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孔乔, 孟静岩. 试论张仲景《伤寒杂病论》中方剂的“大”与“小”[J]. 天津中医药大学学报, 2017, 36(6): 474-476.  KONG Qiao, MENG Jing-yan. Expound the 'big or small' feature of traditional Chinese prescriptions in Treatise on Febrile and Miscellaneous Disease written by ZHANG Zhong-jing[J]. Journal of Tianjin University of Traditional Chinese Medicine, 2017, 36(6): 474-476. 试论张仲景《伤寒杂病论》中方剂的“大”与“小” 天津中医药大学中医学院, 天津 300193 摘要: 《伤寒杂病论》被后世誉为'众方之祖'，所载方剂被尊为'经方'。张仲景在《伤寒杂病论》中创制的方剂，皆用药精当，配伍严谨，疗效可靠。其中，很多方剂名称相同而仅有大小之分，文章试从病机、主证、治法、方药、用量等方面阐述《伤寒杂病论》中方剂的'大、小'之别，并阐明张仲景此为的深意，深入体会张仲景辨证论治和组方用药思想，旨在提高临床思辨能力，开拓治疗思路，以期更好的指导临床实践。 关键词: 《伤寒杂病论》 方剂 考辨 Expound the 'big or small' feature of traditional Chinese prescriptions in Treatise on Febrile and Miscellaneous Disease written by ZHANG Zhong-jing College of Traditional Chinese Medicine, Tianjin University of Traditional Chinese Medicine, Tianjin 300193, China Abstract: Treatise on Febrile and Miscellaneous Disease is recognised as 'the founder of prescriptions of traditional Chinese medicine', the prescriptions made by ZHANG Zhong-jing is considered to be accurate and effective. Many prescriptions have the same name with the only difference in size. Expounding the 'big or small' feature of traditional Chinese prescriptions in Treatise on Febrile and Miscellaneous Disease is mainly from the causes, symtoms, therapies, medicine and dosage these five aspects. Learning the treatment according to syndrome differentiation and prescription-organising thoughts deeply, so that we can improve clinical ability of thinking, expand our thoughts to better guide the clinical practice. Key words: Treatise on Febrile and Miscellaneous Disease traditional Chinese prescriptions differentation 《伤寒杂病论》是中国第一部理法方药兼备，理论联系实际的临床经典著作，奠定了中医临床辨证论治的基础。但该书编成后不久即亡佚，后经晋王叔和搜集整理为《伤寒论》与《金匮要略》两书，经北宋“校正医书局”校刊，历代刻印数十次而得以流传至今。《内经》云：“气有高下，病有远近，证有中外，治有轻重，适其至所为故也。”