百合、甘草、炒杏仁、重楼、当归、炒桃仁、决明子、赤白第三卷５５４芍、甘草、竹沥水为丸，调治半年，迄今仍很健康。临床上还可见到，七八岁的患儿出现右大于左的浮大脉，不到一天就会发生吐泻，多数是邪陷入里。因而，不可一见浮脉即认为是表证。 （三）涩脉也主气滞“往来艰涩不畅，有如轻刀刮竹”，谓之涩脉，多主“血少”、“精伤”，亦主血瘀。但由于脉为血府，血赖气运，气不运则血必滞，所以因气滞不畅而血循缓慢致脉涩者亦不少见。如孕脉多数见滑象，但亦有见虚涩不调者，系因胞阻气滞而影响血循。因情志抑郁，或忧思过虑、或大怒血郁而影响肝之疏泄功能，亦常可见到涩脉。如韩某某，女，５４岁，有慢性肾炎病史，但因与其媳妇吵架后生气，见涩脉，细察之却有力，并伴口苦、咽干、轻度浮肿、溲黄、苔黄腻。赵氏以小柴胡汤入调气之枳壳、瓜蒌、薤白、当归等品，竟数剂而涩脉即转细弦，后以补肾清湿热而渐安。 二、略论肾病治疗中的存精与去粗《素问·六节藏象论》云：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也。”指出了肾脏藏真阴、寓元阳、存精的作用。《素问·水热穴论》又说：“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也。”从另一个角度又揭示了肾有分清浊、司开阖、去粗的作用。故邹澍在《神农本草经疏》的“山药”条下指出：“肾气者，固当留其精而泻其粗也。”肾脏这种正常的双重生理功能，在人体是必不可少的。 有了这种双重生理功能，肾脏就能开合适度，发挥正常的气化作用，维持人体的正常生命活动。 质言之，所谓“精”，是指肾脏所藏的元阴元阳，属于人体正气的范围。所谓“粗”，是指肾脏所管辖排泄的废物，属于邪气的范围。存精，即保养、扶持正气；去粗，即排泄、祛除邪气。这种存精与去粗的动态平衡，使人体在生命活动中不断地进行新陈代谢、自我更新。 若在病因的作用下，这种双重作用无论哪一方的失调，或存精不足而正气亏损，或去粗无能而邪气滞留，都可能产生病变。一旦产生病变，往往虚实夹杂。尤其是肾炎一类的疾病，常常在病程的某一阶段或全过程，出现肾阴亏虚与湿热不解并见的情况。肝肾阴亏是存精不足引起的，湿热不解是去粗无能所导致。 鉴于肾脏的这一生理病理特点，就必须把握好存精与去粗这一对立而统一的矛盾。前人立肾病名方六味地黄丸，已经注意到这一点，给后人作出了典范。方中地黄滋阴补肾，生血生精；山茱萸酸能养肝益肾，涩精秘气；山药甘淡平和，补脾固肾；茯苓淡渗利湿；泽泻利水通淋；丹皮泻君相之伏热，十分切合肾病特点，成为后世脍炙人口的“三补三消”的名方。 赵氏在临床对慢性肾炎有肝肾阴虚与湿热互结并见的一类患者，根据存精去粗的原则，常选用知柏地黄汤与二至丸化裁，酌加败酱草、蒲公英、车前草、白茅根、金钱草等清热利湿之品。 湿热过盛者，可去地黄。伴有气血瘀滞者，常配以当归、丹参、赤白芍、泽兰、益母草。瘀重者用桃仁、红花等平和祛瘀之品。若阴损及阳，可加仙灵脾、仙茅、枸杞子、肉苁蓉、鹿角霜等补命门火而不燥之品。伴有湿浊上泛者，合以温胆汤。总宜权衡邪正，存精与去粗恰当，做到祛邪不伤正，清利不伤阴，滋阴不助湿，补阳而不燥。 中医历来强调：“谨察阴阳之所在，以平为期”，治疗肾病也同样如此。肾病的病理变化往往虚实夹杂，赵氏在临床中观察，尤其是肾阴虚合并湿热下注的发病率越来越高，这就需要医者细审病机，察其同异，正确运用存精与去粗的具体方法，才能使之归平衡而治愈疾病。 第三卷５５５三、漫活治郁与疏肝朱丹溪云：“气血冲和，百病不生，一有怫郁，诸病生焉。”又云：“郁者，结滞而不得发越也，当升者不升，当降者不降，当变化者不得变化。”六气著人，皆可致郁。然细考临床所见，因七情而致郁者居多，七情过极，首害气机。《素问·举痛论》云：“余知百病皆生于气也，怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下……惊则气乱，劳则气耗，思则气结”，所以说，六郁之中，气郁为先，气滞则血瘀，气郁则化火，气滞则湿不化。湿滞则蕴结为痰，气机不利，饮食亦不得运化……。