关格

关格是指由于肾阴阳衰惫，气化不利，浊邪内蕴而致小便不通与呕吐并见的病证。多见于水肿、癃闭、淋证等病的晚期。

　本病的发生，多由于水肿、癃闭、淋证等病，反复发作，或迁延日久，导致脾肾阴阳衰惫，气虚不化，而致湿浊毒邪内蕴。

　　　　本病的病理特点是本虚标实。

　　　　本虚：脾肾阴阳衰惫。

肾阳亏损，肾关因阳微而不能开——尿少或小便不通。

　　　　标实：浊邪内聚成毒。

湿浊上泛——呕吐。

湿浊内阻中焦，脾胃升降失司——腹泻或便秘。

湿浊毒邪外溢肌肤——皮肤瘙痒，或有霜样析出。

湿浊毒邪上熏——口中秽臭，或有尿味，舌苔厚腻。

湿浊上蒙清窍——昏睡或神识不清。

　　　　肾病还可累及它脏。

 肾病及肝，肝肾阴虚，虚风内动——手足搐搦，甚则抽搐。

 肾病及心，邪陷心包——胸闷心悸，或心前区疼痛，甚则神志昏迷。

  关格的病机往往表现为寒热错杂，脾、肾、心、肝同病，由于标实与本虚之间可以互相影响，使病情不断恶化，因而最终正不胜邪，发生内闭外脱、阴竭阳亡的变化。

　本病的治疗，当本着急则治其标，缓则治其本的原则，治本应长期调理，缓缓补之；治标要尽快除去。现分述如下表：

　　　　脾肾亏虚，湿热内蕴

　症状：小便短少黄赤，面色晦暗，腰膝酸软，倦怠乏力，不思饮食，晨起恶心，偶有呕吐，头痛，夜寐不安。

　　　　舌脉：苔薄黄而干燥，脉细数或濡数。

　　　　治法：健脾益肾，清热化湿。

　　　　主方：无比山药丸合黄连温胆汤。

 

　

　　【方名】无比山药丸

　　【处方】山茱萸（15g）、泽泻（20g）、熟地（20g）、茯苓（15g）、巴戟天（10g）、牛膝（15g）、赤石脂（10g）、山药（25g）、杜仲（15g）、菟丝子（20g）、肉苁蓉（15g）。

　　【用法】上药水煎300毫升，早晚各服150毫升或和蜜为丸，重9g，含生药6g，一次1丸，一日3次

　　【适用病症】用于健脾补肾。阵发性睡眠性血红蛋白尿，症状为头晕乏力、心悸气促、耳鸣眼花、尿色呈酱油色或葡萄酒色、皮肤苍白、皮肤、巩膜黄染。.

　　【按】脾肾双亏，气血不足，寒湿内蕴是本病发生的主要原因。脾虚则气血生化乏源故头晕乏力，心悸气促，眼花，皮肤苍白。肾虚失于固封则尿色呈酱油或葡萄酒色，肾虚耳窍失养则耳鸣。脾肾阳虚，寒湿内蕴，逼迫胆汁外溢则皮肤、巩膜黄染。治疗当以培补脾肾为主，方中菟丝子、肉苁蓉、杜仲、巴戟天补肾助阳以固精；熟地、山茱萸滋阴补肾；茯苓、山药补脾胃，益肺肾；泽泻、牛膝渗湿利尿通淋；赤石脂止血。全方共奏补脾固肾止血之功。现代药理研究表明巴戟天有雄激素样作用；山茱萸含山茱萸甙、番木鳖甙等，对因放疗、化疗而引起的白血球下降有改善作用。本方药有一定的促进造血和止血之作用。出现其他病症者应随症加减，运用相关药物及方剂。

　　【功效】 健脾补肾。

　　【主治】 脾肾两虚，食少肌瘦，腰膝酸软，目眩耳鸣。

　　　　加减：尿少或小便不通，可合滋肾通关丸。

通关丸
【异名】滋肾丸(《兰室秘藏》卷下)、知母黄柏滋肾丸、大补滋肾丸(《医林绳墨大全》卷六)。

【组成】黄柏(去皮，锉，酒洗，焙) 知母(锉，酒洗。焙干)各30克 肉桂1.5克

【用法】研为细末，热水为丸，如梧桐子大。每服100丸，空腹时用白汤送下。

【功用】滋肾通关。

【主治】热在下焦血分，小便不通，口不渴，

　　　　

 

