郑惠芳健脾补肾法辨治妇科疑难病经验

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郑惠芳教授总结出健脾补肾之法，通贯于妇科疑难病例如崩漏、胎动不安、癥瘕、不孕治疗的始终，辨清标本虚实，切中病机，治疗时又善于化裁经方，疗效颇为显著。

【摘要】 郑惠芳对于妇产科的疑难疾病，如崩漏、胎动不安、癥瘕、不孕等，均有丰富的治疗经验。健脾补肾之法通贯于妇科疑难病例治疗的始终，辨清标本虚实，切中内里病机，治疗时善于化裁经方，疗效颇为显著。并附医案以佐之。

郑惠芳教授是全国首批名老中医之一，她临证经验丰富，尤其善治妇产科疑难疾病，如崩漏、胎动不安、癥瘕、不孕等。郑老总结出健脾补肾之法通贯于妇科疑难病例治疗的始终，辨清标本虚实，切中病机，治疗时又善于化裁经方，疗效颇为显著。现将郑老的学术经验介绍如下。

1脾健肾旺与妇人生理关系密切

肾为先天之本，肾藏精，主生殖，胞络系于肾。肾有阴阳二气，为水火之宅。五脏的阴阳，皆以肾阴肾阳为根本。二者维持动态平衡，机体的正常生理功能方能稳步有序地进行。天癸作为人体最重要的阴精之一，是维持人体生长发育及促进生殖功能的精微物质，天癸的产生源自于肾，肾气旺则天癸始至。临证时还需谨记，补肾不忘健脾，脾为后天之本，水谷之化源，脾胃气盛，中气健运，水谷之精微才能化生气血，不断补充先天之本的生理需要。而天癸的成熟及分泌的维持亦需要脾气的固护。《景岳全书·妇人规》指出：“精血之司在命门，水谷之司在脾胃”，强调脾的运化功能依赖肾气的温煦，而肾的藏精功能有赖于水谷精微的不断化生与补充，肾为先天之本，脾为后天之主，互相资助，互相促进。多数女性一生中要经历经、带、孕、产四个不可缺少的生理时期，此过程中阴阳气血的调节与脏腑、天癸、气血关系密切，故治疗妇科疾病时重视脾肾同治，是依据病机确立的根本治则。法彰则效著，补肾健脾法在临床过程中获得了良好的治疗效果。

2  健脾补肾法治疗妇科疑难病

2.1  健脾补肾以止崩漏

崩漏分为“崩中”和“漏下”两种不同病情，前者指经血不依经时暴下不止，后者指经血淋漓而日久不尽，多表现为月经的周期、经期、经量都存在严重的异常。“崩”与“漏”的最早记载分见于《素问》及《金匮要略》，历代医家对崩漏均颇为重视，崩漏的病机可概括为虚、瘀、热。郑老总结：肾精充足则经血之源不断，肾气充足则肾关开阖有度，经血依时而下。中气不虚，化生有源，统摄有权，经血才能不致妄行而成崩漏之疾，崩漏失血后，更需要肾精的滋养修复及脾胃的生化之源以补充。

“塞流、澄源、复旧”是明代方约之提出的治崩三法，临床上被广泛应用，郑老认为“塞其流”属于治标，需在“澄其源”的基础上配合应用，澄源实为正本清源，“本”所指即脾、肾二脏。脾肾合称为先后天之本。脾虚统摄血液乏力，肾虚冲任失于固摄，对经血约束不足，发为崩漏之疾。治宜健脾与补肾并行，养血之中止血。结合刘完素在《素问病机气宜保命集》中阐述的理论，健脾补肾应贯穿于崩漏治疗的始终，青春期崩漏应以补肾为主，同时健脾，使精气充实，冲任旺盛；育龄期应重视健脾补肾，兼以疏肝理气，使气血条畅，血海得宁；老年妇女应以健脾为主，同时补益肾气，使水谷得化，机体得养。