六者相因为病，多有兼夹，初在气分，久延血分，初起多实，久则伤气耗血，传为郁劳，沉疴。 肝主疏泄，恶抑郁而喜畅达。所谓“疏泄”，即是肝脏通过调节气血的运行而实现的对机体的精神情志、饮食的运化、水液代谢等诸种生理活动的燮理作用。《素问·奇病论》：“夫肝者，中之将，取决于胆”，故五脏、六腑、十二经脉之气化，都必借肝胆春升之气的鼓舞疏泄，方可维持正常的生理活动。 相反，若七情过极，气机郁滞，首先受到损害的是肝胆的疏泄机能，因木郁而致其它各脏气机之郁。据临证所见，肝气郁于本经，则胸胁满而痛，喜太息；肝郁乘脾，则脾运不健，中满少食，呕恶痛泻；肝郁侮肺，则咳逆喘息；肝气冲心，则惊悸怔忡，胸痹心痛；肝病及肾，则封藏、施泄失度，而见淋闭不通，遗精阳痿、月事不调诸证。是故赵氏认为：木郁是五郁之首；气郁乃六郁之始；肝郁为诸郁之主。 由于气郁为六郁之始，肝郁为诸郁之主，肝主疏泄，取决于胆。故治郁必须以疏利肝胆气机为主，即顺其达畅之性，伸其郁、开其结、行其气、化其血，俾春气升而万物化矣。且肝为刚脏，体阴而用阳，最宜苦泄而凉润，大忌燥涩呆补，故赵氏在临床上常选用小柴胡、逍遥散两方，灵活化裁，或气血兼顾，或寒热并用，或攻补兼施，或调理肝脾，或和降胆胃……从而达到和解内外、交通上下、疏瀹气血之目的。方虽寻常，往往以平淡制胜，此正“以一方治木郁，而诸郁皆散”之意也。 小柴胡汤乃和解少阳的主方，素称和方之祖。后世之逍遥散、柴胡疏肝散、柴平汤等和解之剂，皆遵本方之义衍化而成。 少阳之脉历三焦、布胸胁而属胆络肝，柴胡证虽病属胆与三焦，但由于其经脉的络属关系，以及其主持枢机的生理功能，而使其病理变化得以波及阴阳、表里、上下、内外，且具有发作有时，病情多变的临床特点。观《伤寒论》小柴胡汤证的“或然证”甚多，这不仅说明本方证之复杂多变性，同时也证明本方治疗效用之广泛性。 赵氏将本方加减活用，取其调肝胆、和胃气、谐营卫、行气血、畅三焦气机、通表里上下之功，治疗“热入血室”、“不饥不食”（胃神经官能症）、“气郁胃反”、顽固性呕吐（神经呕吐、妊娠呕吐）、“癃闭”（泌尿系统感染、肾盂肾炎及慢性肾衰）等症，皆获得满意的疗效。 如曾治石家庄某少女，因在校考试成绩不佳，教师当众批评，羞愧莫及，遂患气郁胃反之症，凡朝食之物，暮皆徐徐吐出，吐尽乃止。当地某中医以柴胡疏肝散投之获效。然停药则复作如故，因来京求治。赵氏据其病史、脉症，改用小柴胡汤合旋复代赭汤加吴茱梁治愈。据赵氏临证体会，柴胡入少阳而升清，吴茱萸行厥阴以降浊，二者升降相因，激荡溃邪，然服后出现第三卷５５６一过性不适，必须事先告诉病家。 逍遥散乃小柴胡汤变化方，功主理肝脾而调气血。本方遵“木郁达之”之旨，疏肝解郁以条达气机，养血和营以柔肝缓急，更伍益脾健运之品，培土以御木侮。气血兼顾，肝脾同治，组配缜密，义理环周，补历代推为解郁诸方之着。 临床上，以本方为基础加减变通方甚多，如“黑逍遥散”治肝郁血虚；“丹栀逍遥散”治气郁化火等。临证尚多见逍遥散证备，而舌红少苔者，赵氏每以玉竹代白术，改燥脾为润脾施治，获得良效，但不失理肝脾、和气血之方义。 赵氏执本方灵活化裁，曾治愈乳癖（乳房小叶增生症）、顽固性呃逆（膈肌痉挛）、眩晕（高血压或低血压）、头风（血管神经性头痛）、脏躁病（癔病）、梅核气等病症。如曾用加味逍遥散一方，治愈眩晕二例：赵某某，女性，年４０余。十年动乱，因备受“四人帮”之迫害，郁怒难伸，肝气郁结，气郁化火，郁火上冲，发为眩晕（血压２０．８／１３．０ｋＰａ）。据其病机，赵氏用理气解郁、清热平肝之法，以丹栀逍遥散加夏枯草治愈。李某某，男性，晋中榆次人也。患招尤之症数年（血压１１．７／７．８ｋＰａ）。屡服滋阴潜阳、补气之剂无效。询向病史，知病起于肝气不舒、阳郁不达，故嘱其耐心守服加味逍遥丸。越半年，血压恢复正常，诸症消失。 以上两例患者，病情虽有高血压、低血压之异，但由于抓住了“肝气郁结”这一相同的病机，行疏肝解郁之法，故令高压得降、低压得升，使逍遥一方，发挥出双相作用，结合前述各种病症的临床治验，充分体现了治郁要在疏肝的道理，及辨证论治的优越性。 四、如何正确使用活血化瘀法近年来，随着对活血化瘀法研究的深入，活血化瘀的应用亦日益广泛。