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气虚生热探源
中国中医药报 作者：王长荣 厦门大学医学院
气虚怎可生热？从阴阳学说分析， 气属阳，阳虚当生寒，何来之热？阳虚阴盛时，阴盛格阳，可见真寒假热之证。然气虚毕竟不是阳虚，气虚乃阳虚之渐，因而气虚是不会产生阴盛格阳的假热证的。中医基础理论论述气虚生热甚少，或述而不详，以至对其产生的原因和机理至今不甚明了。
“气虚生热”理论最早渊源于《内经》，在《素问·调经论》中就提出因劳倦太过，损伤脾气，气虚而生内热，金元时代李东垣更有发挥，著《脾胃论》，强调脾胃之气耗伤，元气不足，可以产生大热。《内经》和《脾胃论》的论述为“气虚生热”理论的产生奠定了基础。现据文献所述，结合个人体会，就其病因病机作如下分析和归纳：
脾虚致心火亢盛 心火乘土生大热
李东垣在《脾胃论》中曰：“脾胃气衰，元气不足，而心火独盛。”又曰：“脾胃既虚……营血大亏……血减则心无所养，致使心乱而烦，病名曰悗……如烦乱犹不能止，少加黄连以去之。”脾胃为气血生化之源，脾胃气虚，生化营血不足，则心无所养，以致心火独亢，“心乱而烦”即是其症之一，李东垣在治疗时，常加用黄连一味以去心火，即是明证。
心属火，脾胃属土。脾胃气虚能使心火独盛，心火独盛最易移热于脾胃。脾胃主身之肌肉，故脾胃有热就会淫于肌肤，产生犹如阳明经证的大热症状，如《脾胃论》说：“心火亢甚，乘其土曰热中，脉洪大而烦闷。”又云：“火乘土位，其脉洪缓，更有身热、心中不便之证。”
脾胃气虚则肾失滋养 肾火内生
脾胃为后天之本，先天之肾有赖于脾胃后天之本的滋养。如果脾胃气虚，生化不足，则肾失滋养，肾阴亏虚，以致肾火内生。如《脾胃论》曰：“夫脾胃虚弱……阴阳气血俱不足，故或热厥而阴虚。”《素问·厥论篇》曰：“阴气衰于下，则为热厥。”热厥就是肾阴虚致虚热的一种临床表现。除此之外，症状表现还有“显热躁”；肾火上冲，变证蜂起，如李东垣所举：“脾证始得……阴火上冲，则气高而喘，为烦热、为头痛、为渴、而脉洪。”肾火犯肺，肺失肃降，则“气高而喘”；肾火犯心，则“烦”；肾火犯肝，肝阳上亢，则“头痛”；肾火上乘于土，脾胃热甚则热中，而有“热”、“渴”、“脉洪”之象。这一系列症状的出现皆在脾胃虚引起肾火的情况下产生，在《脾胃论》中已有详细的阐述和发挥。
李东垣在《脾胃论》中有一句纲领性的论述，即“脾胃虚，则火邪乘之而生大热。”综合以上二方面，此“火邪”应指由脾胃气虚引起的心火和肾火而言的。
脾胃气虚则升降失常 伏火内生
《素问·调经论》云：“有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通，胃气热，热气熏胸中，故内热。”《脾胃论》亦曰：“饮食劳倦所伤……清气不生，阳道不行，乃阴血伏火。”脾主升清，胃主降浊，一升一降，分工协作，维持着正常人体的生理平衡，脾胃乃升降运动之枢纽，在维护阴阳、气机平衡协调上起着重要的作用。若饮食劳倦太过，损伤脾胃之气，则脾胃升降失常，脾不能升浮清阳，胃不能沉降浊阴；清阳不升则阳气失于宣散，浊阴不降则郁而生热，由此，伏火自中焦而生，因而就会出现种种内热的病症。
