结肠癌（大肠癌）时间:2009-10-13 19:06 来源:白求恩网 作者:柳叶 点击: 4571次 结肠癌（colon cancer）是世界范围内位居第四位的常见恶性肿瘤。在我国，特别在大城市其发病率明显上升，上海市的统计资料显示，结肠癌由1972～1974年的6.1/10万上升到1987～1989年的11.2/10万。
结肠癌的流行病学调查表明，结肠癌发病与社会发展水平、生活方式以及饮食结构有关。高危因素包括高脂肪、高蛋白、低维生素、低纤维素饮食，缺乏体育锻炼等。
20％～30％的结肠癌患者的发病与遗传有关。某些疾病，如家族性结肠息肉病为癌前期病变，这些患者如不治疗，大多在40岁前恶变。
部分结肠癌源于结肠腺瘤性息肉，其中管状腺瘤恶变潜能低，绒毛状（乳头状）腺瘤恶变潜能高。溃疡性结肠炎与Crohn病的结肠癌发病率高于常人。分子生物学研究表明结肠癌的发病与原癌基因和抑癌基因的缺失、突变有关。前者包括C-myc基因、ras基因等。后者包括APC基因、MCC基因、DCC基因、P53基因等。 （一）病理与分型 根据肿瘤的大体形态可将结肠癌分为： 1．肿块型
此型以前也称为菜花型，肿瘤主体向肠腔内突出生长，表面呈菜花状、结节状突起。此型癌肿向肠壁浸润深度浅，但瘤体表面易坏死、脱落、出血（图）。
2．溃疡型
为结肠癌中最常见的类型，瘤体中央深陷，周边隆起，形同“火山口”。此型容易引起溃疡穿透，感染（图）。 3．浸润型
癌肿沿肠壁各层浸润生长，伴纤维组织增生，质硬，易形成肠腔缩窄（图）。
根据结肠癌显微镜下的组织学分为：
①腺癌：结肠癌中大部分为此型。包括管状腺癌和乳头状腺癌。预后较好。
②粘液癌：此型癌细胞分泌大量粘液，预后差。
③未分化癌：癌细胞呈团块状，不形成腺管和其它组织结构，预后最差。 结肠癌的临床分期（Dukes分期法）：
临床上多采用Dukes分期法。根据我国对Dukes分期的补充，目前的分期为：
①Dukes A期；它又分成3个亚期：
A1期 为病变限于粘膜内或侵及粘膜下层。
A2期 病变侵及肠壁浅肌层。
A3期 病变侵及肠壁深肌层。
②Dukes B期：病变穿透肠壁，但无淋巴结转移。
③Dukes C期：病变穿透肠壁，伴淋巴结转移。其中转移仅限于肠壁淋巴结或肿瘤附近结肠旁淋巴结为C1期。转移至肠系膜或肠系膜根部淋巴结为C2期。
④Dukes D期：有远处转移或腹腔种植、播散及临近器官累及，无法切除者。
 结肠癌 Dukes分期
结肠癌转移：
主要通过淋巴管道，其转移途径是先至结肠壁和结肠旁淋巴结，然后进入肠系膜血管周围及肠系膜根部淋巴结。由于结肠静脉回流经门静脉系统入肝，因此血行转移肝脏是最先和最常受累的器官，其次是肺与骨等部位。最易受结肠癌侵犯的邻近器官有：子宫、膀胱最易受到乙状结肠癌侵犯，胃和胰腺容易受到横结肠癌的侵犯。结肠癌细胞脱落可以在腹膜种植，产生腹水。
转移途径： 1、直接侵润（最基本途径，三个方向）： 沿肠壁上下纵形扩散： 一般限在5-8cm 沿肠壁周经水平方向环行侵润： 一般1/4周需6个月、侵润一圈历时2年 沿肠壁深层侵润：从粘膜—粘膜下—肌层—浆膜，最后穿透肠壁侵入邻近器官。 2、淋巴转移：结肠淋巴转移
3、血行播散： 结肠静脉回流至门静脉，肝为常见远处转移途径。门静脉系进入体循环，可转移至肺、骨、脑。
4、种植转移 从肠壁浆膜面脱落的癌细胞，种植脏层或壁层腹膜，大部分集中盆腔底部； 腹壁切口种植，往往是腹膜种植的一小部分； 吻合口种植；
