仲景大小汤辨要
摘妻：张仲景在《伤寒论》与《金匮要略》中，以大小成对命名方剂者共有六对。其命名的基本条件①凡名同者，其问必有联系；② 大汤其药力强，治疗的病情重；小汤其药力弱，治疗的病情轻。理解仲景大小汤的含义，对理解仲景汤方命名规律及临床辨证具有重要意义。
大小柴胡汤；大小青龙汤；大小陷胸汤；大小承气汤；大小建中汤；大小半夏汤
张仲景《伤寒论》和《金匮要略》两书中，以大小成对命名方剂者，计有六对，即大小柴胡汤；大小青龙汤；大小陷胸汤；大小承气汤；大小建中汤；大小半夏汤。理解仲景大小汤的含义，对理解仲景汤方命名规律及临床辨证应用大小汤具有重要意义。此就六对大小汤的主要区别论述于后，以就正于同道。
1．大、小柴胡汤
二方同条出现于《伤寒论》第103条。原文为：“太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤；呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之即愈。”本条的治疗为太阳病过经十余日，病邪化热入于少阳经，治疗当用和解之法，医者误治，多次泻下，所幸患者正气尚旺，未因误下造成变证，病邪未离少阳半表半里，仍当用小柴胡汤和解少阳。服汤以后，若能顺利解除病邪，或者“蒸蒸而振，却复发热汗出而解”，均属正气得药物之助，祛邪于外的表现。也有服用小柴胡汤后，出现“呕不止，心下急”者，这是由于反复误治，邪结已重，小柴胡汤已不能胜任，必须与大柴胡汤祛邪为主，方能药到病除。本条也说明大柴胡汤祛邪力量大于小柴胡汤，道出了二方的联系和区别。即二方皆为少阳本证而设，并以邪结的轻重和祛邪力量的大小分为小柴胡汤和大柴胡汤。
一般认为，小柴胡汤是治疗少阳本证的方剂，大柴胡汤是治疗少阳兼阳明腑实的方剂。然从103条“呕不止，心下急”、136条“热结在里，复往来寒热”以及165条“心中痞硬，呕吐而下利”的大柴胡汤主证，均不能看出阳明腑实证的标志，“呕不止”、“心下痞硬”反而是阳明禁下之证。204条“伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之。”和205条“阳明病，心下硬满者，不可攻之。攻之，利遂不止者死，利止者愈。”即为明证。柯韵伯日：“此热结在气分，不属有形，故十余日复能往来寒热也。若热结在胃，则蒸蒸发热，不复知有寒矣。热结在里，故去参、甘之温补，加枳、芍以破结。按大柴胡汤是治疗半表半里气分之下药，并不言及大便硬与不大便；……且下利则地道已通，仲景不用大黄之意晓然。若以下之二字，妄加大黄，不亦谬乎?大、小柴胡，俱是两结表里之剂，大柴胡主下，小柴胡主和。和无定体，故小柴胡除柴胡、甘草外，皆可进退；下有定局，故大柴胡无加减法也。”明确指出二方皆为少阳半表半里而设。
大柴胡汤在《伤寒论》中并不是治疗少阳兼阳明腑实的方剂，而是治疗少阳本证重证的方剂。然少阳本证主方仍为小柴胡汤，大柴胡汤是对小柴胡汤治疗不足的一个补充，即邪重而正气不甚虚弱之时，当用大柴胡汤治疗。因此，《伤寒论》中大柴胡汤的病机是邪传少阳，邪实而正不甚虚，与小柴胡汤同为治疗少阳本证而设，但小柴胡汤祛邪兼以扶正，治疗范围较广，不管病在何经，只要见到少阳一证，即可用之；而大柴胡汤专为祛邪而设，治疗范围固定。