脾胃虚易外感邪而发热
《脾胃论》曰：“脾胃之气下流，使谷气不得升浮，是春生之气不行，则无阳以护其荣卫，则不任风寒乃生寒热， 此皆脾胃之气不足所致也。”卫主卫外， 司抵御外邪，其产生赖脾胃对水谷饮食之生化。若脾胃之气衰弱，则元气不足， 卫气亦随之而虚，则清阳就无以发腠理、护皮毛，邪气即乘虚而入，此属气虚外感，临床表现为患者弱不禁风，易感外邪，且邪气常留恋难去，病情缠绵， 正虚而邪恋。邪正争于表则发热，或高或低，时轻时剧，劳则增甚，逸则减轻，此气虚之所以发热之另一径也。
小结
气虚发热，以文献为据，就是脾气虚引起的发热。由于脾气虚，心血、肾精生化乏源，阴分不足，导致心火独亢及肾火内生，心火乘于脾胃淫于肌肤则“热中”，肾火上冲，诸脏热象环生，此气虚生热之一因也。脾胃虚弱，升降失常，清阳不升，浊阴不降，郁伏中焦，“伏火”产生，此之二因也。脾胃之气虚弱，卫气生化不足，不能御邪，正虚邪恋，常易感邪而发热，缠绵不除，此之三因也。气虚发热理论的确立对于指导临床的辨证施治具有重要意义，李东垣立辛甘温之剂，补其中而升其阳，佐甘寒益阴泻火之剂，每收药到病除之效，代表方剂有补中益气汤、调中益气汤、补脾胃泻阴火升阳汤等，值得临床工作者应用和推广。
上火不是由于热生、而是因为寒起
当今的人普遍贪凉，大量吃着寒凉的食物还觉得燥热，这是肾气虚弱、经络不通造成的。燥热则会进一步贪凉，就更加重了血管、经络的收缩、淤堵，这样就进入了恶性循环的状态。
为什么明明是上火了，结果吃了凉性的东西反而更不适了?我们每个人都有“上火”的经历，比如夏天天气炎热引起身体燥热，吃了败火的食物后依然口舌生疮、大便干结。这是因为同样是上火，而“火”又有实火和虚火之分，实火的治疗是用清热、降火的泄法，虚火则是用补法。只要是实火，现在中医最常用的各种清热、解毒、降火的药和西医的消炎药都是对症的，连吃三天肯定降火。但是现在单纯有实火的人已是越来越少了，多数都是虚火。
说到上火，有一位邻居有一段难忘的经历，去年十二月份的时候，考研在即，也不知道是因为复习功课过于着急还是什么，反正她上火了，目赤眼肿，视物昏花，大便困难，浑身不得劲。冰冰着急坏了，眼看着考试的日期一天天逼近，自己这不争气的身体真要命。同宿舍热心的姐妹也为她担心，就借她一盒牛黄解毒片去火。她欣然接受了，既然上火了，而牛黄解毒片的说明书明明写的就是清热去火，看起来很对症嘛，所以大家就没多想。谁知道吃下去后，问题一点没有得到解决，反而嘴角起了好几个血泡。她再也不敢耽误了，幸好学校门口有一家中西医结合诊所，她前去询问，才知道，自己吃牛黄解毒片是大错特错，因为牛黄解毒片适合实火，而她上的是虚火。
《黄帝内经》里说：“今夫热病者，皆伤寒之类也……人之伤于寒也，则为热病。”这里指出了寒为热病之因。若寒邪过盛，身体内表现出的就是热症、热病，也就是说虚火实际上是由寒引起的。