    脾肾阳虚 寒湿内蕴

  症状：小便不通，短少，色清，面色晦暗，畏寒怕冷，下肢欠温，腹泻或大便稀溏，呕吐清水。

　　　　舌脉：苔白滑，脉沉细或濡细。

　　　　治法：温补脾胃，化湿降浊。

　　　　主方：温脾汤合吴茱萸汤。

温脾汤

　　【方名】 温脾汤

　　【出处】 《备急千金要方》

　　【分类】 泻下剂-温下

　　【组成】 大黄（15克） 当归（9克） 干姜（9克） 附子（6克） 人参（6克） 芒硝（6克） 甘草（6克）

　　【方论】方中附子、干姜温阳祛寒，人参、甘草益气补脾，大黄荡涤积滞。诸药相配，使寒邪去，积滞行，脾阳复，则诸证可愈。

　　【功用】 温补脾阳，攻下冷积。

　　【主治】 脾阳不足。冷积便秘，或久利赤白，腹痛，手足不温，脉沉弦。（阳虚寒积证。腹痛便秘，脐下绞结，绕脐不止，手足不温，苔白不渴，脉沉弦而迟。）（本方常用于急性单纯性肠梗阻或不全梗阻等属中阳虚寒，冷积内阻者。）

　　【用法】 上七味，以水八升，煮取二升半，分服，一日三次。临熟下大黄（现代用法：大黄后下，水煎服）。

　　【临床应用】现代常用于治疗肠梗阻、幽门梗塞、慢性痢疾等属于脾阳不足，冷积内停者。

　　【禁忌】 斟酌。

　　【方解】 脾阳不足，寒从中生，喜食生冷，致冷积内停，阻于肠间，故见大便秘结；若寒湿久留，冷积不化，又可导致脾气虚弱，而见下利赤白不止；不通则痛，腹痛而手足不温，脉沉弦，皆为中气虚寒，冷积内停之象。此时单纯温补脾阳，虽可祛里寒而积滞难去，单纯予以攻下，则更伤中阳，寒积也未必得去，故方中用附子与干姜温阳祛寒；人参合甘草益气补脾；大黄荡涤积滞。诸药协力，使寒邪去，积滞行，脾阳复，则诸证可愈。从本方组成来看，实即大黄附子汤去细辛，加干姜、人参、甘草而成，亦即四逆汤加人参、大黄，皆以大剂温热药为主，故同属温下之剂。但本方兼能益气，宜于久利气虚之证，大黄附子汤宜于气不虚而冷积较甚之证。

　　方义2：本方证因脾阳不足，阴寒内盛，寒积中阻所致。寒实冷积阻于肠间，腑气不通，故便秘腹痛、绕脐不止；脾阳不足，四末失于温煦，则手足不温；脉沉弦而迟，是阴盛里实之征。本方证虽属寒积便秘，但脾阳不足是为致病之本，若纯用攻下，必更伤中阳；单用温补，则寒积难去，惟攻逐寒积与温补脾阳并用，方为两全之策。方中附子配大黄为君，用附子之大辛大热温壮脾阳，解散寒凝，配大黄泻下已成之冷积。芒硝润肠软坚，助大黄泻下攻积；干姜温中助阳，助附子温中散寒，均为臣药。人参、当归益气养血，使下不伤正为佐。甘草既助人参益气，又可调和诸药为使。诸药协力，使寒邪去，积滞行，脾阳复。综观本方，由温补脾阳药配伍寒下攻积药组成，温通、泻下与补益三法兼备，寓温补于攻下之中，具有温阳以祛寒、攻下不伤正之特点。

　　本方与大黄附子汤同属温下剂，都能主治寒积便秘。本方是由脾阳不足，中气虚寒，而致冷积内停，证属虚中夹实，故方中配以干姜、人参、甘草以顾护中阳；大黄附子汤为寒积里实证，证实无虚，故配细辛辛温宣通，助附子散寒止痛。