由以上分析可知，大小柴胡汤之所以分大小，全在邪结之轻重和祛邪力量之大小，与是否兼阳明腑实毫无关系。
2．大、小青龙汤
大青龙汤见于《伤寒论》第38条、39条，是治疗“太阳中风，脉浮紧，发热，恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁”的主方。其39条“伤寒脉浮缓，身不痛但重，乍有轻时”则是治疗溢饮在表的变法。小青龙汤见于《伤寒论》第40条、4l条，是治疗“伤寒表不解，心下有水气”的方剂，其主证为“咳而微喘，发热不渴”和“干呕，发热而咳”。按通常之理解，大青龙汤是治疗表寒里热的方剂，小青龙汤是治疗表寒里饮的方剂，二者治证有同有异，同者可比，异者难较，怎分大小?不知大青龙之里热，其根源在于寒邪闭表，寒闭愈重，里热愈甚，表寒随汗而散，里热则无生成之源。小青龙之里饮，虽有素有里饮内停之因，也有寒邪闭表，阳气不宣，饮邪内生之理。不论饮邪因何而生，辛温发汗，饮邪必将随汗而散。因此，二者大小之分，分于表寒。寒邪闭表重者，用大青龙汤峻发其汗，麻黄用至6两；寒邪闭表轻者，用小青龙汤轻发其汗，麻黄仅用3两。龙者，阳物而治水，是为水神，大青龙汤发汗力峻，服后汗出较多，犹如龙升雨降，郁热顿除；小青龙汤发汗力缓，犹如天降甘露，其温渐降。又如真龙天子，风调雨顺，王莽，蛇也，是为小龙，天不为雨，而降之于甘露。西汉之传说，东汉末年之仲景当近而闻之。
大、小青龙汤同治一病，见于《金匮要略?痰饮咳嗽病脉证并治第十二》，原文为“病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之。”注者皆以大青龙汤发汗兼清郁热，小青龙汤发汗兼温化里饮解之，非也。溢饮乃水饮流行于四肢肌肉，近于体表，此时若能随汗而出，则不能停留而成为溢饮之病，若不能随汗出表，则停而为溢饮之疾。正如张仲景所言：“饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体痛重，谓之溢饮。”其与里热、里饮有何关联?治疗之法，发其汗即可。其水饮重者，用大青龙汤峻发其汗；其水饮轻者，用小青龙汤缓发其汗。如此简单明了之机理，定要把里热、里饮杂揉其中，溢饮之含义何在哉?后世强差圣意，恐亦仲景组方之时始所未料。
或曰：若以表寒分大小，麻黄用量分峻缓，麻黄汤中麻黄用量也为3两，正与小青龙汤同，当作何解释?曰：麻黄汤为单纯寒邪闭表，病情简单，人力可为，药物可治；大、小青龙汤证有兼夹，病情复杂，人力不能为，故求助于神，此在东汉之时，乃情理之中。
3．大、小陷胸汤
