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中医临床遣方用药治疗的原则之一，是临证加减再变通。一些配伍合理、用药简约的有效成方（可称为“母方”）在运用时，往往要根据每个个体的病证特殊性进行调整，从而产生了许多加减变化方，这些方剂又作为新的成方（可称为“子方”）被后世医家所利用。千百年来不断的积累，衍生出许多相类似的方剂，这类方剂在成方中占有相当大的比例。我们认为，从“母方”着手，系统地分析研究所衍生的“子方”，是揭示母方的加减变化规律，特别是方证的演变及药物之间配伍规律的有效捷径。桂枝汤被誉为群方之冠，加减变化繁多，应用极广，故先从本方入手。共收集到43首古今桂枝汤加味方（加味药物不超过5味）。现将这些加味方的加味药物与方证特点分析如下： 1．加味药物分析 43首桂枝汤加味方中，出自《伤寒论》的有14首，《金匮要略》3首，《备急千金要方》、《外台秘要》、《此事难知》、《易简方》、《重订通俗伤寒论》等唐至清代医籍的共25首，现代1首。所加药物共36种。各药在方中出现的次数多少不一，详见表1： 表1 43首桂枝汤加味方加味药物频次统计 加 味 药 物 出现次数 芍药 13 麻黄 7 葛根 6 当归、黄芪 5 人参、附子、黄芩 4 半夏、胶饴、杏仁 3 首乌、防风、柴胡、栝楼根、石膏、陈皮、白术、厚朴、 2 桃仁、大黄、肉桂、吴茱萸、泽泻、乌头、龙骨、牡蛎、 防己、茯苓、知母、川芎、阿胶、生地、生姜、桂枝、桔梗 1 加味药物的出现次数多少，一般并不代表该药与桂枝汤中诸药配伍价值的优劣。但可反映加味药物的病证适应性，如43首方中加芍药的有13首，这13首方的主治涉及发热、汗证、痉证、身痛、腹痛、下利、遗精等多种不同病证，提示芍药在桂枝汤变证中的配伍应用面很广。又如加大黄的方只有1首，但并不说明大黄在桂枝汤中的配伍价值不大，而只表明适用于加大黄的桂枝汤适应证较少。 所加药物的功效及每类药物占所加药物总数（36味）的比例，见表2： 表2 药物功效 药 物 所占百分比（%） 解表 麻黄、柴胡、葛根、防风、桂枝、生姜 16 清热 黄芩、石膏、知母、生地、栝楼根 14 温里散寒 附子、干姜、肉桂、吴茱萸、乌头 14 补益 人参、黄芪、胶饴、白术、白芍、当归、阿胶、首乌 22 活血 川芎、桃仁 5 理气 陈皮、厚朴 5 攻下 大黄 3 降气化痰 半夏、杏仁、桔梗 8 固涩 龙骨、牡蛎 5 利湿 茯苓、泽泻、防己 8 从表2可看出，36个加味药的功效涉及解表、清热、温里散寒、补益、活血、理气、攻下、降气化痰、固涩、利湿等十大类，反映出桂枝汤加味方主治病证的广泛性、多样性及复杂性。从各类药物占总加味药的比例来看，以补益、解表、清热、温里药为多，表明虚证与外感证在桂枝汤的变证中较为多见。这与古代医家所认为的桂枝汤“外证得之，可解肌和营卫；内证得之，能化气调阴阳”[1]的观点正相符合。 2．加味方方证分析 桂枝汤主治太阳中风、太阴病、霍乱、产后风等证，而43首桂枝汤加味方的主治病证已扩展至疟疾、痉病、痹证、腰痛、转筋、腹痛、瘕疝、下利、汗证、遗精、奔豚、喘证、呕吐、心悸、女子梦交、冻疮、黄疸、产后虚羸等多种外感及内伤杂病，这些病证大致可归纳为外感发热、肌肉痉挛、肢体疼痛，腹痛、精微不固、气上冲等六大类，分析每类病证的配伍加味方法，探讨其内在规律，对我们理解、研究、运用这些方剂都是极为重要的。 2．1．外感发热类 外感发热是桂枝汤主症之一，而加味方用于这一病证的也不少。具体加味方法可分为三种情况：一是加麻黄、杏仁等发散肺经风寒的药物，即与麻黄汤合用。如《伤寒论》桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤等，主要用于表虚营卫不和之体感受风寒，邪郁肌表，留恋不散，表现特点为发热如疟，热多寒少，一日二三度发，面有热色，身痒，脉微缓。若兼风热的小儿发热自汗，则加柴胡、葛根，方如《幼幼集成》柴葛桂枝汤[2]。二是加柴胡、黄芩等和解少阳的药物，即与小柴胡汤合用，方如《伤寒论》柴胡桂枝汤。用于桂枝汤证表邪未解，又入少阳，症见发热而伴微恶寒，肢节烦疼，微呕，心下支结者。三是加石膏、知母等清泄阳明气分热的药物，即与白虎汤合用，用于表邪未清，阳明里热已甚，表现为发热，热多寒微，汗出，口渴引饮，头痛，骨节烦痛者，方如《痎疟论疏》桂枝一白虎二汤[3]等。 2．2．肌肉痉挛类 痉证、项强、脚挛急（转筋）是桂枝汤加味方方证中出现比较频繁的症状之一，由于这些病证均以肌肉收缩痉挛，屈伸不利为特征，故归为一类分析。桂枝汤方证中本无肌肉痉挛症，但因方中桂枝能温经通络，白芍配甘草能养血滋阴、舒筋缓急，故加入各种升津舒筋活络的药物后，可用于因外感或内伤引起的多种肌肉痉挛证。如外感风寒，太阳经经气郁闭，致项背强，无汗恶风，甚则欲作刚痉者，加散风寒，舒经络的麻黄、葛根，方如《伤寒论》葛根汤；若产后寒伤营血，而病刚痉者，再加首乌，方如《医学摘粹》葛根首乌汤[4]。若桂枝汤方证兼津液不足，经输不利，症见项背强而反汗出恶风，或身体强的柔痉，则加升津舒筋的葛根、栝楼根、防风、川芎，方如《伤寒论》桂枝加葛根汤、《金匮要略》栝楼桂枝汤、《此事难知》桂枝加川芎防风汤等。脚挛急症，大都为过汗或吐下后伤阳或阴阳两伤，故多加附子，或再加肉桂、芍药、当归，方如《伤寒论》桂枝加附子汤、《伤寒瘟疫条辨》桂枝加附桂汤、《此事难知》建中加附子当归汤等。 2．3．肢体痹痛类 身疼痛、四肢酸痛、腰痛等肢体痹痛症是桂枝汤加味方方证中又一类出现较多的病证。引起肢体痹痛的原因很多，有邪阻经络，不通而痛的实证，也有气血营卫不足，经脉失养而痛的虚证。桂枝汤为温阳益阴，调和营卫的基本方，方中桂枝能温经通络止痛，芍药配甘草能柔肝养筋，缓急止痛，故其加味后主要用于各种虚寒性的痹痛证。如加益气养血的人参、芍药，散风寒的生姜，用于治疗发汗后气血营卫两伤，经脉凝涩的身疼痛，脉沉迟的《伤寒论》桂枝新加汤；加养血益阴，缓急止痛芍药、饴糖，用于虚劳四肢酸痛，手足烦热的《金匮要略》小建中汤；加补气利水的黄芪，用于气虚水停的身疼重，烦躁，小便不利的《金匮要略》桂枝加黄芪汤；加理气的陈皮，用于治疗营卫不和，又兼气郁经络的肩背麻木，手腕硬痛，头重鼻塞，恶风微汗，一身痛无定处的《重订通俗伤寒论》桂枝橘皮汤[5]；加养血和血止痛的当归、芍药，用于产后阴血不足，寒凝经脉的小腹拘急，痛引腰背，方如《备急千金要方》的内补当归建中汤[6]等。 2．4．腹痛类 桂枝汤原方主治中并无腹痛一症，但组方中的芍药、甘草为养血敛阴，缓急止痛的要药，对横纹肌与平滑肌痉挛性疼痛均有效；桂枝、生姜能温阳散寒止痛，故加味后，特别是加缓急止痛的芍药后能广泛用于治疗各种虚性或虚实夹杂的腹痛。归纳起来大致有三类：一类为以加芍药为主，或再加饴糖、阿胶、当归、黄芩、附子、大黄等滋阴养血、清热、温里、攻下药的加味方，主要用于阴阳两虚，中焦营卫失和，或兼里热、里寒、积滞的腹痛证，方如加芍药、饴糖，用于治疗虚劳里急，腹中痛，脉弦涩的《伤寒论》小建中汤；单加芍药，用于太阳病误下后腹满时痛的《伤寒论》桂枝加芍药汤；加芍药、当归，用于产后虚羸不足，腹中绞痛不止的《备急千金要方》内补当归建中汤[7]；加芍药、阿胶、黄芩，用于虚中夹热，伴手足烦热，咽干口燥，自汗的里急腹痛，方如《仁述便览》小建中汤[8]；加附子、白芍，用于冒涉湿寒，贼风入腹，拘急切痛的《易简方》附子建中汤[9]；加芍药、大黄，用于误下后毒气内攻的腹大实痛，大便秘，关脉沉实者，方如《伤寒论》桂枝加大黄汤。一类为加吴茱萸、乌头等温中散寒止痛的加味方，主要用于阴寒偏盛的瘕疝腹痛，方如《医学金针》茱萸泽泻乌头桂枝汤[10]。一类为加生地、桃仁等活血化瘀止痛药的加味方，用于妇人经行瘀阻血脉，又感风寒之身热腹痛，方如《医级》桂桃汤[11]等。 2．5．精微不固类 自汗、黄汗、遗精、下利等是桂枝汤加味方中出现较多的又一类病证。从加味药物来看，主要有补气固表的黄芪、白术、人参，收敛固涩的龙骨、牡蛎，收敛营阴的芍药，温阳固脱的附子，升清止泻的葛根等。可见气虚不能固摄，阴虚不能内敛，以致精微物质外泄，是这些病证的共同病理基础。其中用于汗证的加味方最多，如加黄芪，用于黄汗的《金匮要略》桂枝加黄芪汤；加黄芪、白术，用于表虚多汗，脉弦软的《医略六书》桂枝加耆术汤[12]；加黄芪、当归，用于小儿痘后阳虚自汗，醒着而出者的《幼幼集成》建中汤；加人参、芍药、饴糖，用于虚劳自汗的《景岳全书》人参建中汤[13]；加附子，用于阳虚漏汗不止的《伤寒论》桂枝加附子汤等。治疗遗精，有加芍药、饴糖，或再加阿胶、黄芩，用于虚劳里急，梦失精的《金匮要略》小建中汤，《仁术便览》小建中汤等；加龙骨、牡蛎，用于阴阳两虚，精血衰少，目眩，发落，脉极虚芤迟，失精的《金匮要略》桂枝加龙骨牡蛎汤。治疗下利，主要有加芍药、附子，用于阴阳两虚，寒湿贼风入腹，泄泻呕吐的《易简方》附子建中汤[14]；加葛根、麻黄，用于太阳与阳明合病，自下利的《伤寒论》葛根汤等。 2．6．气上冲类 气从少腹上冲胸之奔豚、喘、呕等也是桂枝汤加味方中出现次数较多的几个病证。由于奔豚属肾气上逆，喘为肺气上逆，呕为胃气上逆，可见“气上逆”是这些病证的一个共同特征。桂枝汤中的桂枝具有温通阳气，平冲降逆之功，生姜有和胃降逆止呕之效，芍药为敛阴缓急之品，故桂枝汤有向下的作用趋势，加味后可用于各种气上冲症。如治疗奔豚，主要有加桂枝（肉桂）的《伤寒论》桂枝加桂汤；加当归、茯苓泻肾补心的《外科证治全书》桂枝加当归茯苓汤[15]等。治疗喘证，则加降气平喘的厚朴、杏仁，用于体虚素有喘疾，又感风邪，引动宿疾的《伤寒论》桂枝加厚朴杏子汤；加补肺降气化痰的黄芪、半夏，用于肺虚有痰而喘的《外台秘要》建中汤[16]等。治疗呕吐，加和胃降逆的半夏等，用于太阳与阳明合病，但呕的《伤寒论》葛根加半夏汤等。 此外，还有加人参、白术、陈皮、厚朴、桔梗，用于治疗伤寒二日，心中悸而烦的《太平圣惠方》建中汤；加当归，用于冻疮的《现代皮肤病学简编》的桂枝加当归汤等方。在加味方方证中，尚有黄疸、目眩、脱发、衄、女子梦交、遗尿、身痒等症状，也是桂枝汤变证中易出现的病证。 结语： 综上，桂枝汤加味方的加味药物虽多，但不外“补虚”与“泻实”二大类；所治病证也不外“虚”或“虚中夹实”二大类。“母方”桂枝汤证之“气血阴阳不足，营卫失调”的病理基础，也是所有加味方方证的共同病理基础。加味运用的规律是兼外感或内生诸邪者，即在桂枝汤基础上加解表、清热、散寒、理气、活血、降气化痰、攻下、利湿等祛邪之品；虚上加虚者，则加补气温阳、补血养阴、固涩等补益之品。在选择具体的加味药物时，当首先考虑前人所创的这些加味方中出现的药物。对加味方方证进行归类分析的方法，有利于我们更好地把握桂枝汤的各种变化证，更准确地运用桂枝汤及其加味方。 2004407428jg 发表于 2008-4-26 23:30 Re:43首桂枝汤加味方方证分析（转） 不错搞一个桂枝汤证加减集锦． wuxuchang021 发表于 2008-4-28 15:18 Re:43首桂枝汤加味方方证分析（转） 对加味方方证进行归类分析的方法，有利于我们更好地把握桂枝汤的各种变化证，更准确地运用桂枝汤及其加味方。/strong guo241102 发表于 2008-4-28 22:00 Re:43首桂枝汤加味方方证分析（转） 日本医家对麻黄汤和桂枝汤类方的研究 日本医家对麻黄汤和桂枝汤类方的研究（摘桂枝汤类方部份） 读江布洋一郎的《经方医学》 张再良 上海中医药大学 (上海 200032) 拙文《经方理论研究的新说》(发表在《上海 中医 药大学学报)2001年第 3、4期)曾介绍了江布氏《经方医学》的部分内容 ，江布氏对经方的思考和理解引 起了读者的关注。现将其有关麻黄汤和桂枝汤类方的内容 ，加以整理和归纳 ，补充于下 ： 1 桂枝汤类方 1．1 桂枝加芍药汤证、桂枝加大黄汤证 两方之用 ，皆因误下而损伤了胃气 ，风邪从肌部经下膈 、心下内陷至小肠 。由于胃气损伤 ，正气不足 ，所以基本没有化热 ；但小肠气机紊乱 ，故见“腹满”；小肠之络受阻不通而“时痛”，严重时为“大实痛”。由于邪已内陷入里，故基本脉象为“沉”。本方以芍药 六两通小肠 之络 ，降心下 、胃、小肠 、大肠之气 ，如由“满”进而变为“大实痛”时 ，仅用芍药六两力量不够 ，须加大黄二两 ，以增下降之力 。小肠的运动减弱则产生腹满，运动亢进则引起下利。以上两方，也可以看作太阴病的代表方。一般认为太阴属脾，治疗当用人参汤(理中丸)，实际上人参汤应为阳明 寒证之治 ，四逆辈所治已非典型的太阴病。 1．2 小建中汤证 其方之用 ，针对①正气不足；②气机紊乱 ；③ 血络不通。