为什么寒重反而会引起“火”呢?前面我们说过，身体内的寒重造成的直接后果就是伤肾，引起肾阳不足、肾气虚，造成各脏器功能下降，血液亏虚。肾在中医的五行中属水，水是灌溉、滋润全身的，当人体内这个水不足时，就如大地缺水一样，身体会干燥。脏器也是一样，每个脏器都需要工作、运动，这种运动如果缺少了水的滋润，就易生热。最典型的是肝脏，肝脏属木，最需要水的浇灌，而一旦缺水，肝燥、肝火就非常明显。
还有人的面部五官也是最容易被火袭击的部位。因为肾主骨髓，主脑，肾阳不足、肾气虚时髓海就空虚，远端的头部首先出现缺血，也就是“缺水”了，自然反应的就是干燥的症状，如目赤眼肿、口干舌燥、咽干咽痛等。再加上口腔、咽喉、鼻腔、耳朵又是暴露在空气中的器官，较容易受细菌的感染，当颈部及头面部的血液供应减少后，这里的免疫功能就下降，会出现各种不适，这样患鼻炎、咽炎、牙周炎，扁桃体炎、中耳炎的概率就会增加。又由于没有充足的血液供应，各种炎症很难治愈，就会反反复复发作，成为各种长期不愈的慢性病，如慢性鼻炎、慢性咽炎、慢性牙周炎、慢性中耳炎等。
当现代人不分季节吃进大量的反季节果蔬后，当人们在夏季不懂节制地使用空调后，当女士们为了靓丽只要风度不要温度后，大量寒湿悄然进入体内，肾阳就越来越不足，虚火就越来越旺。而那些不懂病机的盲目之徒却采用了泄火、清火、降火的寒凉药物进行治疗，这就使得寒上加寒、虚上加虚，越治火越大。
实际上，这是没有对症治疗。如果要去掉身体内的寒湿，要补肾，就要用温热的食物或药物。先驱寒，再补血、补肾，这样肾气就在不断充实。肾气充足，血液充足，身体自然就强壮起来，各种虚火自然消退，各种慢性炎症自然很容易治愈。
身体内寒湿重还极易造成经络不通，散热困难，容易感到闷热、燥热。与老人相比，孩子的经络通畅，散热快，因此孩子在夏天是最不怕热的，大热天里照样在太阳底下玩耍。而老人经络不通畅，不易出汗，热散不掉就闷在身体内，人就很难受、烦躁，只有吃了冰凉的食品才感觉体内舒畅些。当然这种经络不通引起的身体燥热已不止在老年人中出现了，现在的人们普遍贪凉，运动又少，自然就会造成血液流动的速度变慢、变缓，从而极易导致经络的淤堵，经络淤堵带给人的就是身体出现的各种疼痛，以及皮肤上长痘、长斑。看看周围的人，有几个能说自己很健康，从没有过腰酸背痛、腿痛胳膊痛的?再看看周围人的皮肤，又有几个色泽明亮、富有弹性、不长斑、不长痘的?这些都是和长期贪凉有关的。
经常运动的人都有这样的体会，只要运动开了，出汗了，就会感到身体内的燥热自然消失了，浑身轻松了，心情舒畅了，这是因为运动后体温明显升高，血液循环加快，出汗在排出寒湿的同时也能带走虚火、疏通经络。所以我们很少看到运动员患抑郁症的，他们当中性格开朗的人居多，我们要向活泼开朗的运动员们学习。
阳虚火浮机制探讨
此即假热之病,以热从治之法也,亦所谓甘温除大热也。第今人之虚者多,实者少,故真寒假热之病为极多,而真热假寒之病则仅见耳。方中附子和肉桂用量加大,为温肾壮阳,引火归...