　　【化裁】 若腹中胀痛者，加厚朴、木香以行气止痛；腹中冷痛，加肉桂、吴茱萸以增强温中祛寒之力。

　　【附方】 无。

　　【附注】 本方为治疗脾阳不足，寒积中阻的常用方。临床应用以腹痛，便秘，手足不温，苔白，脉沉弦为辨证要点。

　　考温脾汤另有三方，药味稍有出入，但立法、主治略同。一方见《千金方》十五卷“冷痢门”，比本方多桂心而无甘草，虽主治略同，但宜于寒证较重而兼见冲逆的证候；一方见《千金方》十三卷“心腹痛门”，即本方加当归、芒硝，泻积之力较强，主治寒积便秘，“腹痛，脐下绞结，绕脐不止”者；此外，《本事方》亦有温脾汤，方用附子 干姜 桂心 甘草 厚朴（各二两）大黄四钱，亦即本方去参加桂心、厚朴。主治“痼冷在肠胃间，连年腹痛泄泻，休作无时”。此方与《千金方》温脾汤虽同属温下剂，但《千金方》所治之下痢赤白，积滞较甚，故重用大黄以攻下积滞，“心腹痛门”方更有芒硝为助。同时又因痢久脾胃虚寒，阳气衰微，故用参、草、姜、附以温补脾阳。《本事方》所治为冷积泄泻，寒重积轻，故重用温中，虽用大黄攻下，只占总量二十六分之一。同一大黄，因配伍与药量都不同，作用也就各有侧重，可见遣药组方中选择配伍、酌定用量，皆须与证法切合，才能不犯实实虚虚之诫。

　　【文献】 方论选录 朱良春，等《汤头歌诀详解》：“温脾汤是四逆汤（姜、附、草）加人参、当归、大黄、芒硝四药所组成。四逆汤功能温脾祛寒，加大黄、芒硝，是取其泻下除积，加人参、当归，是取其益气养血。由于四逆性属温热，可以改变硝、黄苦寒之性，所以本方功专驱逐寒积，属于温下的范畴。假使热实里结，津伤便秘，当用寒下剂，而决非此方所宜。”

　　【研究】 通过临床观察，温脾汤有改善肾功能、改善血液流变学指标的作用。用温脾汤治疗的慢性肾功能衰竭（CRF）证属脾肾虚衰、湿浊内生者，全血粘度、血浆粘度、红细胞聚集指数、红细胞电泳均显著降低，而对照组这方面作用不明显。说明温脾汤有改善CRF高粘血症的作用。其作用机理可能是通过调整整体状态、改善肾功能、改善体内“粘、聚、集、凝”状态，达到改善CRF患者高粘血症的作用。由于全血粘度增高可增加外周血管阻力，使血压升高，甚至诱发高血压脑病，所以对CRF患者能在肾功能改善的同时，降低全血粘度，这对治疗CRF很有意义。「徐书立．温脾汤对慢性肾衰病人血液流变学的影响。中医研究1999；12（6）：22]

　　【运用】 薛氏用本方为主治疗9例小儿麻痹性肠梗阻，患儿年龄3-16个月，平均9.8个月。病因中毒性消化不良4例，重症肺炎、霉菌性肠炎并II度营养不良各2例，急性菌痢并急性肠炎1例，其中病危5例。用药l-3剂后，肠鸣音恢复，排气排便、腹胀基本消失者7例，无效2例。［薛昌森．温脾汤为主治疗小儿麻痹性肠梗阻9例。

　　温脾汤

　　【来源】《会约医镜》卷九。

　　【组成】淮山药(炒)5.4克 白茯苓3.6克 白术(制)3克 薏苡仁(炒，研)6克 芡实(炒，研)6克 白扁豆(炒，研)6克 桔梗2.4克 元砂仁(去皮，炒，研)1.5克 甘草(炙)2.4克 神曲(炒)1.2克 白莲肉(炒，研)6克 秫米(炒，研)3克 红枣(去核)2枚

　　【用法】水煎，中午时加白糖，开水调服。此方与滋阴汤每日同用，滋阴汤早、晚服，此方中午时服。

　　【主治】脾虚失血。

　　【加减】若气满者，加陈皮(去白)3克，或再加真苏子(炒，研)1.5克，或用广木香磨汁合服，若有冷涎及胃口寒者，加干姜(炒黄)0.9～1.5克，即加肉桂亦妙。

　　温脾汤

　　【来源】《温病条辨》卷三。

　　【组成】草果6克 桂枝9克 生姜15克 茯苓15克 蜀漆9克(炒) 厚朴9克

　　【用法】上药用水1升，煮取400毫升，分二次温服。

　　【功用】温脾截疟。

　　【主治】太阴三疟，腹胀不渴，呕水者。

　　温脾汤

　　【药物组成】厚朴（去粗皮，姜制）半两，干姜（炮）半两，甘草半两，桂心（去皮，不见火）半两，附子（生，去皮脐）半两，大黄4钱（生，碎切，汤1盏渍半日，搦去滓，煎汤时和滓下）。