小建中汤所对应的脏腑为胃和肾，用胶饴 、大枣、生姜、甘草以生胃之气津，通过桂枝、芍药的作用输送到全身。芍药加倍，其目的主要是为了输胃气入肾，所以，小建中汤补益的对象主要是肾。悸 、衄 、烦 、咽干 口燥等是由于胃气不能内守而上越至心下 、胸及头面部所致 。胃气不守 ，过多地留于肌部而为湿热 ，肌部之气回流恶化而致四肢酸疼 ，手足烦热。手足烦热与肾阴虚也有关。肾的气阴不足，固摄失调，故“失精”。本方证所治虚劳病 ，原来有全身气血津液的不足，此也可影响血脉运行，本方证胃气过多地向上、向外，使胃气生血 、行血的作用失调 ，血络不通 ，造成腹中痛 ，里急 。本方用多量的胶饴补助胃的气津 ，因为血是由胃津变化而生。 1．3 黄芪建中汤证 方中黄芪之量应该加倍，以黄芪、桂枝对应芍药的内向、下降之性，使气血流通全身，其力量强于桂枝汤。本方是十分有效且常用的补剂 ，江布氏的常用剂量为黄芪30g、桂枝15g、芍药30g、大枣15g、生姜15g、炙干草10g、胶饴2块。临床上可分别加用活血 、滋阴、止血 、利水 、固肾、助阳、化饮、化痰 、清热之品。《千金方》当归建中汤主治也是腹痛 ，加当归以助桂枝、芍药的通络作用。在选用活血药物时，有三点必须 考虑 ：① 推动血的去路 ，如当归、川芎 、丹皮；②促进血的回路，如芍药 ；③改变血的性状，如桃仁、虫类药。 1．4 桂枝去芍药汤和桂枝去芍药加附子汤证 两方皆从由误下伤正着眼。脉促为表未解 ，胸满为气已虚，由于芍药有下降正气的作用，所以对上焦气虚之证原则上不能用 。本方主要用于祛除残存于肌部的风邪，加附子为了鼓舞肾气，振奋后通路上的卫气。 1．5 炙甘草汤证 该方也是桂枝汤的加减方。桂枝汤去芍药 ，强化了桂枝汤趋上的作用 ，这一点与桂枝去芍药汤相 同；不同的是为了补助胃津 、胃阴 ，较多使用生地黄 、阿胶 、麦门冬、麻仁等，又加大了甘草、大枣的用量 ，桂枝将阴津上输至肺 、心、心包 ，改善了心包 、心和肺的病证 。炙甘草汤去桂枝加芍药就有补肾作用，再加附子又有了补 阳作用 。所谓动悸可以在胃气过量上升 ，肾气上冲、脉律不齐时感觉到 ，本方证属后者。全身气血津液不足 (气阴不足 )者 ，若心包的阴阳失调 ，可见出冷汗 ，胸或心下苦闷 ，脉律不齐和心动悸等证 ，这类患者未发作时如常人 ，发作严重时10天或 3、4个月内会死亡。本方证可看作心绞痛、心 肌梗死或重证心律不齐。 1．6 桂枝去桂加茯苓白术汤证 由太阳伤寒误用桂枝汤所致，外束于皮部的寒邪化热 ，内滞于肌部到心下的范围。心下的升降出 入失调 ，故 “心下满微痛”。同时，水湿广泛地存在于肌部 、心下 、小肠 、膀胱 ，故“小便不利”。皮部已无外邪，故无恶寒。由于肌部肉部的湿热存在，使气津不能营养头项部的筋脉和肌肉，故见“头项强痛”。本方用芍药 、茯苓 、白术将皮部 、肌部 、肉部的湿通过皮部 、腠理 、肌部 、心下 、小肠通导到膀胱 ，同时，将心下之邪也通过利水而排出。此与真武汤、附子汤的用药相似。茯苓提高膀胱之气化，芍药不仅推动从肌部至心下、膀胱的回流，而且与茯苓相配能肃降血中之津，茯苓与杏仁相配 ，能下降肺与胸中之湿 。 1．7 桂枝加桂汤证 由误下造成皮部的邪气内陷肌部，皮腠闭塞，胃气也下陷，胃气不能向上、向外，只能过多地流向肾，此时后通的卫气因皮腠闭塞而不能外出，所以气只能从肾往上冲。此证的关键是腠理闭塞，故一般无汗 。升降出入(特别是心下)失调 ，故气从肾向心上冲，这在原文被阐述为从少腹上至心 。气在心下、胸的通路并非只有一条，一部分的通路有了障碍，只能走其他通路。沿生理之路往上为上冲，沿生理之路逆行为上逆 。 1．8 桂枝甘草汤证 因发汗过多耗损了脉外之气，由于脉外之气是经胃、肺、心包供给的，故此时心包之气亦亏虚 ，出现 “其人叉手自冒心”。心下升降失调而见“心下悸”。本方与桂枝去芍药汤相近 ，不用大枣、生姜是为了迅速将胃气上输心包 ，所以本方桂枝、甘草一次的用量分别是桂枝去芍药汤的4倍和3倍 。 1．9 桂枝甘草龙骨牡蛎汤证 由火逆引起，以气阴不足特别是阴不足为主，所以一次性大量地用桂枝无异于火上加油。本方用二两甘草守胃气，桂枝仅用一两，将胃气送往心包 。对于阴虚、心神不宁所致的烦躁 ，先用龙骨、牡蛎安神，以后可进一步用炙甘草汤等补气养阴。 1．10 桂枝加龙骨牡蛎汤证 由于胃气的供给不足，造成所有的脏腑、器官、组织的气血津液均不足，特别是肾阴不足，因而阳气过亢，表现为失精、梦交。本方以桂枝汤将胃气全方 位地输出，以龙骨、牡蛎安神，并增强肾的固摄作用 。 1．11 桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤证 为火逆发汗 ，导致心包的气阴不足，外邪残存于肌部 ，一部分内陷于膈 。对此病理变化 ，用桂枝汤去芍药加龙骨 、牡蛎 ，对内陷于膈间之邪选用蜀漆 ，如不用 ，有可能引起疟病 。膈有上中下三层 ，上层对应皮部 ，中层对应??下层对应肌部 。上层用麻黄 ，中层用柴胡 ，下层用桂枝 ，本方证为邪在于下。 1．12 黄芪桂枝五物汤证 主要是体表的气血不足，在脏腑中为胃肾气虚。由于皮部之气不足 ，故肺气亏虚。一般风邪从腠理 侵入肌部，但本方证是从卫气的后通路逆行人肾，与麻黄附子细辛汤相同。方中以生姜六两鼓舞胃气， 桂枝与黄芪相配推进前通卫气 、脉中之血和脉外之气 ，生姜、芍药供胃气于肾 ，推进后通之卫气，驱散后通路上的风邪。这一点与真武汤、小建中汤的方意相同。本方能迅速地将胃气输送到所需之处，胃气本身的不足尚不十分明显，临床上常用于倦怠乏力及部分麻痹性或痉挛性疾患 。王清任的补阳还五汤据说以此为基础，王氏对桂枝 、大枣 、生姜的重要性实在有欠理解。当然 ，本方也可加用当归 、川芎 、地龙 。 1．13 芪芍桂酒汤与桂枝加黄芪汤证 适用于黄汗病。引起黄汗的原因，内由于肺胃气虚，外由于“汗出入水中浴”，水湿直接入侵腠理。在治疗上着眼于改善腠理的宣泄，清除存在于肌部和肉部的湿及郁热 ，为此 ，要用发汗和祛湿的方法 。方中以黄芪增强肺的宣散 ，黄芪与桂枝相合推进脉外之气 、皮部之气 、肌部之气的循行 ，并有利于发汗 。黄芪与芍药相配加强肌部的回流 ，消除肌部和肉部之湿。苦酒能“散水气”(《名医别录》)，可以看作是一味祛湿药。显然 ，芪芍桂酒汤利湿强于发汗 ，桂枝加黄芪汤发汗强于利湿。如此看来 ，黄芪与桂枝、黄芪与芍药的配合 ，相似于麻黄与桂枝、麻黄与芍药的配合，简单地可以将本方看作用于虚证的麻黄汤。 1．14 当归四逆汤证 该方由桂枝汤加当归、通草、细辛组合而成。方中无生姜，但是，从“手足厥寒”来看，按《伤寒论》的惯例当用生姜。《伤寒论》中一般无特殊情况，大枣、生姜、甘草三者是同用的。本方作为桂枝汤的加减看不出除去生姜的理由，而且作为本方加味的当归四逆加吴茱萸生姜汤 ，生姜用至八两 。本方证为受寒以后 ，脉中之血 、脉外之气以及前通 、后通 的卫气均减少 ，故“手足厥寒 ，脉细欲绝 ”。对此 ，用当归 、桂枝 、芍药 、细辛、通草 、生姜促进脉中之血 、脉外之气的运行，用桂枝、生姜、细辛推进前通卫气，用芍药、生姜 、细辛推进后通卫气。用大枣 、甘草固守胃的气津。本方中细辛用至三两，为防其辛温走窜耗伤胃津 ，大枣从12枚加至25枚。 上 海 中 医 药 大 学 学 报V0 L_l7 N0．2 June．，2003 wuxuchang021 发表于 2008-4-29 11:10 Re:43首桂枝汤加味方方证分析（转） /strong 谢谢楼主！学习了！ guo241102 发表于 2008-5-4 21:06 Re:43首桂枝汤加味方方证分析（转） (转帖）小议吴鞠通用桂枝汤治温病初起 小议吴鞠通用桂枝汤治温病初起<<温病条辨》上焦篇第四条云： “太阴风温、温热、温疫、冬温，初起恶风寒者，桂枝汤主之。 ”后世非议者甚众。大抵认为此证若是温病，则不当用温治温.若非是，则不当列于诸温病条下.吴氏自注谓此证是： “温自内发，风寒从外搏”，寒温并见，称之伤寒或温病均无不可。近贤金寿山虽赞同桂枝汤之施，但批评其小注与条文自相矛盾，认为据此应为伏气温病，桂枝汤断不可用。可见，金氏以为本条应是新感温病，方可用桂枝汤。 笔者认为，据吴鞠通原意，本条应为新感引动伏气。对伏气温病，历来有两种见解：一种是采《素问·生气通天论》 “冬伤于寒，春必病温”之文，认为冬天感受寒邪，郁久化热，春日阳气发越，鼓邪外出，初起见症以里热为主，即叶天士所谓“冬寒内伏，藏于少阴， 寒邪深伏，已经化热”， “治当苦寒直清里热”；另一种则本《素问·金匮真言论》 “藏于精者，春不病温”之语，认为少阴阴精失于潜藏，内有蕴热，春季感受风邪，引动在里伏热，即薛生白所谓“少阴不藏，木火内燔，风邪外袭，表里相应，故为温病。 ”叶天士治此，主张“必先辛凉以解新邪，继进苦寒以清里热”，自注用葱豉汤，是方首见于《肘后方》，其论称“伤寒有数种，庸人不能分别，今取一药兼治者，若初觉头痛肉热，脉洪，起一二日，便作此葱豉汤方”。方中葱白性味辛温(《本经》)，豆豉为黑豆蒸罨曝晒而成，其气亦温(《本草纲目》)，此方实为微辛微温之剂，却可用治“新邪引动伏邪”之证(王孟英注即“初起微有恶寒之表证”)。反观桂枝汤中主药桂枝、白芍，桂枝固为辛温之品，但其气味俱轻，又有白芍酸寒敛阴泄热，生姜发散之力亦弱，甘草甘平解毒益气，大枣虽云甘温，而有补益津血、以充汗源之功。此方与葱豉汤性味相近，均为微辛微温之剂，发汗力不强，故仲景方后有啜热稀粥之法，以助药力。喻嘉言认为“桂枝气味俱薄，服过片顷，其力即尽，所以能解肌者，妙用全在啜热稀粥”。徐灵胎更谓“桂枝本不能发汗，故须助以热粥”。鞠通亦谆谆以“必如《伤寒论》原文而可，不然，不惟失桂枝汤之妙，反生他变，病必不除”.服之得法，自无汗多伤阴劫液之弊。仲景曰： “桂枝本为解肌”。尤在泾注： “解肌者，解散肌表之邪，与麻黄之发汗不同。 ”温病初起，外风伤卫，卫气浮盛以抗邪而失其温分肉、司开合之功，故微恶寒、自汗出。以桂枝微开肌腠，和营通络， “发营中之汗” (柯琴语)，既可散外风，且令里热有外透之机，在内热不重者，则可如时逸人所云： “表邪得解，即有伏气，亦冀 其随解。 ” 自吴鞠通以还，来者多疑其法有碍内热，恐难寒热俱散。如何廉臣说： “风温误投桂枝汤，在上者轻则失音，重则咳血，在下者轻则泄泻，重则痉厥。 ”对此我们可以参看吴又可名著《瘟疫论》，或能有所启发。吴又可所治瘟疫，初起多系湿遏热伏者，用方达原饮，方中三味主药厚朴、槟榔、草果皆辛香燥烈之品，虽有黄芩、知母、芍药之寒，又可仅视为“调和之品，非拔病之药”。服后，其感之轻者，可不传里而一二剂自解，然亦有表里九传之变者，甚之， “早服达原饮一剂午前舌变黄色，随现胸膈满痛，大渇，烦躁，此伏邪即溃，邪毒传胃也。达原饮加大黄下之，烦渴少减，热去六七；午后复加烦躁发热，通舌变黑生刺，鼻如烟煤，此邪毒最重。复瘀到胃，急投大承气汤，傍晚大下，至夜半热退，次早鼻黑、苔刺如失”，当其舌变黄、变黑、生刺、烦渴、鼻如烟煤之际，若无定识，恐皆以为温药所误。诚如吴又可所说： “初发之时，毒势渐张，其时不惟不能即瘳，而病证日惟加重，病家见病日增，即欲更医，医家不解，亦自惊疑。 ” 瘟病包括现代所言多种传染病和感染性疾病，加之患者病情轻重不一，体质各异，以桂枝汤治疗初起外内合邪类型的温病，本可有多种转归。吴鞠通指出： “服桂枝汤已，恶寒解，余病不解者，银翘散主之，余证悉减者，减其制。 ”论用桂枝汤之由，莫若鞠通自谓： “本论第一方用桂枝汤者，以初春余寒之气 未消，虽曰风温，少阳紧承厥阴，厥阴根乎寒水，初起恶寒之证尚多，故仍以桂枝为首，犹时文之领上文为脉也。本论方法之始，实始于银翘。 ”可见，吴鞠通用 桂枝汤只有治疗初起有微恶寒之症的温病的第一步， 内热轻者固可“恶寒解”、 “余证悉除”，某些轻症或可由此向愈，重者仍须继以寒凉，或苦寒，或辛凉，随证而施。此种后续手段尤为重要。吴又可说： “全在后段功夫，识得表里虚实，更详轻重缓急，投剂不致差廖。 ”须知疾病有其自身的发展过程，要求仅靠 桂枝一方就欲使所有“新感引动伏邪”者都停留在卫分阶段不再进展，是不现实的，即使用辛凉解表法也不可能做到。试看《温热论》中“前言辛凉散风，甘?驱湿，若病仍不解者，是渐欲入营也”，当可明了。 《幼科要略》伏气一节有“备用方”凡四：黄芩汤、葱豉汤、凉膈散、清心凉膈散。细勘文意，可知葱豉汤是“辛凉以解新邪”之方，两凉膈即所谓“继进苦寒以清里热”者，而吴鞠通言银翘散制方乃东垣清心凉膈散加减而成，并谓“此叶氏立法”。《条辨》第五条承前条而继言： “太阴温病，恶风寒，服桂枝汤已，恶寒解，余病不解者，银翘散主之。 ”与叶天士先进辛凉，继与苦寒之法颇同，可见吴鞠通此法实系叶氏一脉相袭而来。叶、吴以桂枝汤治疗初起温病，系由实践中来。如《临证指南医案》风温门某案治阴虚风温，用桂枝汤加花粉、杏仁； 《未刻本叶氏医案》治“伏邪寒热、身痛、舌白”，用桂枝汤加花粉； “阳微伏邪，寒多热少，间日一发，治以辛温，桂枝汤去芍药加杏仁、茯苓；鞠通自医其“先暑后风”， “大汗不解”，桂枝用至八两，服半帖而愈。叶天士未述其理，吴鞠通所解不详，且桂枝用量倍芍药，考其自医之案，可能系其经验，但我们不应因其说理未清，就否定古人治验，历代流传单方、验方难以说清道理的甚多，面对古人行之有效的实践治验应持审慎的态度，对于我们继承、发展传统医学是十分重要的。 guo241102 发表于 2008-5-10 21:54 Re:43首桂枝汤加味方方证分析（转） (转)陆渊雷对桂枝汤的解释 发热。我们知道，人的体力，是各部位活动的动力，所以人体必须进行新陈代谢。实际上所谓代谢不过是一种缓慢地燃烧，体温就是由此而来的。代谢燃烧，产生的体温，平常时期，亦有定值。如果体力有较大地增加，则代谢机能亦随之亢进，体温亦随之升高。所以人在劳动时需要体力，在吃饭以后消化需要体力，在这两种情况下体温都稍有升高。病毒性感冒的患者，在日常的体温之外，必须增加抵抗病毒的体力。因而新陈代谢亢进，使体温升高而成为发热。 恶寒。试验室人员都知道：使用动物作细菌试验、或者是制造治疗血清时，大多数动物都发现恶寒发热。所以恶寒、发热是产生抵抗病毒力的表现。 脉浮。当人体发热时，体内的新陈代谢亢进，加强了心脏的收缩力和舒张力。由于心力的加强，则脉搏增大。脉搏增大而血液并未能够充实。所以在脉象上重按即感觉其软弱，人随认为这种大而软弱的脉象为浮脉即脉浮。 患者受病毒的刺激后，立即产生抗毒力。抗毒的方法，可能根据病毒的种类而有所不同。虽是细菌学家或是免疫学家，今日（指1930年以前）对于如何抵抗病毒，也不能详细知道情况。可能是产生某种物质使与病毒相结合，而变成无毒的物质。 头痛。太阳病多发生头痛副症。人体的汗腺。上半身排列的较密较多，下半身则较稀较少。太阳病属于热病初期阶段，病菌学证明：病毒多在血液中。热的“自然疗能”，排除病毒的方法，看来都不如出汗。欲出汗时，血液必须向上半身 、向表面充血。因充血而发生头痛。 药效。桂枝汤仅五味药，可见桂枝、芍药二味为主药。人的“自然疗能”欲出汗，以排除病毒。太阳病桂枝汤证，患者平常本来是津津自汗，再用桂枝发表解肌或祛毒，可见桂枝与“自然疗能”的要求是一致的。这种对于“自然疗能”一致的方法，称为“辅助法”。仅靠桂枝的发表还无济于事，还必须靠芍药将病毒从血液中游离出去而成游离状态，桂枝才能起到其发表作用。生姜佐桂枝用以发表，大枣佐芍药用以和血。 此外，不可不知者方内尚含两大经方：一、桂枝甘草汤。二、芍药甘草汤。 陆氏考证了〈本草经〉、〈名医别录〉知芍药的效能，虽说法不同，专见于血液。而更深一层的说法是邹澍的〈本经疏证〉，其芍药条云：“能破阴结，布阳和，阴气结则阳气不能入，阴结破则阳气布焉！是布阳和之功，又因破阴凝而成焉！”因此，陆氏认为：只有靠芍药游离病毒，桂枝才能成其发表之功。 以上为陆渊雷先生散见于〈伤寒论今释〉中的论点，后又被家师发表于中华日报1996年8月7日后又载于〈中华医药专辑〉。希有心于此者多多赐教 guo241102 发表于 2008-5-10 21:56 Re:43首桂枝汤加味方方证分析（转） 桂枝汤证病机探究 □ 朱鹏举 辽宁中医药大学 桂枝汤证的病机，一向被高度概括为“营弱卫强”。众所周知，这是由《伤寒论》第95条而来，原文是：“太阳病，发热汗出，此为荣弱卫强，故使汗出，欲救邪风者，宜桂枝汤。”初读此处，疑云迭生。《素问·评热病论》说“邪之所凑，其气必虚”，《灵枢·百病始生》说“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人”，若是卫气强盛,风邪岂能伤之？如果荣弱卫强乃感受风邪所致，二者又何以一弱一强？既是“卫强”，桂枝汤中又为何用“辛甘化阳实卫”之品，这与“强者泻之”（《素问·至真要大论》）、“实则泻之”（《素问·三部九候论》）的治疗大法相矛盾？ 查阅前人注解，亦难解困惑。前人论述，多将“强”字理解为“强弱”之强（qiáng），解释为“强盛”。如喻嘉言说“卫得邪助而强，营无邪助故为弱也”，但是，风邪袭人，为何不伤人而助人，且助卫不助营？吴谦引经文“邪气盛则实，精气夺则虚”(《素问·通评虚实论》)，认为“卫强，是卫中之邪气强”、“营弱，是荣中之阴弱”，更是给人以曲解的感觉。 当然，也有医家对此提出异议的。程郊倩说：“卫受风邪，肌表不能固密，此亦卫之弱处，何以为强？”则营之弱固弱，卫之强亦弱，他仍认为引“正气夺则虚”、“邪气盛则实”以解“营弱卫强”；而舒驰远则武断地说“营弱卫强之说，究非确义”，认为仲景之说有误。通过对“强”字字义的学习及对“荣弱卫强”修饰手法的分析，笔者认为桂枝汤证的病机应当概括为营弱卫强，感受邪风，即营卫之气虚弱且功能失常，虚邪贼风因之伤人。现试作分析如下： 1.“强”字之音意 现在看来，“强”字可读作jiàng，训为“不和、不柔、不顺”，引申为失常。《韵会》说“强，木强，不和柔貌”，《字汇》说“强，木强，不柔和也”。查古代典籍，此意应用颇为广泛。在经史中，如《中庸》的“虽愚必明，虽柔必强”、《前汉书·周昌传赞》的“周昌，木强人也”；在医书中，如《素问·热论》的“腰脊强”、《伤寒论》的“颈项强痛”。在《中华大字典》及《中文大辞典》（台湾出版）中，“强”字还有“气不和顺”的义项，而且它们都引用《素问·玉机真藏论》的“名曰重强”作为例证。上下文赋予词独一无二的意义。其实，如果我们将“名曰重强”的“强”字放在原文“脾……不及令人九窍不同，名曰重强”里考察，便会发现它本身还可以蕴涵有“虚弱”的意思。可见，将“荣弱卫强”的“强”字训为“不和、不柔、不顺”，理解为失常之意，是有充分根据的。 2.“荣弱卫强”是互文 互文是一种古汉语修辞手法，又叫互辞，古人常说“互文见义”，简单地讲，就是在古汉语诗文词句中，相临两个（或几个）字词（或句子）相互之间协同互补，从而组成意思相对完整的词句文意。在古代典籍中，互文的应用非常广泛。如《易·系辞》的“方以类聚，物以群分”、“乾以易知，坤以简能”，《黄帝内经》的“阳生阴长，阳杀阴藏”。显而易见，以上几个例子，如果我们考虑不到互文修辞的问题，就会造成理解上的误差。笔者认为，“荣弱卫强”也是一个互文句，就是营弱卫亦弱，卫强营亦强，是对营卫之气处于一种以虚弱为主的失常状态的描述。可以看出，前人没有意识到此句应用了“互文”的笔法，因而也未能正确理解“荣弱卫强”的含义。 3.桂枝汤证之病机 结合条文中的“欲救（《说文解字》：救，止也）邪风”，我们可以知道桂枝汤证的病机有风邪侵袭的因素，也就是说，其完整病机当是营弱卫强，感受邪风。其中，营弱卫强是体质因素，是内因，感受邪风是外因。营卫之气虚弱且功能失常，虚邪贼风因之伤人，这与《素问·评热病论》的“邪之所凑，其气必虚”、《灵枢·百病始生》的“两虚相得，乃客其形”一以贯之，而绝无矛盾之处。 4.以药测证 从桂枝汤的药物组成和功用来看，将桂枝汤证的病机理解为营卫之气虚弱且功能失常，虚邪贼风因之伤人也是十分恰当的。桂枝汤由桂枝、芍药、炙甘草、生姜、大枣组成，其中桂枝、炙甘草与生姜、大枣两组药辛甘化阳以实卫，芍药、炙甘草、大枣酸甘化阴以补营，营卫得补功能复常自可祛邪外出，更何况桂枝、生姜本身就有辛散风邪之力。药后啜粥，亦有扶正祛邪之妙用，因营卫之气实由水谷精气化生而成。如清代医家尤在泾所言“桂枝汤所以助表气而逐邪气。” 不难看出，将“荣弱卫强”理解为营卫之气处于一种以虚弱为主的失常状态，将桂枝汤证的病机理解为营卫之气虚弱且功能失常，风邪因之伤人，要比将“强”字理解为强盛、强大通顺得多，也比《伤寒论选读》所说的“卫气因抗邪而亢奋，称为卫强”“营气内守功能减退，称为营弱”通顺得多。当然，这样理解“营弱卫强”，也就不会像舒驰远那样得出“营弱卫强之说，究非确义”的结论，从而误解仲景了。 hutuwangzi 发表于 2008-5-11 22:08 Re:43首桂枝汤加味方方证分析（转） /strong /rose /rose /rose guo241102 发表于 2008-5-12 20:56 Re:43首桂枝汤加味方方证分析（转） 名方解析 桂枝汤 【组成】桂枝10g 赤芍10g 甘草6g 生姜10g 大枣10g 【功用】解肌发表,调和营卫. 【主治】外感风寒. 【特征】头痛发热,汗出恶风,鼻鸣干呕,苔白不渴,脉浮缓或浮弱者. 【临床应用及研究】 1 辨证要点 本方为治疗外感风寒表虚证的基础方，又是调和营卫、调和阴阳治法的代表方。临床应用以恶风，发热，汗出，脉浮缓为辨证要点。 2加减变化 恶风寒较甚者，宜加防风、荆芥、淡豆豉疏散风寒；体质素虚者，可加黄芪益气，以扶正祛邪；兼见咳喘者，宜加杏仁、苏子、桔梗宣肺止咳平喘。 3现代运用 本方常用于感冒、流行性感冒 、原因不明的低热、产后及病后的低热、妊娠呕吐、多形红斑、冻疮、寻麻疹等属于营卫不和者。 4使用注意 凡外感风寒表实无汗者禁用。服药期间禁食生冷、粘腻、酒肉、臭恶等物。 guo241102 发表于 2008-5-13 14:11 Re:43首桂枝汤加味方方证分析（转） 以桂枝汤为基础治疗原发性坐骨神经痛 坐骨神经痛，中医属"痹证"、"腰腿痛"范畴。其痛处正是太阳经循行部位，主要是风寒湿阻滞经络。临床常见风寒或寒湿偏重这两型，挟寒和经络受阻滞是其共性。原发性坐骨神经痛即坐骨神经炎。其疼痛与神经根周围炎反映有关。其痛觉实质上是神经的缺血性疼痛，因神经根受压后，会引起静脉丛瘀血、缺氧及水肿等一系列改变。笔者以桂枝汤为基础进行加减治疗本病有较好疗效。桂枝、芍药均有广谱抑菌作用，且能扩张血管，促进血液循环；甘草能增强此二药的抗菌能力；生姜能兴奋中枢，又能促进血液循环；桂枝与生姜均有轻微发汗作用，能减轻炎症组织水肿胀痛；大枣含蛋白质和多种维生素，可增强人体免疫机能。该方有抗菌消炎、止痛、促进血液循环和轻微发汗作用，并增强机体免疫机制，调节人体内环境。 基本方：桂枝9克、白芍6克、炙甘草6克、生姜6克、大枣4枚。加减：风寒偏重伴里寒之象加附子；寒湿偏重加细辛、附子、苡仁、苍术；气血亏虚加当归、白术、党参；肝肾亏虚加桑寄生、川断、牛膝、女贞子；肌筋挛缩，此经脉失养有燥之象，加花粉、天冬、玉竹、当归；麻木不仁加葛根、丝瓜络、木瓜；痛甚加制乳没、羌活、独活、威灵仙；有气滞血瘀之象加桃仁、红花、苍术、姜黄、地龙。每日1剂水煎服，15天为1个疗程。 有一男性中年患者，初始下背酸伴腰背僵直感，约1周后弯腰突然感到疼痛甚剧，沿右大腿后一直放射至腿弯和小腿外后侧，并象有条筋缩短一样牵扯着，夜寒时加重，温热痛减。手扶物或睡眠向健侧卧屈则痛减或不痛。西医诊为坐骨神经痛。兼见小便清长，形寒，肢冷，畏风，舌淡而尖稍红，苔薄白，脉弦紧。中医诊为偏于风寒型痹痛。用基本方加制附子6克，日1剂，分2次服。患者服药5剂后，下肢已不痛，但弯腰腰痛，伴臀部麻木，舌尖稍红苔薄，脉滑。承上方加葛根24克、丝瓜络10克、木瓜9克，共服3剂。其后，附片减为3克，加天花粉12克、玉竹10克、当归10克、生地10克，又服3剂，患者诸症悉除。 [right]中国中医药报[/right] hutuwangzi 发表于 2008-5-21 06:47 Re:43首桂枝汤加味方方证分析（转） [quote]原帖由 [i]guo241102[/i] 于 2008-5-13 14:11 发表 以桂枝汤为基础治疗原发性坐骨神经痛 坐骨神经痛，中医属"痹证"、"腰腿痛"范畴。其痛处正是太阳经循行部位，主要是风寒湿阻滞经络。临床常见风寒或寒湿偏重这两型，挟寒和经络受阻 ... [/quote] 桂枝合麻黄附子细辛汤治疗坐骨神经痛，其效甚佳，然终以超大剂量应用附子为妙（可参《超大剂量应用附子3例》一文）。 guo241102 发表于 2008-5-23 20:53 Re:43首桂枝汤加味方方证分析（转） 《伤寒论》桂枝汤加、减、换三方 二十．太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。桂枝三两（去皮），芍药三两，甘草三两（炙），生姜三两（切），大枣十二枚（擘），附子一枚（炮，去皮，破八片）。上六味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云：桂枝汤，今加附子，将息如前法。 二十一．