阳虚火浮机制探讨□ 黄德超 山东中医药大
火有虚实之分，虚火又有阴虚之火和阳虚之火之别。治疗上，实火可用苦寒药物直折其火，阴虚之火可用甘寒药物滋润养阴，而阳虚之火临床比较少见，若再过用寒凉的药物就犯了虚虚实实之戒。
阳虚火浮的理论
张仲景提出，阳气衰微，虚阳浮越，或为烦躁不得眠，或为格阳、戴阳，或为破汗大出。干姜附子汤证之“昼夜烦躁不得眠，夜而安静”和通脉四逆汤证之“其人面色赤”，皆属此类。王好古总结为：“假令身体微热，烦躁面赤，其脉沉而微者，皆阴证也。身微热者，里寒故也。治者不看脉，以虚阳烦躁，误以为实热反于凉药，则气消成大病矣。《外台秘要》云：阴盛发躁，欲坐井中，宜以热药治之。仲景少阴证，面赤者，四逆加葱白汤主之。”
张景岳指出：“虚火之病源有二，盖一曰阴虚者能发热，此以真阴亏损，水不制火也。二曰阳虚者亦能发热，此以元阳败竭，火不归元也，此病原之二也”。同时，又对阳虚火浮证指出了分类：“一曰阳戴于上而见头面咽喉之间者，此其上虽热而下则寒，所谓无根之火也；二曰阳浮于外而发热于皮肤肌肉之间者，此外虽热内则寒，所谓格阳之火也；三曰陷于下而见便溺二阴之间者，此其下虽热而中则寒，所谓失位之火也。”张氏还提出了阳虚发热的治疗原则和经验：“若以阳虚发热，则治益宜火，益火之法，只宜温热，大忌清凉。第温热之效速，每于一二剂间，便可奏效……治宜温补血气，其热自退，宜理阴煎、右归饮、理中丸、大补元煎、六味回阳饮之类主之。此所谓益火之源也，又曰温能除大热也。”
阳虚火浮的症状
阳虚火浮在临床上呈现出两组相反的症状：一是肾阳虚，是疾病的本质：面色白光白或黧黑，腰膝酸软，形寒肢冷，尤以下肢为甚，神疲乏力，男子阳痿、早泄、精冷，女子宫寒不孕，性欲减退，或见便泄稀溏，五更泄泻，或小便频数、清长，夜尿多，舌淡，苔白，脉沉细无力，尺部尤甚等症状，如果临床上单纯出现上述症状，阳虚的辨证并不为难；二是虚火，是疾病的假象，如《景岳全书·火证》所云：“寒从中生，则阳气无所依附而泻散于外，即是虚火，假热之谓也”。临床上有轻重之分。轻者虚阳上越，虚火上冲，症状偏于头面五官局部诸疾，以口舌生疮、牙痛齿浮、喉痹喉痛、头痛眩晕、口渴咽燥等症为主；重者虚阳外越，症状偏于全身，以发热、发斑、面赤、肿块、汗出等症状多见。临床上虽然常表现为寒热错杂，但仔细鉴别还是容易区分的，如发热或自觉发热，反欲盖衣被，触之胸腹无灼热；面色浮红如妆，非满面通红；神智躁扰不宁，疲乏无力；口渴但不欲饮或喜热饮；咽痛而不红肿；脉浮大或数，按之无力；便秘而便质不燥，或下利清谷；小便清长或尿少水肿，舌淡，苔白等。
阳虚火浮的机理
肾阳对人体起温煦、激发和推动的作用，是全身阳气的根本。肾阳虚衰，闭藏功能下降，真阳不能潜藏于肾宫，浮越于外，另外，阳虚温煦失职，阴寒内盛，逼阳浮越，两者都会引起阴阳格拒的变化。拒格的阳气可向上浮越，向外浮张，引起格阳、戴阳等证，阳气郁积之处，可引起各种热象，成为典型的浮火表现。张介宾指出“阳虚者亦能发热，此以元阳败竭，火不归原也。”而其表现则有以下形式:一是下焦阴寒太盛，虚惫之阳气被格拒于外而表现为内寒外热之象，《伤寒论》少阴篇之通脉四逆汤证的手足厥冷，脉微欲绝，或下利清谷，但“身反不恶寒”为其典型表现，此种身热乃阳浮于外而发于皮肤肌肉之间，张介宾称其为“格阳之火”；二是虚阳被格拒于上，浮越于头面咽喉而表现为下寒上热之象，症见颧红面赤，咽痛，烦躁，口渴。