转载]张英栋银屑病诊治新论

1、银屑病病因病机探寻 　　“银屑病以血热证最常见,其次为血燥证和血瘀证……血热证主要见于进行期,血燥证主要见于静止期和退行期,血瘀证主要见于静止期……以上结论与以往的报告一致”，这是翻开书刊最容易见到的银屑病病因病机的描述。笔者临证发现，按此论治，效者有，不效者也有不少。 　　隋代《诸病源候论》中提出“风湿邪气,客于腠理,复值寒湿与气血相搏所生……为干癣也”，认为银屑病的发病是由于人体感受风湿邪气,同时又受到寒湿,致局部气血瘀滞而发病。《诸病源候论》对后世的影响颇大。唐、宋认识银屑病多宗此。如《外台秘要》“干癣……皆是风湿邪气客于腠理,复值寒湿与气血相搏所生”。到明代《医学入门》谈及银屑病病因时宗金元以火热为内因，倡外感风、燥说，曰：“疥癣皆血分热燥,以致风毒克于皮肤,浮浅者为疥,深沉者为癣。”对当今的中医外科学、皮肤科学影响很大的《外科正宗》、《外科大成》、《医宗金鉴》、《外科证治全书》、《外科真诠》等多宗此说，认为银屑病的发病是体内血燥、血热、血虚、血瘀等内因，招致外来风毒邪气侵入而发病,与《诸病源候论》的“风邪为主，夹以寒湿”迥然不同。如“此等总皆血燥风毒克于脾、肺二经”，“白疕之形如疹疥,色白而痒多不快。固有风邪客肌肤，亦由血燥难荣外”，“因岁金太过，至深秋燥金用事，乃得此证，多患于血虚体瘦之人”，“白疕俗名蛇虱……由风邪客于皮肤，血燥不能营所致”。 　　近现代医家多宗明清观点，如赵炳南认为银屑病的发生血热是关键因素；朱仁康认为血分有热是银屑病的主要原因；周鸣岐等认为银屑病多由素体血热与风邪外袭相合而发病,病久而耗伤阴血,以致阴虚血燥,肌肤失养；禤国维虽然认为病因有风、热、寒、湿、燥及七情内伤、饮食失节等多种因素,但根本原因还是归于机体阳热偏盛。 　　笔者从临床实际出发，得出银屑病内热为标，肌表寒郁为本，阳气不足为体质依据的结论，验之临床，获效满意。参考的理论成果有：肖青林等结合现代医学最新研究成果，认为阳虚体质是银屑病的根本原因；孙步云根据银屑病冬重夏轻的特点,认为本病与先天肾精亏损,阴寒毒邪侵肤有密切关系。参考的临床成果有：宋坪、王永炎等从玄府理论新视角论治银屑病；刘爱民运用温法、散法治疗寻常型银屑病等等。 　　同样一个疾病，为何有如此之多不同的病因病机呢？是观察的角度不同，是疾病产生有地域差异，还是某一疾病在某一时代的病因病机本来就有差异呢？对这些问题的讨论，王洪蓓的《〈伤寒杂病论〉寒与寒证研究》中有一段话可资借鉴：“在东汉以前,人们认为寒邪是引起疾病的最为重要的原因,所以寒症受到医学家的特别重视,温散法在临床上得到较多的应用。大约到了晋唐时期,人们已经较多地应用清解法治疗伤寒。金元继之。明清以后,温病学说大行其道,寒症和治疗寒症的方法多有所忽略。今日,在外感疾病的治疗中,人们还是较多地使用寒凉方法……相当多的中医也认为微生物感染性疾病是热证,应该用苦寒、寒凉的方法治疗,故一见到感染性疾病,就不再论脉症,径直投以寒凉；寒之不效,既使大其量而用之,也不会从寒邪寒证思考,不敢也不会使用温热。其实,寒气充满宇宙,寒邪遍布天地,寒邪为病也是普遍的现象。已故中医学家刘渡舟教授认为中医应该重新给予寒邪足够的重视。明清以来的重温轻寒是对两汉以前重寒轻温的某种程度的否定,是中医学的发展。但是,当重温轻寒走向了极端,就需要反思了。重视寒邪和寒证,就应该重视张仲景,重视《伤寒杂病论》。” 　　笔者认为，对于银屑病诸多的病因病机，我们应该分析其各自产生的缘由，尽早达到对于不同时代、不同地域、不同体质条件、不同类型的病因病机进行还原性研究，以实现对于现今不同患者“一把钥匙开一把锁”式的精确用药。

