甘温除大热机理及临床应用体会

2012-11-05 2页 2.9分

栏目特约贵溪制药厂甘温除大热机理及临床应用体会

★　黄伟震　(广西百色地区第二人民医院　百色533000)

关键词:甘温除热;补中益气汤;机理

中图分类号:R259　　文献标识码:B

　　甘温除大热的理论源于金元医学家李东垣所著的《脾胃论》中的补中益气汤的应用之后。李氏创立甘温除热法是依据《素问・调经论篇》“有所劳倦,形气衰少,谷气不盛,上焦不行,下脘不通,胃气热,热气熏胸中,故内热”之说和继承汉代医家张仲景的《金匮要略・血痹虚劳病》之“虚劳里急,悸、衄、腹中痛,梦失精,四肢酸疼,手足烦热,咽干口燥,小建中汤主之”之法。李氏在《脾胃论・饮食劳倦所伤始为热中论》指出“脾胃气衰,元气不足”,会导致阴火内生,并提出“惟当以辛甘温之剂补其中而升其阳,甘寒以泻其火”的治疗原则,拟定补中益气汤作为治疗的主要方剂,使甘温除热的治法具体化。笔者在临证中,也常对一些应用中西药治疗而罔效的久热病例施以加减的补中益气汤而屡用屡效。但对于脾胃气衰为何阴火会内生?历代医家是众说纷纭,见仁见智。余认为气虚之发热原因有二:一是气虚日久殃及阴液亏损而热,二是气虚邪入郁内而发热。在此,复习部分文献并结合自己临床实践,浅述对甘温除热机理的认识及体会。

1　脾胃气虚是本,阴虚有热是标

脾胃是后天之本,而维系人体正常生理活动所需的津气血无不源于此,若脾胃虚弱或功能失常,气血生化无源,卫外防线崩溃,必招致外邪的入侵,正如《素问・遗篇・刺法论》所曰:“正气内存,邪不可干。”而脾胃气虚,诸气推动、温煦、防御、固摄和气化功能就会减弱,或导致人体生长发育迟缓,或发生血行瘀滞,或造成水液内停等疾患。但单纯气虚证能否发热?有实验表明[1],在动物的气虚造模过程中,气虚组动物的体温渐趋下降,且蜷卧、少动或挤堆取暖等,与《素问・刺志论》的“气虚者,寒也”的观点吻合,与临床所见的头晕目眩、少气懒言,倦怠乏力、自汗、舌淡、脉虚无力等气虚症状相一致。而气

虚发热的阴火内生源于何处?又是何性质?须知精血同源,气之不足,营血无以生化,营血渐亏,久必损及脾肾二阴而阴火上冲。阴火炽盛既可伤其脾胃升发之气,又可煎熬营血,血不养心则心火愈炽。故李氏认为“肾水旺而心火自降,扶持地中阳气矣”。《诸病源候论・虚劳客热候》也说:“虚劳之人,血气微弱,阴阳俱虚,劳则生热,热因势而生。”说明了气虚发热因病始于脾胃虚衰,元气不足,终于气阴两虚,阴火内生。笔者在临床中对拟诊治气虚发热之病人在补中益气治本的同时,常辅以滋养脾肾之二阴而取效。

举一病例如下。

例1.某患者,男性,28岁,因周期性高热4个月于1988年9月6日入院治疗。其自6月上旬起出现高热每月一发,体温在38.5~39.5℃之间,昼夜无别。初起自认为感冒,但无畏寒、鼻塞、流涕等症状,服用阿斯匹林等退热药后发热有所减轻,停药后则高热如故。持续3~4天后汗出溱溱,体温即恢复正常。至7月上旬又出现相同病症,亦以服退热药维持3~4天而自愈。8月份曾因高热2天以“发热原因待查”而收入内科观察治疗,各种辅助检查未出结果而热退出院。9月再因高热诊为“肠伤寒?”、“肠结核?”收入院治疗。经血检寻找疟原虫,血、粪、尿常规及培养,骨穿,超声波,结核系列等检查均未发现病灶,未予抗生素等治疗热已消退。其诉发热时伴有周身关节酸痛、腰痛、倦怠乏力、头晕、纳差、大便干。观其貌,体瘦面黄,两目无神,手心及鼻尖汗出,肌肤无热,舌边尖红而苔薄白,右脉虚弦而滑,左脉弦细无力。思忖体瘦面黄、疲倦乏力、鼻尖汗出、右脉弦虚当为脾胃气虚;头晕、腰痛、发热、舌边尖红、左脉弦细无力为肾精不足之象。脉症合参,拟补中益气汤大补脾胃之气,佐以滋补脾肾之阴。处方:生黄芪15g,党参10g,白术9g,陈皮6g,升麻3g ,柴胡3g.，当归10g ,白芍6g ,牛膝9g ,制首乌9g ,鳖甲15g (先煎),炙甘草6g 。每日1剂,水煎服,