二方皆为热实结胸证，病变部位都在胸脘，均为无形热邪与有形之邪互结而成，故均以陷胸命名其方。陷胸者，陷下结于胸脘之邪也。正如成无己所说：“结胸为高邪，陷下以平之，故治结胸曰陷胸汤”大结胸证病情重，以脉沉而紧，心下痛，按之石硬为主证，因于水热互结，故以大黄、芒硝、甘遂泻热逐水，其力极峻，方名大陷胸汤；小结胸证病情轻，以正在心下，按之则痛，其脉浮滑为主证，因于痰热互结，故用黄连、半夏、瓜蒌实清热化痰开结，其力较缓，故命名为小陷胸汤。大陷胸汤证“心下痛，按之石硬”比之小陷胸汤证“按之则痛”，不按不痛，说明邪结程度之轻重悬殊。况大结胸证尚有“从心下至少腹硬满而痛不可近”的情况，病变范围远比小结胸证之“正在心下”为广。因此，大、小陷胸汤之分，分于病变程度的轻重和病变范围的广狭，其所选药物逐邪之力亦无与伦比。
4．大、小承气汤
二方皆治疗阳明腑实证，病位皆在肠，所以以承气命名者，六腑以通为用，通下邪实燥结，使胃肠之气得以下行，疾病乃愈。正如柯韵伯所说：“夫诸病皆因于气，腐秽之不去，由于气之不顺，故攻积之剂，必用行气药以主之。亢则害，承乃制，此承气之所由。”方有执亦云：“承气者，承上以逮下，推陈以致新之谓也。”两方均用大黄攻积导滞，荡涤胃肠，推陈致新，泻热去实；枳实、厚朴行气通腑，承顺胃肠之气，故均以承气名汤。然二方所治之证，轻重悬殊，小承气汤原文仅言大便硬，谵语或微烦，大承气汤则必待燥屎形成而后用，其神志症状轻则心中懊依而烦，重则喘冒不得卧，或目中不了了，睛不和，并有急下存阴之用法。由于病情的轻重悬殊，故用药剂量与方法也异，小承气汤用厚朴2两、枳实3枚，三物同煎，大黄之泻下力弱；大承气汤用厚朴半斤、枳实5枚，后下大黄，泻下力峻，并配芒硝助大黄泻下之功，其攻积导滞和利气通腑之力均远胜于小承气汤。正如罗美引柯韵伯方解云：“方分大小，有二义焉。厚朴倍大黄，是气药为君，名大承气；大黄倍厚朴，是气药为臣，名小承气。味多性猛，制大其服，欲令大泻下也，因名曰大；味寡性缓，制小其服，欲微和胃气也，因名曰小。且煎法更有妙义…… 盖生者气锐而先行，孰者气纯而和缓。”从药物比例、用量与药味多少和大黄同煎后下，论述了两方之区别，可谓得仲景心者也。因此，承气汤之分大小，实与攻邪之力呈正相关。
5．大、小建中汤
二方皆治疗脾胃虚寒腹中痛证，方名建中者，脾胃同居中焦，中焦脾胃虚而生寒，必以建中气为治。正如尤怡所说：“欲求阴阳之和者，必于中气，求中气之立者，必以建中也。”二者虽皆以建立中气为目的，都治疗中焦虚寒证，但病变范围，虚寒程度截然不同。小建中汤仅见腹中痛，大建中汤则腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可触近。因此，小建中汤仅用桂枝、生姜通阳，芍药、饴糖缓中止痛，甘草、大枣健脾益气，其药性均较缓和；而大建中汤则以蜀椒、干姜大辛大热之品温中止痛，人参、饴糖甘缓建中，其药物补力、热力都远胜于小建中汤。因此，大、小建中汤大小之别，在于其温补之力。
6．大、小半夏汤
两方皆以半夏名方，半夏为主药之旨明矣。半夏在《神农本草经》中列为下品，其气味辛平有毒，未言止呕之功能，然综观仲景治呕诸方，皆用半夏，是仲景对本草药性理论之发展。陈修园云：半夏“辛则能开诸结，平则能降诸逆也。……仲景呕者必加此味。今人以半夏功专祛痰，祛痰却非所长。故仲景诸方加减，具云呕者加半夏，痰多者加茯苓，未闻以痰多加半夏也。”可谓深研仲景药性者。大小半夏汤，均以治疗呕吐为主，小半夏汤用于治疗痰饮呕吐，饮之产生，源于脾胃虚弱，运化功能失职，水谷不化精微，停而为饮。