|
西综题库发布 Android 新版，在这次更新中，我们做了以下改进： 1. 重新对题目进行了分类，使得题目分类更加科学； 2. 内科学里诊断学章节题目更多，更方便大家复习； 3. 新增了 145 道题目和解析，同学们可以练习更多题目啦； 4. 改进了邀请功能，邀请好友延长有效期更方便了。 2015 年第 86 题 外科学 A 型题 男性，64 岁。排便习惯改变、便血 2 个月，首选的检查是 A. 直肠指检 B. 直肠镜 C. 纤维结肠镜 D. 钡灌肠 题目解析 患者两月以来排便习惯改变并伴有便血，由此症状初步考虑直肠癌。直肠癌的筛查应该遵循由简到繁的步骤进行。 A. 直肠指检，是诊断直肠癌最重要的方法，指诊可查出癌肿的部位，距肛缘的距离，癌肿的大小、范围、固定程度、与周围脏器的关系等，A 对。 B. 直肠镜，门诊常规检查时可用直肠镜，操作方便、不需要肠道准备。 C. 纤维结肠镜，用于已明确直肠癌的术前检查。 D. 钡灌肠，是结肠癌的重要检查方法，对直肠癌的诊断意义不大。 本题可参考《外科学》人卫 8 版教材 P407。 本题答案 A 考点讲解 【2016 年大纲 外科学 (三) 普通外科 9. 结、直肠与肛管疾病 (3) 结、直肠癌的病理分型、分期、临床表现特点、诊断方法和治疗原则】 本题的音频讲解请点击这里哦 一、结肠癌 1. 病理分型 （1）隆起型 肿瘤向肠腔内生长，好发于右侧结肠。 （2）浸润型 沿肠壁浸润，容易引起肠腔狭窄和肠梗阻，多发生于左侧结肠。 （3）溃疡型 向肠壁深层生长并向周围浸润，是结肠癌的常见类型。 2. 分期 （1）TNM 分期法 ① T 原发肿瘤 Tx 原发肿瘤无法评价。 T0 无原发肿瘤证据。 Tis 原位癌。 T1 侵及黏膜下层。 T2 侵及固有肌层。 T3 穿透肌层至浆膜下或侵犯无腹膜覆盖的结肠旁组织。 T4 穿透脏腹膜或侵及其他脏器或组织。 ② N 区域淋巴结 Nx 区域淋巴结无法评价。 N0 无区域淋巴结转移。 N1 有 1～3 个区域淋巴结转移。 N2 有 4 个及 4 个以上区域淋巴结转移。 M 远处转移 Mx 无法估计。 M0 无远处转移。 M1 有远处转移。 （2）结肠癌的转移 结肠癌主要经淋巴转移，首先到结肠壁和结肠旁淋巴结，再到肠系膜血管周围和肠系膜血管根部淋巴结。血行转移多见于肝，其次为肺、骨等。 3. 临床表现 （1）排便习惯与粪便性状的改变 最早出现的症状，多表现为排便次数增加、腹泻、便秘、粪便中带血、脓液或黏液。 （2）腹痛 早期症状之一，常为定位不确切的持续性隐痛，或仅为腹部不适或腹胀感，出现肠根阻时则腹痛加重或为阵发性绞痛。 （3）腹部肿块 多为瘤体本身，有时可能为梗阻近侧肠腔内的积粪。 （4）肠梗阻症状 一般是结肠癌的中晚期症状，多表现为慢性低位不完全肠梗阻，主要表现是腹胀和便秘，腹部绞痛或阵发性绞痛。 （5）全身症状 出现贫血、消瘦、乏力、低热等。病程晚期可出现肝大、黄疸、水肿、腹水、直肠前凹肿块、锁骨上淋巴结肿大及恶病质等。 （6）右侧结肠癌以全身症状、贫血、腹部肿块为主要表现。左侧结肠癌以肠梗阻、便秘、腹泻、便血等症状为主。 4. 诊断 （1）结肠癌早期症状不明显，易被忽视。 （2）对高危人群，行纤维结肠镜检查或 X 线钡剂灌肠或气钡双重对比造影检查 凡 40 岁以上有以下任一表现者应列为高危人群 Ⅰ 级亲属中有结肠癌史； 有癌症史或肠道腺瘤或息肉史； 大便隐血试验阳性者； 以下五种表现具两项以上者： 黏液血便、慢性腹泻、慢性便秘、慢性阑尾炎史及精神创伤史。 （3）超声和 CT 扫描检查对了解腹部肿块和肿大淋巴结，发现肝内有无转移等有帮助。 （4）血清癌胚抗原测定，用于术后判断预后和复发。 5. 治疗 （1）肠道准备 ① 肠道排空 术前 12～24 小时口服复方聚乙二醇电解质，或口服甘露醇。 ② 肠道抗生素的使用 常规使用甲硝唑或新霉素。 （2）结肠癌根治性手术 ① 右半结肠切除术 适用于盲肠、升结肠、结肠肝曲的癌肿。切除包括右半横结肠、升结肠、盲肠、回肠末端。对于结肠肝曲的癌肿，还需切除横结肠和胃网膜右动脉组的淋巴结。 ② 横结肠切除术 适用于横结肠。切除包括肝曲或脾曲的整个横结肠以及胃结肠韧带的淋巴结组。 ③ 左半结肠切除术 适用于结肠脾曲和降结肠癌。切除包括横结肠左半、降结肠，并根据降结肠癌位置的高低切除部分或全部乙状结肠。 ④ 乙状结肠的根治切除术 根据乙状结肠长短和癌肿所在的部位，分别采用切除整个乙状结肠和全部降结肠，或切除整个乙状结肠、部分降结肠和部分直肠。 （3）结肠癌并发急性肠梗阻的手术 ① 右侧结肠癌 作右半结肠切除一期回肠结肠吻合术。如患者情况不允许先作盲肠造口解除梗阻，二期手术行根治性切除。如癌肿不能切除，行回肠横结肠侧侧吻合。 ② 左侧结肠癌 手术切除，一期吻合。如粪便较多可行术中灌洗后予以吻合。如肠管扩张、水肿明显，可行近端造口、远端封闭，将封闭的断端固定在造口周围。如肿物不能切除，可在梗阻部位的近侧作横结肠造口，之后再行二期手术。对肿瘤不能切除患者，行姑息性结肠造口。 二、直肠癌 1. 病理分型 （1）大体分型 ① 溃疡型 多见，占 50% 以上。形状为圆形或卵圆形，中心凹陷，边缘凸起，向肠壁深层生长并向周围浸润。早期可出现溃疡，易出血，此型分化程度低，转移较早。 ② 隆起型 向肠腔内突出，肿块增大时表面可产生溃疡，向周围浸润少，预后较好。 ③ 浸润型 癌肿沿肠壁浸润，使肠腔狭窄，分化程度低，转移早而预后差。 （2）组织学分类 ① 腺癌 结直肠腺癌细胞主要是柱状细胞、黏液分泌细胞和未分化细胞，进一步分类主要为管状腺癌和乳头状腺癌，占 75%～85%，其次为黏液腺癌，占 10%～20%。 ② 腺鳞癌 肿瘤由腺癌细胞和鳞癌细胞构成，腺鳞癌和鳞癌主要见于直肠下段和肛管，较少见。 ③ 未分化癌 癌细胞弥漫呈片或呈团状，不形成腺管状结构，细胞排列无规律，癌细胞较小，形态较一致，预后差。 结直肠癌组织学特征：可在一个肿瘤中出现两种或两种以上的组织类型，且分化程度并非完全一致。 （3）扩散与转移 ① 淋巴转移 是主要的扩散途径。上段直肠癌向上沿直肠上动脉、肠系膜下动脉及腹主动脉周围淋巴结转移。下段直肠癌向上方和侧方转移为主。 解剖分段 直肠长度约 12～15 cm，以腹膜返折为界，分为上段直肠和下段直肠。 ② 直接浸润 癌肿向肠壁深层浸润生长，可穿透浆膜层侵入邻近脏器如子宫、膀胱等，下段直肠癌由于缺乏浆膜层的屏障作用，易向四周浸润。癌肿向肠壁纵轴浸润发生较晚，浸润肠壁一周约需 1.5～2 年。 ③ 癌肿侵入静脉后沿门静脉转移至肝，也可有髂静脉转移至肺、骨和脑等。直肠癌种植转移的机会较小，上段直肠可发生种植转移。 2. 