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大肠癌 便血、贫血、腹痛 大肠癌包括结肠癌和直肠癌，是最常见的消化道恶性肿瘤之一。大肠癌好发部位依次为直肠、乙状结肠、盲肠、升结肠、降结肠、横结肠。 （一）临床表现 1、症状 （1）便血：早期大肠癌症状不明显，但便血十分常见，70-80%的患者大便潜血试验阳性，血便者约占36%。有报道，诊断明确前1年就可出现大便潜血阳性；直肠癌常有血便或脓血便。 （2）贫血：约38%-59%的患者有贫血发生，右半结肠癌患者贫血较为显著。 （3）腹痛：约占20%-30%，其中左半结肠较右半结肠明显。有时病人甚至突然腹痛且出现梗阻或穿孔，经急诊手术时方明确诊断。直肠癌患者常有肛门坠胀。 2、体征 （1）腹部包块：大约40%的患者确诊时出现腹部包块。但有包块不一定是晚期的表现，应积极手术治疗，其中20%尚处1期。 （2）淋巴结肿大：晚期患者可出现腹股沟淋巴结或左锁骨上淋巴结肿大。 （3）肛门指诊：大肠癌60-75%为直肠癌，直肠癌70%发生在距肛缘8cm以内，肛门指诊可使约50%的大肠癌获得诊断。 （二）特殊检查 （1）内镜：凡有便血和大便习惯改变，经直肠指诊无异常发现者，应常规行内镜检查。乙状结肠镜可检查距肛缘２5cm以内的全部直肠和部分乙状结肠，至少60%的大肠癌可由此作出诊断，距肛缘25cm以上的结肠，则应行纤维结肠镜检，通过直观检查及取组织活检，90%以上的大肠癌可获确诊，是最可靠、应用最广的检查方法，绝大部分早期及进展期大肠癌都是由纤维结肠镜发现。 （2）大便潜血：约70-80%的患者大便潜血阳性，是大肠癌早期的表现。 （3）影像学检查：大肠气钡双重对比造影是结肠病变的重要检查方法之一，可以发现早期的癌和小的腺瘤。B超、CT及MRI则可以了解肿瘤内部情况，同周围脏器的关系、淋巴结有无转移及有无术后复发；对于估计分期和确定手术方式有重要意义。 （4）血清癌胚抗原（CEA）检查：CEA检查无特异性诊断价值，用于推测预后、观察疗效及监测复发。 （三）诊断与分期 1、诊断要点 （1）临床诊断：有腹痛、腹胀、排便困难、血便等症状，如果大肠X线双重造影有大肠癌影像特征者，可确立临床诊断。 （2）细胞学诊断：大肠癌脱落细胞学检查符合大肠癌细胞学标准者。 （3）病理学诊断：手术切除标本或肠镜活检作病理、组织学检查证实者。 2、临床分期 （1）TNM分期（UICC 1989）： T 原发肿瘤。 TX 不能估计原发肿瘤。 T0 未发现原发肿瘤。 Tis 原位癌。 T1 肿瘤侵犯粘膜层。 T2 肿瘤侵犯肌层。 T3 肿瘤侵犯肌层穿入浆膜下，或穿入腹腔动脉或直肠旁组织，但未穿破腹膜。 T4 肿瘤穿破脏层腹膜，或直接侵犯其他器官或组织。 N 局部淋巴结。 Nx 不能估计局部淋巴结。 N0 无局部淋巴结转移。 N1 转移到1-3个结肠旁或直肠旁淋巴结。 N2 有4个以上结肠旁或直肠旁淋巴结转移。 N3 转移到任何主要血管旁的淋巴结。 M 远处转移。 M0 无远处转移。 M1 有远处转移。 （2）Dukes分期（源于1935年，已经修改） A期 癌肿浸润深度未穿出肌层，且无淋巴结转移。 B期 癌肿已穿出深肌层，并可侵入浆膜层、浆膜外或直肠周围组织，但无淋巴结转移。 C期 癌肿伴有淋巴结转移。 C1期 癌肿伴有肠旁及系膜淋巴结转移。 C2期 癌肿伴有系膜动脉结扎处淋巴结转移。 D期 癌肿伴有远处器官转移，或因局部广泛浸润或淋巴结广泛转移而切除后无法治愈或无法切除者。 （四）鉴别诊断 1、阑尾周围脓肿：一般在急性阑尾炎症状出现3-4天后，右下腹部可扪及一个固定的、有触痛的包块，伴有发热及白细胞增多。 2、增生型肠结核：绝大多数发生在回盲部，大便潜血多为阴性。内镜检查可与癌肿鉴别，但有时也需通过手术探查才能作出最后的诊断。 3、慢性痢疾：通过大便常规化验，直肠指诊及内镜检查易与直肠癌鉴别。 治疗原则：应行以手术治疗为主的综合治疗，早期病例可单纯手术治疗；中、晚期病例均应辅以化疗、放疗及生物治疗可提高生存率，减少复发，改善生活质量。 （二）治疗方法 1、手术治疗：手术切除是大肠癌的主要治疗方法，肝肺转移亦非绝对禁忌。50%的大肠癌患者可通过手术治愈。 （1）Dules A期者，可单纯手术切除，一般不需化疗和放疗。如果癌仅局限于粘膜，根治性手术后的最后5年生存率接近90%。 （2）Dukes B、C期者，可施行以手术为主的综合治疗，可在根治术前或术后辅以放疗、化疗。 （3）Dukes D期以放疗、化疗为主。若原发灶及转移灶均能切除者，可将二者一并切除；若原发灶能切除而转移灶不能切除时，可行原发灶姑息性切除；若原发灶不能切除，可试行结肠造口术。 