连服半月。至次月高热未再出现,延至次年亦安然无恙。分析:胃主受纳,腐熟水谷;脾主运化,布散精微。脾胃气虚,生化无源,日久必殃及营血亏虚,阴火滋生。脾胃气虚是本,阴虚高热是标,故在大补中气的同时,虑其阴液不足,在益气之时不忘辅阴,应合了《医学入门・发热》“内伤劳役发热,脉虚而弱,倦怠无力,不恶寒,乃胃中真阳下陷,内生虚热,宜补中益气汤”之法,病得以除。2　气盛不能御邪是因,外邪入侵郁内是果

气是维持生命活动的基础,也是防御外邪之本。从生化之源来说,脾胃虚弱便如藩篱被卸,势同多米诺骨牌效应。而诸气一虚,外邪不仅长驱直入,且因气虚无力外托而虎踞不出。所以,气虚之热与邪之外侵及久居不能绝然分开。对于阴火之源及性质,著名老中医岳美中则认为[2]:“阴火者,邪火也,脾胃内伤元气不足,清气下陷,逼下焦相火乘位。火不安其位而为害即为壮火,亦称贼火。”《医学心悟・火字解》也说:“外火:风寒暑湿燥火及伤热饮食,贼火也,贼可驱而不可留。”一些学者也认为,甘温除热机理应从气虚夹邪立论,治疗的关键在于益气扶正祛邪[3]。笔者在临证中也发现,久病体虚之人伴感染时热度虽不甚高,若单纯扶正而不祛邪,不仅效差,而且耗时。而在补益的同时辅以攻邪,则效果彰显。如下的病案便能印证。

例2.某患者,女性,34岁,因反复右上腹部疼痛1周,发热3天于1989年4月6日入院治疗。其反复上腹部疼痛6年有余,曾经钡餐透视诊断为“胃溃疡合并胃下垂”。平素纳差,体乏,易感冒。1周前觉右上腹部隐痛、腹胀、便溏、头晕,3天前出现午后低热,自测体温徘徊在38~38.5℃之间,经B 超检查发现胆囊内有2粒直径0.2cm ×0.4cm 结石,血常规检查白细胞11.0×109/L ,诊断为“胆囊结石合并感染”。入院后经氨苄青霉素及头孢类等抗生素静脉滴注,口服中成药排结石药等治疗7天,症状如故。加用激素地塞米松后体温降至正常且感到畏寒,但停止用药后体温又恢复至38.5℃左右。曾加用中药利胆排石汤治疗,症状仍无缓解而特请会诊。患者形体消瘦,毛发枯黄,巩膜轻度黄染,右上腹压痛。诉右上腹部隐痛不适、心悸、纳差、乏力、睡眠不佳、小便黄、大便溏烂,舌质微红、边有齿痕,苔薄黄,脉沉细,辨证为湿热困脾,中气不足。考虑患者病势缠绵,脾气已虚,不堪清利之药,拟用甘温除热法,以补中益气汤加减。处方:黄芪12g ,白术9g ,陈皮9

g ,升麻3g ,柴胡6g ,当归9g ,茵陈9g ,银花6g ,蒲公英10g ,大枣4枚,炙甘草6g ,玄明粉3g (冲服)。

每日1剂,水煎服。服用6剂后,体温已降至37℃,右上腹部隐痛已明显减轻,巩膜黄染消失,睡眠和食欲见好,大便成形。继续按上方服用6剂,药量略有增减。右上腹疼痛消失,经B 超复查,胆囊结石已消失,遂出院。嘱其继续服用补中益气丸月余,以资巩固。

分析:此例患者因慢性胃病日久,禀赋较差,罹患感染性疾病虽经治疗而不愈,是因气虚无力不能抗邪,邪毒内侵而生热。改用补脾胃之法,辅以小量清热解毒之药后,在强内鼓动诸气托邪外出的基础上,又能祛除病邪,故阴火灭,则热自消。3　体会对于脾胃气虚生大热病机的认识,历代医家有三种主要共识:一是脾胃气虚导致清气不升,浊阴不降,清浊相干,谷气不行,混于胃中,郁而生热;其次是由于脾胃气虚,元气不足导致阴火上冲,阴火伤及生发之气,日渐煎熬,导致了血虚,血虚则气无所附,引起虚阳亢奋而外浮发热;三是脾胃之气下流,谷气不升,无阳以护其荣卫,荣卫不和则不任风寒,乃生寒热。脾胃居于中焦,为全身气机升降的枢纽。脾主升清,胃主降浊。只有脾胃升降功能正常,才能维持心肺阳降、肝肾阳升的正常局面,达到水火既济,阴平阳秘的动态平衡。倘若饮食失节,寒温不适,情志乖变,或久病调养不当,禀赋脾胃虚弱,都可造成脾胃升降失司,或谷气郁内生热,或阳衰而不能制阴,或不能御邪而留寇。至于补中益气汤甘温除热的机理,柯韵伯[4]总结得很好:“凡脾胃一虚,肺气先绝,故用黄芪护皮毛而开腠理,不令自汗;元气不足,懒言,气喘,人参补之;炙甘草之甘以泻心火而除烦,补脾胃而生气。此三味除烦热之圣药也。佐白术以健脾;当归以和血;气乱于胸,清浊相干,用陈皮以理气,且可散诸甘药之滞;胃中清气下沉,用升麻、柴胡,气之轻而味之薄者,引胃气以上腾,复其本位,便能升浮以行生长之令矣。”