此乃阳戴于上而见头面咽喉之间，张介宾称其为“无根之火”；三是肾司二便，肾阳有蒸腾气化的作用，肾阳虚，气化失司，津气不行，症见小便清长，大便稀溏，此乃虚阳离其本位所致，张介宾称其为“失位之火”。无论何处之热象，皆为元阳虚衰为其根本。但并不是阳虚一定会产生虚阳上浮的表现，只有在阴寒极盛，真阳极虚的情况下才会产生这种阳虚火浮的表现，这是一个重症、危症，再进一步发展就要出现阴阳离决，所以笔者根据阳虚的程度由轻到重分为阳虚阴寒、阴盛格阳、阳虚欲脱三个阶段，其中阳虚阴盛阶段表现一派虚寒之象，临床容易鉴别；阳虚欲脱阶段，乃精气离决的边缘，其人虚弱的表现也不会难区分；而本文讨论的阳虚火浮就是阴盛格阳阶段，包括虚阳上浮和虚阳外越两个方面，由于症状上寒热错杂的迷惑性，容易被人错辨。阳虚则阴盛，阳虚则寒，在肾阳虚之后，机体阴寒之邪自然偏盛，随着阳虚的加重，阴寒也随之愈发亢盛，阴盛逼阳于外，浮阳游离就出现了虚阳浮于上、外，阴盛于下的寒热错杂局面。而肾阳虚衰，温煦、气化失职，导致阴寒内盛，水湿、痰浊、瘀血形成，这些病理产物停留于何处就在何处表现出症状。
阳虚火浮的治则
虚火在性质上不同于一般之火，“得湿则炳，遇水则燔”，故在治疗上应“以火逐之，则焰灼自消，炎光扑灭”，应用益火法和引火法，即温肾壮阳，阳气壮才能吸火归原，使真阳闭藏于坎宫；引火归原，浮游之真火才能下归于肾。正如清代何梦瑶曰：阳虚火浮“乃因其在上之热，而直探其在下之根言之。病既根于下，则不可以治上者治之矣……火虚而治以寒凉，是益助其下焦之寒，火愈被逼而上浮矣。”程国彭指出:“其阳不足而火上炎者，引火归原以导龙入海，此内伤虚火之治也。内伤之火，虚火也……得水则炎，故不宜直折……是此虚火可补而不可泻……内伤之火，以补为清。”又说：“肾气虚寒，逼其无根失守之火，浮游于上，当以辛热杂于壮水药中，导之下行。所谓导龙入海，引火归原，如八味汤之类是也。”《医学衷中参西录》指出：“论喉证原有因下焦虚寒迫其真阳上浮致成喉证者，宜治以引火归原之法，洵为见道之言。”可见温补肾阳，引火归原才是治疗此类火病的正法。虽然以引火归原为主，但根据配伍原则及病症中产生的病理产物，还要兼用滋阴药和利水药。
阳虚火浮的处方用药
肾阳虚火浮治以温肾助阳，引火归原，选用肾气丸加减，《医方论》说：“附桂八味，为治命肾虚寒之正药，亦导龙归海之妙法。”张景岳亦说：“又有寒药治热病而热不愈，反用参、姜、桂、附、八味丸之属而愈者，此即假热之病，以热从治之法也，亦所谓甘温除大热也。第今人之虚者多，实者少，故真寒假热之病为极多，而真热假寒之病则仅见耳。”方中附子和肉桂用量加大，为温肾壮阳，引火归原之主药。附子回阳补火，通行十二经，其作用迅猛急烈，能追复散失欲绝之元阳，前人称它能“救阴中之阳”。《本草汇言》曰：“附子，回阳气，散阴寒，逐冷痰，通关节之猛药也。诸病真阳不足，虚火上升，咽喉不利，饮食不入，服寒药愈甚者，附子乃命门主药，能入其窟穴而招之，引火归原，则浮游之火自熄矣。”