但是，如何正确地使用活血化瘀法，仍然是值得引起重视的问题。 “人身所有者，血与气耳”（《素问·调经论》）。因为气血是人体生命活动的物质基础，所以气血失调是一切疾病的病理基础。“气血冲和，百病不生，一有怫郁，诸病生焉”，就说明了这个道理。 在正常生理状态下，气血相互为用，“气为血之帅，血为气之母”，气帅血行，血母气生，两者不可分离。在病理状态下，“气有一息之不行，则血有一息之不运”，气不行而血不运，血不行则瘀滞。瘀滞的部位可以沉积于一隅，使局部组织血液循环阻滞，也可因脏腑功能失调而瘀滞在某一脏腑，因而导致瘀血为患的种种病变。 无论瘀血为病如何复杂，但瘀血证的出现都与人体阴阳气血虚实有关。要正确使用活血化瘀法，就应当对阴阳气血虚实进行细致的辨证，医学名著《医林改错》可谓集活血化瘀之大成，该书用活血化瘀法治疗五十种血瘀证，二十种气虚证，应用范围之广，其他医著难以相比。 但是，活血化瘀法的应用仍应据证而施。王清任认为：“气有虚实，实者邪气实，血有亏瘀，血亏必有亏血之因。”（《医林改错》）气实，气虚，血实，血亏，都可导致血液循环不畅或瘀阻而形成血瘀证；进而论之，阴虚，阳虚，阴阳偏盛偏衰，都可致血瘀证。因此，辨清阴阳气血虚实诸证之所生，才能将活血化瘀法运用得当。 活血化瘀法，是根据《素问·至真要大论》“疏其血气，令其调达，而致和平”的原则制定的。 而“疏气令调”原则的运用，又必须结合气血虚实而兼顾之。《素问·阴阳应象大论》说：“定其血第三卷５５７气，各守其乡，血实宜决之，气虚宜掣引之。”这里的“定”、“守”、“决”、“掣”，就是依据辨证所得结论而要求怎样运用活血化瘀法的。该法的运用，不是见瘀治瘀，而是从整体的、动态的观点出发，辨证的运用，只有这样，才能做到有的放矢。 要正确使用活血化瘀法，应注意以下事项：１．要掌握辨证规律。对瘀血的辨证，除把握其特有的症状和体征外，还应以动态发展的观点去辨治瘀血。应注意以下几点：（１）辨虚实。虚实是辨治大纲，正如王清任所言：“因虚弱而致病，自当补弱而病可痊”；“因病久而致身弱，自当去病，病去元气自复”。气有虚实，血有亏瘀，使用活血化瘀法应详加辨识。 （２）辨标本缓急。急则治标，缓则治本，瘀重则逐瘀，瘀轻则活血，否则易犯虚虚实实之弊。 （３）辨脏腑。脏腑辨证是重要的辨证方法之一，不明脏腑则不可以言医，不知病之所在则用药无方。 （４）辨经络。经络有正经、经别、络脉之分，瘀血程度有浅深轻重之别，因此，使用活血化瘀法，应依据不同经络和瘀滞的程度而处方遣药。著名医家王清任分上、中、下而运用通窍、血府、膈下、少腹等逐瘀汤，实为活血化瘀之楷模方剂。如能再根据不同经络的病所，加入一些必要的引经药物，可能会进一步提高辨治的效果。 ２．要权衡药物用量。活血化瘀药物有一个基本共性，即少用则活血，多用则破血，瘀重则重用，瘀轻则轻用，且宜随正气强弱而配伍不同的扶正药物。同时体质强弱、年龄大小、病程长短、疾病轻重等等，都是使用不同药量的依据。所以，王清任说：“药味要紧，分量更要紧。”３．要讲究服用方法。服药方法，不可忽视。一方面因活血化瘀药往往易伤正气，应中病即止，不可过阴；另一方面成根据患者的具体情况，运用祛邪达到扶正，或扶正达到祛邪，或攻补兼施。素来拟方用药，斟酌分量，考究服法。 五、小议温胆汤赵氏善用温胆汤。此方首载《千金要方》，“治大病后虚烦不得眠，此胆寒故也。”“温胆”之旨，历来颇多议论。赵氏根据自己的临床体会，认为胆禀少阳春升之气，对调理机体之阴阳、气血、脏腑功能有着重要的作用。故《素问·六节脏象论》云：“凡十一脏，取决于胆也。”本方之立意，在于肃肺抑木，降胃化痰，升清降浊，以中平之剂，恢复胆腑温和之气，从而实现调理人身阴阳、气血、脏腑功能的作用，故以“温胆”名方。 本方医疗效用极为广泛，赵氏参考前人的有关论述，结合现代实验及临床研究成果，综合分析，认为本方的适应证大致不外与植物神经功能失调有关的心血管、消化、呼吸、内分泌，乃至机体免疫和各种应激失常的病症。赵氏常用以治疗的病症有：１．