郑老治疗崩漏善用举元煎化裁。举元煎为治疗崩漏常用方剂。药物：黄芪30g、党参30g、白术15g、升麻9g、山萸肉15g、甘草6g、川续断15g、煅龙骨30g、煅牡蛎30g、棕榈炭15g。举元煎原方主治气虚下陷，血崩血脱，亡阳垂危。方中黄芪补中益气，白术燥脾补气，甘草健脾和中，升麻升举脾胃清阳之气，诸药以甘味为主，补脾以益生发之气，使脾胃气强，则阳生阴长，血自归经。经血本于肾，郑老在原方基础上加用山萸肉、川续断补益肝肾。止崩涩漏还应固冲任之本，加用煅龙骨、煅牡蛎收涩止血，固护正气，棕榈炭收涩止血。全方补气升阳，力专效宏，临床效果显著。

医案：女，27岁，1989年11月9日初诊。主诉：阴道流血淋漓不断51d。月经13岁初潮，7d/30d，量中等，色红，有血块。自1989年9月18日月经来潮，有血块，腹痛，淋漓不断，至今51d。平素白带量少，有时色黄。就诊时阴道流血，有血块，腹痛。舌淡红，苔薄白，脉细。妇科检查（消毒后）：外阴（-），阴道（-），宫颈光滑，宫体前位，正常大小，附件（-）。诊为崩漏，证属脾肾双虚。此为过度劳倦或忧愁思虑或饮食失节，损伤脾气，脾虚气弱，统摄无权，血不循经，久病脾虚及肾，封藏失司，冲任不固，不能制约经血，发为崩漏，故阴道流血淋漓不断。用上方4剂，水煎服，日1剂。二诊时诉血块消失，血量减少，后依症加减，复诊10次后，患者测基础体温呈现双向型，恢复排卵功能，后成功受孕。

2.2  健脾补肾以固胎元

妊娠期间阴道出血，排除其他内外科疾病后，首先考虑胎漏或者胎动不安，若合并腰酸、腹痛、小腹下坠，则诊为胎动不安，若仅有阴道流血，无其他不适，则为胎漏，西医学统称为“先兆流产”。若治疗及时、方法得当，妊娠尚可继续，安胎无虞；若迟治失治则胎儿临危。胎漏或胎动不安若未及时控制病情可发展为自然流产，其在早期自然流产中占80%以上。胎漏抑或胎动不安均给患者身心造成了巨大创伤。虽然西医学对此病有一定的治疗措施，但受到中国传统文化的影响，西药的使用相对谨慎，除非是病情特别需要，而这方面中医治疗却有着得天独厚的优势。

郑老认为胎漏或胎动不安的诊治，病机首推脾肾偏虚，肾主生殖，肾气旺盛才能萌胎，各种原因导致的肾虚乃是发病的主要原因，肾气虚则冲任不固，胎失所系乃是本病的核心机制。肾为先天之本，元气之根，主藏精气，既藏先天之精，又藏后天水谷之精，为生殖发育之本源，能系胎固胎，固摄胎元。肾精亏虚，则精血不足，冲任失养，不能固护胎元。脾为后天之本，气血化生之源，而胎赖血养，气足方能载胎。脾气受损，则冲任不足，气血亏虚，胞宫失养，不能滋养胎元。依据病机，郑老确立固肾安胎、益气健脾治法。脾肾合治，先后天双补，从先天以固胎元，从后天以养胎体。肾气旺，脾气健，气血充足则冲任得固，母健胎安而达到治疗效果。

郑老治疗胎漏或者胎动不安善用寿胎丸化裁。寿胎丸为胎漏或胎动不安治疗常用方剂。药物：菟丝子18g、川续断18g、熟地黄15g、阿胶（烊化）9g、山药30g、山萸肉18g、苎麻根15g、杜仲15g、枸杞子15g、白术15g、甘草6g。寿胎丸原方主治肾气亏虚，胎元不固。郑老在寿胎丸基础上加用熟地黄、山药、山萸肉、枸杞子、白术等药物以脾肾合治。方中菟丝子补肾益精、固摄冲任，杜仲、川续断补肝肾、固冲任，阿胶滋养阴血，熟地黄滋阴补肾、填精益髓，山萸肉补养肝肾，山药补益脾阴，亦能固肾，枸杞子滋补肝肾之阴，白术健脾益气安胎，苎麻根清热安胎止血。全方先后天同补，使肾气旺，脾气健，气充血足进而冲任得养，母身健壮且胎体安康。