　　【处方来源】《本事》卷四。

　　【方剂主治】痼冷在肠胃间，连年腹痛泄泻，休作无时，服诸热药不效，宜先取去，然后调治易愈，不可畏虚以养病也。

　　【制备方法】上细锉。

　　【用法用量】水2升半，煎8合后，下大黄汁，再煎6合，去滓，澄去脚。不要晚食，分3服温服，自夜至晓令尽。不快，食前更以干姜丸佐之。

　　　　加减：若嗜睡，神识昏昧，可加菖蒲，远志，郁金，甚则用苏合香丸。

　　　　

 

     肝肾阴虚 肝风内动

　症状：小便短少，呕恶频作，面部烘热，齿衄鼻衄，头晕头痛，目眩，手足搐搦。

　　　　舌脉：舌暗红，有裂纹，苔黄腻或焦黑而干，脉弦细数。

　　　　治法：滋补肝肾，平肝熄风。

　　　　主方：六味地黄丸合羚羊钩藤汤。

　　　　加减：若大便秘结，可加生大黄。

　　　　肾病及心 邪陷心包

　症状：小便短少，甚则无尿，胸闷，心悸或心前区疼痛，神识昏蒙，循衣摸床，或神昏谵语，恶心呕吐，面白唇暗，四肢不温，痰涎壅盛。

　　　　舌脉：苔白腻，脉沉缓。

　　　　治法：豁痰降浊，辛温开窍。

　　　　主方：涤痰汤合苏合香丸。

　　　　加减：若狂躁痉厥，改紫雪丹；汗多，面色苍白，手足逆冷，舌质淡，脉细数，用参附汤加龙骨，牡蛎；若汗多，面色潮红，口干，舌红，脉细数，重用生脉散或用生脉注射液静滴。

 虽然可分四个证型。但这四个证型中，脾肾气（阳）虚渐至脾肾衰败为中心环节，脾肾虚衰之中又以调理脾为关键，而不在补肾。标实者浊毒中阻，根据体质差异浊毒有寒化和热化的不同。本虚与标实只是因CRF程度不一而轻重不一样。因此，健脾补肾、降逆化浊解毒为治疗CRF的主要治法，在此治法的指导下，我们用香砂六君子汤合黄连温胆汤加减。   ：陈皮 12g 、法夏 12g 、茯苓 15g 、砂仁 10g 后下、白豆蔻 12g 、丹参 30g 、大黄 12g 、苏叶 12g 、北芪 30g 、党参 15g 、干姜 12g 、川黄连 12g 、枸杞子 12g 。方中陈皮、法夏、苏叶降逆；以砂仁、白豆蔻化浊，大黄通腑泻浊，川黄连解毒；CRF脾阳虚衰用干姜温中补虚并佐以大黄、黄连之苦寒；用北芪、党参、茯苓健脾补气；枸杞子补肾之虚损以治本。若阳虚重者加制附子温补肾阳，大便溏泻每天超过4次者加白术健脾，经济条件好者加冬虫夏草。   

1.   ①大黄，生牡蛎、附子、蒲公英各30g； ②大黄，生牡蛎、六月雪各30g； ?? 浓煎150ml，1/晚，高位保留灌肠。 2. 大黄30g、桂枝30g、煎熬成200ml，保留灌肠。 ?? 麻黄、桂枝、苏叶、浮萍、羌活、独活、防风、川芎、当归、红花、益母草、杜仲各30g，制川乌20g，细辛10 g。 ?? 中药浓煎倒入薰蒸机中，温度调至50-70℃，药液在竹板下，病人仰卧在竹板上薰蒸30分钟。没有薰蒸机者，中药浓煎加适量水至半浴缸，水量以平躺时盖于身体为宜，每次浸泡 15~30分钟，达到出汗为目的，以薰蒸或洗浴后不感疲劳为度。每天1次，2周为1疗程，休息5天。一般2~3个疗程。 ?? 出汗，促进血中的毒素从汗排泄，可降低血中肌酐和尿素氮，改善肾功能。是中医的“开鬼门”的方法。是一种皮肤透析的方法。 ?? ?? 脾肾虚衰和浊毒的症状不重，积极恰当的治疗可延缓关格的进程或逆转病情； ??