咽痛（慢性咽炎）：有温胆脉证而咽痛无明显红肿者，用甘桔温胆汤；若咽痛而兼痰多脉滑、胸闷不舒者，用瓜薤温胆汤；若咽痛、发红、胸闷、脉滑者，用温胆汤加牛蒡子、赤芍、丹皮、连翘，火盛者再加木通，亦可酌加僵蚕、元参。 ２．咳嗽：病因痰湿内蕴、风寒外束者，用三拗温胆汤；咳嗽、身有微汗者，用杏苏温胆汤；肺有痰热敛而有汗者，用桑杏温胆汤；咳嗽、内有痰湿、外见少阳症者，用柴芩温胆汤；百日咳久治不瘥者，用连麦温胆汤。 第三卷５５８３．癫狂：失眠、脏躁而有“痰气”见证者，区别不同证候，分别选用温胆汤合甘麦大枣汤加龙骨、牡蛎；或用白金温胆汤。 ４．失眠、心悸、自汗；相当于现代医学所谓之“神经官能症”、“心脏神经官能症”、“植物神经功能紊乱”等病症，采用《证治准绳》的十味温胆汤。 ５．胸痹、眩晕、头痛、胸痹心痛，多与茯苓杏仁甘草汤、瓜蒌薤白半夏汤等方揉和加减，或酌加归、芍、丹参诸种活血通络之品；用治少阳不升，痰浊阻痹，气血瘀滞所致的眩晕（高血压病，美尼尔氏征等），也多中鹄。若头痛、呕吐者（类似血管神经性头痛），用柴芩温胆汤，也不乏治验。 ６．中风：用桑钩温胆汤（见经验方）。 本方中平稳妥，药简价廉，适应证广泛，故进一步对其进行临床及实验研究，是十分必要的。通过此方的临床应用，也足以看出，学习现代有关科研成果，即可开拓古方运用的思路，更准确地掌握方剂的适应证，继承前人，超过前人，古为今用。 六、用药须谨察利弊中医的药理，是以性味、归经为理论基础的。任何一味药物，皆有其性味之偏，即有其利，亦有其弊，必须明察，然后通过适当的配伍，用其利而制其弊。 赵氏以附子为例，论述了这个问题。附子辛温大热，气雄不守，通行十二经，《本经》将其置于大毒之列。功在回阳救逆，弊在动火耗阴，用之失当，致祸甚速。故李时珍云：“乌附毒药，非危病不用。”昔遇一医，自诩善用烈药，以毒攻毒，可起他人束手之沉疴，邀功逐利，哗众取宠，浪用附子、蜈蚣等大毒之品，动辄附子数两，蜈蚣数十条，终因致死人而身陷缧绁。 附子所含乌头毒素，在人全中排泄很快，然过量，误服所致的中毒症状，却能持续数年之久。一人患痹症，屡用附子，停药后出现唇舌麻木，三年不愈，与服黄连、甘草、黑豆小方数剂而消失。 附子正确施用于阳虚阴盛之证，确有挽救垂危于顷刻之力，如《伤寒论》中的四逆辈，后世之参附汤等。 临床运用附子，除慎重辨证之外，更应参合地土方宜、体质差异等因素。入汤剂则令其先煎，制丸散则嘱其土炒，且采用小量递增之法，确属稳便。然若遇真阳欲脱之危候，也不必畏葸踟躅，大剂率用可也。 是故赵氏主张：临床用药，必明其利而用之，知其弊而制之，既知炮炙使用方法，又知中毒后的解救措施，此用药的整体观也。 欲去弊取利，必须正确配伍，如生附子配干姜，意在急挽垂阳；附子伍白术，则并走皮中以逐寒湿；苓、术、附相伍，则温阳利水；附子伍以磁石，则制其悍不守之性等。仅举数例，略示规范而已。 七、谈中成药与治法中成药是历代医学家在临床上广为应用的重要剂型，用之得当，效如桴鼓。怎样使用中成第三卷５５９药，并非是很简单的事，必须具备一些中医治疗法则的基本知识，才能用之得心应手。今从如何用治法指导中成药的床应用的角度，变一点粗浅的体会，以期就教于使用中成药的医者与患者。 （一）治法与中成药的关系中成药的历史非常悠久，马王堆出土的《五十二病方》中就已经出现了中成药的雏型。《内经》也记载了一些有关膏、丹、丸、散的剂型。迨至《伤寒杂病论》对中成药的配伍、制作、服法、禁忌等则有了更为详细的论述，书中记载的成药已达五十九种之多，其中丸剂占二十种，散剂占三十六种，为中成药的发展奠定了基础。《伤寒杂病论》所载的中成药绝大多数沿用至今，若能依法用之，临床疗效卓著。其主要原因，即在于这些中成药都是在严谨的治法基础上配伍研制而成的，并在治疗法则的指导下运用于医疗实践。如涌吐剂瓜蒂散用以祛除稽留在上脘之停痰宿食；泻下剂三物备急丸治疗心腹诸卒暴百病；三物小白散治疗寒实结胸；和解剂四逆散治疗肝脾不和、阳郁不达而致的四肢厥逆；补益剂肾气丸治疗肾气虚致的虚劳、消渴、痰饮、脚气、妇人转胞；理中丸治脾阳、胃中虚寒的腹满泄泻、喜唾涎沫；活血剂抵当丸沼下焦蓄血证；鳖甲煎丸治疗疟母等，充分说明张仲景临证使用中成药是建立在治法的基础上的，后世医家也无不是按照这一规律而将中成药进行演变、发展、扩充，使之日益丰富多彩的。 （二）使用中成药必须以治法为指导许多中成药往往是以治法命名，使人一看就能大体上了解其功能与主治，便于临床使用。 如《景岳全书》之万氏牛黄清心丸，就具有清心开窍的功能，用于痰热蒙闭心窍而致的神志昏迷、谵语高烧等证。朱丹溪的大补阴丸，一看就会知它有滋补肾阴的作用。李杲的补中益气丸，功在补益中气、升举清阳，能治中气下陷、久泻久痢，胃体下垂、子宫脱垂之证。中满分消丸，就有使引起中焦胀满之水湿痰饮诸邪分利消除的功用。如此等等，不胜枚举，均说明中成药与治法具有十分密切的关系。假如使用中成药一旦离开了治法，就会成为无源之水、无本之木。因此，赵氏建议以后创制的新中成药，在不与原成药名目重复的前提下，最好能参考治法命名为好。 中成药具有使用、保存、携带方便的优点。临床上只要能够正确地辨证论治，谨守病机，各司其属，选用切合病情的中成药，就能够收到良好的效果。前人有谓“丸者缓也”，因此，一般认为很多慢必病及一些疾病的善后调理，运用成品药则较汤剂恰当。但是，很多成品药又往往是急诊所必须，如有名的安宫牛黄丸、至宝丹、紫雪丹等，如能合理使用，均可挽救垂危于顷刻。 由于近年来中医药事业的不断发展，广大医药工作者在挖掘中医方药遗产、创制新方新药等方面，都做出了可喜的成绩。中成药大量生产，名目繁多，并在临床上广泛推广运用。但是，对于它们的运用也必须在辨证论治原则的指导下将治法和病情紧密的结合起来考虑，才能做到有的放矢，从而使药达病所，消除疾患。 首先是对某一治法的适应证及应用的范围，要有正确的认识，然后选择与治法相应的中成药。清·程钟龄尝云：“一法之中，八法备焉；八法之中，百法备焉。”八法可以演绎、派生出若干法。如汗法，《内经》认为“其有邪者，渍形以为汗；其在皮者，汗而发之”，从而可以看出汗法是针对外感病而设的，它是指服用药物，通过开泄腠理、调和营卫等作用，使机体分泌汗液，从而第三卷５６０达到祛邪治病的一种治疗方法。外感疾病一般被分为感受风寒与感受风热两大类，故汗法也就随之而有辛温发表与辛凉解肌之别，故临床使用成品药也应严格区分。如风寒袭表犯肺，宜服荆防败毒散或通宣理肺丸，以辛温疏散，宣肺解表。若风热袭肺，则应选用银翘解毒片、桑菊感冒片等以辛凉疏解。若属夏季时令外感，则应选具有清暑、化湿作用的解表药如清暑益气丸，藿香正气丸等。切不可一见感冒，不加辨证，任意投服，否则是不会收到预期效果的。 又如补法，是按照《内经》“虚者补之”、“损者益之”、“形不足者温之以气，精不足者补之以味”的治疗原则确立的。通过补益气、血、阴、阳、心、肝、脾、肺、肾等的不同方法，扶助人体正气，达到兴奋、强壮、激发、提高人体机能的目的。补法的应用，一般以气血阴阳为纲，如脾肺气虚用补中益气丸，气阴两虚用天王补心丹，肾阴虚用六味地黄丸，肾阳虚用金匮肾气丸等。 其次，对于中成药的药物组成、主治功能必须了解清楚，一种成药与另一种成药之间的共性及不同点也必须要加以鉴别，这样才能在临床选药时与病情吻合。在这一方面，前人的宝贵经验值得我们效法。例如用以治疗温病邪陷心包、神昏谵语的紫雪丹、安宫牛黄丸、至宝丹，均具有清邪热，开心窍，拨乱反正之功。直至今天，在一些传染病患者处于高烧、昏迷、痉厥等危重阶段，应用这些药品，往往可使患者转危为安。但在具体的运用时必须明确三者之间的异同。一般认为，三药当中，紫雪丹的镇痉作用较强，适用于高热、抽搐为主的病症；安宫牛黄丸解毒豁痰之力较强，适用于高热、神昏、谵语为主的病症；至宝丹开窍之力较强，适用于昏迷为主的病症。由于药物的组成及效用不一，在运用上就要有所区别，充分说明中成药必须根据辨证施治原则应用的重要性。 中医治疗疾病，一贯主张“先议病，后议药”；议病即辨证，议药即论治，将理、法、方、药一气贯通。因此，临床治疗上使用中成药必须了解每一种中成药的药物组成、功能特性，并与治法紧密地结合起来，充分体现中医辨证论治的特点，才能确实使中成药发挥其应有的治疗作用。 中成药是在长期的、大量的临床实践的基础上发展起来的。