医案：女，41岁，2009年3月4日初诊。主诉：停经48d，腰酸伴小腹下坠4d。曾自然流产4次，既往月经规律，（5～7）d/（25～28）d，量色可，无经行不适，末次月经：1月14日（月经周期25d），量色同前，现停经48d，自测尿绒毛膜促性腺激素（+），已肌肉注射黄体酮6d，未行B超检查。1996年、1997年、1998年均孕75 d时因黄体功能不全自然流产，1999年于本院服中药保胎剖宫产一女婴，2005年孕50d时又自然流产。纳眠可，偶有呕吐，二便调，舌红，脉细缓。孕5产1，流产4次。诊为胎动不安、滑胎，证属脾肾偏虚、胎元不固。治宜固肾安胎、益气健脾。用上方3剂，水煎服，日1剂。二诊时诉腰酸明显减轻，无明显腹坠，后依症加减，复诊8次后，患者于当年10月平安生产一男婴。

2.3  健脾补肾以化癥瘕

妇科癥瘕痼疾包括西医学子宫肌瘤、卵巢良性肿瘤、子宫内膜息肉等，属于难治之症。中医认为此病多由寒客胞宫、胞脉，气血凝泣不行，或热邪煎熬成块，或气滞日久，由气及血，致腹中之血积结成块。属于痰饮、瘀血、气滞为标，脾肾气虚为本的病机。加之癥瘕患者，多数伴有月经先期或者经量偏多，流血日久，气随血泄，可致气血俱亏。郑老强调癥瘕治疗时，补气为头等要务，同时不可忽视补血，要辨病与辨证相结合，不能单纯使用活血祛瘀之品。生气之根为肾，生气之主为脾，临证时健脾补肾之法与活血化瘀、软坚散结之品并用，取得了较好的疗效。

郑老治疗癥瘕善用桂枝茯苓丸化裁。桂枝茯苓丸为癥瘕治疗常用方剂。方药：玄参12g、生龙骨30g、生牡蛎30g、女贞子15g、墨旱莲30g、炒山药30g、白术15g 、桂枝9g、桃仁9g、牡丹皮9g、赤芍9g、茯苓12g、川贝母9g、鸡内金15g、甘草6g。原方功专温经散寒、活血通络，善治各种血瘀致病。方中桂枝温通血脉，以行瘀滞，为君药。桃仁活血祛瘀，助君药化瘀消癥，牡丹皮、赤芍既可活血以散瘀，又能凉血以退瘀久之热，茯苓渗湿祛痰，以助消癥之功，同时健脾益胃，扶助正气。郑老在桂枝茯苓丸基础上加用玄参、女贞子、墨旱莲主滋肾阴，治肾亏；山药、白术、甘草、鸡内金健脾气，补脾虚；玄参、生龙骨、生牡蛎、川贝母有化痰、散结、软坚之功，可除标实之症。肾气得益则疼痛不作；脾气得补则气机畅达，水去痰化，浊邪得祛，则结聚之物得以消散，如此则癥瘕痼疾可愈。

医案：女，37岁，2008年11月19日初诊。主诉：经行腹痛5年。月经4d/（23～24）d，经行无不适。曾因左侧输卵管不通治疗后生育1胎。近5年经行腹部隐痛伴恶心、汗出、腰酸。末次月经：11月11日（月经周期24d），量色可，经期小腹隐痛，恶心，腰酸。现月经第3天，量已少，色黯红，仍觉小腹隐痛。孕3产1，流产2次。既往有宫颈炎病史。其母患糖尿病。B超示：子宫肌瘤，并提示左侧输卵管积水。纳眠可，二便调。舌红无苔，脉细弦。患者经行腹痛5年，每值月经期左侧小腹隐隐作痛，恶心，汗出，腰酸，经量少，色微黯红，舌红无苔，脉细弦。B超示：子宫肌瘤，左侧输卵管积水。治宜滋肾养肝、化痰散结、消癥止痛。用上方6剂，水煎服，日1剂。二诊时诉经期小腹隐痛明显减轻，微恶心，后依症加减，复诊6次后，经行腹痛已明显减轻，伴随症状已消失。此方可常服以巩固疗效。

2.4  健脾补肾以治不孕

郑老博览古今，对傅山所著《傅青主女科》尤为赞叹，其中“种子篇”十章涵盖范围之广，组方用药之妙，令后世医者受用无穷。郑老结合自身所学所悟，主张不孕症治疗时以健脾补肾为主，辨证时又要分清在气在血、属阴属阳，有所侧重。