 2. ：肾脾衰惫，浊毒较盛，若治疗恰当，可望延缓进程，但比早期延缓时间要短些； ?? ：出现肝风内动，邪陷心包，病势险恶，生命垂危，应急救治疗，除用中药外，应采取血透、腹透，可转危为安，有条件还可肾移植。 ??

     1 积极治疗水肿、癃闭、淋证等证，预防进入关格； ??

     2.对卧床休息； ??

     3 预防和积极治疗感染：避风寒，防止外邪侵袭，反复易感冒者用玉屏风散，有上感者使病情加重，故分清寒热虚实，积极治疗； ??

     4. 选择低蛋白、低磷、高钙、高热量饮食。增加鱼类摄入，在烹调时使用植物油，有利于防止动脉硬化。高钾时忌食橘子、香蕉、香菇、木耳、榨菜等。蛋黄、肉松和动物内脏、脑类、骨髓等含磷较多，不宜多食。可多食含高钙低磷食物如田螺、芝麻、藕粉、白菜、芹菜、卷心菜、西红柿、瓜类、甘蔗、苹果等。中药冬虫夏草、黄芪、山药、黄精、山萸肉、茯苓、丹参、田七等可与食物做成炖品、羹剂等食用。CRF病人禁食洋桃，忌生冷、辛辣、肥甘厚味，切忌暴饮暴食。尿少时限制水钠的摄入。 ??

     5 西药庆大霉素、卡那霉素、链霉素、多粘霉素、丁安卡那等；中药禁用木通、防己等。 ?? 计24小时出入量、测血压，大便干结者灌肠，痰多者吸痰，长期卧床要常翻身，防褥疮，神志不清者，可鼻饲给药，有出血、昏迷、抽搐、喘促，息微等危急情况应安排特护。

1. ：关格是指肾气衰惫，致使气化失常,关门不利，浊毒内蕴，损脾伤胃，升降失司，胃气上逆，临床出现小便不通，与呕吐并见的病证。多见于水肿，癃闭，淋证等病的晚期。

2.汉·张仲景《伤寒论》正式将关格作为 ；

3. 开通疏利，因势利导，使邪有出路；

4.水肿,淋证,癃闭等病证,反复发作,或迁延日久,肾气衰惫,气化无能,肾关不开,,致湿浊毒邪内蕴,损脾伤胃,中州运化失司,升降失常。 

5. ①临床以小便不通，并见呕吐为主症；②具有水肿、淋证、癃闭等肾系疾病的慢性病史；③辅助检查。   

6. 走哺是以呕吐伴有大小便不通为主症（肠梗阻）。往往先有大便不通，而后出现呕吐，呕吐物可以是胃内的饮食痰涎，也可带有胆汁和粪便，常伴有腹痛，最后出现小便不通。 

7. 辨证要点：1.辨标本缓急；2.辩病性；3.辩病位；治疗原则：治主当缓，治客当急。 

8. 肾脾亏虚，湿热内蕴—无比山药丸合黄连温胆汤；肾脾阳虚，寒湿内蕴—温脾汤合吴茱萸汤；肝肾阴虚、肝风内动—六味地黄丸合羚羊钩藤汤；肾病及心，邪陷心包—涤痰汤合苏合丸。

病例分析 29 1997 9 13 3 3 5/HP 875umol/L 31mmol/L 14mmol/L 70g/L 2.13 1012/L B 7.8 4.3 4.1 8.1 4.7 4.5 2 3 2 190/110mmHg 835umol/L 33mmol/L 68g/L 2.07 1012/L ?? 治拟健脾降逆化浊活血。药用陈皮10法夏12茯苓15苏叶12砂仁后下10蔻仁后下12丹参30大黄10干姜12党参 15白术10黄芪30厚朴10每日1付水煎服。心痛定20mg 口服3/日。此方服用1个月后，血压130/85mmHg、血肌酐701umol/L、尿素氮28mmol/L、血红蛋白78g/L、红细胞2.4×1012/L。用上方加减服用3个月后，血肌酐 545umol/L、尿素氮23mmol/L、血红蛋白81g/L、红细胞2.5×1012/L。服用上方加减6个月后，血肌酐 307umol/L、尿素氮19mmol/L、血红蛋白85g/L、红细胞2.7×1012/L。用上方加减治疗1年后，血肌酐 194umol/L、尿素氮8.7mmol/L、血红蛋白103g/L、红细胞3.01×1012/L，尿蛋白±。随访3年，肾功能基本正常。