因脾胃虚弱程度较轻，故不用补益之品，仅用半夏降逆，生姜散饮和胃，即能恢复脾胃功能。然仲景并非用本方专治痰饮呕吐，而是把本方作为各种呕吐的统治方，所以有“诸呕吐，谷不得下者，小半夏汤主之”之论。大半夏汤用于治疗胃反呕吐，胃反之因，注者多认为是中焦虚寒，实难合仲景原意。仲景只言胃反，并非明言寒热，何得虚寒之机?或曰：从方测证，半夏辛温、人参甘温，何言不是虚寒? 曰：误矣！细读《神农本草经》，半夏辛平、人参甘温，仲景用此二药，半夏专主止呕，人参长于生津。观仲景方后加减，呕者必加半夏，渴者不离人参，仲景用药，悉遵《本经》，后世本草，仲景曾见乎?据此，则大半夏汤当为脾胃虚衰，胃阴枯竭所致，脾不运而胃不滋，故饮入之食物不能下行，入而复出，则为胃反。仲景用半夏降逆止呕，用人参、白蜜滋阴润燥，共成滋阴通降之方。二者病情有异，似无必然联系，然仲景具用半夏开结，是其所同。胃反重而呕吐轻，故仲景治疗胃反用半夏2升，名之曰大半夏汤，治疗其他呕吐用半夏1升而名之小半夏汤，其止呕之力显而易见。
综上所述，仲景以大小成对命名方剂，有两个基本条件。其一，凡名同者，其之间必有密切联系，治疗之主证必然相同，若各治一证，甚至南辕北辙，何以分大小。不同的事物，是无法简单以大小作比较的。其二，就仲景六对以大小成对命名的方剂来看，大汤所治疗的病情重，其汤药力强，小汤所治疗的病情轻，其汤药力弱。治仲景之学者，当时刻以探求仲景本意为己任，不能望文生义，以当今本草理论妄释仲景组方之理，如是，则仲景之门，终生不能人矣。
验案4则
中风 腰痛 肢麻 喉痹
中风便黑案 患者杨某,女,6岁.初诊时间: 3月17日.家属代诉:右侧偏瘫5天,大便色黑4天.患者患高血压病10年,常服复方降压片及罗布麻叶片等降压药.5多天前因情绪澈动,突然昏迷,二便失禁,急送医院抢救,经膻脊渡化验及各种检查确诊为脑溢血.经脱水,降压,支持治疗0余天,病情稍有好转,因患者大便未解采用中药泻热通便.萄后患者解出柏油样大便,大便隐血(+十)又给予安络血,云南白药等止血,未见明显疗效,乃请中医会诊.刻诊;形态肥胖,神识昏蒙,时醒时昧.语言蹇涩,右侧肢体俯瘫,脘痛拒按,犬便色黑,舌质红绛,苔黄,脉弦滑.大便臻血陌性.此为阴两虚兼火热血癣之注.'予养阴泻火,益气摄血,活血化瘀之法.药用:黄蓖40克白芍3克生地15克麦冬5克玉竹15克黄芩15克黄连6克五曼脂10宽蒲黄(炒)10克丹参3克当归2克部金2克甘草6兑梗壳1克钩藤克月臣此方5剂,患者神清,大便颜色已转为黄一略带黑色.继用原方4剂后,大便颜色正常,隐血转阴,但肢体毋偏瘫.其后,改用补阳还五汤及针灸治疗偏瘫,两月后偏瘫明显好转,大便隐血化验阴性.按;此案为气阴两虚,瘀热内盛所致.气虚无以摄血,阴虚生风,阴虚生热,风火相煽,气血逆乱,瘀血内阻皆可导致出血及昏蒙诸症.肝风内动则语言蹇塞,瘀血内停则脘痛拒按.本方以黄芪益气摄血,生地白芍,麦冬,玉竹滋阴降火,息风柔肝,以黄芩,黄连清泄瘀热以灵脂,蒲黄,丹参,当归,郁金活血化瘀'以钩蘑息风枳壳理气,药中病机故便黑昏蒙,舌蹇荨症悉除.
