刘奉五妇科临床经验

	刘奉五 生平简介         刘奉五(1911～1977年)，男，北京市人，北京中医医院妇科专家。师承韩一斋。早年曾在北平国医学院授课，主编健康知识小报。精通中医妇科，以肝、 脾、肾三脏作为治疗妇科病的中心，强调冲任二脉的功能。认为冲任不能独行经。对妇科感染类疾病认为是毒热炽盛而造成。临床治疗强调既重视西医诊断，又不能 受其约束。刘老擅长治妇科疑难重症，对产后感染高热尤有经验，曾为日本乒乓球选手治疗不孕症，为美国农机专家寒春治疗更年期综合征。门人整理其遗著遗案， 编辑成《刘奉五妇科经验》一书，获1987年全国科学大会奖。

	月经失调为寒热虚实交错论 ①月经的生理         刘氏认为月经是妇女的生理现象。月经失调是整体机能紊乱的表现。所以，应当通过月经失调的现象，深入了解整体机能的状况，才能抓住它的病理实质。         月经能以时下，或地道不通，实际上与“天癸至”或“天癸竭”的关系更为直接。根据内经的说法，男女皆有天癸。天癸究竟是什么?癸者水也，所谓天癸就是癸 水，为一种阴液物质，由人体的气血津液所化生。对于女子来说是主管生殖机能的，也是构成经血的前期物质基础。因为它是由全身气血津液所化生的，如果机体的 脏腑(特别是肝、脾、肾三脏)功能和调，气血津液充沛，则天癸也旺盛。若脏腑功能失调，气血津液亏乏，则天癸也不足。由于天癸是气血津液化生的阴液物质。 所以在正常情况下，对于人体也有一定的营养作用。如果天癸不足或过盛，对于整个机体，特别是对于月经的影响是很大的。天癸如何转化为经血?刘氏体会与肾的 关系最为密切。 在机体脏腑功能和调、气血津液充沛的情况下， 通过肾阴(又称肾水， 系肾中的阴精物质)的进一步充实， 天癸才能最终形成。 这时天癸仅为阴液物质， 尚无特殊功能。         通过肾阳的功能作用，天癸才能化赤而为经血，然后经过冲任二脉，输送至胞宫，血海满盈后，定时排出，即为周期性的月经。所以，经血与原来的血，既相同又不 完全相同。如果肾阳气化功能不足，则天癸就不能完全化赤而为经血，保持原有的形态排出。例如经前期或经期**排出的白、黄、粉色的分泌物，就是未完全化为 经血的天癸物质。如果肾阴亏虚无水以充之，则天癸也不能最终形成，**分泌物就会相应减少或贫乏。如果阳热过盛，则可煎熬化赤后的经血，以致经血质稠凝结 而成血块。所以，肝、脾、肾三脏的功能，气血津液，冲任二脉的功能，其中不论某一环节发生障碍，都会引起月经失调。 ②月经病病理         引起月经病的原因是多方面的，包括内因、外因两方面。内因如情志不遂，忧思郁怒，房劳、多产，饮食劳倦等；外因如寒、热、风、湿等六淫之邪内侵。正如《医 宗金鉴·\u22919X科心法要诀》中所说“天地温和经水安，寒凝热沸风荡然”。当上述因素不论是影响了月经生理过程中的哪一个环节，都可以引起月经失 调。临床体会，月经周期的变异与脏腑功能紊乱有关，经量的多少与气血的虚实有关，经质的病变与寒热盛衰相关。另外，经色淡，多为血虚，经色黑多为血热。         虽然月经失调的表现虚、实、寒、热交错，比较复杂。总的说来(若以周期病变为主)，大体可分为漏经类月经失调和闭经类月经失调。而月经先后不定期，又可因 为不同的因素而向两极转化。从寒热的影响来看，基本倾向是偏寒或偏热。偏于热者，多表现为漏经类月经失调；偏于寒者，多表现为闭经类月经失调。但是，其中 也有变异。例如，偏于虚寒者也可引起月经淋漓不止，偏于血热血枯者也可引起闭经。         