“阳虚热象”(即真寒假热)浅析 漫话中医的寒与热 也谈“温阳透热”法

 

许多的疑难病耗时耗财还损耗还自然药材资源，久病不愈，只因为治者不识此病。这里我打录了有关辨别疑难病资料 ,供大家参考分析研究应用.。 “阳虚热象”浅析 河南鹤壁职业技术学院（河南：鹤壁458030） 何光明 [内容提要]  阳虚热象是指在阳气虚弱的情况下，出现符合热（火）致病特征的症状。认为其产生机理有：（1）阳虚寒盛，格阳于外；（2）中阳不足，阳浮面热；（3）肾阳不足，火不归元；（4）阳气虚弱，阳郁而热；（5）阳气虚弱，病理产物郁而化热；（6）阳气虚弱，感受外邪。简述了各类阳虚热象的治疗。 关键词：阳虚热象；中医病机。 “热（火）”是中医六淫之一，其致病特征是：（1）火热为阳邪 ，其性趋上；（2）火热易扰心神；（3）火热易伤精耗气；（4）火热易生风动血、火邪易致疮痈。阴阳是中国古代哲学的一个范畴，是自然界相互关联的某些事物或现象对立双方属性的概括，阴阳双方存在着“此消彼长，彼消此长”的关系，“阳盛则热”“阴盛则寒”“阴虚生内热，阳虚生内寒”是中医阴阳学说的基本原理，因而火热之象多见于阳盛或阴虚。如果在阳气虚弱的情况下出现符合上述热（火）致病特征的症状，如身热，面红，烦燥，疮疡，口渴，脉大等，就可称之阳虚热象，其产生并不违背中医阴阳等基本理论，但在产生机理与治疗上均有特殊之处。笔者温习了部份文献，结合自己的体会，现就”阳虚热象“产生的机理与治疗浅析如下。 1  阳虚寒盛，格阳于外 阳气虚极，阴寒内盛，逼迫阳气浮越于外，使阴阳之气不相顺接，相互格拒的一种病理状态。阳虚寒盛是疾病的本质，但由于格阳于外，在临床上出现面红、烦热、口渴、脉大等热象，故称之为真寒假热之象。《景岳全书.火证>所云:"寒从中生,则阳气无所依附而泻散于外,即是虚火,假热之谓也"。《医碥.发热》指出 “阳虚应寒，何以反热？则以虚而有寒，寒在内而格阳于外，故外热，寒在下而戴阳于上，故上热也。”张仲景干姜附子汤证之“昼夜烦燥不得眠，夜而安静”和通脉四逆汤之“身反不恶寒”“其人面色赤”皆属此类。此类患者在辨证时应注意其身热反欲盖衣被，口渴喜热饮且饮亦不多，脉大而无力，并有四肢厥冷、下利清谷、小便清长、舌淡苔白等寒象。治疗当针对阳虚寒盛之本质，即所谓“反治法”用四逆汤之类回阳救逆。 2  中阳不足，阳浮而热 此即李东垣所谓“阴火”，“阴火”的本质与产生机理，在李东垣内伤脾胃学说中是一个模糊的概念，历代医家亦争论不休。李东垣有关阴火形成机理的论述主要见于以下三处：《脾胃论.饮食劳倦所伤始为热中论》、《医学发明.饮食劳倦论》、《内外伤辨惑论.饮食劳倦论》。三段有关“阴火”形成机理的原文几乎相同：“苟饮食不节，寒温不适则脾胃仍伤，喜怒忧恐，劳役过度而损耗元气，即脾胃虚衰，元气不足而心火独盛。心火者，阴火也；起于下焦，其系系于心，心不主令，相火代之；相火，下焦包络之火，元气之贼也。火与元气不两立。一胜则一负。脾胃气虚则下流于肾，阴火得以乘其土位。”阴火证的治疗，李东垣以甘温药补中益气，即所谓“甘温除大热”。 从以上论述和其甘温的治疗方法可以看出 ，脾胃虚衰，即中焦阳气不足：心火独盛，即阳气浮越于上，是“阴火”的主要病理机制。其临床表现主要是发热，病程较长，劳则加重，并有脾胃气虚的表现 。