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结肠癌手术的范围取决于淋巴结清扫范围，淋巴结清扫范围内被处理的主干动脉的数目决定了肠管切除的长度，也就决定了手术的术式。 （一）局部切除术 指肿瘤所在区域的部分肠壁切除，适应于早期结肠癌，Dukes’A及部分A1期，基本要求为：①切除肠壁的全层，②切缘距肿瘤不应小于2.0cm。对于息肉样隆起型早期结肠癌可采用高频电疑电切圈套法切除，微小癌可用高频电热活钳术切除；对于平坦，凹陷型病变，可采用内镜下粘膜切除术（EMR）。 （二）肿瘤肠段切除 指切除包括肿瘤在内的一定长度的肠管，一般要求上、下切缘距肿瘤不应小于5.0cm，适用于限于浅肌层的肿瘤，即Dukes’A及部分A2期。 （三）根治术 结肠癌的根治术是指手术彻底切除原发肿瘤并清除达X站淋巴结，而组织学检查淋巴结转移限于X-1站以下者。结肠癌根治淋巴结廓清范围达1、2、3站而分别称之为D1、D2、D3术。而根据切除主干血管的支数又可分为：沿1支主干血管的手术称为区域切除，如回盲部切除术，横结肠切除术，乙状结肠切除术；将切除2支主干血管的手术称为半切除如右半结肠切除术，左半结肠切除术；将切除3支主干血管的手术称为扩大半切除术，如扩大右半结肠切除术。一般经典式的半结肠切除可为D2半切除。而扩大的半结肠切除即指D3扩大切除。D2的适应证为Dukes,B期及C1期，D3术限于Dukes,C1期及C2期。 （四）联合脏器切除术 结肠癌联合脏器切除术多为根治性切除术，但在某些情况下，允许为姑息性手术。通常联合切除的脏器和组织为腹壁、一侧肾、部分肝、脾、胰腺、十二指肠、小肠、胃、胆囊、子宫及附件、膀胱、输尿管等。回盲部和升结肠肿瘤侵犯右输尿管有时要求肾切除，有时受损的输尿管可以修复并且该侧的肾功能可以保存。受累的小肠整块切除一般没问题，但如果是十二指肠受累就不一样了，受累广泛者则无法根治切除，虽然Whipple术有时可行。十二指肠受累中等者可以随同结肠一并切除，但修补是个问题，端端吻合由于张力的问题，一般不可取，所以多采用Ronx-Y吻合或空肠修补。肝曲或脾曲向外侵犯如肝脏等，一般可以锲形切除相应受累的部分。胆囊受累可以一并切除，但如果是胆管或胰头受累根治的可能性较小。横结肠肿瘤一般很少侵犯胃大弯，但如果侵犯幽门可行远端胃大部切除，脾曲肿瘤受累脾可以一并切除，胰尾受累也可一并切除胰尾。降结肠和乙状结肠比右半结肠更易侵犯输尿管和肾脏，可采取同右侧的方法处理。如果后腰肌肉群受累一般要求受累肌肉一并广泛切除。乙状结肠有时易侵犯卵巢、膀胱等，卵巢可以一并切除，受累膀胱可以部分切除。 （五）姑息性肿瘤切除术 1）绝对姑息性肿瘤切除术，指有肉眼肿瘤残留者，如已存在腹膜，肝及非区域性淋巴结转移而无法行全部转移灶的切除者。 2）相对姑息性肿瘤除术（或相对根治术），虽为根治性术式，术中肉眼判断肿瘤亦似切除尽，但术后组织学证实有切缘、肿瘤基底残留或清除的最高一级淋巴结已有转移者。 由于结肠癌发展相对缓慢，积极的姑息性肿瘤切除是有肯定意义的。姑息性手术切除者其3年生存率仍可达30-50%。且可避免或减少因梗阻，穿孔、出血等并发症而致死。 （六）全结肠、次全结直肠及全结直肠切除术 全结肠切除指切除直肠以上的全部结肠行回肠直肠吻合术。