2、银屑病病机实质为郁 　银屑病治疗可参考温病的辨治理论，但不可照搬。对于“血热”是其病机核心，还是病变标象的概括这个问题，笔者以为后者是正确的，“郁热”才是银屑病的病机根本。 　　病机为“郁” 　　赵炳南认为：本病的发生，血热是内在因素，是发病的主要根据。朱仁康认为“血分有热”是银屑病主要原因。血热内蕴，郁久化毒，以致血热毒邪外壅肌肤而发病。 　　上诉两位前辈对银屑病的发病，观点基本一致，均强调了“内热外发”的发病观，而对于内热的形成，都反复地强调了“郁”。这与“初起邪在卫分，温邪由表入里，传入气分，进一步内传深入营分，并进而进入血分”的“血热”形成观显然是不同的。 　　对于温病的病机，在“卫气营血”之外也还有不同的观点，如李士懋先生在《温病的本质与治疗》一文中说：“温病的本质是郁热，不论新感温病、伏气温病、瘟疫、湿温化热，还是温病卫气营血、三焦等各个传变阶段，只要有热邪存在，其本质概为郁热。” 　　参考李士懋先生的温病发病观来思考银屑病的病机，得出的结论可以用杨栗山的一句话来说明：“里热郁结，浮越于外也，虽有表证，实无表邪。”银屑病是“在表”之证，是“血热”外现，其机理用“里热郁结，浮越于外”表达是最明确的。 　　“血分有热”即“郁” 　　李林在《牛皮癣中医疗法》中认为：银屑病之“血分有热”病机实际是由气分有热，郁久化毒，毒热波及营血而成。银屑病的“血分有热”与温病的“热入营血”是有区别的：第一，温病的“热入营血”，常见神昏，谵语，躁动不安，舌质红绛，苔净，脉沉细数，此乃毒热耗伤阴血所致，这些症状在银屑病患者身上一般是不会出现的。第二，温病患者发斑一般为色深红或紫红，压之不退色，系因邪热迫血妄行，营血溢于脉外所致，是出血性斑。而银屑病患者红斑为充血性斑，为营血受体内气分久蕴热毒影响，充斥脉络所致，压之可退色。第三，任何年龄均可患温病。当毒邪过盛或正不胜邪时，病情均可发展到“热入营血”阶段，而银屑病多发于青壮年。综合以上三点，可知银屑病主要发病机理是“血分有热”，与“热入营血”明显不同。 　　“血分有热”与前文所述“里热郁结”同义，实质为“郁热”。“浮越于外”之“外”则与“热入营血”之“入”，截然相反，丝毫马虎不得。“热入营血”到“动血”阶段要“凉血散血”，而“里热郁结，浮越于外”的“血分有热”却需要顺势外发。 　　从“郁”论治 　　叶天士《温热论》谓：“入血就恐耗血动血，直须凉血散血”。似乎“热入血分”只有“凉血散血”一种正确治法。其实不然，在温病的不同阶段，邪热都可入血，甚至在湿热病中，由于湿阻气机，邪热也可内迫入血，发“动血“之变，引起不同部位和程度的出血，其治法均不以“凉血散血”为主。 　　提到“血证”，我们习惯上会想到“血热动血”，但应该知道在这之外还有一类血证其病机为“郁热动血”。“血热动血”，指邪气完全入血分，不兼卫、气分见证，此多为由营分传入血分，其证多内热较甚而伤阴，需“凉血散血”。而“郁热动血”指入血之“热”是因气机阻滞，逼迫而致。虽有“动血”之变，其主要矛盾并不在血，郁热有外达之机就是治疗的着眼点所在。只要据其兼证，采取相应的方法排除“郁”的原因而宣展气机，使内迫之热外达，“动血”即止。 　　银屑病多近似于“郁热动血”的情况，需要以治兼证为主，并不需“凉血散血”。可参考谢路《温病阐微》治疗温病之法分以下三种情况施治。 　　第一种情况为卫分郁闭，邪热入血动血。在卫之邪，本当疏卫宣解而外达，“在卫汗之可也，”但临证所见多过早以寒凉、滋腻误治，导致肺卫郁闭不开，无外达之机的卫分郁热内迫入里，乘虚深入血分，迫血动血而发斑。此并非纯血分证，而是卫血分同病，其临证应以治卫分为主，“给邪以出路”。 　　第二种情况为气热入血。气分证虽热势壮盛，但气分之热皆有外达之机，治疗中应注意达邪外出，切勿令其内闭，否则气分未罢，邪热入血，动血，此为气血两燔，亦并非纯血分证。治疗应气血同治，不可一派凉血散血之品。血热由气热所致，欲凉血必先散气热，以切断入血邪热之源。所以化斑汤以白虎之生石膏辛凉清气，以达热出表，实际上开达了血热外散之路，此即“化斑”之主要原理。阳明腑实，腑气不通，郁热内闭，迫而入血也属气血同治之列，治疗应以通腑泄热为主。 　　第三种情况为湿阻气机，郁热内迫入血动血。外感湿热邪气，或素体湿盛，复感温热之邪，热与湿合，阻滞气机。初起邪在上焦，阻滞于卫气之分，流连于三焦之中，应以辛微温芳香宣化方法，化湿浊、开肺气畅三焦，令湿开热透，三焦通畅，湿或从汗泄，或从小便而去，热随湿解。过早使用寒凉滋腻，就会湿遇寒凉而凝涩不化，甚则成冰伏之势，热邪为湿所遏不得透散宣化，郁而愈炽。此郁热多内迫而发为动血之变。此时若见出血而用一派凉血之药，气机郁益更甚，必导致出血不止。“动血”之热为气机郁闭内迫而来。内迫者，不得已所致也。一有机会或内迫不甚时，热即外出。治疗重点不在凉血散血，而在开郁热外达之路，除“内迫”之因。驱邪必给邪以退路，才能轻而取胜。若采取压抑，限制、层层包围，邪无退路，必作殊死之争，将贻误病机，变证遂生。