治疗按李东垣法，以补中益气汤之类甘温除热。 3  肾火不足，火不归元 肾阳不足，命门火虚，下焦阴寒过盛，逼阳上浮，使火不归元，浮阳上扰，心火亢盛。临床表现为畏寒恶热、身热烦燥，心悸、失眠、健忘，口舌糜烂，口渴，口中苦，腰部冷痛，胫膝发凉，小便清长，腰膝冷，舌质淡红，脉虚为特征。治疗方法常为温肾阳以降心火，即所谓“引火归元”，方如金匮肾气丸等。 4  阳气虚弱，阳郁而热  人体阳气虚弱，影响其通畅调达，若一旦阳气被邪气阻闭，则郁而发热，出现发热、口渴、烦燥等症，如《金匮要略》妇人杂病篇“妇人年五十所，病下利数十日不止，暮即发热，少腹里急， 腹满，手掌烦热，唇口干燥......当以温经汤主之”，此证即是寒邪伤阳，虽整体阳气不足，但阳气被邪气阻闭，郁而发热。故仲景治以温经汤，以桂枝配茣株蓃、生姜温经助阳散寒，伍当归、川芎、牡丹皮、赤芍活血散瘀，使阳气得复，瘀去寒散，气机调畅，则郁热解除。 若虽全身阳气不足，但郁结于局部，在局部形成 ”火郁“之证可出现口疮、牙痛、咽喉肿痛、疮疡等。虽素体阳虚，但因情志抑郁，致气郁发热，也可出现时觉身热，热势常随情绪波动而起伏变化，灼热不适，喜叹息，烦燥等热象。 阳虚所致的阳郁而热之证，治疗除温阳之外，还应遵《素问.六元正纪大论篇》“火郁发之”的原则，因势利导，补散结合，使郁开气达，则火热自散。 5  阳气虚弱，病理产物郁而化热 阳气虚弱，可导致多种病理产物的产生。如瘀血、痰浊、水饮等。这些病理产物郁而化热可产生发热、口渴、烦燥、疮疡等热象。如血瘀可导致午后或夜晚发热，昼轻夜重，或自觉身体某些 局部发热，口干咽燥而不欲饮等症。又如水逆之证，《伤寒论.辨太阳病脉证并治》：“中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆。”本证因阳气受伤，气化失常 ，内有水饮所致，治宜通阳利水用五苓散。凡因阳气虚弱，病理产物郁而化热的病证，治疗应在温阳的基础上祛除病理产物，使热无所附而自除。 6  阳气虚弱，感受外邪  阳气虚弱，卫外功能不足，容易招致外邪侵袭，亦可导致发热，如阳虚感冒等。此类患者在发热的同时，常有的阳虚表现，如恶寒蜷缩，自汗，全身骨节酸痛，面白无光，舌淡胖，表证脉不浮而多为沉细等。治疗当攻补兼施，助阳祛邪，如阳虚感寒之用参附再造丸等。 总之，阳虚产生热象尽管是特殊情况，其机理也有多种，了解这些机理对于正确识别和治疗阳虚热象有关的病证是有益的。也提醒我们临床辨证时，不能孤立地根据某一症状或体症判断，应对疾病的全部表现综合观察，尤其要注意特殊情况的出现，以防误诊误治。 既掌握普遍规律，又掌握特殊规律，才算掌握 了辨证诊治的精髓。

　寒热是辨别疾病性质的两纲。一般来说，寒证表示机体阳气不是或感受寒邪所致的证候、热证表示机体阳气偏盛或感受热邪所致的证候。寒热在《内经》中论述颇多，比较明确，如《素问?阴阳应象大论》明确指出：“阳胜则热，阴胜则寒”，在《素问?至真要大论》中又提出了“寒者热之，热者寒之”的治则。 
　　寒证是感受寒邪，或阳虚阴盛，机体的机能活动衰减所表现的证候。其临床症状为：恶寒喜暖、口淡不渴、面色苍白、小便清长、大便稀溏、舌质淡、苍白而滑润、脉迟等。其病因病机为：感受寒邪，或因阳气不足，皆能致人体温煦不定，故现恶寒、面白、喜暖；阴盛于内，津液不伤则口淡不渴；阳虚不能温化小液，故小便清长，大便溏薄；阳气不足，寒湿内生，必见舌淡苔白而润；阳虚气弱，血脉则鼓动无力，脉迟。 