臀奇冷案 患者李某,女,32岁 自述腰臀寒冷3年,加剧1月.患者于8年前发病,每至冬季即感腰部及臀部寒冷,且逐年加剧,近来更有寒冷刺骨之感,虽重加衣裤,其症仍不能缓解.曾服用单纯温阳之嗣,无明显疗效,前来我处就诊.刻诊自觉腰部及臀部寒冷,虽重衣近热丽不温,并有玲彻筋骨之感,手足温暖如常人.余无不适.脉沉,舌质正常,苔白.此肾阳不足,寒袭少阴之证.药用:麻黄5克细辛5克炮附片(先煎)2克补骨脂2克菟丝子2克续断?0克白芍3克桂枝2克大枣2克当归2克干姜12克淫羊藿2克服此方2余剂,症状消失,次年追访,病未复发.按:此案与肾着病"腰中冷……腰以下冷痛"颇相近似,但无身重,腹重等症.本案虽有肾气之虚,但却有外寒客犯少阴之机,故单用固肾温阳之剂无效.诊断此证之关键症为腰冷但遇暖而其症不减,故知其有外寒相加.此方以麻黄附子细辛汤台桂枝汤解散少阴与太阳两经之寒,更配以补骨脂,菟丝,续断,干姜,淫羊藿壮腰固肾,当归养血活血,药中病机,故疗效颇佳.
肢体麻木案 患者芏某,女,48岁.初诊时间: 3月7日.自述左侧肢体麻木疼痛6月.6月前出现左侧肢体麻木疼痛,曾服桂枝五物汤,补阳还五汤等无效,前来我处就诊.刻诊.左侧肢体麻木疼痛,尤以肢端为甚.其症随气候转阴而加利,活动后症状减轻,余无不适.舌质淡,苔白,微腻.此为寒湿伤阳,气血不荣所致.治以温经养血,脒湿通络.方用麻辛附子汤加味药用:麻黄5克细辛5克炮附子(先煎)15克桂枝15克苍术15克苡仁2克当归20克威灵仙40克鸡血藤4克姜黄5克黄芪4克服此方2余剂,症状显着好转,其后以黄芪桂枝五物汤而收功.按:本案症似偏枯,但活动自如,又非为偏枯,其症以麻木与疼痛并存为主要临床特征."内经》云:"营气虚则不仁,又云:"痛者,寒气多也……其寒者,阳气少,阴气多".结合患者临床表现,可知此案病机为营气不足,寒湿伤阳,经络痹阻,气血运行迟滞,故以麻黄附子细辛汤加桂枝温经散寒通络,再配以苍术,苡仁除湿威灵仙,鸡血藤,姜黄,当归养血通络黄苠益气助当归之补血养营.请药合用,共奏温经养血,除湿通络之功.
寒凝喉痹案 患者吕某,男,36岁.初诊对间: 3月12日.自述咽喉肿痛25天.患者于25天前出现咽喉肿痛不适,不发热无恶寒. 刻诊;咽喉肿痛,似有物梗阻,但吞咽正常,背恶寒,心烦不安.舌质略带青紫色,苔白腻,脉沉细.咽部检查;双倒扁桃体ⅱ度肿大,色淡红,未见脓点.舌质淡,苔白,脉沉迟.此阳虚寒凝之喉痹证.治以温阳补虚,散寒宣痹.方用术附汤合麻辛附子汤加味.药用:炮附子(先煎)15克白术5克桂枝15克茯苓15克麻黄6克细辛6克干姜6克肉桂3克防风15克大枣5克桔梗15克服此方2剂,症状减轻,乃去千姜,加甘草1克,连续服药半月而愈.按:喉痹一证,治疗多从实热与阴虚入手,虽也有论及喉痹属寒者,但临床并不多见.本案患咽喉肿痛已5余日,且无实热病象可征.虽有心烦颇似阴虚或实热,但脉沉而迟,舌质青紫,苔白而腻则非阴虚或实热之象.反之,背恶寒,扁桃体肿大但色淡红,再结合脉,舌之表现综合分析,故知其为阳虚寒凝无疑.此案前后用方,药虽仅1昧,但却包含了许多方剂.如术附汤配伍千姜,肉桂,大枣具有温中补阳之功,麻辛附子汤配伍桂枝,防风,桔梗则有散寒宣痹之力.使阳气充盛,寒去痹除,故喉痹自愈.