我们愿同广大的中医药工作者一道，在临床实践的基础上，在总结运用中成药经验的过程中，不断研制新的剂型，进一步丰富发展中成药这个伟大的宝库。 经验方 一、柔肝熄风汤 组成：枸杞果１２克、杭菊花１２克、夏枯草１２克、桑寄生１５克、刺蒺藜１２克、何首乌１２克、全当归９克、大元参１２克、怀牛膝１２克、净钩藤９克、广地龙９克、珍珠母２４克、赤白芍各１２克。 功能：柔肝熄风，清热降压解痉。 主治：肝肾阴虚，水不涵木，肝阳偏亢所致之眩晕（高血压、中风先兆），口干舌燥，腰膝无力，头重脚轻之症。 方解：眩晕一症（含高血压），中医认为无虚不晕，无风不晕，无热不晕，无痰不晕。本方所第三卷５６１治之眩晕，是属肝肾阴虚，肝阳偏亢，化热生风的高血压及中风先兆症，方中枸杞果、桑寄生、当归、白芍、制首乌滋补肝肾之阴，起滋水涵木的作用；菊花、钩藤、赤芍、夏枯草、元参具有凉血平肝，清热熄风解痉的功效；怀牛膝壮腰膝并能引气及浮越之火下行；珍珠母平肝潜阳，安神定惊；刺蒺藜、地龙具有降压作用。诸药共同组成本方，具有柔肝熄风，清热降压解痉的功用。本方的特点是，补而不腻，清而不寒，行中有补，潜中有安。临床疗效证明，对上述类型的眩晕（高血压、中风先兆）效果良好。 加减运用：语涩，加石菖蒲；有痰或舌苔微黄而腻，加鲜竹沥５０毫升，兑入药液中，分两次服下；大便干，加炒决明子１５克，也可浸开水当茶饮。 典型病例：聂某某，女，６１岁，病历号２６０６３５。 初诊：１９７７年８月４日。高血压９年，高压曾达２６ｋＰａ。１９７７年８月３日下午突然晕例，当时神志不清，感觉右半身麻木无力。次日晨说话不利，恶心呕吐，大便干，７天一行，口舌无歪斜。脉弦有力，舌质暗红，舌苔薄微黄，血压２４．７／１４．３ｋＰａ．印象：高血压，中风先兆（脑血管痉挛）。 处方：枸杞果１２克、杭菊花１２克、夏枯草１２克、净钩藤９克、桑寄生１５克、刺蒺藜１２克、制首乌１２克、全当归１２克、赤白芍各１２克、大元参１５克、怀牛膝１２克、广地龙９克、珍珠母２４克、炒决明子１５克。 ５剂，水煎服，每日１剂。 二诊：上方服５剂，症状明显好转，说话清楚，大便每日一行。仍有头晕，右侧肢体尚无力。 舌质暗红，苔薄微黄，血压１６．９／１１．７ｋＰａ。 高血压已基本得到控制，脑血管痉挛已缓解。为巩固疗效，将原方去珍珠母、刺蒺藜，配成丸药服用。 方歌：柔肝熄风杞菊枯，寄生蒺藜何首乌；归芍元参怀牛膝，钩决地龙珍珠母。 二、活血通脉汤 组成：当归９克、赤芍９克、丹皮９克、丹参１５克、桃仁９克、红花６克、柴胡６克、桔梗６克、枳壳９克、乌药６克、鸡血藤３０克、甘草４．５克。 功能：活血行气通脉。 主治：瘀血阻滞所致之脑梗塞，脑栓塞或脑血栓后遗症，半身不遂，或舌强语謇，头晕乏力之症。 方解：早期脑梗塞（ＣＴ发现），脑栓塞或脑血栓后遗症，大多为瘀血阻滞，气道不通，脉络阻滞所致。方中用当归、赤芍、丹皮、丹参、桃仁、红花大队活血化瘀药，以攻其主要症结：气为血帅，气行则血行，用枳壳以行气；瘀血得温可散，故用乌药之温通，并助枳壳行气之力；桔梗为舟楫之剂，与柴胡之升散共引药上行，并与枳壳、乌药，调理气机之升降；鸡血藤活血以通脉络，甘草调和诸药。 加减运用：气虚去乌药，加黄芪，量可由３０～１２０克；舌强语謇加菖蒲６克、牛膝９克；血压第三卷５６２偏高加地龙９克；血压偏低加党参９克，川芎６克。 典型病例：李某某，男，６２岁，干部。１９７４年秋去干校劳动时突感半身不遂，经河南某医院诊断为脑血栓，回京治疗。就诊时头及双手有轻度振颤，自诉已患２０余年，左半身不遂需拄拐杖行走，舌质淡，苔薄白，脉弦数，沉取无力。上气虚血虚所致，活血通脉汤去乌药，加黄芪３０克。服５剂无不适，遂将黄芪加至６０克，直至将黄芪加至１２０克，又连服２０剂，半身不遂明显好转，不拄拐杖可以行走，同时２０余年的头及双手振颤亦基本治愈。 方歌：活血通脉治中风，半身不遂血栓成；归赤丹丹桃红草，柴桔枳乌鸡血藤。 气虚去乌重黄芪，舌强语謇菖蒲灵；血压偏高地牛膝，血压偏低参川芎。 三、凉血清脑汤 组成：生地１５克、丹皮９克、白芍９克、羚羊角粉（分冲）３克、钩藤９克、蝉衣６克、僵蚕９克、桑叶９克、菊花１２克、枳实９克、菖蒲６克、竹沥膏３０克（分冲）。 