太阳病，下之后，脉促，胸满者，桂枝去芍药汤主之。桂枝三两（去皮），甘草二两（炙），生姜三两（切），大枣十二枚（擘）。上四味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云：桂枝汤，今去芍药。将息如前法。 二十二．若微恶寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。方九、桂枝三两（去皮）、甘草二两（炙）、生姜三两（切），大枣十二枚（擘），附子一枚（炮，去皮，破八片）。上五味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云：桂枝汤，今去芍药加附子。将息如前法。 桂枝汤加一味药，减一味药，换一味药的治病症状。细细品味仲景用方的思想。 桂枝汤经这么一加、一减、一换，很有意思。仲景方真是神奇无比，当今好多都是一个仲景方加上好多的药，其实已经失去了原方的本意了，仲景方的加减是比较严谨的。 guo241102 发表于 2008-5-27 21:20 Re:43首桂枝汤加味方方证分析（转） 太阴风温、温热、温疫、冬温，初起恶风寒者，桂枝汤主之；但热不恶寒而渴者，辛凉平剂银翘散主之。温毒、暑温、湿温、温疟，不在此例。 按仲景《伤寒论》原文，太阳病（谓如太阳证，即上文头痛、身热、恶风、自汗也），但恶热不恶寒而渴者，名曰温病，桂枝汤主之。盖温病忌汗，最喜解肌。桂枝本为解肌，且桂枝芳香化浊，芍药收阴敛液，甘草败毒和中，姜、枣调和营卫，温病初起，原可用之。此处却变易前法，恶风寒者主以桂枝，不恶风寒主以辛凉者，非敢擅违古训也。仲景所云不恶风寒者，非全不恶风寒也，其先亦恶风寒，迨既热之后，乃不恶风寒耳，古文简、质，且对太阳中风热时亦恶风寒言之，故不暇详耳。盖寒水之病，冬气也，非辛温春夏之气不足以解之，虽曰温病，既恶风寒，明是温自内发，风寒从外搏，成内热外寒之证，故仍旧用桂枝辛温解肌法，俾得微汗，而寒热之邪皆解矣。温热之邪，春夏气也，不恶风寒，则不兼寒风可知，此非辛凉秋金之气不足以解之，桂枝辛温，以之治温，是以火济火也，故改从《内经》“风淫于内、治以辛凉、佐以苦甘”法。 ————《温病条辨》 吴氏以桂枝汤为《温病条辨》卷首之方，非之从之，众说纷纭。有臆其离经叛道之始，握桂枝而障目。其间，或有理有据，或虚妄满口。余，自认未能详辨 应该这样说，桂枝汤不但应用于伤寒，也可用于温病，只要有是症就可应用。 guo241102 发表于 2008-5-27 21:20 Re:43首桂枝汤加味方方证分析（转） 任继学医案 吴某，女，63岁。1987年11月21日因晨起外出跑步锻炼，汗出去衣，至晚觉头痛头晕，鼻塞流涕，咳嗽喉痒，身酸楚，肢节不舒，动则身汗放出而不达，颜面不红，口唇红润，舌谈红，咽不赤，苔薄白而润，尺肤微热，脉沉缓无力。病发于小雪前两日， 为运气正值终之气运，为顺化之季，候反温，其病温，治宜咸补，以甘泻之，以酸收之。 桂枝15克，芍药10克，甘草5克，生姜3片，大枣3枚。 服药后吸热粥以助药力，1剂而痊。 (江西中医药l 988；(2＞：10) 按语：本证乃风温初起之候．由正虚外感风热所致。《温病条辩》曰：“太明风温、温热、温疫、冬温，初起恶风寒者，桂枝汤主之。”盖温病初起，虽有风寒之状，亦不可“汗而发之”，但宜解肌法邪，调和阴阳。正如吴瑭所说；“盖温病忌汗，最喜解肌，桂枝扬本为解肌，且桂枝芳香化浊，芍药收阴敛汗，甘草败毒和中，姜枣调和营卫。温病初起，原可用之。”据任氏经验，桂枝汤不但善治虚人外感风寒之病，而且善治虚人外感风热之羔，临床上常用于治疗冬春两季感冒(风寒或风热侵袭)，每获佳效。 ydd120888 发表于 2008-5-28 11:21 Re:43首桂枝汤加味方方证分析（转） 学习了！/strong /strong /strong /strong /strong /strong guo241102 发表于 2008-5-28 21:49 Re:43首桂枝汤加味方方证分析（转） 【转帖】郝万山讲伤寒论：桂枝汤加减应用举例 我们上次课的最后谈到了桂枝汤的加减应用举例，我们谈的第一个方证是桂枝加葛根汤证，桂枝加葛根汤的适应症主要治疗风邪在经，太阳经气不利的证候。它的临床表现是项背强几几，反汗出恶风。这样一个证候，由于风邪在太阳经脉，太阳经气不利的临床表现就以太阳病的头项强痛，头疼，项强，一直连接到后背拘紧不柔和。使用桂枝汤解肌祛风，调和营卫，加葛根以后，葛根在这个方子里作用有三：一是助桂枝汤解肌祛风，解表，这样增强了桂枝汤的发汗力量，所以桂枝加葛根的时候，就不用喝热稀粥了。当然还要盖被子保温。葛根的第二个作用是疏通经脉，疏通经脉中的邪气。葛根的第三个作用是生津液、启阴气来滋润经脉，因为凡是经脉不能滋润的证候，凡是经脉拘挛的证候都有津液不能滋润的因素。因此治疗经脉拘挛的证候时一定要注意保护阴液，而且必要的时候要加滋经、润燥、解痉这样的药物。所以葛根在桂枝加葛根汤中是一个非常主要的药物。这张方子，我们看它的药物组成和它的煎服方法。 打开讲义第二十二页，葛根四两，桂枝二两，芍药二两，生姜三两，甘草二两，大枣十二枚（擘），麻黄三两。应当说，桂枝加葛根汤中没有麻黄，那么原书为什么有麻黄呢？这也许是传抄的错误。所以这个方子应当没有麻黄，宋臣在校勘《伤寒论》的时候，就在这条后面加了一段按语。如果要有麻黄的话，它就是葛根汤的药物组成，而不是桂枝加葛根汤的药物。这个方子里是没有麻黄的。“上七味，以水一斗，先煮麻黄、葛根，减二升”，先煮麻黄、葛根，减二升，为什么呀？“先煮麻黄、葛根，减二升，去上沫”，因为这两个药都是辛散的，它采的都是新鲜的药，辛温燥烈容易伤阴，所以在煮麻黄、煮葛根的时候，要求先煮减少它的辛温燥烈这种特性。当然这个方子没有麻黄，所以就不存在先煮麻黄的问题了。当然在今天也不用葛根先煮，葛根在药方里，不知道存放了多长的时间，辛温燥烈的特性也没有那么严重。所以今天和其他药一块煮。“内诸药，煮取三升，去滓”，因此上面这个量也是三次治疗量。“温服一升”，一次吃一升。“覆取微似汗”，覆就是盖被子，盖被子来取微汗。“不须啜粥”，特别强调这个方子的发汗力量加了葛根也比较强了，不需要借热粥来助药力了。“余如桂枝法将息用禁忌”，剩下的就象桂枝汤方后所要求的那样。你看，桂枝汤法，余如桂枝法就是象桂枝汤方后所要求的那样。我们上几次课用了那么多的时间来强调桂枝汤方后那种护理的、服药的方法。一般具有普遍的意义，你看在这里就可以体现到。喝桂枝加葛根汤的时候，剩下的药后的护理方法就象桂枝汤方后那样。“将息”是什么意思？将者养也，将就是养的意思，息就是休息。“将息”就是养息，就是调养。将息就是调养。将就是养的意思，息就是休息。“将息”就是养息，养息就是调养。象桂枝汤方后那样进行调养。还有禁忌，那些饮食禁忌。因为桂枝加葛根汤的适应症毕竟也是表证，所以也要禁忌生冷的、不好消化的、对胃有刺激的这些饮食物。防止由于饮食不当，而把正气调向体内。饮食你吃了生冷的，不好消化的，对胃有刺激的，人体的正气就趋向于体内来消化这些食物，表气就不足。降低了人体的抗邪能力，所以得表证期间，要对这些饮食进行禁忌。 桂枝加葛根汤是由桂枝加葛根所组成的。我们今天在临床上用到什么病呢？首先在外感病，比方说病毒性感染而引起了项背部的肌肉痉挛的，用这个方子疗效特别的好。当然这种病临床上不太多见。我记得可能是1984年，我带着我们82级的同学，在怀柔中医院实习，一天晚上十一点多，到病房实习的同学回到宿舍里（我已经睡觉了），把我叫起来，说：“老师，今天下午新收了个病人，现在病情很重，院长希望你去看一看。”我把衣服穿好就又到病房去了。我大体了解他的病情，这个病人从上千开始就发烧，开始又发冷又发烧，然后一侧胸锁乳头肌痉挛，这一侧胸锁乳头肌一痉挛，病人就往这边歪，把他送到医院后，我们同学在门诊就给他做按摩，这么一按摩他这边不痉挛了，但另一边痉挛，又往这边歪。然后把院长找去了，院长是神经内科的，是一个比较年青的专家。做了神经系统的检查，怀疑他脑血栓，有脑血栓形成的可疑。就以脑血栓形成的早期打一个问号，就收住院了。收住院后，我们实习的同学对这个病人特别关心了，一看到这么歪着脖子，又给他做按摩。一做按摩又住这边歪，反反复复歪来歪去。后来医院在他入院以后给他输上青开灵，没想到青开灵输了一个多小时以后，双侧胸锁乳头肌都痉挛，项背部的经脉也痉挛。然后同学就按摩后脖子，按摩了半天还是不行，这样折腾来折腾去就到了十一点了。又发高烧，41.6度，这么痉挛着，眼睛也往上看，院长也开始有点紧张。他说：“你们去叫郝老师吧。”我不知道下午收了这么一个人。我到病房一看，病人是一个四十多岁的女性，这个年龄得脑血栓的不多。另外她的主要症状最明显的就是颈肩的肌肉痉挛，而且有发烧，怕冷这些表证的现象。颅压不高，没有呕吐，没有剧烈的头疼，有头疼，但没有剧烈的头疼，我就觉得这不是一个太严重的病，我就给她开了桂枝加葛根汤。葛根用的是四十克，桂枝用的是十五克，白芍用的是三十克，实际上这就是桂枝加葛根汤把芍药的量加大了，我主要用来缓解肌肉痉挛。还有一些什么其他的药？当然桂枝汤中的所有的药我都用到了，其他的可能也加了什么鸡血藤呀，可能用到了这些药，我现在记不太清楚。我说：“现在你就想办法把这药煮上，现在就给她煮上吃了，现在不是输的青开灵吗？我到建议你把这青开灵去掉，因为她舌淡而不红，鼻流清涕，没有热象。青开灵就是安宫牛黄丸注射液，而逐渐通过制剂的改造改造而来的。它对于清热证、痰热内阻的证候有效，它是安宫牛黄丸的注射液。所以用上这个药一个多小时以后，整个颈部出现了肌肉的痉挛，这个药用得太凉了。建议把它撤掉。”那院长一听，就把输液给拔掉了。把这个安宫牛黄丸注射液（青开灵）给拔掉了，当然还给她输液。开完方子，我就回宿舍休息去了，第二天早上八点钟一上班，我就到病房去了。这个病人盘着腿坐在床上，穿着高领衫就这么待着。脖子也不转，但是不抽了。我说：“你怎么样啊？”她看见我居然笑了，说：“大夫，吃了您的药，大概也就是三十多分钟、四十多分钟左右，我那后背就象火烧的那么热，随后出了一身大汗。衬衣全湿了，背心都湿透了。脖子不抽筋了。”我说：“脖子不抽筋了，你怎么还这么待着呀？”她说：“我的脖子还疼。”我说：“为什么疼呀？”她把那领子一打开，这条皮下出血，这条皮下出血，然后我从她那后领子一看，后边整个都是皮下出血。我说：“这是怎么回事呀？”她说：“您那学生昨天给我按摩按的。”我们那个时候是二年级的同学，按摩手法大概也不太到家，可是治病心切，你一痉挛我就使劲捏，而弄得皮下出血。其实就这一付药，就只吃了这么一次，汗出热退，痉挛缓解。后来在医院里又住了三、四天才出院，为什么再住这三四天？你得让她皮下出血稍后吸收几天。不能一退烧就让病人走。后来院长还问我，说：“郝老师，您看这病人出院诊断怎么诊断？不能诊断脑血栓。”人家胳膊肘活动很好，我就说：“你就写病毒性感染项肌痉挛吧。”所以它治疗病毒性项肌痉挛可以说是立竿见影，立竿见影，效如浮bu……。实际上这种病在临床上很少见。我这么多年来就见到了这么典型的一例，它很少遇到。我们常常遇到的是什么呢？颈肩肌肉紧张综合症、颈椎病，这是知识分子常见的一个证候。尢其是现在搞电脑的人，每天坐在电脑跟前干这个，姿势不动，这个姿势很固定，所以颈肩肌肉紧张导致的头疼，颈椎病导致的颈肩疼痛，造成头疼，造成后头部疼痛，桂枝加葛根汤就是一个很好很好的方子。 我们怎么用呢？我一般是这样，葛根三十克，看情况，有时候用得少一点就二十克，不能低于二十克，葛根二十到三十克。桂枝十克，白芍三十克，白芍的量加大了，实际上就是桂枝加芍药汤，再加葛根汤。那么主要是白芍和甘草配合起来，酸甘化阴，缓解颈肩部肌肉的痉挛。用上这么几个药以后，炙甘草六到十克，炙甘草六到十克，生姜、大枣一般在治疗颈椎病、颈肩肌肉紧张综合征时不太用。而且我们还观察到一个什么问题呢？这些人坐在那里不动，肌肉紧张，气血活动不流畅，特别容易受风受寒，尤其是在夏天的时候，那个电脑的房间都是开着冷气，凉风到吹着，所以都有一种风湿的问题，活动活动就舒服了。所以我就常常加一点祛风湿的药，加哪两味药呢？威灵仙加上十克，秦艽加上十克。威灵仙十克，秦艽十克。所血失和以后常常有津液不能滋润，血液运行有点不畅的表现。所以我就又加上鸡血藤三十克养血疏络。在一般情况下，就用这个方子，愿意的话再加上一点大枣，或者加一点生姜，这就是典型的桂枝加葛根汤，再加威灵仙、秦艽、鸡血藤，这么一个方子。缓解颈肩肌肉的紧张、痉挛有比较好的疗效。有很多人吃了这个方子之后呢，就出现颈项部的肌肉痉挛缓解了。如果是颈部骨质增生的，我常常还要用一点象牙梢放在胶囊里给他冲服。