纵观傅山之作，大量健脾益气之药在多种不孕证型中广泛应用，“胸满少食不孕”“胸满不思食不孕”“嫉妒不孕”“急迫不孕”“骨蒸夜热不孕”，均是如此。脾气健则血气足，腰脐得利，带脉得宽，对受孕大有裨益。“身瘦不孕”“骨蒸夜热不孕”“下部冰冷不孕”“便涩腹胀足浮肿不孕”分别从肾阴亏致经血不足，阴虚火旺而热扰胞宫，肾阳亏虚不能温养胞宫、推动膀胱气化几个方面论治，以辨肾之阴阳虚衰为中心，组方用药重视肾功能的恢复，益肾气、补肾精、助肾阳之品用量颇重。

郑老总结肾气虚损致气生不足，肾精亏虚致精血乏源，脾气不足致气血匮乏，均可导致冲任不足，胞宫失荣，不能摄精而不孕。气虚行血无力，血行迟缓而致瘀；又或是气虚难于固摄血液正常运行，血溢脉外或滞于脏腑，停驻为瘀。瘀血阻滞冲任，气血畅行受阻，胞宫失荣，不能摄精而不孕。肾者主水，肾气虚衰，温化推动水液失常，脾胃受损则运化失职，水液输导布散异常，两者俱可酿生痰湿，痰湿蓄积体内，或滞于经脉或驻于胞宫，妨碍气血运行。现代亦有不少医家认为痰湿阻滞胞宫导致的不孕症，补气当为首要治则，充分印证了脾肾亏虚为本，痰瘀流注为标的不孕症病机本质。

郑老治疗不孕症善用养精种玉汤化裁。养精种玉汤为不孕症治疗常用方剂。方药：枸杞子18g、菟丝子20g、五味子12g、熟地黄16g、山萸肉16g、杜仲20g、炒川续断18g、当归9g、白芍9g、炒山药 30g、西洋参6g、黄芪18g、甘草6g、覆盆子12g、淫羊藿 20g、紫河车6g。原方主要以补为主，功善益肾填精、补气养血。方中枸杞子、菟丝子、熟地黄、山萸肉、杜仲、炒川续断、淫羊霍、紫河车、覆盆子、五味子以填肾精，益肾气，调养冲任；当归、炒山药、西洋参、黄芪以健脾气，补气血，温通冲任，甘草性甘善补兼之调和诸药。全方以补肾健脾，温养冲任，使脾健肾旺，冲任得养，血海充盈，胞宫易于容物则胎孕乃成。

医案：女，27岁，2009年3月7日初诊。主诉：未避孕未再孕1年余。2007年1月、2007年11月均曾怀孕50d，B超无胎心、胎芽，行清宫术。术后至今1年余未避孕未再孕。2008年曾查优生四项、抗体五项均无异常，泌乳素偏高：35ng/mL，予溴隐亭治疗2个月后复查正常，多次查B超：无优势卵泡。既往月经7d/30d，量色可，无不适，清宫术后月经2d/40d，量少，色黯，伴经前乳胀、腹痛。末次月经：2月5日（月经周期40d），服黄体酮来潮，量少，色黯，2d净，纳可，失眠多梦。二便调。诊断为继发不孕，证属肾虚肝郁，治宜补肾健脾、疏肝养血。用上方10剂，水煎服，日1剂。二诊时诉月经明显改善，后又复诊3次，依症加减用药，患者服药36剂后怀孕，足月顺产一男婴，母子健康。

3  总结

郑老认为妇科诸病虽与心、肝、脾、肺、肾皆有联系，然而临床上诸多疑难复杂之病，均是痰饮、瘀血、气滞导致的标病，究其本质都可归结为脾肾亏虚，或致气行不畅，或致运血无力，或致水液代谢失常。应在整体观念的指导下，本着治病求本的原则，抓住病变本质，以健脾补肾为中心，兼顾五脏相关，参合四诊，因人制宜。郑老遣方严谨又不失灵活，平凡之中寓有深意，其临证经验颇为丰富，疗效显著且稳定，无处不闪现着中医药诊治的特色，其诊疗思路于常法之外又另辟蹊径，值得后辈深入研究并践行于临床工作之中。