功能：凉血清脑。 主治：脑溢血，半身上下肢瘫痪或四肢瘫痪，神昏舌强，或身热、舌卷、呼声如鼾者。 方解：出血性中风来势急、变化快，症情危重，发病之初宜用中西两法结合抢救。该病属于中医的闭证，是血热上壅、热极生风、脑窍闭塞所致。故方用生地、丹皮、白芍凉血，用羚羊角、钩藤、蝉衣、僵蚕、桑叶、菊花清热熄风；用菖蒲、竹沥膏化痰开窍；再用枳实以导痰下行。 加减运用：血压高、项背强痛加葛根９克；热邪内闭，痰声如锯，加服至宝丹一粒。 典型病例：屈某某，男，４７岁，本院职工。保健室病历号３４５。患者于１９７７年５月６日，卒发头颅胀痛难忍，颈项强直不柔，送宣武医院急诊，经脑脊液检查，确诊为“蛛网膜下腔出血”，当时血压２０．８／１１．７ｋＰａ，经对症治疗，病情稳定出院。 出院后，时发眩晕，头胀、前额痛，颈项强直然，说话多则恶心欲吐，面色红赤，头面烘热，烦躁多汗，夜寐不安，腹胀便结，口咽干燥少津，舌质红绛苔黄，脉右弦滑、左弦细，血压波动在２１．８～１９．２／１３．８～１０．９ｋＰａ之间。 素体阳旺，血热妄行，因出血性脑病，经对症治疗，病虽稳定，然营中瘀热未除，故以凉血散血为法，取自拟凉血清脑汤出入治之。主方为：生地１５克、赤白芍各１０克、丹皮１５克、紫草６克、桑叶６克、决明子３０克、菊花９克、元参１５克、丝瓜络１２克、枳实１２克、胆草６克、甘草６克。 上方加减，服用一年有余，诸证明显减轻。 方歌：凉血清脑地芍丹，羚羊钩藤蝉僵蚕；桑菊枳实石菖蒲，加入竹沥化热痰；项背强疼加葛根，热邪内闭至宝丹。 第三卷５６３四、桑钩温胆汤 组成：制半夏１２克、陈皮９克、茯苓１２克、炙甘草３克、竹茹９克、枳实９克、大枣５枚、桑寄生１５克、钩藤９克（后下）。 功能：化痰熄风，兼补肝肾。 主治：风痰内阻、肝肾不足、上盛下虚之中风，亦可用于风痰所致的偏头痛。 方解：长期的饮食不节与阴气的自然亏损，两者相加，日积月累，是中风致病的主要因素之一。发病时，痰借风势，风来痰行，阴阳失衡，气血逆乱，营卫不周，体虚标实，上盛下虚。故方用千金温胆汤以化痰浊，清湿热而不伤；加钩藤平熄肝风而不燥；桑寄生滋补肝肾而不腻，扶助正气而不碍邪。 加减运用：运用时，根据具体情况加减化裁。常加竹沥水，以加重化痰浊之力。若痰迷心窍，阻于廉泉，神昏，舌强语謇者，加石菖蒲以化痰开窍。痰浊化热，痰热交阻，舌苔黄腻者，则以全瓜蒌或胆星易半夏，或少加黄芩以助清热。眩晕则加菊花、白蒺藜以清头目。心烦不寐，则加莲子心、生龙牡。风痰内阻，气机不行，府气不通者，合以《活法机要》的三化汤，釜底抽薪，待大便通后，可减去方中大黄。羌活在中风初起少量短时运用，有助于熄风，之后在去大黄的同时可一并除去。大便通后，大黄可换用火麻仁以辅助大肠之传导职能。若大便秘结而血压高者，则加决明子，或将决明子研为末，与适量的蜂蜜调匀为膏，每次１匙，日服２次。一般中风先兆、中风发作、复中风均用煎剂，中风后遗症用膏剂。俾府气通，则风痰可去矣。肢体麻木、偏瘫、舌质暗红，甚则夹瘀斑者，加地龙、丹参、丝瓜络以活血化瘀通络。黄芪切不可用，误用则有腹胀、烦躁之弊。肝肾不足明显者，则加女贞子、旱莲草平和之品，滋而不腻；而六味、左归皆属禁忌之例。 典型病例：肖某某，男，６６岁，住院号１５７８７。春分之日（１９８３年３月２１日），自觉气候较热，汗出较多而脱减衣服，晚间即感背部发凉。次日晚８时左右，正坐着与家人说话时，突感舌强语謇，左侧口角麻木及肢体无力。第三日渐至左侧肢体活动不灵活，但尚能自己行走，到某某医院就诊，该医院未明确诊断，予针刺及服中药一剂，返家后又自服人参再造丸及牛黄上清丸各一丸、疏风活络丸一袋，下午渐感左侧肢体活动障碍，不能行走，口眼歪斜，口角流涎，精神困倦，昏昏欲睡，遂急诊入我院。 视患者面色微红，形体肥胖，舌淡红少津左歪，苔黄厚腻而不成片，脉左沉细弦，右弦滑，经问已大便４日未行，测血压１９．５／１１．７ｋＰａ。中医诊断：中风；西医诊断：脑血栓形成。辨为风痰交阻、腑热不通之证，治拟熄风化痰、通腑泄热，用桑钩温胆汤与三化汤化裁。