象牙梢本来是个外用药，它有去死骨的作用，但我还是提醒大家用这个药，大家还要在临床观察观察，特别是骨质增生的，疼痛很厉害的，我好象觉得有的病人加上象牙梢以后怎么加？装到胶囊里头。象牙梢就是象牙雕刻成以后剩下的渣滓。以后这个药就没有了，因为象是世界保护动物，象牙厂现在逐渐逐渐关闭了，我们现在还用药房里剩下的这些象牙梢，也用不了几年就没有了。所以如果要用的话，装在胶囊里。一个胶囊大概能装0.4克。那你每次冲服就这么喝就可以了。就是冲服一个胶囊的象牙梢。对于有些颈椎病，颈肩疼痛的，这种病人，是骨质增生的有效。如果没有骨质增生，就是颈肩肌肉紧张，肌肉疼痛的，你不用象牙梢。这是桂枝加葛根汤在临床上的应用。 桂枝汤加减的第二个方子，是桂枝加厚朴杏子汤。原文第十八条，“喘家，作桂枝汤加厚相朴、杏子佳。”这句话的断句，我的观点是喘家，逗点，而不是喘家作，逗点。喘家作那是喘病发作。喘病发作不一定用桂枝汤，“喘家，作桂枝汤”是什么意思呢？是医生给病人开桂枝汤。作是一个谓语，主语都省掉了。在《伤寒论》里经常说：“作汤，作什么什么汤。”经常有这样的话。作桂枝汤就是医生给病人开桂枝汤。为什么要给病人开桂枝汤？是病人新得了太阳中风证，病人新得了太阳中风证。新得太阳中风叫“新感”。病人原来有多年的喘，这叫“素喘”，喘家就是平素有多年喘证的人。你看这素喘都成专家了，这就叫做喘家。喘家就是有多年喘病史的病人。这种病人新感中风以后，就容易引发肺气肃降宣发的失调，然后引发素喘的发作。所以这条讲的是新感引发素喘。这个时候你是治新感呢还是治老喘的？这个老喘喘了十几年二十年了，你能够立竿见影的有效吗？你必须治疗新感。治新感用桂枝汤，可是他毕竟有肺气不利的这种喘呀，所以要加厚朴、杏子比不加厚朴、杏子要好，为什么？加厚朴杏子加呀，这样的一个新感引发的病人你再给他用桂枝汤治疗的时候，加上厚朴杏子，兼以宽胸、利气、降肺、平喘。你不加厚朴杏子要好，所以是这样一个意思。这是桂枝加厚朴杏子汤的第一个适应证。 接着看43条，“太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之。”太阳病，应当发汗，泻下是一种错误的治疗。泻下以后，邪气陷于胸中，邪气陷于胸中，肺气不利，出现了轻微的喘，这是个什么证候呢？是个新感新喘，这是个新感新喘。新感用桂枝汤解肌祛风、调和营卫。由于风邪误下，误下风邪陷于胸中，使肺气不利，出现了新喘。那么肺气不利你用厚朴和杏子，宽胸、利肺、降气。同时也能治这个新喘。所以它再说“桂枝加厚朴杏子汤方之”。所谓主之就是这个病用这个方子是最恰当的。主者当也，主和当在古汉语音是接近的。我们现代汉语读起来主和当声音完全没有关系。在古音里它的音是相近的。主就是当的意思。就是应当。这个证候，新感引发素喘，新感而导致新喘。风邪雍肺所造成的这个喘，用桂枝加厚朴杏子汤，新感可以得到治愈，新的喘也可以得到治愈。所以它再说：“最适当用桂枝加厚朴杏子汤。”所以说：“桂枝加厚朴杏子汤主之。”你可见两条，第18条和第13条，它的证候不一样，新感引发素喘的，用桂枝汤加上厚朴杏子比不加厚朴杏子要好，所以加厚朴杏子佳。而第43条，桂枝加厚朴杏子汤既可治新感也可以治新喘，所以它说“主之”。可见仲景用文字上是很严谨的。应当说，桂枝加厚朴杏子汤今天在临床上用得不是太多。可是有一次，我看任应秋老师用过，你看我用这方子的机会就没有。因为我没有特别的值得让我回忆的病例给大家作介绍。我们学校有个体育老师，这个体育老师这个孩子小的时候经常感冒咳嗽，喘，到了医院就说是肺炎，每一次去都说是肺炎，反复发作。儿童医院总是给清肺一号、清肺二号，那就是麻杏石甘汤的加减方，总是按肺热来治。确实，用完这个方子之后，发烧退了，喘暂时缓解，过几天他又发，再去儿童医院拿药，吃完了烧退。那一天那个体育老师就跟我说：“我们那个孩子（因他那孩子和我孩子都是幼儿园的，多少年了都是同班同学），我们那个孩子老得肺炎，你看看中医怎么办？”我那个时候年轻，不敢大包大揽，那个时候任应秋老师在世，我说：“请任老师看看吧。”任老师一看，“你用的什么方子？”我说：“用的儿童医院有清肺一号、清肺二号。”他说：“清肺一号、清肺二号由什么药物组成啊？”我说：“用麻杏石甘汤基本方加银花、连翘、芦根、白茅根、黛葛散组成的。”他说：“你看这孩子脸色这么淡白，舌象这么淡白，不能再用清热药了。”我说：“老师，不能用清热药那用什么呀？”他说：“你不是学《伤寒论》的吗？《伤寒论》里就有很好的方子治疗风邪雍肺的喘。”我说：“那就用桂枝加厚朴杏子汤。”他说：“是。你看他舌头淡得那个样子，不要用热药了。不要用那些凉药了。”用桂枝加厚朴杏子汤。所以这个孩子就吃了一个星期的桂枝加厚朴杏子汤，说来也怪，从此，他的咳喘发哮没有再犯过了。这给我很深刻的印象。所以当我们遇到一个发烧、喘的病人的时候，如果他是舌质淡的，没有更多里热的征象，我们不一定就想到了那个麻杏石甘汤。我们想到桂枝加厚朴杏子汤。好，这是第二个加减方，桂枝加厚朴杏子汤。在太阳病篇有四个治喘的方子，这是我们遇到的第一个。后面我们遇到后三个的时候，我们一定还会回来和我们现在遇到的桂枝加厚朴杏子汤的适应症相鉴别。 下面看第20条，“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。”太阳病应当发汗，或者汗不得法，药量太重了，该用桂枝汤的或用了麻黄汤，结果造成了“遂漏不止”，这个漏是什么意思？漏就是淋漓不止的意思，汗出淋漓不止。结果就造成了汗出淋漓不止。汗生于阴而蓄于阳，汗是阴液所化。汗生于阴而蓄于阳。汗为阴液所化。出汗太多，就会导致阴阳两伤。有的同学会说：“老师，出汗不是流出的水吗？造成伤阴伤津我能理解，它怎么能伤阳气呀？”其实出汗可以带走许多热量，热量不就是阳气吗？出汗的时候有许多热量外泻了，那不就会伤阳吗？但是具体到每一个病人，是伤阴为主，还是伤阳为主，还是阴阳两伤，是和他的身体素质是有关系的。如果这个病人平素是阴虚的话，那可能是以伤阴为主。如果这个病人平素是阳虚的话，那么汗出太多，伤阳的症状对他来说，就可能最突出。而我们现在讲的这一条，它是汗出太多，导致了阴阳两伤。你怎么知道是阴阳两伤的？我们是根据他的临床症状表现。“其人恶风”，一个是表邪未解，仍然有恶风寒，再有一个因素是因为汗出太多，阳气被伤，温煦失司。恶风这一个症状，它的原因有两个，一个是表邪未解，它有恶风寒，再有一个是阳气被伤，温煦失司。下面一个症状：“小便难”，什么叫难？求之不得谓之难。想尿，有小便的意思，结果尿不出来，尿少，这一方面是阴液被伤，化源不足，阴液被伤，化源不足，另外一方面是阳气所伤，气化失司。所以才导致了小便难。小便难这一个症状，提示了阴阳两伤。下面一个症状：“四肢微急，难以屈伸”，四肢轻度的拘急，活动不太利索，活动不太利索，这是阴伤还是阳伤？应当说，这仍然是阴阳两伤。因为阴液被伤，筋脉不能够滋润，阴液被伤，筋脉失濡，失去了濡润，阴液被伤，筋脉失濡，所以筋脉出现了轻度的拘急痉挛。其实，阳气被伤，经脉失温的时候，也可以出现拘急痉挛。阳气被伤，经脉失温，也可以出现拘急痉挛。我想我们北京在冬天是寒冷的，当你穿着很少的衣服，为了漂亮，结果在外面等车等了很长时间，好不容易回到家了，你坐的车又不是空调车，车上又是很冷，回到家里之后，家里马上给你来了个电话，“你拿起笔来啊，把电话号码记一记”，结果你拿起笔之后，手不会写字了。北京人叫……有这句话吧。你说那是不是寒冷邪气伤了阳气，阳气被伤，温煦失司，经脉失去了温煦而造成了拘挛啊？所以这里的原文“四肢微急，难以屈伸”，既可以是阴液被伤，经脉失濡的表现。也可以阳气被伤，经脉失温的特征。因此我们分析这一条，它的基本病机是什么呢？太阳病，汗出太多，阴阳两伤，表未解。太阳病，汗出太多，阴阳两伤，表未解。在这种情况下，表未解我们要解表。阴阳两伤，按照我们常规的思路就应当阴阳双补。但是张仲景用的是桂枝加附子汤。它只用了补阳的药，没有用补阴的药。这是一种什么样的治疗思路呢？这是固阳以摄阴的思路。我引用后世的一句话来阐述它的机理。后世有一句话说：“有形之血不能塑身，无形之气所当提固。”这是针对大失血的病人，气随血脱的时候，先用大剂量的独参汤来益气固脱。我用这个道理来解释仲景在这里固阳以摄阴。“有形之阴液不能塑身，无形之阳气所当提固”。所以仲景没有用沙参、玉竹、麦冬这些滋阴补液的药去补它的津液，而先用了附子助阳气，固阳以摄阴。先让他不出汗了，阴津和阳气不再继续丢失。这就是桂枝加附子汤的用意。这种注释重视阳气的思想，这种固阳以摄阴的这种治疗思路和方法，特别值得我们学习和借鉴。有一年修三环路的时候，我们北京中医药大学门前修和不东桥、和平西桥，那些共为了赶进度，真是二十四小时的施工啊。有一个水泥工，他的工作就是把水泥装到磨具里之后，然后就拿那个电工的那个（工具），那东西很重，我是拿不动的。这么一个工人他感冒了，那个队里的医生就给他用发汗药，感冒发烧还在工地上工作，老吃着发汗药，出汗烧就退，然后继续拿着那个（工具）做水泥。后来，看这个东西拿不动了，出了汗烧暂时退，一上班又发烧起来，再吃发汗药，出了汗烧退了，再去工作。后来不动就出汗，那个东西拿不动了，那个施工队里的人说：“你看都成这个样子了。真的是没劲了，你个棒小伙子，那学校旁边有个国医堂，你上那看看。”正好我在那，小伙子说他感冒一个星期了，然后就是发烧，出汗，出完汗就干活。现在别说拿那个东西，连走路都走不动了，一会一身汗，一会一身汗。一量体温还发烧，舌头淡淡的，我就是用的桂枝加附子汤，炮附子用了十五克，让它煮的时间长一些，桂枝用的是十五克，赤、白芍各十克，剩下的是生姜用了大概十克吧。这药大概吃了两回，烧就退了，汗就止了，很快就恢复体力了。所以用固阳以摄阴的方法，非常值得我们（学习），在外感病的病程中，汗出太多造成的这种阴阳两伤而表邪还在的时候，这是个很好的方法。 下一个方证是桂枝去芍药汤证，和桂枝去芍药加附子汤证。“太阳病，二之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之”，这是第21条。“若微寒者，桂枝去芍药加附子汤主之”，这是第22条。大家可能注意到了，我在读第21条的时候说：“太阳病，下之后，脉促胸满（men）者”，把这个满字读成men，这个满字在汉代，有两个读音，有两个意思。第一个是如果一个容器盛满了水，水满，这时候读什么呀？读man，水满谓之满。如果这个容器不是盛水的而是盛气的，气满，你就不能读man了，气满谓之men，我这拼音写得对吗？这个字，后来写成懑，人们都读成一个字吗？满字下面加个心，大家见过吗？见过吧。再后来，就改成了门字下面一个心，再简化就成了“闷”。闷是胸闷的闷，但在最古的时候，不是这么写，而是写成满字。所以我们在这里读“太阳病，下之后，脉促胸满者”，这个满字应该读men。“脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之”，为什么读men呢？因为胸为气海，所以当气机不利，出现胸闷的时候，它写这个满字我们当然读men了。所以在《伤寒论》里，凡是这个满字和胸相联系的，和胁相联系的，我们都读men。但是在习惯上，和腹字相联系，腹部的我们就读man。腹不是胃肠系统吗？胃肠系统是盛水谷的，盛水谷的，盛水的，盛饮食物的。那么，我们就可以说：“腹胀满(man)”，而不读腹men。太阳病，应当泻下，泻下以后，造成了胸闷，这是表邪内陷胸中。因为表离胸是最近的，所以表邪内陷胸中，使胸中气机不畅快。表邪内陷胸中，使胸中气机不畅快。出现了胸闷。脉促就是脉快，这个脉快是邪陷胸中，胸中阳气抗邪的表现。邪陷胸中，胸中阳气奋力抗邪的一种表现。它为什么快？在这里还没有完全化热，就是因为胸阳不足，胸阳不振，奋力抗邪，它就以这种增快心率的方式勉强抗邪的一种表现。我这句话没有说得太清楚，比方说，我们一个人，平常扛上三十斤的大米走路什么事都没有，心率不会加快，现在让你扛上一百斤的大米，你恐怕走上一段路以后你就开始心率加快了。你说这个心率加快是热吗？它不是热。它是个虚性的代偿。现在邪气陷于胸中，胸中阳气不足，所以奋力抗邪，它以一种脉搏加快的方式来提高抗邪的能力。在这个证候里，这种脉快，脉促是无力的。所以我们说是胸阳不振，邪陷胸中。胸阳不振，也就是胸中阳气不足，治疗的方法是用桂枝去芍药汤温振胸阳，祛邪达表。温振胸阳，祛邪达表。温振胸阳，祛邪达表。桂枝去芍药汤这张方子，桂枝汤把芍药去掉了，剩下了桂枝、生姜、甘草、大枣，是纯辛温、纯辛甘的方子，是纯辛甘的药物。那么辛甘的药物这就符合辛甘调和胃阳，因此是补心阳、补胃阳的。补心阳、补胃阳。再加上桂枝和生姜的发散，它就可能把陷到胸中的邪气来祛邪达表。