另外，脏腑功能失调之中，也有重点在肝、在脾、在肾之不同，以及气虚、血虚、气滞血瘀、血瘀气阻之别。所以，在观察其基本规律的同时，又当根据具体情况辨 证分析。因为对于月经失调的辨证，不仅要观察月经周期的变异，对于经量、经质、经色的变化，都不应当有所忽视。 ③月经失调的调理         对于月经失调的治疗，首先应当看到，月经周期、经色、经量、带经时间等，仅仅是现象，而脏腑功能失调、冲任二脉、气血津液、天癸生化异常则是其本质。根据 “治病必求其本 ”的原则，分析其病因，掌握住病理发展的基本规律。 分别按照寒者温之，热者清之，实者、郁者泄(疏)之， 虚者补之， 下者上(升)之，上者下(降)之，崩者、漏者收之，闭者、瘀者开之等法则进行治疗。也就是通过温、清、补、泄(疏)、升、降、收、开等法则，使机体阴阳趋 于相对平衡，气血调合月经才能恢复正常。所以调治月经似是治血而非治血，而是治疗天癸和调整脏腑功能。         对于漏经类月经失调中所包括的月经先期、月经频至、崩漏，仅仅是病情程度和阶段的不同，偏于热者居多。且以心烦、急躁，肌肤发热，口干乏津，红色黑紫有 块，脉滑细略数为主证。治疗时可以清经汤为主方。气郁明显者，加柴胡、炒荆芥穗以疏气，或用丹栀逍遥散加减；挟瘀者，可用生化汤，去炮姜，加失笑散以开 之。由于气虚所引起者，多表现为心悸，气短，疲倦，纳呆，经色淡红，面包青白黄暗，脉缓弱。治疗时以四君子汤为主，以补其气，气虚崩漏者用归脾汤。大崩不 止者加侧柏炭、地榆炭、棕榈炭或龙骨、牡蛎、椿根白皮止血治标以收之；若兼气陷不举者，可加升麻、柴胡以升之；若因肾虚(开而不阖)漏血不止者，可用三胶 田物汤加川断、菟丝子、山药以收补之。         对于闭经类月经失调。包括月经后错、月经稀发、闭经，也是病情程度和阶段的不同。偏于寒者居多。         血脉凝泣，经血滞而不行，不能如期而至，故见有小腹发凉，四肢不温，或行经腹痛。治疗时以温经汤为主方以温之。挟郁者，可用得生丹或逍遥散以疏之；经闭日 久者，可加桃仁、红花、牛膝引血下行以开其闭；若因肝热所引起的冲气逆上，可用经验方瓜石汤；热偏重时，尚可引起倒经、吐衄、头痛、躁汗，以及闭经日久， 都可用当归龙荟丸加牛膝以降之；若因脾虚，气血津液化源不足，可用八珍益母丸、归脾汤以补之；若为产后大出血所引起的血虚肾亏经闭(席汉氏综合征)，可用 经验方425合方以温补之。         对于月经先后不定期的月经失调，主要是肝、脾、肾三脏功能失调所致，且与情志因素密切相关，同时也是漏经类或闭经类月经失调的前期表现，互相可以转化，治疗时以定经汤为主，重点在于恢复和调整肝、脾、肾三脏的功能。         另外，月经周期尚正常，但是血量较多，可分偏虚、偏热要类。虚者多为脾肾不足，冲任不固，治宜健脾补肾，方用四君子汤加川断、熟地以补之，或加龙骨，牡蛎，椿根白皮固冲任以收之；偏于热者多因热迫血行，宜用清经汤加旱莲草、乌贼骨一清一收。         月经周期尚正常而月经量少，多见血虚、血瘀两类。对于血虚者，可用八珍汤以补之。血瘀者又有兼寒兼热之别，兼寒者宜用少腹逐瘀汤以温之疏之；兼热者宜用芩连四物汤加桃仁、红花、泽兰、益母草以清之疏之。         月经周期正常而月经淋漓行经日久者，多届肾虚，冲任不固，宜用三胶四物汤加川断、菟丝子或龙骨、牡蛎以补之、收之。同时也有兼热者，宜用两地汤加乌贼骨、旱莲草、阿胶等清补兼收之。         总之，月经失调虽然症状复杂，仍然有一定的规律可循。治疗方法有温、清、补、泄、疏、升、降、收、开等八法。如果能够掌握住月经失调的基本规律，辨证而又 灵活地运用以上诸法，还是可以逐步摸索出治疗本病规律性，为中西医结合治疗月经病，调整内分泌提供有价值的素材。