处方：桑寄生１５克，钩藤１５克（后下），清半夏９克，橘红９克，茯苓１５克，甘草６克，牛膝９克，羌活６克，酒川军９克，枳实９克，厚朴９克，竹沥水６０毫升（分冲）。服３剂后，大便畅通，便软成形、量多，随之语言渐清楚，精神渐振，血压降至１５．６／１０．１ｋＰａ，舌上有津，苔仍黄腻不均，脉如前，左侧肢体不能活动。一周后，不肢能在床上活动，上肢亦稍能抬起，口角已不流涎，纳食渐增，脉有缓象，上方去羌活、厚朴、大黄，加火麻仁９克、地龙１５克、竹茹１２克、胆星１０克。１０天后，患者能于凳上坐立。两周后能由家人搀扶到厕所大小便，自己能扶住床沿迈步活动，食量已恢复至病前，每日４００克。三周后，能独自行走，左上肢能抬举平肩，舌体正，口眼斜不甚明显，苔第三卷５６４根部黄，脉缓和，惟脚趾不能活动，手指握力不及。四周后，能自由行走，脚趾已能活动，上肢抬举过肩，手指握力增强，舌根部有少量黄苔，脉沉缓，能自理一部分生活，住院五周后出院。 方歌：桑钩温胆治中风，温胆加入寄生钩；祛除风痰效力宏，平调虚实建奇功。 组成：党参１２克、云苓９克、甘草６克、当归９克、川芎５克、丹参１２克、枣仁１５克、菖蒲６克、桂枝６克、白芍９克、桔梗６克、枳壳９克、莲子心５克。 功能：双补气血，安神养心，宣通气机。 主治：气血两虚之神经衰弱、心神经官能症，表现为头晕耳鸣、视物不清、眠差多梦，怔忡心悸、遇事烦躁、有恐怖感，时而善饥、时而汗出欲脱，心情舒畅则症轻、心情不舒则症重，与精神因素关系很大，纳食时好时差，大便时干时稀，小便时黄，舌体胖有齿痕，脉细弦。 方解：方中党参、云苓、甘草以补气，当归、川芎、丹参、白芍以养血，使气血两旺，虚证得除。 又用枣仁、菖蒲、莲子心以养心安神，令神守其舍。桔梗与枳壳，一升一降，宣通气机。桂枝与白芍，调和营卫，使营卫和谐。 加减运用：自汗多加黄芪１２克，浮小麦２０克；纳差加焦三仙３０克。 典型病例：陈某某，解放军某部干部。 患病三年，头晕心悸，每日下午４时左右发病，发病时感觉心神不定，心恐怖感，手足发凉，胸闷，约一小时缓解，眠差多梦，乏力，经某医院检查，心肌供血不足（轻度），心神经官能症。曾住院治疗效果不明显，求中医诊治。诊时脉细数，偶有间歇，舌质正苔薄白，系气血双亏、操劳过度所致，方用健神汤原方服１０剂后诸症均减，继续服丸药调理。 方歌：健神汤用参草苓，归芎丹参与枣仁；桂枝白芍偕菖蒲，桔梗枳壳莲子心。 六、凉血清肝汤 组成：生地１５克、丹皮９克、赤白芍各９克、元参１２克、胆草６克、决明子３０克、柴胡６克、菊花９克、酒军６克、枳实９克、甘草４．５克。 功能：凉血清肝熄风。 主治：血热上壅、热极内风欲动之血管神经性头痛，表现为头胀痛或痛如裂，痛时两太阳穴静脉怒张，头部皮肤发热，面红眼赤，口干舌燥，烦躁易怒，欲冷饮，口臭，大便干，小便赤，或失眠多梦，或嗜睡，舌经少苔少津，脉弦数有力者。 方解：血热上壅之血管神经性头痛，青壮年患者居多。表壮之年，血气方刚，肝火易旺，火热及血，血热上壅，治之之法，当凉血清肝而熄风。故方用生地、丹皮、赤白芍、元参以凉血清热；用胆草、决明子、柴胡以清肝经之热以熄风；酒军、枳实通肠，使热有出路；甘草以缓凉药苦寒太过伤中之弊。 加减运用：后脑痛加葛根１５克；前额痛加白芷９克、蔓荆子１０克，头痛日久加僵蚕６克，第三卷５６５夜寐不安加夜交藤２０克，目珠痛加夏枯草１０克。 典型病例：金某某，男，４５岁，解放军某部干部。１９７５年夏来我院门诊。 患者自述：突然全头胀痛，脑颅欲裂，不堪忍受，痛甚则以头触墙，缓解时则感头目瞀闷不聪，口苦咽干，时欲冷饮，食不甘味，卧不安席。曾于保定某医院诊断为“血管神经性头痛”。 视患者面目红赤，如醉酒之状，两太阳穴静脉怒张，舌红少苔。大便时干时稀，小便黄赤。 两寸关脉弦数有力。观其脉证，知系肝火血热上干清灵之府，遂用凉血清肝汤原方３剂投之。 药后头痛渐止，饮食增加，遂带本方返回工作岗位。后因工作紧张，停药未服，逾一月其病复作，再以原方６剂与服，病渐告愈。 方歌：凉血清肝地丹皮，二芍玄胆决明子；柴菊酒军枳实草，偏正头痛服之宜。 （邱德文编）第三卷５６６ |
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