临床表现 （1）直肠刺激症状 便意频繁，排便习惯改变，便前肛门有下坠感、里急后重、排便不尽感，晚期有下腹痛。 （2）肠腔狭窄症状 癌肿侵犯导致肠腔狭窄，初时大便变细，当造成肠管部分梗阻后，有腹痛、腹胀、肠鸣音亢进等不全性肠根阻表现。 （3）癌肿破溃感染症状 大便表面带血及黏液，甚至有脓血便。 （4）症状出现的频率 便血 > 便频 > 便细 > 黏液便 > 肛门痛 > 里急后重 > 便秘。 （5）周围侵犯 癌肿侵犯前列腺、膀胱，可出现尿频、尿痛、血尿。侵犯骶前神经可出现骶尾部剧烈持续性疼痛。晚期出现肝转移时可有腹水、肝大、黄疸、贫血、消瘦、水肿。 3. 诊断 原则：直肠癌的筛查应遵循由简到繁的步骤进行。 （1）大便潜血检查 此为大规模普查或对高危人群作为结、直肠癌的初筛手段。 （2）直肠指检 由于中国人直肠癌约 70% 为低位直肠癌，能在直肠指诊时触及，所以直肠指检是诊断直肠癌最重要的方法。指诊可查出癌肿的部位，距肛缘的距离，癌肿的大小、范围、固定程度、与周围脏器的关系等。 （3）内镜检查 已明确直肠癌在手术治疗前必须行纤维结肠镜检查，内镜检查不仅可在直视下观察，还可取组织进行病理检查。 （4）腔内超声检查 可检测浸润肠壁的深度及有无侵犯邻近脏器，在术前对直肠癌的局部浸润程度进行评估。 （5）MRI 检查 可评估肿瘤在肠壁的浸润深度，对中低位直肠癌的诊断及术前分期有重要价值。 （6）CT 检查 可了解直肠癌盆腔内扩散情况，有无侵犯膀胱、子宫及盆壁，是术前常用检查方法。 （7）肿瘤标记物 主要用于预测直肠癌的预后和监测复发。 4. 治疗 （1）手术治疗 ① 术式的选择 a. 局部切除术 适用于早期瘤体小、T1 分化程度高的直肠癌。 b. 腹会阴联合直肠癌根治术 Miles 手术 适用于腹膜返折以下的直肠癌。 c. 经腹直肠癌切除术 Dixon 手术 适用于距齿状线 5 cm 以上的直肠癌。 d. 经腹直肠癌切除、近端造口、远端缝闭手术 （Hartmann 手术） 适用于因全身一般情况很差，不能耐受 Miles 手术或急性梗阻不宜行 Dixon 手术的直肠癌。 临床分段 齿状线上 5 cm 内为低位直肠，5～10 cm 为中位直肠，10 cm 以上为高位直肠。 ② 施行直肠癌根治术时，要充分考虑患者的生活质量，术中尽量保护排尿功能和性功能。晚期直肠癌，当患者发生排便困难或肠根阻时，可行乙状结肠双腔造口。 （2）放射治疗 术前的放疗可以提高手术切除率，降低病人的术后局部复发率。术后放疗仅适用于局部晚期病人、T3 直肠癌且术前未经放疗和术后局部复发的病人。 （3）化疗 ① 结直肠的辅助化疗均以氟尿嘧啶为基础用药，以静脉化疗为主。目前一线联合化疗药物的组成主要有三个方案： FOLFOX6 方案：奥沙利铂 + 亚叶酸钙 + 氟尿嘧啶 XELOX 方案：奥沙利铂 + Xeloda MAYO 方案：氟尿嘧啶 + 亚叶酸钙 ② 新辅助化疗可使肿瘤降期，提高手术切除率。推荐在 Ⅲ、Ⅳ 期结直肠癌患者中应用辅助化疗、新辅助化疗。在中低位、中晚期直肠癌建议新辅助放化疗。 思考题 男性，72 岁，出现便意频繁、排便习惯改变等症状，内镜检查发现直肠、乙状结肠交界部有直径约 3 cm 肿瘤，近端结肠扩张、水肿。考虑应该用哪种手术方式？（Miles 手术、Dixon 手术、Hartmann 手术） |
|
|