2、放射治疗 （1）术前放疗：术前照射能使瘤体缩小，使已经转移的淋巴结缩小或消失，减轻癌性粘连，降低肿瘤细胞活力及闭合脉管。适用于DukesB、C期的直肠癌患者，有利于提高手术切除率，减少复发率和医源性播散，扩大保肛手术的范围。通常设盆腔前后两野对穿照射，35-45Gy（2-5）周，放疗后2-4周手术。 文献报道，对T2-4、Nx、M0的466例大肠癌，随机分为手术组和术前放疗组，放射34.5Gy/3周，结果使局部复发率从30%降到15%。 （2）术后放疗：伤口愈合后即可开始照射45-50Gy/4-5周，残留部位可缩野补充10-15Gy，可以减低局部复发率。 （3）对症性放疗：20-30Gy/2-3（周）（以症状消失或减轻为标准），50-60Gy/5-6周（抑制肿瘤生长） 3、化疗：大肠癌对化疗药物敏感程度较差。在众多的化疗药中，首选药为氟尿嘧啶及其衍生物，其他如Me-CCNU、MMC、VCR等均有一定疗效。对于DulesB及C期病例，术后辅助化疗可每4周重复，CF+氟尿嘧啶方案：CF200mg/m2静滴，第1-5天；氟尿嘧啶400mg/m2静滴，第1-5天，可使5年生存率提高10%左右，对于晚期的、复发的大肠癌病人，则可起姑息性治疗效果。 常用治疗方案： ①MF方案： MMC 6mg/m2静注，第1天 氟尿嘧啶 500mg/m2静注，第2-6天 每4周重复。 ②MOF方案： Me-CCNU 100mg/m2静注，第1天 VCR 1mg/m2静注，第1天 氟尿嘧啶 500mg/m2静注，第1-5天 每4周重复。 ③FT207 200-300mg每日3次口服；或UFT 2-4片每日3次口服；或嘧福禄100mg-200mg，每日3次口服，4-8周为1疗程。 大肠癌 长 期 医 嘱 内科护理常规 一级护理(卡氏评分＜50) 或二级护理(卡氏评分50-80) 或三级护理(卡氏评分＞80) 高蛋白、低脂半流质饮食或软食 平卧位或半卧位 施尔康 1粒 1次/日 双歧杆菌(丽珠肠乐)1-2片 2次/日(必要时) 10％葡萄糖液500毫升 葡萄糖氯化钠注射液500毫升 静滴 1次／日(必要时) 临 时 医 嘱 血、尿、粪常规 肝、肾功能、血电解质 血CEA测定 胸部X线摄片(后前位) B型超声检查肝、腹主动脉旁淋巴结、盆腔 腹部及盆腔CT(必要时) 妇科检查(女性) 肾图 纤维肠镜复查(必要时) ★特殊治疗医嘱 一、Ⅱ、Ⅲ期直肠癌：除能适应术后放疗外，尚可应用LF方案化疗。 亚叶酸钙(四氢叶酸钙)(CF)20毫克／米2 5%葡萄糖液250毫升 静滴 第1-5日 在给氟尿嘧啶前半小时，2小时内滴完 氟尿嘧啶(5-FU)500-600毫克／米2 5%葡萄糖注射液1000毫升 静滴(8-10小时)第1-5日 每3-4周重复，共5-6次。 二、Ⅲ期结肠癌：除能适应术后放疗外，还可应用氟尿嘧啶加左旋咪唑方案。 氟尿嘧啶(5-FU)500毫克/米2 5%葡萄糖注射液1000毫升 静滴(8-10小时)第1-5日 休息2周后，再用同样剂量5-FU，每周1次，共48周。 左旋咪唑50毫克 3次／日×3日，间歇2周，再连服3日，共1年。 三、晚期或复发病例：凡能耐受化疗者，可选用： (一)CFP方案 亚叶酸钙(四氢叶酸钙)(CF)20毫克／米2 5%葡萄糖液250毫升 静滴 第1-5日 用氟尿嘧啶前半小时 2小时内滴完 氟尿嘧啶(5-FU)500-600毫克／米2 5%葡萄糖注射液1000毫升 静滴(8—10小时)第1—5日 顺铂(DDP)12毫克／米2 0.9%氯化钠注射液500毫升 静滴 第1—5日 必要时给镇吐剂 每4周1次，可用4-5次。 (二)草酸铂氟尿嘧啶联合方案 草酸铂(L-OHP)130毫克/米2 5%葡萄糖液500毫升 静滴 (2小时)第1日 亚叶酸钙(四氢叶酸钙)(CF)20毫克／米2 5%葡萄糖液250毫升 静滴 第1-5日 用氟尿嘧啶前半小时 2小时内滴完 氟尿嘧啶(5—FU)300-400毫克／米2 5％葡萄糖注射液500毫升 静滴(8-10小时)第1-5日 每3-4周重复，共5-6次。 (草酸铂不能用生理盐水配药滴注，应避光；用药期间病人不能接触冷水，以免喉头痉挛；可适量应用镇吐药。) 注 (1)直肠癌Ⅲ期病人，一般建议采用术前放疗。术中除常规应用氟尿嘧啶600毫克／米2持续静滴外，还在肠管内给氟尿嘧啶1000毫克灌注。对术中清除癌瘤不够彻底者，置银夹作标记，为术后放疗提供方便。 (2)术后辅助化疗：待切口创面愈合，体质许可，一般不应迟于术后4—6周，维持时间最好不少于1-2年。 |
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