张仲景宗《内经》之旨，随证施治，根据病情的轻重缓急，制定用方的大小，以达到治病“适其至所”无太过不及之目的。在《伤寒杂病论》中，张仲景创制了许多功效卓著的方剂，皆用药精当，配伍严谨，疗效可靠。其中，很多方剂名称相同，而仅有大小之别，如大、小青龙汤，大、小承气汤，大、小陷胸汤，大、小柴胡汤，大、小建中汤，大、小半夏汤等。除此之外，《伤寒论》中还有很多“同药异方”的现象，即方剂药物组成相同而仅有药味剂量大、小不同。因此，笔者试从病机、主症、治法，方药，用量等方面阐述《伤寒论》中方剂的“大、小”之别，并探讨张仲景此为的深意。 1 方剂名称分大小1.1 大、小青龙汤青龙，是神话中东方木神。张秉成《成方便读》曰：“以龙为水族，大则可兴云致雨，飞腾于宇宙之间；小则亦能治水驱邪，潜隐于波涛之内耳。”两方均能发汗逐饮，犹如青龙之兴云治水，故以青龙名之。 大、小青龙，同见于《伤寒论》太阳上篇，均是太阳伤寒兼有里证，同用辛温解表，方均从麻黄汤化裁而来。两方共同之处在于均有恶寒、发热、无汗等表寒症状。但大青龙汤证为寒邪闭表, 卫阳被遏, 郁而生热所致，以“不汗出而烦躁”为主证；小青龙汤为表证未解，心下挟有水饮，外寒内饮所致，以表不解而喘咳为主证。两者皆属表里同治之方，但大青龙汤由麻黄汤重用麻黄，另加石膏、生姜、大枣组成，麻黄用量加倍，意在外散风寒，开郁闭之表；石膏，清郁闭之里，两药相配，寒温并用，表里双解。小青龙汤为麻黄汤、桂枝汤合方去杏仁、生姜，加干姜、细辛、半夏、五味子而成，麻黄配桂枝，通阳宣散，干姜合细辛温肺化饮，共奏解表蠲饮之功。小青龙汤是外寒内饮，治以发汗解表兼温化水饮，并以化饮为主[1]，大青龙汤发汗力峻，用意在表重者当急于解表，以免病势内传，小青龙汤发汗之力亦轻, 用意在于不欲专于外发, 而欲取其内散，故依其发汗力强弱而命名“大、小青龙汤”。 1.2 大、小陷胸汤两方同治热实结胸，正如成无己所说：“结胸为高邪，陷下以平之，故治结胸曰陷胸汤。” 但根据水热互结程度的轻重，热实结胸可以分为大结胸和小结胸两类。大陷胸汤证属邪热内陷与有形之水饮结于胸腹，主症为“心下至少腹硬满而痛不可近”，伴有短气躁烦，头汗出，脉沉紧等表现。小陷胸汤证属痰热互结与心下，主症为心下硬满，按之则痛，伴有苔黄腻，脉浮滑等表现。大陷胸汤证重而势急，小陷胸汤证轻而势缓，大陷胸汤用大黄且量大，小陷胸汤用黄连且量小，泻热力度有不同；大陷胸汤用甘遂以逐水，小陷胸汤用半夏以涤痰，逐邪亦有轻重之分；大陷胸汤用芒硝破结，小陷胸汤用瓜蒌实以开结，散结又有缓急之分。由此可见，两者主病有轻重, 治法有缓急, 主方陷胸汤自有大、小之分也。 1.3 大、小承气汤承气，乃承顺胃气之意。方有执亦云：“承气者, 承上以逮下，推陈以致新之谓也。”大、小承气汤，皆为苦寒攻下之剂。大承气汤证属阳明燥热实邪严重内阻，腑气不通，痞满燥实兼具，而小承气汤证气滞明显，痞满较甚而结聚较轻。大承气汤药味多，用量重，芒硝、大黄合用，泻热通便，且两物后下，气锐行速，合之厚朴、枳实，药量重于大黄，理气导滞，其力亦猛。小承气方中，不用芒硝，且厚朴药量少于大黄之半，枳实量亦少，3物同煮，不分先后，以轻下热结。大承气汤有臣药芒硝辅助大黄，增强其泻下通便之力，而小承气汤没有臣药，故泻下之力逊于大承气汤。两方中厚朴和枳实均为佐助药以消痞除满，并通过行气辅助泻下，小承气汤中佐药剂量比大承气汤小，故药力也较弱[2]。大、小承气汤均能治疗阳明腑实证，但随病情轻重缓急之不同，用药之轻重亦有差别，故有大、小之分。 1.4 大、小柴胡汤大、小柴胡汤证，病机均属邪犯少阳，枢机不利。但大柴胡汤证兼阳明里实，除小柴胡汤证之寒热往来，胸胁苦满等症外，尚有郁郁微烦，心下痞硬，腹满痛等表现。小柴胡只宜和解少阳，大柴胡除和解少阳外，还应通下里实，祛邪力度更强，组方为小柴胡汤去人参、甘草，加芍药、枳实、大黄而成。大柴胡汤的临床上治疗急慢性消化道疾病效果良好，但主要以急性疾病为主，且病情更重；而小柴胡汤则偏向于治疗发热、呼吸系统疾病, 病情较轻[3]。两方均以柴胡命名，但制方有大小，针对病机、症状有差异，临床应鉴别应用。 1.5 大、小建中汤建中，即建立中焦脾胃之气，正如尤怡所说：“欲求阴阳之和者, 必于中气，求中气之立者, 必以建中也。”[4]大、小建中，同治中虚寒凝之证，均可温中散寒，缓急止痛，但小建中汤证以虚为主，其痛多为时痛时止、喜温喜按；大建中汤以实为主，故其痛多为大寒之痛，如有头足，痛不可近。