	妇科术后感染论治特点         刘奉五老中医在中西医共同治疗本病的过程中，积极倡导“辨病与辨证”相结合，提出了治疗“妇科手术感染”的新思路： ①术后感染体质是本         除了小手术以外，一般经历大、中手术后的患者，按照中医的观点来看，多属于气阴两伤或气血两伤。         因为患者在术前都具有“邪实”的一面，邪实必然伤正，极易耗伤人体的气血津液。有的为产前，而产前多热，也能灼耗阴津。有的为长期慢性病(例如卵巢囊肿， 盆腔内肿块等)，属于中医症瘕积聚成气滞血瘀等范围。这些病长期存在，对于人体的正常生理功能均有一定的影响，在手术治疗后正气就更受损伤了。在手术过程 中由于失血耗液以及手术后近期内不能摄食，胃肠功能障碍，整个机体的恢复和组织的修复地需要一定的时间，即或是无感染，患者也多表现为气弱，倦怠，乏力， 口渴，纳食不香，尿少，大便不畅。另外出血渗液在吸收过程中有时也会引起一些全身性反应，甚至可以出现低烧等等。对于剖腹产的产妇来说， 一般“产后多虚”， 阴阳失衡， 需要注意调护， 而剖腹产后有术后、产后双重致虚因素，因而气血、气阴两伤的情况就表现得更为明显。此乃疾病之本。 ②术后感染热毒是标         从中医观点来看，除了手术金刃所伤以外，因为术后体质虚弱，卫外不固，外邪极易乘虚而入。外邪之中又以风寒、风热、湿热、毒热为多。由于机体防御能力降 低，外邪极易由表入里。所以表邪未解里热已盛，表里俱热的情况较为多见。另外风寒化热，风热蕴毒，湿热互结，毒热炽盛，很快由气分深入血分，以致气血两 燔。再有产后容易过食肥甘，即或是正常的摄入量，对于产妇的脾胃来说也是负担过重，难以运化、输布和通降，以致食滞积热。若兼外感则内热与外热相搏，多表 现为外热内滞，表里俱热的现象。概括来说：热毒炽盛是术后感染的外因特点，气阴、气血两伤是本后体质的内因特点。此乃疾病之标。机体的阴阳失衡，热毒又容 易伤气伤阴，所以术后感染如不及时控制，则正气虚者更虚，邪实更加猖狂，虚虚实实难以纠正，值得认真对待。 ③术后感染的中医辨证施治要点         一般讲术后感染发热， 属于温病范畴者居多， 所以多采用卫、 气、 营、 血辨证法则。 但是由于外因不同(如风寒、风热、暑湿、湿热、毒热等)，病位不同，以及术后、产后等体质特点，所以也要从整体观念出发，参考六经、脏腑、气血等辨证法则 进行全面分析。辨治要点如下：         a．抓住毒热炽盛的特点，重用清热解毒，化瘀消痈，兼顾护阴扶正。         b．既要重视西医的诊断又不能受其约束，而是要根据中医的基本理论辨证施治。对于本 证，不论感染的程度和病程的长短，若见表证仍须解表。对于表邪的寒热属性更应注意。若见邪居少阳仍需枢转和解。         若见热毒内蕴外邪袭表则应清里疏表，内外兼治。         c．正确地处理扶正与祛邪的辨证关系：若见表热里实，气血俱热等实证，虽然要充分地重视术后(产后)气血、气阴两伤的正虚一面，但是由于邪实则应以攻邪为主，邪去才能正安。如果过于姑息或不敢攻邪，则实邪益炽更加伤正。         d．既要突出审证求因，抓住其病理实质的特点，又要根据其发展和不同阶段的具体清况辨证施治。