用肉桂代替桂枝，因肉桂的作用和缓浑厚，能补下焦肾中不足之真火，善引上浮之火下归于肾，以息无根之火，因此前人称它能“救阳中之阳”，如《本草汇》云：“肉桂，散寒邪而利气，下行而补肾，能导火归原以通其气”。总之，肉桂、附子辛甘大热，气厚而下行通肾，峻补下元真火，能引上浮之虚火下归于肾，使之复入其宅，这是疾病的本质，所谓治病必求于本；干地、山萸、山药滋阴益精，补阳药中配伍滋阴之品有两层含义：肾阳是受肾阴制约的，即所谓火在水中。只有充足的肾阴制约肾阳，这个阳才能在下焦起到温化的作用，不致浮越，单用桂、附这样的热药补阳就会伤阴。补阳伤阴之后，没有阴的制约，就不能安居在下，就要妄动。这样不但达不到补阳的目的，而且还造成了阴阳更虚的后果。一是因为补阳而灼耗了阴液，重用补阳药而轻用滋阴之品，妙在制约补阳药之辛热燥烈之性；二是因为补阳必须补阴来保持二者的平衡；茯苓、泽泻、丹皮的配伍有两方面的含义，一是泄利水邪，肾阳虚衰，不能化气利水，所以水湿内停，产生各种水邪；二是降泄通阳，引诸阳药冲破阴寒直入坎宫，正如《医宗己任编》中说：虚阳上浮，“欲纳之复归于宅，非借降泄之势，不能收摄宁静”，故用茯苓之淡泄，以降阴中之阳，泽泻之咸泻，以降阴中之阴，丹皮之苦寒，导湿泄热，利用“三泻”的降泄之势，使浮火直达于下，复归于坎宫，而发挥其温煦、生发之生理作用，达到阴平阳秘的生理状态。
甘温真能除大热——发热心悸5年余
摘自---刘方柏 重急奇顽 证治实录
诊断现场
代某，女，40岁，初诊日期2006年5月25日，身发热，心悸5年余。
2001年2月宫外孕破裂，行患侧输卵管切除后逐渐出现身阵阵发热感，仅自购六味地黄丸等药物服用，无明显效果。发热时轻时重，但均能忍受。一年前发热加重，昼夜不停，久时持续三两小时不等，短时十余分钟即过。发时自觉头面烘热，身热如烤，频频发作。夜间热起时立即掀被，而热退后即觉身冷难耐。发热病起不久即出现心悸、心慌，其慌每于困倦至极，昏然欲睡时发生。发时胸闷气短，夜间发作时难受至不能睡卧，必起床不断绕室行走方可渐渐平息。
曾于某医科大学附院作动态心电图，报告为：心动过缓，心律不齐。血细胞分析报告：白细胞3.0×109/L，血小板68×109/L。
先后就诊于多所医院。服西药（药名不详），症状无明显改善，已遍服中药知柏地黄丸、左归丸、青蒿鳖甲汤、天王补心丹、大补阴丸、珍珠母丸、清骨散等方。其中知柏地黄丸遵医嘱作基础用方，购成药整箱长期服用达八个月之久，均时似有缓解，而复如故。至既惧白日发热而心神不宁之煎熬，更恐夜间发热而心慌被迫起床行走之痛苦。
刻诊：昼夜阵发发热，无汗，心悸心慌时作，下肢肿胀，头昏倦怠，晨间面浮，大便秘结。面苍黄少华，脉迟细，舌正。
辨证论治
学生甲：这例病人若单从症状看，完全符合绝经前后诸证之临床表现。而其发病始初，年龄尚未至35岁。《素问?上古天真论》云“女子七岁，肾气盛，齿更发长……五七，阳明脉衰，面始焦，发始堕”，说明纵然在人均寿命甚短的古代，三十五岁也还只是阳明脉气血开始衰弱，面部逐渐憔悴，头发开始脱落的起点年龄。而当今社会，人均年龄已登耄耋寿域，三十四五正值体魄健壮的年龄阶段，怎么就会有经绝并由之而导致的“诸证”发生呢？此其一。其二，经绝前后诸证的发病原因为肾气渐衰，冲任亏虚，天癸将绝，精血不足，阴阳失衡，本质为肾虚致病。而此病人潮热的同时，伴见的是心悸肢胀，倦怠头昏等心脾见症。