祛邪达表，起到这种作用。为什么不用芍药？芍药这个药，是酸敛阴柔的，在桂枝汤里用它，是为了养营敛汗。现在邪陷胸中，体表的自汗出的症状还有没有呢？没有，没有了。邪气陷于胸中了，体表没有邪气了，那种自汗了同，那种营阴外泻的症状没有了。它就失去了治疗目标。芍药本来是敛汗的，养营的，现在没有汗出的问题，在这个证候里还只是脉促胸闷，就没有它的治疗目的。不仅没有它的治疗目的，芍药这个药酸敛阴柔，还不利于胸中阳气的畅达。它是收的，不利于胸中阳气的畅达。它对桂枝、生姜、甘草、大枣这个纯辛甘的、温补心阳的这些药物，有制约的作用。有制约的作用。所以要把芍药去掉。张仲景用药有一个规律，凡是胸闷的，他都不用芍药，凡是胸闷的，都不用芍药。因为胸闷胸中气机不畅，用一种酸敛的，阴柔的药物，他认为不利于胸中阳气的畅达。这是他的一个用药规律。由此引发我们的一个想法，现在许多冠心病的病人，常常有胸闷，可是我们医生一想到冠心病就想到是冠状动脉堵塞，就有血瘀，就会想到活血化瘀。想到活血化瘀就想到了赤芍。冠心病的病人常常用到了赤芍。我想用赤芍问题一般还不大，但是不应当用白芍，用白芍肯定对胸闷不利。仲景凡是见到有胸闷的都不用芍药。凡是见到……的都不用白术，这是后话，我们以后会谈到。桂枝去芍药汤是治胸阳不振的。 22条，“若微寒者，桂枝去芍药加附子汤主之”，这个微寒就是脉微恶寒。为什么把这个微寒解释成脉微恶寒？而不把它说成是微恶寒呢？这主要是以方测证，以药测证，测是推测的测。那么以方测证、以药测证，因为作为一个经典，它用了附子，那一定存在着肾阳虚，表阳不固这样的病变，这样的病机。既然肾阳虚，它就应当有脉微，脉微是里阳虚的表现。里阳不足，肾阳不足，自然它表阳就不固，表阳不固所以它这种恶寒，表阳不足，温煦失司，这种恶寒就属于里阳虚的一种病证。所以这就叫做以方测证、以药测证。不过，我们应当提醒大家的是，以方测证、以药测证的这种思路，是建立在我们对张仲景充分信任的基础上。不信的话，我们在坐的同学随便写一个病例，随便开一个方子，结果你写的病例中丢了好几个最关键的症状。另外一个人在分析你的方子的时候，说，引用的方子里头用了附子和干姜，所以这个病人一定有肾阳虚衰，所以还应当有什么什么症状。别的大夫就说：“哎呀，他是个年轻大夫，他用药有没有权威性呀？”你采取以方测证、以药测证啊。所以一般认为，我们不能采取以方测证、以药测证的研究方法。只有这医圣张仲景，研究《伤寒论》，研究《金匮要略》的时候可以采取这种方法。在这里把“微寒”解释成脉微恶寒。脉微是里阳虚，恶寒是表阳不足，温煦失司。所以在桂枝去芍药汤的基础上，加附子来温肾阳，固表阳。桂枝去芍药汤和桂枝去芍药加附子汤，我们今天经常用于心肾阳虚而导致的各种疾病。比方说冠心病，常常夜间发作，受寒冷发作，那就是心肾阳虚的一种表现。单纯的心阳虚的，用桂枝去芍药汤；如果兼有年龄大，肾阳虚的，那你就用桂枝加附子汤。治疗冠心病心阳虚，遇寒就发，夜间发作，很有很有疗效。我们学校有一个老师，正好和我住邻居，几乎每天夜里发生心绞痛，胸闷、憋气。因为和我住邻居，他一发起来就害怕，他家里有一个小女孩，没有别人，那个老师把我叫起来，说：“我怎么办呢？”就给他口吸氧气，扎人中，扎内关，有时候给他含硝酸甘油就能缓解。后来我说：“你不能老这样啊。”每天夜里吵得我也不能睡觉，那个时候我也年轻，那个老师比我大二十岁，我说：“咱们请刘老师（刘渡舟老师）给看看吧。”刘老师开始给他开的就是桂枝去芍药汤，吃了以后他就夜间发作次数明显减少，叫我的次数就少了。后来发现他的阳气还是比较虚，冬天的时候，就给他用桂枝加附子汤。治疗一秋天、一冬天，后来不再发作了，到现在这个老师八十三岁还是八十四岁了，心脏好好的，什么事都没有，夜里再也不用去吸氧气了。所以我们对于心阳虚的这种证候用桂枝去芍药汤、用桂枝去芍药加附子汤还是有很好的疗效的。当然今天我回想回想那个老师那个时候心脏病的发作很可能有更年期综合症的因素在内。如果他真正是冠状动脉硬化的冠心病的话，他不会活到现在还这么好。我想那个时候更多的是有更年期综合症，内分泌失调的因素在内。所以他一发起来非常险恶，这种病非常险恶，把邻居都叫起来了。可见，张仲景在桂枝汤的加减方中有加药的，也有减药的。去芍药就是减药嘛。 桂枝汤的加减方在这里举最后的一个例子，是新加汤证。原文第62条，“发汗后身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药、生姜各一两，人参三两新加汤主之。”这是《伤寒论》中方名最长的一个方子。我这个教材把方名中间点的那个逗号，你们的教材有吗？你说一个方名中间能点逗号吗？所以把那个逗号去掉。由于方名太长，我们干脆就把它叫做桂枝新加汤。或者再简称新加汤。在《伤寒论》中，有新加汤这张方子，这说明其他绝大多数方子，张仲景是对古代文献的一种继承。前面我曾经引用了晋朝皇甫谧《针灸……经序》中的一段话：“易人以亚圣之材，（）于《神农本草经》以为汤液。”仲景论广易人汤液数十卷，用之多液。（《汤液经》）《汤液经》是古经方的著作。所以张仲景的《伤寒杂病论》大量的继承了《汤液经》中复方的成就，而这张方子把它叫做新加汤。所以我们刘渡舟老师说是张仲景自己加的一个方子。它在古《汤液经》的桂枝汤的基础上，把芍药、生姜的量再加一两，再加上人参，因为它是自己新创的方子，所以叫做新加汤。我们刘老师也在张仲景的小柴胡汤的基础上用了柴胡，用了黄芪，用了皂荚，……土茯苓，再加上芡草，还给它起了名字叫柴胡解毒新方。你看刘老师的《刘渡舟全集》叫柴胡解毒新方。所以也是仿照张仲景的新加汤的意思。那个柴胡解毒新方治疗乙型肝炎，那是刘老自己在临床实践中汲取了许多医家的经验，创立的一个行之有效的方子。发汗后仍然有身疼痛，这是表邪未解呢？还是病情发生了新的变化？这个时候张仲景就要凭脉辨证。如果脉浮，那肯定表示表邪未解，现在是脉沉，脉沉提示这不是表邪未解的身疼痛，病在里。那么脉迟主什么？我们今天的脉是脉迟主阳虚。可是仲景在这里的脉迟它却是主营血不足。你怎么知道主营血不足？我们打开讲义第三十二页，看原文第50条，“脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之。假令心中迟者，不可发汗何以知然？以营气不足，血少故也。”所以仲景的迟脉主营气不足，主血少，是他自己的话。我们以仲景言是仲景意，用张仲景的话解释张仲景的意思。这里的“脉沉”主病在里，“脉迟”主营气不足，主血少。因此这个肌肤的疼痛，就是营血不足，肌肤失养，不荣则痛。营血不足，肌肤失养，不荣则痛。当然有的书说虚则痛，还有的书说失养则痛，意思都是一样的。关于疼痛的病机我们都非常熟悉的是不通则痛，通则不疼。我们在这里又引进去一个：虚则痛，失养则痛，不荣则痛。任应秋老师在世的时候，我就和他讨论过一次，有一个医院治疗冠心病，几乎都用活血化瘀的药。有些病人吃完活血化瘀的药以后，疗效确实不错，心绞痛的发作频率少了，发作的程度轻了，可是有的病人吃完了之后，心绞痛不缓解，甚至越吃越没劲，这些病人就跑到我们中医药大学，找任老师看。任老师就不同意冠心病是瘀血所造成的，他认为是失养则痛，虚则痛，就用补气养血的药来治疗。用补气养血的药以后这病人身上有劲了，心绞痛发作的次数也减少了，发作程度减轻了。所以这些病人很高兴。可是，也有的病人，不仅就找任老师看，任老师用补法，越补越胸闷，越补越胸闷，他们就跑到医院里治，用活血化瘀的药，逐渐逐渐缓解。后来我就总结这两家医院这两种思路，任老师认为，之所以有心绞痛，是因为心肌供血不足，失养则痛，不荣则痛。有的医院之所有用活血化瘀的药，是由于冠状动脉硬化，导致的供血不足不通了。根据这种临床现象，我就有一次和任老师专门讨论，我说：“心绞痛，任老，你说是失养则痛还是不通则痛？”他说：“真真确确，缺氧就是失养所致。”我说：“那血管堵住了，不就不通了吗？”他说：“是血管堵的那个地方疼啊？还是心肌疼？”这让我弄得不知道该怎么回答好。实际上，不通则痛和失养则痛是同时发生的。这一个问题的两个侧面就拿冠心病来说，那这个病人以不通为主的，那你就要活血化瘀；这个病人是以心肌失养为主的，那你就用益气养血。对我们一个医生来说，这两种技术，这两种思路都应当掌握，都应当学习。就象痛经一样，有的人用活血化瘀的药治疗痛经，有的人用补气养血的药治疗痛经。用活血化瘀的，那是基于她气滞血瘀，而用补气养血的，那是基于她血虚，胞宫失养。临床上看我们怎么去具体辨证。所以现在讲的这个身疼痛，它是个营血不足，肌肤失养的证候。它属于虚则痛，失养则痛。因此在桂枝汤中，加重芍药的量，来养血柔筋，缓痉解痛。养血柔筋，缓痉止痛。加生姜的量引药达表，加生姜的量引药达表，加人参是为了益气养血。是为了益气养血。这张方子治疗营血不足，肌肤失养的身疼痛有很好的疗效。营血不足，肌肤失养的身疼痛有很好的疗效。我们说气血不足也罢，营血不足也罢，内脏失养的我们用八珍汤，用人参养荣汤是可以的。肌肤失养而见身疼痛的我们用八珍，用人参养荣，常常效果不理想，而新加汤是很好的方子。我前面曾经举过这个病例，还记得吧？我说：“纸上得来终觉浅，绝知此事要躬行。”我给一个产妇治疗产后身疼痛的时候，用了人参养荣，用了八珍效果不好，刘老师提醒我用新加汤，结果我用生姜的量少了，它疗效还是不好；加重了生姜的量，有了疗效了。所以我们要用这张方子治疗营血不足而肌肤失养的身疼痛的时候，一定要按照方中剂量的比例要求来用药。这样的话，我们就都把桂枝汤的加减的方的例子都谈完了。在这里，有的是表证的兼证，有的不是表证的兼证。比方说新加汤证就不是表证，它是营气不足，肌肤失养，还没有表邪，所以用桂枝在这里就不是解表的。桂枝、生姜在这里不是解表的。可见，桂枝汤在临床应用的时候，可以加药，也可以减药。仲景在这里只是举例示范，来提示桂枝汤临床上可以灵活加减，灵活运用。这样的话，把桂枝汤的适应症、桂枝汤的使用禁忌症和桂枝汤的加减运用举例都谈完了。所以太阳病的表证有两大类：一类中风，一类伤寒。中风以桂枝汤为主方，由桂枝汤这张方子引出了桂枝汤的其他适应症，桂枝汤的使用禁忌症，桂枝汤的加减运用举例，这组证候我们就全部讲完了。 下次课我们将讲伤寒表实证和麻黄汤有关的若干问题。好，今天的课就到这里，下课，谢谢大家！ 总结桂枝汤类证，有理论,有实践, 很难得. 太好了！ guo241102 发表于 2008-10-3 20:24 桂枝原方加诸药第五 沈仁睿作前三篇所集，凡三十条，皆是《伤寒杂病论》中论桂枝汤所主之证，与其错乱救逆等法。《伤寒》一书中，复有桂枝汤加减变化诸方，散居各篇，今取其中临证加药之方八，论凡九条，次第集之。 其一《伤寒◎太阳中》云：烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚。气从少腹上冲心者，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤。 此即桂枝汤原方，加桂枝二两也。此先发汗，后被寒。乃发奔豚。先灸其核上，即原加烧针处，复灸之也。后与桂枝加桂者，本桂枝汤可用，今针处寒热先后成核，是病史势已结，气伤及形，故更加桂枝二两，以散其邪气，破气恶形也。 此虽桂枝加桂，则必先有当服桂枝汤之证状，乃可用也。尔其药服后，不必覆被，是急取之也，非治奔豚之主方也。 其二《伤寒◎寒病篇》云：寒病，骨痛，阴痹，腹胀，腰痛，大便难，肩背颈项引痛，脉沉而迟，此寒邪干肾也，桂枝加葛根汤主之；其著也则两膕痛，甘草干姜茯苓白术汤主之。 此即寒病之干肾，用桂枝加葛根汤也。夫寒病者，肾先受之，水木火土，次第相传。阴痹，即下窍也。其病多在腰以下，故腰痛腹胀，大便难。渐尔上行，故曰“引痛”於上也。因其脉沉迟，知其异於伤寒也。夫葛根者，通行太阳阳明二经，故能并桂枝汤，除在表之寒邪。尔其用，必於原方加足葛根四两。 其脉沉迟者，非葛根无以起也，然则葛根者，其另有妙用乎？ 其三《伤寒◎太阳上》云：太阳病，项背强丌丌，及汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。 此亦桂枝加葛根汤。其颈项之僵，必较桂枝汤原方有甚，尔汗出恶风依旧，故以桂枝汤加葛根四两处之也。 向此二条，同论一方。项背僵者，用葛根，无汗用麻黄，恶风用桂枝，则葛根汤七药之方自成。故知桂枝汤调和营卫，乃是治病之大要，众方之基石也。 其四《伤寒◎太阳上》云：太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。 此桂枝加附子汤，系以桂枝汤原方，加附子一枚也。病四肢难以屈伸者，经络之不畅也。夫附子者，以下药之首，将军之材，通行诸经，通小便，畅四肢也。 