（二）临床表现 早期结肠癌可无临床症状，当病变进展时，可出现下列部分或全部症状。 1．腹痛 是结肠癌的早期症状之一。此时可无大便习惯和性状的改变。腹痛多为脐周或不能明确定位的隐痛。有肠梗阻时可出现阵发性绞痛。 2．排便习惯与粪便性状改变
也是结肠癌的早期症状。表现为大便变频或便秘，也有腹泻与便秘交替。大便可表现为血便、粘液便或粘液血便。乙状结肠癌可有大便形状的改变，如变细或变扁。 3．腹部肿块
部分结肠癌患者可以在腹部扪及肿块。肿块质地硬，形态不规则。位于升结肠和降结肠部位的肿块位置多固定，而位于横结肠和乙状结肠的肿块可有一定的活动度。 4．肠梗阻症状
结肠癌生长导致肠腔堵塞时可产生肠梗阻症状。临床上以肠梗阻为首发症状就医者也不少见，其中老年患者占绝大多数。 5．全身症状
由于结肠癌造成慢性失血，肿瘤坏死感染及毒素吸收，患者可有贫血、乏力、消瘦、低热等全身症状。 结肠癌晚期可出现肝肿大、黄疸、腹水、锁骨上淋巴结肿大、直肠前凹陷肿块和恶液质等。 左半结肠癌与右半结肠癌的临床表现特点：
由于在解剖、生理以及肿瘤病理等方面有许多不同，故在临床症状上有不同表现。通常左半结肠以梗阻症状为主，右半结肠癌以全身症状为主。
1、右半结肠癌：
右半结肠肠腔较宽大，粪便较稀，结肠血运及淋巴丰富，吸收能力强，癌肿多为软癌（肿块型），易溃烂、坏死、出血、感染，临床表现以中毒症状为主。但在加重时也可出现肠梗阻表现。 右半结肠Ca表现特点： 常为原因不明的严重贫血； 乏力、发热、消化不良； 持续性腹部不适； 体检60-70%右侧腹部包块； 大便隐血阳性；
2、左半结肠癌：
左半结肠肠腔相对狭小，粪便在此粘稠成形，癌肿多为侵润型癌，肠腔常为环状狭窄，临床上较早出现肠梗阻症状，或出现急性梗阻。中毒症状表现轻，出现晚。 左半结肠Ca表现特点： 排便习惯改变； 间隙性便秘和便频； 粘液血便； 腹痛。
（三）诊断 1、结肠癌早期常无症状或症状轻微，易致患者忽视。凡40岁以上出现原因不明的腹部隐痛、大便习惯或性状改变，或出现进行性贫血、消瘦、乏力者，应警惕患有结肠癌可能。
早期诊断（警觉、识别早期可疑症状）： 便血或粘液血便； 排便习惯改变； 沿结肠部位的不适； 沿结肠部位的肿块； 原因不明的出血、消瘦或发热。
2、乙状结肠镜、纤维结肠镜、X线钡剂灌肠或气钡双重对比造影是最常用的检查方法：
怀疑病变位于乙状结肠部位者可选择乙状结肠镜检查。
纤维结肠镜可以观察到结肠全程以及末端回肠，内窥镜检查的优点是可以直接看到病变，并可取病变组织做病理检查。
X线钡剂灌肠或气钡双重对比造影也可以看到结肠的全貌，它是根据钡剂的充盈情况，间接地反应结肠病变，不能取组织做病理学检查，适合不能耐受乙状结肠镜或纤维结肠镜的患者以及纤维结肠镜检查失败的病例。 3、腹部超声检查、计算机断层扫描（CT）、磁共振扫描成像（MRI）、PET-CT：
可以协助了解腹腔有无肿大淋巴结、肝脏有无转移病灶以及结肠癌与邻近器官的关系。
腔内B型超声可以了解肿瘤在肠壁浸润的深度以及肿瘤周边淋巴结的情况。
CT模拟内镜技术是利用高速螺旋CT扫描，计算机模拟重建胃肠道形态的新技术，可以免除患者做内镜的痛苦。 4、结肠癌组织中癌胚抗原（CEA）高于正常组织，血清CEA在其它实体瘤也有增高，故特异性不强。但术前血清CEA增高的结肠癌患者与术前血清CEA正常者相比，其术后复发率高，预后差。故术前血清CEA水平可预测预后及术后随访。 （四）治疗 结肠癌采取以手术为主的综合治疗。结肠癌的预后一般较好，根治性手术后，Dukes A、B和C期患者的5年生存率分别可达80%、65%和30%左右。 1．结肠癌根治性手术