学生乙：不仅如此，从其治疗经历看，也不支持经绝前后诸证。观其历用知柏地黄丸、左归丸、大补阴煎、天王补心丹等，并无一方见效，也说明对其辨治应作方向上的重新考虑。
老师：本案的大体情况，你们已作了合符临床的分析。现在只缺该怎样重新辨析的环节了。
学生丙：还是请老师讲讲怎样对其辨析吧。
老师：本例病人发热5年余，从病程到症状均表明，其热为内伤发热。 内伤发热的治疗，王肯堂为其划了一个界线分明的轮廓，即“果为伤寒伤风及寒疫也，则用仲景法;果为温病及瘟疫也，则用河间法;果为气虚也，则用东垣法;果为阴虚也，则用丹溪法。”并强调“如是则庶无差异以害人矣。”那么，本例当属上述所举之哪类呢？其热虽甚，而不贪凉索饮，且有夜间发热时掀被而片刻即冷之表现，热非属实乃属虚热也，倦怠、神疲、心悸，气虚之征也;面浮足胀，脾虚湿停之候也;脉迟细者，阳虚气弱也。显然其病之治，当宗东垣法。东垣认为，这类病人之病机，乃为脾胃虚弱，营气不升，谷气下流，下焦阴火被扰，上乘阳位。并为之创立了一个著名之临床治法——甘温除热法，一个著名方剂——补中益气汤。揆之，本病与其甚为合拍。
诊为发热，心悸。
补中益气汤加味
白参12g 黄芪30g 炒白术12g 当归10g
柴胡10g 升麻10g 炮附片15g 龟板15g
鳖甲15g 桂枝12g 白芍20g 陈皮10g
炙草12g
水煎，日1剂，5剂。
6月1日二诊。药后诸症均大减，夜间安卧，唯便秘，改炒白术为生白术40g，4剂。
6月8日三诊。发热，心悸消失，精神转好，肿胀消失，但双下肢膝以下发冷。
初诊方加鹿茸5g（冲服），3剂。
6月16日，诸症消失，查心电图正常，白细胞升至3.8×109/L，血小板升至113×109/L，脉缓，舌正。
续上方5剂，以巩固疗效。
病名 主症 辨证 治法 选方
发热，心悸 发热无度，心悸头昏
倦怠神疲，面浮足肿 元气内伤
阴火上乘 甘温除热 补中益气汤
思辨解惑
学生甲：对于甘温除热法，过去我也曾使用，但限于单纯脾胃气虚而有某种热象者，不敢贸投于“大热”患者，更没有像这类病涉多经，病情较重，病程甚长患者的使用经验。本例药仅5剂，即见大效，确如李东垣先生出补中益气汤后所发的经验之谈：“如伤之重者，不过二服而愈。”看来对甘温除热还得有一个深入的认识，才能真正进入东垣先生为我们开启的这道临床法门。
老师：荀子谓：“善学者尽其理，善行者究其难。”欲明此道，还得尽悉东垣立论思想和逻辑演论。东垣认为，元气充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气。故脾胃受伤，元气则失于充养，这是诸多疾病发生之根由。举凡饮食不节，寒温不适，喜怒无度皆会导致脾胃受伤。而其所伤是有一定规律可循的，即饮食过度先伤胃，胃伤及脾;劳倦过度则先伤脾，然后及胃。饮食伤为有余，劳倦伤为不足，不足与有余又可依一定情况而转化。如伤食有余之证，却可导致脾虚而阴火上灼；劳倦伤脾不足之证，却能使胃津不布，谷气下流。而不论哪种情况，东垣认为“内伤脾胃，乃伤其气……伤其内为不足，不足者补之”，如何补呢？