其五《伤寒◎太阳上》云：本太阳病，医反下之，因尔腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之；大实痛者，桂枝加大黄汤主之。 此一条中，即有桂枝加芍药汤，桂枝加大黄汤，两方，阐明桂枝加方之意趣无疑。夫本太阳病者，自当发汗，庸医以误治，尔反行下法害之，乃转属太阴尔腹满痛也。其病因未除，若见浮脉，仍当以桂枝汤主之。腹中痛甚，故加芍药三两无疑。盖《太阴篇》中，本有用桂枝汤处，可以参看。若大实痛，则不但痛，尔且结实也。故於加芍药汤方之上，更加大黄二两，以下其所结之实也。 夫桂枝汤所加之方，是以桂枝汤为基础，以诸药加临桂枝汤原方之上，虽加其药，仍以桂枝为君。故名桂枝加某某汤也。 其六《伤寒◎辨痉篇》云：太阳病，其证备，身体强丌丌然，脉反沉迟，此为痉，括蒌桂枝汤主之。 此云括蒌桂枝汤治痉病也。夫外有寒闭，则不汗出，尔病在裏，故虽发热，属刚痉。若外无寒闭，则汗能出，其病在表，故虽发热，名柔痉。太阳证具备，则可用桂枝汤也。尔脉沉迟，似可用桂枝加葛根汤，尔痉之病，有汗无汗，皆发热，故加括蒌三两也。 此条在《辨痉阴阳易差后病脉证并治》篇中，尔宋本无。故历来习宋本者，常以【桂枝加葛根汤】为治疗痉病之主方。尔不知痉病之特点，无论是否有汗，必常有热也。夫痉之由，汗多亡津液尔热生於内也。葛根虽辛凉，此热安能从经输解？非括蒌之从内生津，无以解也。解痉从括蒌以解伤津之病因，此宋本从来不见。故知，《桂本》，诚难得稀有之善本也。 其七《伤寒◎太阳上》云：喘家作桂枝汤加厚朴杏子与之佳。 此即桂枝汤加厚朴二两，杏子五十枚也。夫桂枝证当用桂枝汤，杏字，定喘良药。厚朴，交通三焦之气，尔又重补也。 《伤寒◎太阳中》云：太阳病，下之微喘者，表未解故也。桂枝加厚朴杏子汤主之。 此与上条同论太阳病之喘，无需用麻黄汤，只需桂枝汤加杏子即可。尔所以言下之者，盖厚朴交通三焦，多补其中也，故汗下之后，厚朴可以匀中气也。 如此二条，则杏子厚朴之性易明。 其九《金匮◎血痹虚劳篇》云：失精家，少阴脉弦急，阴头寒，目眩，发落，脉极虚芤迟者，为清谷亡血失精；脉得诸芤动微紧者，男子则失精，女子则梦交，桂枝龙骨牡蛎汤主之。天雄散亦主之。 此言失精者，桂枝龙骨牡蛎汤主之也。脉弦者因风动振掣，急因虚。少阴脉者，三部九候之脉法，今但存名，法几失传矣。尔查两尺，或可知也。 阴头者，宗筋之末端也。头寒者，实则裏寒也。如中气虚寒，乃至四肢厥逆也。目为精窟，失精脉弦，目不得不眩也。失精亡血，故发落， 脉极虚芤迟者，气血亏少难复也。下利清谷，则中虚寒，故脉虚。亡血则血脉空，故脉芤。失精则气血难复，故脉迟涩。 男子则失精，女子则梦交，桂枝龙骨牡蛎汤主之。天雄散亦主之。 脉紧则寒在裏也。脉微紧者，即人紧也。脉微动者，即人动也。人动尔紧，梦交之因果也。失精梦交，男女皆同，人与脉同，难欺瞒也。 枝龙骨牡蛎汤，即桂枝汤原方，加龙骨牡蛎各三两。夫牡蛎龙骨者，聚先后天之气故能补人，尔其虚劳，则非阳旦之势无以复也。其天雄散者，天雄三两，龙骨三两，桂枝六两，白术八两，其特益男子乎？ 上九条，八方，以桂枝汤原方，加药一味者，六方，“加桂枝”“加葛根”“加附子”“加芍药”“加大黄”也。加药两味者，二方，“加厚朴杏仁”“加龙骨牡蛎”也。尔其所加之数，堪定君臣佐使，又不可不察也。 桂枝加桂汤：（原方加桂枝二两），强桂枝通调之力，为助使也，不易其君。 桂枝加葛根汤：（原方加葛根四两）强葛根走经输之力，虽量大，为大臣，不易其君。 桂枝加附子汤：（原方加附子一枚）附子一枚，作使也。 桂枝加芍药汤：（原方加芍药三两）芍药备臣，不易其君。 桂枝加大黄汤：（上方加大黄二两）大黄作使，不易其君。 括蒌桂枝汤：（原方加括蒌根三两）括蒌为君，桂枝为臣，明痉病之治法也。 桂枝加厚朴杏子汤：（原方加厚朴二两杏子五十枚）杏仁虽众，其与厚朴并为使也。 桂枝龙骨牡蛎汤：（原方加龙骨三两牡蛎三两）龙骨牡蛎，为臣也。 guo241102 发表于 2008-10-11 17:57 转载赵洪钧先生的两篇文章。尤在泾：后人不能尽桂枝之用,而求之人参、归、地之属,立意则同而用药悬殊矣！ 作者按：学中医到三年级，大约都已经学过桂枝汤。若问桂枝汤功用，大概没有人不知道“解肌去风，调和营卫”。作者认为，教材上这一流行了近半个世纪的说法，基本上是错误的。若问我怎样理解桂枝汤的作用，简单地说是“补中益气”。或问：那岂不是说可以用“补中益气汤”治疗桂枝证吗？答曰：不错，李东垣确实说过它可以治疗虚人感冒，而且补中益气汤确实是从桂枝汤悟出。同学们也可以参看上面尤在泾的话。不过，要想比较全面地说清拙见，则要说比较多的话。请看下文。 总之，对桂枝汤这个中医第一方，有必要重新认识。欢迎同学们讨论。 需说明的是，已经有人先我提出略同的见解。出处请参看拙作《伤寒论新解》。以下拙文曾经请正过上中医大的同道。所以也欢迎有关伤寒、方剂专家批评。 桂枝汤新解 桂枝汤为中医群方之祖，尤为伤寒诸方之魁，历来解伤寒者无不先于此方用力，欲新解此方似已无置喙之地。然而，伤寒诸方解法之纷乱莫如此方。窃以为历代诸贤，尚未得其精义。试先论今通行本《伤寒论》解法。 一、今本《伤寒论》解法 今伤寒本论已明言桂枝汤功用，惜乎纷乱特甚，计有以下8说或9说：（引用条文编号均以今高等教材为准） 1、解肌说：见第16条。“桂枝本为解肌，若其人脉浮紧、发热、汗不出者，不可与也。常须识此，勿令误也”。 2、发汗说：见第53、54、56、57、234、240、276条。234条云：“阳明病，脉迟，汗出多，微恶寒者，表未解也。可发汗，宜桂枝汤。 ”276条云：“太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。”为免繁琐，暂抄此两条。读者需知，此7条中，后3条均非单纯太阳病。 3、解外说：见第44、45条。“太阳病，外证未解，不可下也，下之为逆。欲解外者，宜桂枝汤。”“今脉浮，故在外，当须解外则愈，宜桂枝汤”。 4、解表说：见第164条。“解表宜桂枝汤”。 5、攻表说：见第372条。“下利腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表。温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤”。 6、救表说：见第91条。“伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里，后身疼痛，清便自调者，急当救表，救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤”。 7、调和营卫说：见第53、54、95条。“病常自汗出者，此为荣气和，荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔，以荣行脉中，卫行脉外，复发其汗，荣卫和则愈，宜桂枝汤”。“病人无它病，时发自汗出而不愈者，此卫气不和也，先其时发汗则愈，宜桂枝汤”。“太阳病，发热汗出者，此为荣弱卫强，故使汗出，欲求邪风者，宜桂枝汤”。 8、和解（或亦属调和荣卫）说：见第387条“吐利止而身痛不休者，当消息和解其外，宜桂枝汤小和之”。 9、救邪风说：见第95条。 以上9说15条可分为3组：解肌、发汗、解表、解外为1组共11条，旨在“发汗”；调和营卫、和解为1组共4条（53、54条重出）旨在调和营卫；攻表、救表为1组共2条，其义待商。 要而言之，以发汗说为主。仅明言发汗者即有7条之多。 然而，浅见以为，以发汗为旨解桂枝汤必解不通。此汤之适应证即为发热汗出。既有汗出，何必再发？且第234条有汗出多，第25条有大汗出，何以仍用桂枝汤？又察桂枝汤服法需温覆、啜热稀粥，而仅求微似有汗。病家本有汗、汗多，甚且大汗，服药后仅求微似有汗。可知此汤非有发汗之功，而能止非常之汗。学者或因此放弃发汗说，而采“解肌”说。 考仲景时代及稍后，“解肌”实与发汗同义。《名医别录》载“麻黄……通腠理，解肌。”陶弘景曰：“麻黄治伤寒，解肌第一药”，《千金要方》中之六物解肌汤、解肌升麻汤、解肌汤均含麻黄，《外台》有“麻黄解肌汤”、“葛根解肌汤”足为证。况且肌（肌肤之谓也）不解，何以有汗？故“解肌”实为“发汗”之同意语，固不宜用以明桂枝汤功用。 解表、解外之说应与解肌发汗同义，似不必多费辞。 然则调和营卫说或和解说可乎？试看第53、54条，知其仍系发汗。“复发其汗，荣卫和则愈。”“先其时发汗则愈”。是可知发汗即所以求得荣卫和。然调和荣卫说略有可采。今试论其所以。桂枝汤之荣卫不和旨在“荣气和”（见第53条）而“卫气不和”（见第54条）。和者，平和、正常之义。卫气不和在此特指卫气虚，实与表虚同义。然第95条却云：“荣弱卫强，故使汗出”，如此则荣气弱为表虚，此说颇牵强，不若直称卫气虚弱为妥。周扬俊即谓：“风既伤卫，则卫疏，故必汗出。”本文暂不深究。总之，不顾表虚，惟以营卫不和说解桂枝证仍不妥。试思麻黄证岂无“营卫不和”？古人或云其为寒伤营，或云其为营强卫弱，今教材谓其为“卫阳被遏，阴营郁滞 ”，则麻黄汤亦具调和营卫之功。故调和营卫之说未能揭示桂枝汤精义。 此外尚有“救表”、“攻表”之说。容下文讨论。 显然，上举计13条今伤寒本论所揭之桂枝汤方义为发汗解表，而不能自圆其说。笔者以为，此种逻辑混乱必非仲景之责，乃后人牵强附会所致，致使仲景心法千载难明。据文献载，王叔和首次编次伤寒论，则始作俑臆说桂枝汤者，应为王氏。然赵宋以来，伤寒学渐兴，解此方者不下数百家，而得其精义者绝少。谨试缕析诸家解法。 二、历代伤寒学家解法 古今解桂枝汤者，大略分为4类。 1、强牵《内经》者：如成无已云：“《内经》曰：辛甘发散为阳。桂枝汤辛甘之剂也，所以发散风邪。《内经》曰：风淫所胜，平以辛，佐以甘苦，以甘缓之，以酸收之。”后世杜撰桂枝辛甘发散，芍药味酸性寒之说实滥觞于成氏。略同此说者有叶天士、陈修园、陈古愚、曹炳章等。 2、总括本论者：如柯韵伯曰：“此为仲景群方之魁，乃滋阴和阳、调和营卫、解肌发汗之总方也。”方有执、吴谦、张隐庵、程郊倩等略同此说。 3、专主去风者：创此说者为许叔微。《伤寒百证歌》曰：“一则桂枝，二则麻黄，三则青龙如鼎立”。许氏以桂枝证为风伤卫，桂枝汤主去风。至徐灵胎竟称“桂枝汤为驱风圣药。”略同此说者有周扬俊、喻嘉言、费伯雄等。 4、专主表虚者：首创此说者亦为许叔微，但不甚肯定。至李东垣开始明确。李氏谓：“仲景制此方，以桂枝为君，芍药甘草为佐。小建中汤，以芍药为君，桂枝、甘草佐之。一则治其表虚，一则治其里虚，各有主用也。后学当触类而长之”。 此外，尤在泾、吴谦以此方为“安内攘外”、“助正气，去邪气”之方。 简言之，注家众说纷纭，莫衷一是，新近之《伤寒论》教材仍以此方治法为“解肌祛风，调和营卫”，终不出旧说藩篱。 浅见以为，李氏、尤氏、吴氏之说近乎经旨，惜仍有一层不明。盖桂枝汤非为发汗、非为解肌、非为去风、非为调和营卫、亦非为解表、解外，乃补中以固表之剂。补中即所以治外也。试申其说。 三、桂枝汤新解 桂枝汤治表虚（今教材亦主此说）约可为当代多数读者接受。然则表虚竟需发汗、解肌、解表乎？此岂非无视虚虚之戒？倘问，病家何以表虚？岂可谓中风表必虚乎？故尚需索解。旧说或云风伤卫则卫强，以牵经文。然则寒伤营应为营强。果然卫强属表虚，营强属表实，则营卫两伤何以仍为表实？且《内经》云：“营行脉中，卫行脉外。”据此卫强应属表实，不当有汗。故此种强解不可通也。究其实际，所谓风寒，实则一邪，和风无寒，不为邪风。故中风即是伤寒。倘读者细研经文，则必知不 “中风”而常自汗，亦属桂枝汤证（第53条）。则所谓中风桂枝汤证，乃中气虚者中风寒之初证也。中气虚者表亦虚，是以患者有汗，甚或汗多。此时表已受邪，当先求补中，防邪入里。中气固，表自和。桂枝汤调和营卫，乃通过此种机理。因其补中而固表，实能减少汗出。故此方可用于有汗、汗多，亦可用于大汗。前人见及此者，惟谓芍药酸寒（酸寒说待商）敛汗，从无人论其主补中。程郊倩谓“桂枝胎建中之体”，而不敢再越雷池一步。但甘温以除大热，补中益气汤治虚人感冒则为东垣之重大发明。惜乎彼仅知桂枝治表，不知实乃由补中以治表也。然李氏不愧善读经者，故能触类引长。是可知果系虚人虚证（伤寒初起，非虚人无虚证，所谓正气夺则虚是也）之中风寒，参、术、归、芪亦可用。此乃东垣之发明也。 再研经文，仍可知桂枝汤实为补中。前引“救表”、“攻表”经文两条，病理酷似，均因下利致里虚寒而仍身体疼痛。其治则为先温里，而后“急当救表”，“乃攻其表”。其实所谓“救表”、“攻表”不过是里寒已去，当救里虚所致之表亦虚。