若为湿热蕴于胃肠，应当从中焦论治。若在患病过程中兼感表 邪，又要清里解表。有表热者疏表；有里热者清里；表里俱热者表里双解；表热里实者疏表通里。祛邪与调整机体的状态相提并论，这是中医整体观念的长处。另 外，过多或过杂地使用抗菌素，又会引起体内的菌群紊乱反而破坏了人体的整体防御机能。         在这种情况下，就要停止使用抗菌素采取相应的措施，否则会引起严重的后果。术后感染性疾病，由于毒热炽盛，热邪极易由表入里，深入血分，所以临床上多采用 凉血活血、解毒的法则。轻者加用丹皮、赤芍、白茅根或黄连解毒汤等，重者使用犀黄丸、犀角地黄汤等等，清解血分之毒热。另外，还可以活血散瘀，把毒热与死 血凝聚的闭塞瘀滞，化散涤逐，祛瘀而生新，清血而解毒。因此，如果能够很好地组合中西药，取长补短，互相补充，就能大大地提高对于术后感染的疗效。

	妇科常用小方小药 月经先期         热型：月经提前10天以上，经血黑紫有块，体壮，兼有热象者。         方药：黄芩9克，地骨皮9克，椿根白皮9克。         服法：水煎服，每月服10剂。或按上方比例加倍，共研细末，每服9克，白水送下，每月服15天，每日1次。         寒型：月经提前10天以上，经血色淡红，清稀如水，体虚兼有寒象者。         方药：川续断9克，黄精9克，沙参15克，防风6克。         服法：同上。 月经后期         月经后错7天以上，或行经腹痛者。         方药：益母草12克，香附9克，川芎3克。         服法：按上方比例加倍，共研细末，每服9克，每日1次，每月服10天。 崩漏         热型：月经量多，血色黑紫有块。         方药：侧柏炭9克，地榆炭9克，贯众炭9克，升麻6克，黄柏6克。         服法：水煎服，或按上方比例，加倍共研细末。每次服9克，根据病情，每日服2～3次。         虚型：月经淋漓不止，血色淡红，血质稀薄如水，无血块者。         方药：侧柏炭9克，椿根白皮9克，白术9克，藁本9克。         服法：同上。 痛经(经期腹痛)         方药：延胡索9克，五灵脂9克。         加减，有寒者(血色淡红、经血稀薄、少腹发凉)用艾叶适量水煎送服。有热者，(血色黑紫粘稠)用瞿麦适量水煎送服。         服法：按上方加倍研细末，腹痛时服9克，或每日服1～2次，或行经前7天，每日服1次。 盆腔炎         腹痛隐隐，腰痛，白带量多。         方药：制香附、川楝子、五灵脂、延胡索。         服法：上方等量，共研细末，每服9克，每日1～2次。         加减：急性发作，伴有发热，用地骨皮9克，瞿麦12克，水煎送服。虚寒型：可用小茴香9克，水煎送服。 刘氏生化汤         功用：养血，活血，化瘀。         主治：产后恶露不尽，瘀血内停，以及因产后瘀血所引起的腹痛，低烧，**出血不止等症。另外也可用于自然流产、人工流产后残余胎膜滞留所引起的腹痛、**出血等。         组成：川芎3克，当归9克，红花3克，益母草3克，泽兰3克，桃仁1.5克，炙甘草1.5克，炮姜1.5克，南山楂6克，老酒15克。         如果腹痛明显，可与失笑散合方，即加五灵脂、生蒲黄。若腹痛重，**出血多，蒲黄炒炭用，兼能止血。若见瘀血有低烧者去炮姜，腰痛者加川断、杜仲、桑寄生。