遵《内经》“劳者温之，损者益之”之旨，采用甘温之剂补益胃气，升发脾阳，辅以味甘性寒之药以泻阴火。在这种理论认识的基础上，东垣创制了补中益气汤。该方的深义在于，明确宣称芪参草三味是“除湿热烦热之圣药。”说明热之能除靠此三味。而三味俱为补药，可见，甘温除热的治疗基础在一个“补”字。用平常对于退热有碍的补益药作退热药，这是在特殊病理情况下药物才能发挥的特殊作用，因而，它就成了区别于其他所有退热法的根本所在，故特称之谓“甘温除热”。而方中其他药则意在升举清气，流通气机。与前三药合用则使脾胃之气得以恢复，下陷之清气得以升腾，僭越之阴火降息归位，这样，气机在气之升降中被疏通，邪气在气之升降中被荡除。正复邪却，发热乃至大热焉能不退。
学生乙：刚才三次提到阴火，一为病理上阴火上灼，一为治则上当降息阴火，一为治法上必泻其阴火。看来阴火在东垣脾胃学说中占有重要位置。虽然老师在“半生折磨，竟然被一方解决”篇里已有解说，而我还是不明白阴火真的为火吗？既为火，又为什么要以属性相反的“阴”字加以限制呢？
老师：准确地说，不是限制，而在于与实（阳）火相鉴别。纵观东垣涉及阴火的论述，我们可以看到，导致其发生的原因为脾气虚弱，元气不足;其病机为清气下陷，阴火上乘土位;其症状为“有时而显火上行独燎其面”的身热口干等表现;其危害为“火与元气不两立”，火盛则元虚更伤;其治疗：特殊病机，特殊治法，当打破常规脏腑辨证用药，而采用升降浮沉补泻法，具体用甘寒以泻火。可见，阴火乃由脾胃气虚，运化无力，清气下流肝肾，迫使相火离位之故。实质为中寒而表现于外的某种热象。由于其与实火有着本质上的不同，故以阴火称之以便区别。
学生丙：这样看来，阴火其实指因虚而致的假热现象，本质属真寒假热证。而《伤寒论》之格阳证、戴阳证乃真寒假热之代表证，因而，它们在病理上应该有着相同之处。但这种相同，不仅不能模糊我们的治疗视线，更应该成为在辨识真寒假热证时的注意点，是这样吗？
老师：既同为真寒假热，当然有其相同点。这种相同点有三个方面：一是皆为离位之火;二是皆因脏寒而生;三是皆表现于身体某部分发热。但绝不能因此而将它们视若同一证候。这是因为阴火与格阳戴阳各有其根本不同的发病基础。关于阴火，已如前述，而关于格阳戴阳，《伤寒论》论之甚详，无需再赘。所要注意的是，前者用气药而补气之不足以治，后者用大辛大热之姜附以破阴回阳。这是万万不可混淆的。
学生甲：还有一个问题，本案身发热不久即发现心悸心慌，运用补中益气汤加味治疗，发热止息的同时，心悸亦愈，难道二症本为一体。
老师：其热由元气亏虚而起。元气亏虚则不能温养心脉，心脉失养则心悸不安，故发热不久即心悸心慌病起。可见，发热与心悸表现虽异，而其有紧密的内在发病联系，因而具有一体性。《伤寒明理论?悸》篇云：“其气虚者，由阳气内弱，心下空虚，正气内动而为悸也。”所用补中益气汤直指元气亏虚这一病机，而加桂枝、附片以温通心阳，则为治疗心悸起了必要的辅助作用。
可见，甘温除热法非仅能退热，而对同一病机所导致的诸多不同临床见症，均有一併治疗作用。因而，其用之难，并不难在伴见症之差异或复杂，而难在对其易被忽视的病机的应有重视和准确把握。
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