3、厚薄：银屑病皮损疗效判定依据 　　笔者判断银屑病治疗的有效标准有以下三点：一是以精神好为根本；二是以汗出匀为核心；三是以皮损薄为指征。前两点符合“以人为本”的长效观点，旨在人体整体和局部健康的恢复，当无异议。对于第三点——唯一针对皮损的疗效标准中，以厚薄为指征却很容易引起争议，特别是在变薄的同时皮损变大、变多，就更容易引起争议。 　　李林在《牛皮癣中医疗法》（以下简称《牛》书）一书中分四个方面观察银屑病皮损的疗效：鳞屑、基底、颜色、范围。笔者认同书中对第二项所做的判断，“银屑病皮损的基底浸润，较厚，系表皮细胞中的生发层增殖加速，棘层增生肥厚所致……生发层增殖减缓，棘层增生渐消，因此基底也逐渐由厚变薄，为有效”。并将基底厚薄作为疗效观察的核心项目。而对于其他三项与此项的关系，以及对于其他项的解读笔者并不认同。《牛》书中认为观察银屑病皮损疗效的四个方面之间，关系是并列的，没有主次之分。“显效：在以上4项中，有3项明显好转，或4项均有不同程度的改善，或2项消失另2项有改善。有效：有2项得到改善，或一项消失1~2项有改善……”笔者认为处于核心地位的基底厚薄这项不仅可以涵盖其他项的内容，而且可以随时纠正从其他角度观察、分析得出的不正确结论。 　　银屑病皮损上是不会出汗的。这个大量患者观察得出的结论，会很容易让人想到冰。从形态上银屑病皮损与冰极为相似，而从机理上分析二者也很相似。在临证实践中，笔者以银屑病皮损气血郁闭不通的特性，而直接将其视为“冰”。这给判断银屑病治疗的难易程度、愈后，及解读疗效都带来了极大的便利。能认同银屑病皮损是冰的理念，银屑病皮损疗效标准就会变得清晰：冰越薄、越散越容易融化。薄涉及到了前面讲的皮损基底的问题；而散涉及到了皮损范围的问题。 　　《牛》书中对于皮损范围提到了两点：一是针对小点状、小片状皮损的，“不断出现表明病情在发展，停止出现表明病情得到控制”；一是针对大片皮损的，“大片斑块可从其局部面积变化，判定有效无效。有的先从边缘缩小，出现消退晕……有的从中间消退逐渐向边缘扩大，也有的从中间分化成若干小块皮损，都表明皮损范围缩小，是好转的趋势”。如果没有前文“银屑病皮损是冰”的判断，便不容易发现《牛》书中错误。 　　小的皮损“不断出现表明病情在发展”吗？如果不断有新的皮损出现，但是皮损很小、很薄，这是好、还是坏呢？如果以“冰”来解读，这个问题的回答便变得容易很多。大的冰块在被融化的时候，可以变散，化为很多小的冰渣或冰点，在大的冰块、冰球融化时周围出现新的、小的碎冰，说明从整体上看冰在变得容易被融化。相对于大的、厚的银屑病皮损来讲，出现小的、薄的皮损，就是变散，这不是在说明银屑病正在不断向愈吗？ 　　大片皮损“从其局部面积变化，判定有效无效”也有可商榷之处。临证有很多皮损就像小的冰山，在其融化过程中，高度不断变低，而基底的范围不断变大。从“局部面积变化”来看，是在变大、在加重；而从皮损的厚薄来讲，是在减轻。孰是孰非呢？这就涉及到数项疗效标准不能并列，必须以某一项为核心的问题。以“银屑病皮损是‘冰’”来考察，孰是孰非当不难判断。对于《牛》书中疗效判断中的颜色和鳞屑问题，笔者认为“知其要者一言以终”，有的属于皮损基底厚薄的附带问题，有的属于局部判断容易失误，需要以皮损基底厚薄为核心来作裁决的问题。 　　疗效标准是治疗活动的指挥棒，犹如暗夜航行中的灯塔、迷路时的导航仪。如果疗效标准出现了偏颇，治疗活动的方向性错误便难以避免。这便是笔者撰写此文的目的所在。对于银屑病之类的顽症、大症、系统病来讲，疗效标准之类方向性的大问题更是不容混淆的，不可不辨。 　　综上所述，银屑病皮损疗效判定当以厚薄为主要依据。治疗后皮损变得越薄越好，越散越佳。