次全结直肠切除则包括结肠及一定长度的直肠切除，行低位或超低位的回肠直肠吻合术。全结直肠切除则指切除全部结直肠的回肠腹壁造口或回肠肛门吻合术。这些术式多应用于结直肠良性病变或多发的良性肿痛（如家族性结肠息肉病等）。在结肠癌病例的应用中，限于结直肠的多原发癌，结肠息肉病合并局部恶变者。 （七）结肠癌扩大根治术 结肠不同部位的癌，由于淋巴引流的连续性以及相对分隔的区域性，形成了相对固定的几种术式来适用于不同部位的结肠癌根治性手术。 1．右半结肠癌扩大根治术 对于盲肠、升结肠、横结肠肝曲的癌，应在根部结扎切断回结肠动脉，右结肠动脉及中结肠动脉之右侧分支，并清除这些部位的淋巴结。同时还应该清除肠系膜上动脉根部、肠系膜下动脉根部、腹主动脉与下腔静脉周围，右髂总动脉及髂外动脉周围的淋巴结。对于肝曲的癌还应清除胃大弯胰头后肝十二指肠韧带内的淋巴结。 2．左半结肠癌扩大根治术 对于以横结肠脾曲到乙状结肠起始部的癌，多在根部结扎切断中结肠动脉的左侧分支及降结肠动脉，同时还应该清除这些部位以及肠系膜上动脉根部，肠系膜下动脉根部、腹主动脉周围、左髂总动脉旁、左髂外动脉旁淋巴结，对于脾曲的癌还应该清除胃大弯淋巴结及脾门淋巴结。 3．横结肠癌扩大治术 对于横结肠中部的癌应在根部结扎切断中结肠动脉，清除该部淋巴结，同时还应清除胃大弯淋巴结，肠系膜上动脉根部淋巴结，肝动脉旁淋巴结，脾动脉旁淋巴结及胰腺下缘部的淋巴结。 4．乙状结肠癌根治术 对于乙状结肠癌应在根部结扎切断肠系膜下动脉并清除其根部淋巴结、痔上动脉旁淋巴结，同时，还应清除腹主动脉旁淋巴结以及左侧髂内、髂外动脉旁淋巴结。 结直肠癌的人群分布情况 1．性别与年龄 世界范围内男女结直肠癌发率接近，男性略高于女姓。结直肠癌发病率随年龄增长而逐步上升，85岁以上年龄组发病率略有降低。近年来青年人结直肠癌颇受关注，一些研究表明青年人结直肠癌可能与遗传因素关系密切。我国结直肠癌患者发病中位年龄为45岁，较欧美国家报道的55岁提前了10岁，可见结直肠癌在我国虽然发病率较欧美低但危害对象则较欧美年轻。 2．种族与遗传 有资料表明，世界结直肠癌高发人群为白人，其次为黑人，亚洲人及美国印第安人发病率最低，故有人提出出结直肠癌的发病率高低与人类的种族有关。但IARC的资料表明，美国旧金山地区中国人的结直肠癌年发病率为25/10万，日本人为30.8/10万，均比美国土人的年发病率明显增高。生活在莫桑比克的黑人结直肠癌发病率为世界最低，但移居美国的黑人后裔其结直肠癌发病率却接近美国白人，而远远超过日本本国土人。波兰结肠癌发病率低于美国。而迁居美国的波兰移民发病率与美国人相近似，迁居澳大利亚的波兰移民结肠癌发病率也高于波兰本土人。上述移民流行病学资料强烈提示结直肠癌是一个典型的环境生活方式癌，其病因中种族遗传的作用是很小的，而生活方式、膳食结构、环境因素才可能是其主要病因。 3．其它社会群体 有研究表明结直肠癌的发病率与经济收入和受教育程度呈正相关。肉食的宗教人群结直肠发病率较素食高。美国加洲和哥伦比亚统计，在各年龄组中高社会阶层的人群患结直肠癌的危险性是低社会阶层的4倍。我国的一些资料显示，城市的结直肠癌发病率高于农村，城市越大死亡率越高。 王锡山 主任医师 教授 中国医学科学院肿瘤医院 结直肠外科 |
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