倘以此说牵强，请试解小建中汤。 小建中汤较桂枝汤仅多一味胶饴（即饴糖），竟名之为建中。建中即补中，补中不远甘温，应无疑义。然则一味食品之加，方义即全变乎？非也。读者需知，所谓桂枝汤实应再加热稀粥。稀粥化为谷气，即等同于胶饴。此不必借助当代化学，古人亦知胶饴由稀粥化成。故二方之区别极微。小建中与桂枝汤之用即视患者是否急需谷气或兼腹疼。倘急需谷气（如第103条有心中悸而烦）或有腹疼（如第100条有腹中急疼），即径投小建中，否则用桂枝汤（加热稀粥）即可。或曰：小建中倍用芍药，功用自变。曰：非也。查《本经》芍药止疼、益气。则倍用芍药一为止疼，一为益气，此不过强化桂枝汤补中作用而已。是故，桂枝汤之精义非为发汗、解肌、解表、解外、去风、调和营卫也，实乃建中也、补中也。其固表止汗、调和营卫等端赖补中气。 或问：服桂枝汤并啜粥、温覆后，是否可比治疗前汗多，或使无汗者见汗？答曰：可以。但须明白，此种汗较前多或无汗而见汗，实非单靠桂枝汤。其见汗之机理亦非因桂枝汤发汗，乃因此汤加粥纠正了中气不足所致之表亦虚，达到表里和（阴阳和之一）的状态。常人（无它病且表里和者）但啜热粥或温覆，不服桂枝汤，即可见汗（天热时不啜粥、不温覆亦见汗）。此种出汗，属于常态，即表里和或荣卫和者，在环境温度高至一定水平时应有之汗。桂枝汤治法即为达到此种状态。故无汗者（人体并无绝对无汗状态，所谓无汗只是说汗很少）可温覆以见汗，汗多者可不温覆减少出汗。总之是因其解决了中气虚，方使患者基本上恢复常态。 或再问：尊见以补虚解桂枝汤，仲景何以不用参芪等治表虚证？答曰：参芪当然可用于外感初起之虚证，读者试看当代方剂教材不仅用参芪，而且用附子、当归等。学完中医，见外感初起只知用麻桂或桑菊、连翘，是仍不真通中医也。仲景用桂枝治表虚，固然有历史原因。然桂枝之补虚，实较人参为稳妥。因其仍属调动人体运化之功能，非若人参之强补。盖人参之补，仍需必要之物质（即各种谷气）基础。其补益作用仅在一时，倘谷气不能随时得以补充，人参便无以奏其功。古人亦有认识到桂枝汤作用者。尤在泾说“后人不能尽桂枝之用，而求之人参、归、地之属，立意则同，而用药悬殊矣！”（《伤寒贯珠集·太阳正治法第一·合论桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤、桂枝二越婢一汤三方》上海科技出版社1979年版，第21页）至于用附子治伤寒初起则首创于仲景，即用麻黄附子细辛汤治太阳少阴合病。传变后致虚，仲景用参、术、归、地等补益药的方剂甚多，上一章均已解过。黄芪补益与人参不同，本书不解。 笔者如此解桂枝汤，必遭“尊经”者批驳。彼等或不知此说实可直接取证于《本经》也。 四、据《本经》解方义 历来解桂枝汤者，遵《内经》者不乏其人，竟无一人遵《本经》者，此殊可怪。《本经》载： 桂枝：辛温无毒。主治上气、咳逆、结气、喉、吐吸，利关节，补中益气。久服通神，轻身不老。 芍药：苦平无毒。主治邪气腹痛，除血，破坚积，寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。 姜：辛微温无毒。主治胸满、咳逆、上气，温中止血，出汗，逐风湿，肠下痢，生者尤良。久服去臭气，通神明。 大枣：甘平无毒。主心腹邪气。安中养脾……补少气少津液，身中不足……久服轻身延年。 以上系照抄经文。除姜可出汗外，其余无不能补气。而桂枝之功用竟有补中益气，而无辛甘发散，大枣竟能安中，养脾气；芍药不酸不寒，竟能益气。如此组方岂能发汗、解肌、去风、调和营卫？质言之，桂枝汤乃补中益气而固表之方也。然众说纷纭千余载，辨而愈晦，其中必有缘故。今试探讨之。 五、误解桂枝汤之由 1、仲景之前抑或仲景时代，庸医治伤寒仅汗下两法。彼等囿于前三日发汗，三日后泻下，但知初病必用汗法。仲景一改旧法，首用桂枝汤，后人不解其精义，遂以其为发汗方。 2、仲景一云桂枝汤主中风，诸家既胶柱“风”字，不知风寒不可凿分，径谓桂枝专为去风。 3、《名医别录》载麻黄主解肌，其中并无桂枝解肌之说。注家竟类推桂枝亦解肌。此约系解肌说之由来。 4、调和营卫暂不可考其出处。大约不早于隋唐。《别录》中尚无此说。盖因求桂枝之义而不可解，遂反求于《内经》营卫之说。尤以卫气说便于联系体表，然此后有风寒营卫之争。 以上理由，均非确证。此文不过为求仲景精义，无意指责千古后学。但愿欲驳拙论者不必求诸文献，而证诸实际。果然实验证明桂枝汤能发汗、去风、解肌、和营卫，而无补中固表之功，则拙论不攻自破。 续伸桂枝汤新解 上文新解桂枝汤，意犹未尽,故续作新解，并解桂枝类方。 一、桂枝汤补中之通俗解法 桂枝汤五味药，除芍药外，至今均仍常用为烹调佐餐品。凡佐餐品，均应能鼓舞胃气，调和诸味，刺激食欲，帮助消化。其中尤以姜桂为然。《论语》载孔子进餐不撤姜食；《老子》谓治大国若烹小鲜；伊尹以滋味说汤王，言及阳朴之姜，招摇之桂（见《吕氏春秋·本味》）。故中国人以姜、桂等调味佐餐历史久远，大枣亦为中国特产，至今国外罕见。伤寒注家如陈修园，以为单用姜枣治太阳中风亦为正治。民间自治风寒初起，常煎姜枣水或姜糖水热服、温覆、啜热流食以见汗，实则简化之桂枝汤法而立意相同。桂枝汤及服法不过为鼓舞胃气、补充谷气、保暖以得小汗。通俗解桂枝汤之补中，不过如此。并非意指其补中作用如补中益气汤、理中汤、四君子汤之大。其固表止汗作用亦不同于后世之玉屏风散。 二、关于发汗与解肌 经文明言桂枝汤“发汗”者共七条，另一条云“当以汗解，宜桂枝汤”。故经云桂枝汤发汗者共八条，而言“解肌”者仅见于第16条。若必遵经解桂枝汤，则发汗说不可废。今伤寒家取折衷态度，不取发汗二字，而云解肌属汗法。其用心良苦，情属可原。然据文献明证，解肌之初意即今麻黄汤法，学者不可不知。又仲景时代之汗法尚有火法、熏法、熨法（均可溯至《内经》），见今经文第6、48、110、111、113、114诸条。而仲景法服药后可见汗者，除麻黄、桂枝、葛根三类方剂（分别有19、6、3方）外，至少还有柴胡汤类。第23条，外不解用小柴胡；101、149条服小柴胡汤后蒸蒸发热汗出，足为证。然仲景从未言柴胡可发汗、解肌。 细考服桂枝汤得以见汗，实主要不直接靠药物。服桂枝汤后须臾，啜热稀粥、温覆一时（二小时）许，不见汗则再三重复如上处理。苟非表寒实重，即或不服药，亦每可见汗。对看麻黄汤发汗，仅须温覆，毋需啜粥，说明患者毋需补充谷气。由此可知，桂枝证已见汗多、大汗、脉洪大（第25、234条），服药后即只须啜粥，毋需温覆。其结果仍为求得微似有汗，故枝汤适可止异常之汗。试思汗漏不止，用桂枝汤加附子，注家似无异辞。若桂枝汤果能发汗、解肌，此时何能再用之？此时用之，实因其补中以助附子扶阳也（自然仍需借助谷气）。 前人亦并非均认为桂枝汤可发汗。徐大椿《伤寒论类方》云：“桂枝汤本不能发汗，故须助以热粥。”然麻黄汤虽不需啜粥，其发汗机理亦颇需新解，见下一节。 三、表虚不当发汗、解肌 今伤寒家均承认，太阳中风证为表虚，但经文本身无此说（可以据经文推出）。仲景仅明言发汗、过汗、误汗可致表虚，见缓、阳浮、阴弱、浮弱、浮数、浮虚、浮等，此多表示正气夺。但亦有洪大者，不宜指为虚，说见下文。 以表虚说解桂枝证，实为一大进步。此说始自许叔微。彼云：“脉浮而缓表中虚，有汗恶风腠理疏”，见《伤寒百证歌·表里、寒热、虚实歌》。自此对中风初起治法，始有较本质之认识。吾等既承认此说，则表虚显然不当再发汗，腠理疏显然不当再解肌。 许氏之歌诀为求简明，断表虚仅据脉浮缓，其实脉浮弱、浮虚等更可证表虚。由此可知所谓阳浮阴弱，亦毋需繁琐解释，即指脉浮而弱。唯脉洪大以表虚解不贴切，但今人治此证（第25条）必不再照用桂枝汤，而以白虎加人参汤为妥。按仲景法，此证再兼口渴方用白虎加人参汤。此不难解。盖大汗出，脉洪大者，应随时出现口渴。否则失治亡阳，必见汗漏不止，脉即浮数散乱无根，当用桂枝加附子汤。即或不亡阳而失治，当转属阳明或见厥逆等而不宜再用桂枝汤。 四、桂枝汤类方新解 徐大椿《伤寒论类方》，分仲景方为12类，后人多遵之，其中桂枝汤类计19方。若按旧说，桂枝汤主发汗、解肌、去风、调和营卫、解表，则诸方均难解通。即如小建中汤为桂枝倍用芍药加胶饴。芍药性寒味酸，倍用何能建中？单看倍用芍药，实不利于建中，唯胶饴（味甘性温）可有建中作用。然若全方他药均意在发汗、解肌等，加此一味仍不能一变而为建中。再如，此19方中组方最简之桂枝甘草汤，只两味，适应证为“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者”。此证属虚无疑，原因为发汗过多。按旧说，桂枝辛甘发散，通阳温经，不当再用。何况以其为君！唯有以桂枝能补中益气方可解通此方。此证一派虚象危候，进而可见奔豚、上脱，岂可再发散。 与桂枝汤最接近者有桂枝加附子汤、桂枝加桂汤、桂枝去芍药汤、桂枝加芍药汤、桂枝加葛根汤及桂枝加厚朴、杏仁汤，计六方。桂枝加附子汤前文已解过，以下试解其余五方。 1、桂枝加桂汤：若按旧说，此方重用桂枝，必然发散作用（即发汗、解肌）更强。倘按新解，应系补中益气作用更强。查此方为治奔豚，其候为“气从少腹上冲心 ”。注家或谓此系肾奔豚，用桂枝可制肾气。浅见以为，此证既属虚，则肾气上犯，因中气下不足以制肾，上不足以安心，治之必须补中气。经文注云，桂枝泻奔豚气，亦不可从。试对看第65条：“发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。”可知所谓奔证需茯苓桂枝等补气安神，而非利水。桂枝、甘草、大枣等补中气，必无攻泄之理。再对看第15条：“太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤方。”此属误下致里虚，经用桂枝汤方，故（腹内）气上冲为中气虚的证，尤可反证桂枝汤补中益气作用。再对看理中汤方后注“脐上筑者，肾气动也，去术加桂四两”，亦应如此解。今似少见奔豚证，由其病理及治法逆推，必非实证。中西医结合理解奔豚证，极可能是较轻的低血糖（谷气之一）证。 2、桂枝去芍药汤：按旧说，此方无芍药之酸寒敛阴，辛甘发散作用必较原方强。按新解，此汤去芍药，则缓急制痛，益气作用减弱。查其适应证为“太阳病，下之后，脉促，胸满。”脉促、胸满为误下所致，本质属里虚无疑。再联系下一句“若微恶寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。”则知虽因误下，并无恶寒等他证。是以不为大误。此处去芍药，因芍药缓急不利于中满，盖芍药虽可益气而不能治迟缓（芍药治腹痛，因其解除平滑肌痉挛，故胃肠弛张所致胀满，不宜用之）。此证之胸满（仲景所谓胸满，实则上腹部胀满，患者自觉胸腹满闷，病不在胸）无痛，实为弛张太过，故去芍药。又因其不属实证，而有脉促，仍用桂枝汤余药。总之按旧说解此方不可通，按新解则无滞碍。 3、桂枝加芍药汤：此方应与上方及小建中汤对看。其较小建中仅少饴糖，较上方多芍药六两。治法应极接近小建中汤。考其适应证为“太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，属太阴也”（279条）。与上方之适应证对看，均为误下变证，一去芍药，一倍芍药，指征即视脉促胸满或腹满时痛。病理均有里虚，二者一张一弛，芍药即一增一减，而补虚之法不变。倘联系此证之下一句“大实痛者，桂枝加大黄汤主之，”此属虚实夹杂，即用桂枝补虚，大黄除实。或问，此证无大实痛时可否用小建中汤？笔者以为疗效亦好。然已有中满，不急需谷气，故去饴糖。 4、桂枝加葛根汤：此汤证仅一条，有证无脉。其证较太阳中风桂枝汤证唯多项强几几，若不深究，则葛根之用便为解除项背强几几。注家或以为此证较桂枝汤证为邪益深，葛根为阳明经药，未见其可。查《本经》谓葛根甘辛无毒，主治消渴、身大热、呕吐、诸痹，则葛根便为身热、头痛而设。考上古时，葛根为日常用品，其纤维用于织布，其粉作食品以疗机，故无毒，其发汗解热作用必不与麻黄、柴胡相同。 5、桂枝加厚朴杏仁汤：此汤为喘家太阳中风或发汗后见喘而设，患者有（肺？）气虚无疑。久喘之人（有气喘病者），均非壮旺之体，不仅肺气虚也。喘家风寒初起，多应有汗。治则自应补中而兼顾喘。仲景法，见喘用杏仁。厚朴苦温无毒，主中风寒热，温中益气，消痰下气，见《神农本草经》和《名医别录》。故喘家做桂枝汤，加厚补，杏仁理甚通。 以上略解五方。本文共涉及桂枝汤原方外记八方。按旧说，此八方均难解通。今以桂枝主补中益气，则无往不适。桂枝汤类其余十方不再解。 页: [1] 查看完整版本: 43首桂枝汤加味方方证分析（转） |
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