　　热证是感受热邪，或阳盛阴衰，表现为体机能活动亢进的证候。其临床症状为：发热喜凉，口渴饮冷，面红目赤，大便燥结，舌红苔黄而干，脉数。其病因机为：其病因可由外感火热之邪而致，亦可由七情郁火，或饮食积热、或房室劳倦，阴精受损，导致阴虚阳亢等引起。若阳热偏盛，则身热喜冷；火热伤阴，津液被耗，故口渴饮冷，且小便短赤；大肠津液不足，则大便燥结；阳热亢盛，迫血流加速，故脉数。 
　　寒证与热证关系 
　　寒热错杂：是指寒、热证同时并见。临床上常见有上热下寒、上寒下热、表寒里热、表热里寒等。 
　　上热下寒：阳盛于上，阴盛于下。症见胸中烦热、频频欲吐（上热）；腹痛喜按、大便稀薄（下寒）。 
　　上寒下热：阴盛于上，阳盛于下。症见胃脘冷痛、呕吐清稀（上寒）；小便短赤、大便燥结（下热）。 
　　表寒里热：外受寒邪所侵，表未解而邪入里化热；或内本有热而又复感寒邪。症见：恶寒、发热、无汗、身痛（表寒）；气喘、烦燥、口渴饮冷、尿赤便秘（里热）。 
　　表热里寒：外感风热而内伤生冷，或平素脾胃虚寒而外受风热所致。症见：发热、头痛、咽喉肿痛（表热）；小便清长、大便溏薄、畏寒肢冷（里寒）。 
　　寒热转化一是先寒证，而后转为热证，寒证渐退；一是先热证，而后转为寒证，热证渐退。这种转换主要取决于正邪双方的盛衰，凡寒转热者，皆为邪盛而正气尚充，阳气旺盛，而从阳化热。如感受寒邪，开始恶寒、发热、身痛、无汗、苔白、脉浮紧，为表寒证。病变进一步发展，寒邪入里化热、恶寒等症状消失，并出现心烦口渴、苔黄、脉数等症，此即表示证候已由表寒转化成里热。凡热转寒者，多是邪热伤正，正不胜邪，阳气衰败所致。如高热者，由于大汗不止，阳从汗泄，或吐泻频频，阳随津脱，出现四肢厥冷、面色苍白、脉转沉迟，说明由热证转化成寒证。 
　　寒热真候指疾病处于危重阶段，往往会出现临床征象与疾病本质不一样的情况，即热证见寒象，寒证见热象。 
　　真热假寒：阳热内郁，不能外达，格阴于外。症见面色晦滞，但目光炯炯有神，唇红焦燥，神昏但时烦躁、扬手掷足，气血息热，声音响亮，口气臭秽，排泄物臭秽气味、口渴饮冷、身寒反不欲衣、小便短来、大便秘结、脉沉按之有力、手足冷而胸腹灼手、舌红绛、苔焦黄黑、干燥起刺。 
　　真寒假热：阴盛于内，格阳于外。症见身热、面红、口渴、脉大等类似热证，但其热而欲加衣被，面红而肢冷、口渴而喜热饮，且饮不多、脉大而无力，并有小便清长、大便稀溏、舌淡苔白等。
也谈“温阳透热”法
内经云：“阴胜则阳病…阴胜则寒”，“阳虚生外寒”，“邪之所凑，其气必虚”。一旦正气（阳气）不足，外寒即侵袭人体，即为寒证，寒证有虚实之分。（“邪气盛则实，精气夺则虚”），寒实证可见四肢厥冷，腹痛胸闷或便秘，脉沉弦或沉迟有力；虚寒证可见食少口淡，吐涎沫，气短便稀或泄泻，舌淡苔白，脉微细或沉弱无力。二者在脉、舌、证上有明显区别的，治法上亦各有不同。前者可用溫通法。在寒非温不化、积滞非下不去的情况下，选温脾汤。用附子、干姜、党参、甘草溫阳补脾，用大黄泻下通便。本方扶正而不恋邪，攻邪而不伤正，实为攻补兼施之方。寒积一去，脾胃升降正常，病自向安。大黄一味苦寒泻下，能说伏热在肠耶？后者可用温阳健脾法，阳旺则已。