小建中汤证见于《伤寒论》第100条与第102条以及《金匮要略》血痹虚劳病篇，黄疸病篇，妇人杂病篇；大建中汤仅见于《金匮要略》腹满寒病宿食病篇1条。小建中汤病机为中焦虚寒，气血不足，复被邪扰，治宜温中补虚，调和气血，组方为桂枝汤倍芍药加饴糖。饴糖重用为君，甘温补中，并用桂枝、生姜以辛甘化阳，重用芍药以酸甘化阴，以达到气血阴阳并补之效。大建中汤病机为脾胃阳衰，阴寒内盛，故应温阳建中，祛寒止痛。方中用蜀椒、干姜温中散寒，而不用桂枝、生姜，目的重在温里散寒，配以人参、饴糖补气缓中[5]。大建中汤较之小建中证实至重且急，温补力度更大，故方名曰大也。 1.6 大、小半夏汤两方皆以半夏名方, 半夏为主药之旨明矣。综观张仲景治呕诸方，皆用半夏。清代陈修园云：“半夏，辛则能开诸结，平则能降诸逆也……张仲景呕者必加此味。”[6]《金匮要略》呕吐篇第16条云：“胃反呕吐者，大半夏汤主之。”胃反呕吐的主要症状是朝食暮吐，暮食朝吐，其病机为中焦虚寒，脾胃功能失调，食入之物不能腐熟运化，反出于胃而呕吐，故治以大半夏汤和胃降逆，补虚润燥。方中重用半夏开结散逆，人参、白蜜补虚润燥。小半夏汤被后世誉为治呕之祖方，主要治疗饮邪停聚于胃所致之呕吐，“病痰饮者，当以温药和之”，方中半夏、生姜相伍，共奏散寒化饮，降逆止呕之功。大、小半夏汤俱是止呕剂，但胃反呕吐，病情较重，故半夏用量也较大。原书中张仲景大半夏汤用“半夏2升”，“小半夏汤用半夏1升”，可见其止呕力度不同，临床应辨别使用。 2 方剂用量分大小《伤寒论》中有些方剂具体应用时，虽然药味相同，但会随症状的不同，病机的转变而药量不同，亦体现了张仲景方有大小之意，也反映出张仲景对于病机诊断要求的严谨性。 2.1 伤寒表郁轻证三方证治太阳病中, 发汗轻剂有桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤、桂枝二越婢一汤三方。桂麻各半汤表现为面赤身痒，多发于当汗失汗或汗出不彻，证轻邪轻，麻黄、杏仁药量较重。桂二麻一汤得之于汗后，症状较前略重，故麻黄用量较轻。桂枝二越婢一汤证属表郁内热，取麻黄与石膏并用。三方主症均有发热恶寒，热多寒少，一日数度发，发热如疟状的表现。此种热型亦属太阳伤寒证，但症状较轻，治用小发汗法，虽取麻黄、桂枝并用，但其药量极轻。故此三方与桂枝汤、麻黄汤等对比, 亦体现了方剂“大、小”之不同。 2.2 少阴病寒化证四逆汤证治《伤寒论》少阴病辨证论治第323条云：“少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。”少阴病病机为阳气虚衰，阴寒邪盛，主用四逆汤，方中附子温肾回阳，干姜温中散寒，两药合用，增强回阳之力，炙甘草温补调中，3药相须，为回阳救逆之代表方。若阴盛于内, 格阳于外, 在上述阴寒内盛脉证的基础上而呈现身反不恶寒，面赤等“里寒外热”的假象，则用通脉四逆汤。通脉四逆汤与四逆汤相比，药味相同，但重用附子，倍用干姜，以大辛大热之药，急驱内寒，破阴回阳，通达内外。故四逆一方，又具大小之义。 综上所述，张仲景制方大小之深意，首先在于两同名方剂之间必有密切联系, 治疗之主证或主药必然相同；其次，就文中列举的“大、小”之方来看, 制方大小的依据主要是祛邪或补虚力度的强弱，即以强度区分大小，大方所治疗的病重势急，药力更强，如大青龙汤发汗力峻，大承气汤泻下力猛，大柴胡汤攻邪力强，大建中汤补中力强等，小方所治疗的病轻势缓, 药力较弱，相对大方而言发汗力较轻，泻下力较缓，攻邪力较弱，补虚力较弱等，但临床不可拘泥，应随证治之。“读经典，做临床”是中医人才成长的必经之路，经方作为中医药理论和实践的精华，是后世方剂发展的典范。在学习经方过程中，归纳总结、鉴别对比则显得尤为重要。只有用对比的方法学习经方，才能更好的掌握方证规律及仲景学术思想[7]。临床使用经方除了要坚持使用原方之外，更重要是使用原意，就是按照方中所针对的“病机”、“证候”，对于理法方药的一线贯穿[8]。文章通过对《伤寒杂病论》之中方剂“大、小”含义的探讨与病机、症状、治法、方药等方面的系统比较，对张仲景方剂使用原意有了更明确的认识，方名、用量虽有大小，但张仲景辨证论治思想一线贯穿，掌握张仲景这几首大小方剂命名的区别与联系对于《伤寒杂病论》的理解运用和医者临床水平的提高大有裨益，医者应不断加深对经方的分析研究，体会张仲景辨证论治思想，以更好指导临床提高疗效。 参考文献
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