99% 医生会收藏的结直肠癌诊疗要点

结直肠癌（Colorectal cancer，CRC）的发病率和死亡率近年来明显升高，在全部恶性肿瘤中分别位居第 3 及第 5 位，多数患者在确诊时已属于中晚期，严重威胁患者的生存及生活质量。

今天的「临床基本功」栏目，一起来盘点一下结直肠癌的诊疗要点。

01

哪些人是结直肠癌高危人群？

高脂肪低纤维素饮食者

过度摄入动物脂肪可增加胆汁分泌；纤维素的缺乏可使食物中的胆固醇和胆汁酸代谢产物排泄减慢。研究证实这些物质可使肠内致癌原、促癌原形成增加，导致结直肠癌的发生。

长期慢性结直肠炎症者

如慢性溃疡性结肠炎、克罗恩病发生癌变的风险均较正常人 4～20 倍。

有结直肠癌家族史者

有结直肠癌家族史者，发生结直肠癌的风险比正常人高 4 倍，这种家族遗传性在结肠癌比直肠癌更为常见。

其他因素

环境因素（如土壤中缺钼）、生活方式（如超重/肥胖、久坐）、血吸虫病、盆腔放疗等。

02

结直肠癌有哪些症状？

早期结直肠癌可无明显症状，病情发展到一定程度可出现下列症状：

• 排便习惯改变（便频、腹泻或便秘，伴或不伴里急后重、肛门坠胀）；

• 大便性状改变（变细、血便、黏液便等）；

• 腹痛或腹部不适；

• 腹部肿块（以右半结肠癌多见）；

• 肠梗阻（以左侧结肠癌多见）；

• 全身中毒症状（如贫血、消瘦、发热、乏力等）。

03

如何诊断结直肠癌？

1. 凡有大便规律改变、便血、腹痛、不明原因贫血或体重减轻等症状，应提高警惕，及时检查；

2. 所有疑似结直肠癌患者均推荐全结肠镜检查及病理组织学检查；其中直肠癌强调肛门指诊；

3. 影像学评价：结肠癌患者推荐行全腹+盆腔 CT（平扫+增强）检查；直肠癌患者推荐行盆腔 MRI 检查；

4. 肿瘤标志物：结直肠癌患者在诊断时、治疗前、评价疗效、随访时必须检测外周血 CEA、CA19-9；有肝转移患者建议检测 AFP；疑有腹膜、卵巢转移患者建议检测 CA125。

5. PET/CT 不作为常规推荐使用，但对于病情复杂、常规检查无法明确诊断的患者可作为有效的辅助检查；

6. 推荐对所有结直肠癌患者进行错配修复蛋白 (MMR) 表达或微卫星不稳定 (MSI) 检测，用于林奇综合征筛查、预后分层及指导免疫治疗等；有条件者推荐行 KRAS、NRAS 基因突变检测，用于指导肿瘤靶向治疗。

04

如何治疗结肠癌？

外科手术治疗

（1）0 期（TisN0M0）：建议内镜下切除，术后定期观察，不需要辅助治疗；

（2）T1N0M0：建议内镜下切除、局部切除或肠段切除术。如果具有预后不良的组织学特征，或者非完整切除，标本破碎切缘无法评价，推荐追加肠段切除术加区域淋巴结清扫；

（3）T2-4N0-2M0：首选的手术方式是相应结肠肠段的切除加区域淋巴结清扫；

术前新辅助治疗

（4）T1-2N0M0 不推荐术前放化疗，可直接手术；T3-4aN1-2M0 结肠癌，推荐术前新辅助放化疗；其中 T4b 不可切除患者推荐化疗或化疗联合靶向治疗方案，治疗时间 2～3 个月；

（5）化疗方案推荐 CapeOx（卡培他滨＋奥沙利铂），FOLFOX（奥沙利铂＋氟尿嘧啶＋醛氢叶酸），FOLFIRI（伊立替康＋氟尿嘧啶＋醛氢叶酸），FOLFOXIRI（奥沙利铂＋伊立替康＋氟尿嘧啶＋醛氢叶酸）。靶向药物推荐西妥昔单抗、贝伐珠单抗；

术后辅助治疗

（6）I 期（T1-2N0M0）术后一般不需要辅助化疗，但有血管/淋巴管侵犯（脉管瘤栓）者应行辅助化疗；II 期（T3-4N0M0）有高危因素（组织学分化差（Ⅲ或Ⅳ级）且为错配修复正常（pMMR）或微卫星稳定（MSS）、T4、血管淋巴管浸润、术前肠梗阻/肠穿孔、标本检出淋巴结不足（少于 12 枚）、神经侵犯、切缘阳性）者应行术后辅助化疗；III 期（T1-4N1-2M0）术后常规行辅助化疗；