寒中人体，亦有五脏之分，应选择不同方药，暂不分述。寒袭人体，临床上常见下列情况：
1，心肾阳虚或心阳暴脱（即现代医学之心衰、呼衰）
此类病人，生命垂危。症见四肢厥逆，大汗淋漓，口唇青紫，上气喘促，或呼息微弱，皮肤湿冷，甚至神昏晕厥，肢肿如泥，脉微欲绝，心肾阳脱，命在旦夕。须紧急回阳救逆，抡救欲脱之阳。可选四逆汤（伤寒论）、或四逆加人参汤（阳气式微，阴液内竭故加人参益气生津）或参附龙牡救逆汤及张钖纯氏耒复汤（萸肉60g、生龙牡各30g、生白芍18g、野台参12g、炙甘草6g），可补四逆汤之不足。其中，附子为回阳救逆的主药，非重剂不能救逆回阳。一般用量均在30~200g，干姜60g，炙甘草60g，高丽参10~30g，生龙牡粉各30g，山萸肉60~120g，活磁石30g，麝香0.5g分次冲服。此方为山西老中医李可的经验，成功抢救千余例频死的病例，打破了中医不能抡救急、危、重症患者、只是慢郎中的谬论！可供参考。尤其是龙牡二药，“固肾摄精，收敛浮散的元氣”，而不名之曰“潜阳”！温病热入下焦，阴虚阳亢，内风忧动，可用牡蛎、鱉甲、龟甲等咸寒介属之品，滋阴潜阳熄风，谓之“潜阳”！
2. 寒热错杂症此证临床上非常常见，亦非紧急抢救之可比。一般若用姜、附温阳，剂量均在6~15g之间。如慢性胃肠功能紊乱之患者，常见口干、脘腹胀痛、脘部灼热，嗳气，肠鸣便溏，苔卜白舌尖红，脉二关大尺部弱，此为上热（胃）下寒（脾），胃强脾弱，寒热错杂之症，宜选用半夏泻心汤法，黄连、黄芩配干姜、益智仁等，临床运用广泛，常获佳效。并非“温阳透热”法吧？！
3.真寒假热症 心肾阳衰之病，下利清谷，脉微欲绝，身反不恶寒，面色赤，咽痛，此为格阳、戴阳，真寒假热也，用四逆汤，恐力小而不为，故用通脉四逆汤，加大温阳力度，散阴通阳，达到阴阳平衡之目的。为临床上判断寒热真假，提供了诊断依据。余曾写过此类治验。
金匮肾气丸，为温补肾阳的代表方剂。肾居下焦，先天之本，禀水火二气，内藏元阴元阳，为促进人体生长、发育、衰老、死亡的重要物质。肾阳好比藏在水里的一盆火，张景岳说，“五脏之阳非此不能发”。此阳一亏损，常常见到腰膝痠软，肢冷，少腹拘急，小便不利，或余沥不尽，遗尿，浮肿，痰饮，消渴，咳喘等症。肾阳依赖肾阴为其物质基础，临床上施补温壮肾阳药时，每每配合滋补肾阴的药物，即“善补阳者阴中求阳”的道理。否则反易耗伤肾阴。而肾阴，为生命存在的物质基础，“五脏之阴非此不能滋”。六味地黃丸中，熟地与泽泻，山药与茯苓，萸肉与丹皮，三补三泻，很明显是保持阴阳平衡的，攻药过则为害，补药过则亦为害！把丹皮在方中的作用，理解为清血中伏热，与方中原意相悖！且血中有伏热，必定伴有伏热的症状。每个证型的改变，必定伴有相支持的临床症状。
温病伏邪在里，宜清宜透；溫病热邪郁于肺，宜用透法；斑疹未透，在针对病因的基础上，亦可用透；温病热入营分，叶氏谓：尤可“透热转气”等等，此皆因势利导，使邪有出路尔。然而阳虚则寒，焉何有热邪？寒热错杂有之，上热下寒有之，……阳虚伏热者，不可理喻也。“温阳透热法”，透热阳益虚，温阳热益甚！唯独寒热错杂之证，可寒热并用，尚要区分寒热之多少，决定双方的药量，达到以平为期。