结肠癌根治性手术包括： （1）右半结肠切除术
右半结肠切除术适用于盲肠、升结肠、结肠肝曲部位的癌。对位于盲肠和升结肠的肿瘤，切除范围应包括末端回肠20cm、盲肠、升结肠和右半横结肠及其系膜和淋巴结（图）。回肠断端与横结肠断端行端端或端侧吻合术。对于结肠肝曲的肿瘤，手术范围还应包括横结肠及胃网膜右动脉组的淋巴结（图）。
适用于横结肠癌。手术范围包括结肠肝曲、脾曲、整个横结肠及胃结肠韧带的淋巴结组（图）。
（3）左半结肠切除术
适用于结肠脾曲和降结肠癌。切除范围包括左半横结肠及其系膜、降结肠，并根据降结肠癌肿位置的高低，切除部分或全部乙状结肠（图）。然后行结肠端端吻合术或结肠直肠端端吻合术。
适合于乙状结肠癌。根据癌肿的部位可以在切除整个乙状结肠的同时，包括部分或全部降结肠，也可包括部分直肠，然后行结肠直肠吻合术（图）。
结肠癌伴发急性肠梗阻的患者手术前应在进行适当的术前准备后，尽早手术。术前准备包括：胃肠减压、纠正水电解质和酸碱紊乱，有休克的患者需进行积极的抗休克治疗。
如患者全身情况及结肠局部的条件较好，右半结肠癌患者可行右半结肠切除，一期行结肠端端吻合术。
左半结肠癌则应行分期手术：
① 可先行左半结肠切除术，然后近端结肠腹壁造口，远端结肠关闭，或近端和远端结肠双造口。
② 如患者全身情况不能耐受较长时间手术或肠道局部条件不佳，则应该仅做梗阻近端肠襻腹壁造口，尽量缩短手术时间，待患者全身情况改善后，再行二期根治性切除手术。 3．结肠癌的姑息性手术
① 结肠癌患者即使伴有肝转移，如能切除结肠病灶，不但可以缓解结肠癌引起的全身和局部症状，还可以在术后结合肝脏转移病灶的放射介入治疗，明显延长患者的生存期。
② 结肠癌不能手术切除，可将梗阻近远端的肠襻行侧侧吻合或行近端肠襻腹壁造口，缓解患者的梗阻症状。
4．结肠癌的术前肠道准备
包括饮食控制和肠道清洁。具体做法是：
① 术前3天起进无渣饮食，口服肠道抗菌药物，如新霉素、庆大霉素及甲硝唑。
② 术前1天进流质。术前晚肠道清洁可采用甘露醇法。具体是将20％甘露醇500ml与5％葡萄糖盐水1000ml混合后在2～4小时内饮完。一般30～60分钟后开始腹泻。此法不适合需进行高频电灼的纤维结肠镜检查的肠道准备，因高频电会引爆甘露醇在肠道细菌的作用下产生的易燃气体，造成肠穿孔。 ③ 可改用术前晚清洁灌肠法。采用此法准备，术前3天需加服泻药，如硫酸镁15～20g或中药蕃泻叶6g泡茶饮服，每日1次。 5．化学药物治疗
5-氟尿嘧啶（5-FU）是结肠癌化学药物治疗的基础用药。
常用方案：
（1）CF /5-FU方案：5-FU 425mg/m2，静脉注射，每日1次，共5天。同时给予亚叶酸钙（Calcium folinate，CF）20mg/m2，静脉滴注，2小时滴完。每日1次，共5天。每4周重复一次，共计6次。此方案的药物剂量也可以换成5-FU 370mg/m2和CF 200mg/m2，用药方法和时间同前。
（2）5-FU加LMS方案： 5-FU 400mg/m2，静脉注射。每日1次，共5天。间隔4周重复，共计12周。同时应用左旋咪唑（Levamisole，LMS）50mg，口服，3次/日，每2周服3日。连用12月。（3）口服FT-207 （呋氟尿嘧啶）100-150mg/m2，每日3次，共5天。总剂量为20～30g。 |
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