（7）推荐术后 4 周左右开始辅助化疗，化疗方案推荐以奥沙利铂为基础的 CapeOx 或 FOLFOX 方案或者单药 5-FU/LV、卡培他滨，化疗时间 3～6 个月；

全身治疗

（8）IV 期（TanyNanyM1）：一、二线治疗推荐化疗联合靶向治疗，如 FOLFOX/FOLFIRI±西妥昔单抗、CapeOx/FOLFOX/FOLFIRI/±贝伐珠单抗。若不能耐受联合化疗，可选择 5-FU/LV 或卡培他滨单药±靶向药物。三线及三线以上治疗推荐瑞戈非尼或呋喹替尼或参加临床试验，也可考虑曲氟尿苷替匹嘧啶；

（9）右半结肠癌（回盲部到脾曲）的预后明显差于左半结肠癌和直肠（自脾曲至直肠）。其中右半结肠癌推荐贝伐珠单抗联合化疗；左半结肠癌和直肠癌推荐西妥昔单抗联合化疗；

（10）对于 dMMR 或 MSI-H 患者，可考虑免疫检查点抑制剂治疗，如帕博利珠单抗、纳武单抗。

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05

如何治疗直肠癌？

外科手术治疗

（1）0 期（TisN0M0）：建议内镜下切除，术后定期观察，不需要辅助治疗；

（2）T1N0M0：同结肠癌治疗；

（3）T2-4N0-2M0：推荐行根治性手术治疗；中上段直肠癌推荐行低位前切除术，中下段直肠癌推荐行腹会阴联合切除术或慎重选择保肛手术。对可疑环周切缘阳性者，应追加后续放疗；

术前新辅助治疗

（4）T1-2N0M0 不推荐术前放化疗，可直接手术；T3 和/或 N+的可切除直肠癌患者，推荐术前放化疗；T4 或局部晚期不可切除的直肠癌患者，必须行术前同步放化疗或放疗；如术前未做者应行术后同步放化疗或放疗；

（5）术前化疗方案推荐首选卡培他滨单药或持续灌注 5-FU 或者 5-FU/LV，在长程放疗期间同步进行化疗；

术后辅助治疗

（6）I 期（T1-2N0M0）术后一般不需要辅助化疗，但有血管/淋巴管侵犯（脉管瘤栓）者应行辅助化疗，也可行同步放化疗或放疗；II 期（T3-4N0M0）应行术后辅助化疗；III 期（T1-4N1-2M0）术后常规行辅助化疗；

（7）推荐术后 4 周左右开始辅助化疗，化疗方案推荐以奥沙利铂为基础的 CapeOx 或 FOLFOX 方案或者单药 5-FU/LV、卡培他滨，化疗时间 3～6 个月；

全身治疗

（8）IV 期（TanyNanyM1）：一、二线治疗推荐化疗联合靶向治疗，如 FOLFOX/FOLFIRI±西妥昔单抗、CapeOx/FOLFOX/FOLFIRI/±贝伐珠单抗。若不能耐受联合化疗，可选择 5-FU/LV 或卡培他滨单药±靶向药物。三线及三线以上治疗推荐瑞戈非尼或呋喹替尼或参加临床试验，也可考虑曲氟尿苷替匹嘧啶；

（9）对于 dMMR 或 MSI-H 患者，可考虑免疫检查点抑制剂治疗，如帕博利珠单抗、纳武单抗。

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最后，结直肠癌预后如何？

结直肠癌患者的生存时间与临床分期息息相关，不同分期的结直肠癌的 5 年生存率有着巨大的差别。

随着近年来医学研究的迅猛发展，特别是免疫检查点抑制剂的开展，已大大延长了晚期结直肠癌患者的生存，我们期待更多的研究。

策划：GoEun

文中图片由作者提供

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参考文献：

1. Siegel RL, Miller KD, Jemal A. Cancer statistics, 2020. CA Cancer J Clin. 2020;70(1):7‐30.

2. 中华人民共和国国家卫生健康委员会. 中国结直肠癌诊疗规范（2020 版）[J]. 中华消化外科杂志,2020,19(6):563-594. DOI:10.3760/cma.j.cn115610-20200513-00348.

3. 田若曦, 孟泽松等. PD-1/PD-L1 抑制剂在结直肠癌治疗中的现状及预后预测 [J]. 肿瘤, 2020, 40(3), 215-222.

4.Le DT, Kim TW, Van Cutsem E, et al. Phase II Open-Label Study of Pembrolizumab in Treatment-Refractory, Microsatellite Instability-High/Mismatch Repair-Deficient Metastatic Colorectal Cancer: KEYNOTE-164. J Clin Oncol. 2020;38(1):11‐19.